unit pelayanan terpadu satu atap pemerintah kota …€¦ · fotocopy surat pemberitahuan pajak...

UNIT PELAYANAN TERPADU SATU ATAP

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

BUKU PROFIL

2015

DAFTAR ISI

DASAR HUKUM & STRUKTUR ORGANISASI...................................................................................... 1

I. DINAS PEKERJAAN UMUM CIPTA KARYA DAN TATA RUANG (DPUCKTR)........................... 2

II. BADAN LINGKUNGAN HIDUP (BLH) ............................................................................................... 8

III. DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN......................................................................... 12

IV. DINAS PARIWISATA ........................................................................................................................ 21

V. DINAS KESEHATAN .......................................................................................................................... 22

VI. DINAS PERHUBUNGAN................................................................................................................... 54

VII. DINAS TENAGA KERJA.................................................................................................................. 55

VIII. DINAS SOSIAL ................................................................................................................................ 56

IX. BADAN KESEJAHTERAAN PEMBANGUNAN DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT.59

X. DINAS KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN................................................................................... 61

XI. DISPENDUKCAPIL ............................................................................................................................ 62

XII. DINAS PENGELOLAAN BANGUNAN DAN TANAH .................................................................. 63

Surabaya Single Window............................................................................................................................ 70

1

Dasar Hukum Pembentukan

BKPPM

Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 Tahun 2009Tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Surabya Nomor 8 Tahun 2008 tentang OrganisasiPerangkat Daerah

Peraturan Walikota Surabaya 37 Tahun 2011Tentang Rincian Tugas dan Fungsi Lembaga Teknis Kota Surabaya

Struktur Organisasi BKKPPM

Kepala BKPPM

Sekretaris

KA. SUB UMUM DANKEPEGAWAIAN

KA. SUB UMUM DANKEPEGAWAIAN

KEPALA BIDANGPELAYANAN DAN PENGENDALIAN

KEPALA BIDANGKERJASAMA DAN

PROMOSI

KEPALA BIDANGPENGEMBANGAN DAN

POTENSI INVESTASI

Sub. Bid. PengawasanPengendalian Pelayanan

Sub. Bid. PelayananInvestasi

Sub. Bid. DayaTarik Investasi

Sub. Bid. PromosiPenanaman Modal

Sub. Bid. KerjasamaPenanaman Modal

Sub. Bid.Pengolahan Data

dan SistemInformasi

Kepala UPTSA

2

I. DINAS PEKERJAAN UMUM CIPTA KARYA DAN TATA RUANG (DPUCKTR)1. SURAT KETERANGAN RENCANA KOTA (SKRK),

(A. RUMAH TINGGAL, B. NON RUMAH TINGGAL, C. SITE PLAN DAN REPLANING)

A. DASAR HUKUM- Perda Surabaya No. 7 Th. 2009 tentang Bangunan, diubah ke Perda Surabaya No. 6 Th. 2003- Perda Surabaya No. 5 Th. 2012 tentang Retribusi Pengganti Biaya Cetak Peta- Perwali Surabaya No. 39 Th. 2012 tentang Pedoman dan Standar Pemanfaatan Ruang

B. PERSYARATAN- UMUM

Formulir Surat Keterangan Rencana Kota Fotocopy KTP Fotocopy SPPT Fotocopy Tanda Lunas PBB Tahun Terakhir Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan Tanah yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang Bukti Pembayaran Retribusi

- KHUSUSTidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIANa. Rumah tinggal : 14 harib. Non rumah tinggal : 21 haric. Site Plan dan Replaning : 30 hari

D. BIAYAa. Rumah tinggal : Biaya cetak petab. Non rumah tinggal : Biaya cetak petac. Site Plan dan Replaning : R3 = I X R

Keterangan :R = Besarnya retribusiI = Indeks Peruntukan daftar I

2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)(A. RUMAH TINGGAL, B. NON RUMAH TINGGAL, C. RUMAH IBADAH, D. MENARA DIATAS PEMUKIMAN TANAH (GREEN FIELD), E. MENARA DI ATAS BANGUNAN(ROOF TOP))

A. DASAR HUKUMa. Rumah Tinggal dan b. Non Rumah Tinggal :

- Perda Surabaya No. 7 Th. 2009 tentang Bangunan- Perda Surabaya No. 12 Th. 2012 tentang Retribusi IMB- Perwali Surabaya No. 53 Th. 2011 tentang Tata Cara Penerbitan IMB

3

- Perwali Surabaya No. 37 Th. 2012 tentang Tata Cara Pengenaan Sanksi AdministratifPelanggaran Perda Surabaya No. 7 Th. 2009

c. Rumah Ibadah :Perwali Surabaya No. 58 Th. 2007 tentang Tata Cara Pendirian Rumah Ibadah danPemanfaatan Bangunan Gedung Untuk Rumah Ibadah

d. Menara di atas Pemukiman Tanah (Green Field) dan e. Menara di atas Bangunan (RoofTop)Perwali Surabaya No. 40 Th. 2012 tentang Tata Cara Penerbitan IMB Menara

B. PERSYARATAN UMUMa. IMB Rumah Tinggal :

Rekomendasi sistem Dra fotocopy KTP sebanyak 2 lembar Fotocopy SPPT dan tanda lunas PBB tahun terakhir sebanyak 2 lembar Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan Tanah yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang Surat Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan oleh Dinas Tata Kota dan Pemukiman Surat Pernyataan Permohonan IMB Gambar Rencana Bangunan (Bestek) skala 1 : 100 sebanyak 3 set Perhitungan dan gambar konstruksi kayu 1 : 50, 1 : 20 sebanyak 2 set berikut pernyataan

pertanggung jawaban konstruksi Perhitungan dan gambar konstruksi beton 1 : 50, 1 : 20 sebanyak 2 set berikut pernyataan

pertanggung jawaban konstruksi Perhitungan dan gambar konstruksi baja 1 : 50 Perhitungan dan gambar konstruksi baja 1 : 50, 1 : 5 sebanyak 2 set berikut pernyataan

pertanggung jawaban konstruksi Data tanah yang diperlukan untuk bangunan 3 lantai atau lebih (bila bangunan 2 lantai

menggunakan pondasi dalam harus melampirkan data tanah) Persetujuan Perencanaan Pengaturan Lalu Lintas Pembangunan untuk tempat usaha dengan

kapasitas parkir besar yang dikeluarkan oleh Dinas Perhubungan Persetujuan/Rekomendasi UKL-UPL yang dikeuarkan oleh Badan Pengendalian

Lingkungan Hidupinase Persil yang dimaksud yang dikeluarkan oleh Dinas Bina Margadan Pematusan

Surat Izin Tempat Ibadah yang dikeluarkan oleh Badan Kesatuan Bangsa dan PerlindunganMasyarakat

b. Non Rumah Tinggal Fotocopy KTP sebanyak 2 lembar Fotocopy SPPT dan tanda lunas PBB tahun terakhir sebanyak 2 lembar Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan Tanah yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang Surat Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan oleh Dinas Tata Kota dan Pemukiman Surat Pernyataan Permohonan IMB Gambar Rencana Bangunan (Bestek) skala 1 : 100 sebanyak 3 set Perhitungan dan gambar konstruksi kayu 1 : 50, 1 : 20 sebanyak 2 set berikut pernyataan

pertanggung jawaban konstruksi

4

Perhitungan dan gambar konstruksi baja 1 : 50, 1 : 5 sebanyak 2 set berikut pernyataanpertanggung jawaban konstruksi

Data tanah yang diperlukan untuk bangunan 3 lantai atau lebih (bila bangunan 2 lantaimenggunakan pondasi dalam harus melampirkan data tanah)

Persetujuan Perencanaan Pengaturan Lalu Lintas Pembangunan untuk tempat usaha dengankapasitas parkir besar yang dikeluarkan oleh Dinas Perhubungan

Persetujuan/Rekomendasi UKL-UPL yang dikeuarkan oleh Badan PengendalianLingkungan Hidupinase Persil yang dimaksud yang dikeluarkan oleh Dinas Bina Margadan Pematusan


Perhitungan dan gambar konstruksi beton 1 : 50, 1 : 20 sebanyak 2 set berikut pernyataanpertanggung jawaban konstruksi

c. IMB Rumah Ibadah : Fotocopy KTP sebanyak 2 lembar Fotocopy SPPT dan tanda lunas PBB tahun terakhir sebanyak 2 lembar Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan Tanah yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang Surat Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan oleh Dinas Tata Kota dan Pemukiman Surat Pernyataan Permohonan IMB Gambar Rencana Bangunan (Bestek) skala 1 : 100 sebanyak 3 set Perhitungan dan gambar konstruksi kayu 1 : 50, 1 : 20 sebanyak 2 set berikut pernyataan

pertanggung jawaban konstruksi Perhitungan dan gambar konstruksi beton 1 : 50, 1 : 20 sebanyak 2 set berikut pernyataan

pertanggung jawaban konstruksi Perhitungan dan gambar konstruksi baja 1 : 50, 1 : 5 sebanyak 2 set berikut pernyataan

pertanggung jawaban konstruksi Data tanah yang diperlukan untuk bangunan 3 lantai atau lebih (bila bangunan 2 lantai

menggunakan pondasi dalam harus melampirkan data tanah) Persetujuan Perencanaan Pengaturan Lalu Lintas Pembangunan untuk tempat usaha dengan

kapasitas parkir besar yang dikeluarkan oleh Dinas Perhubungan Persetujuan/Rekomendasi UKL-UPL yang dikeuarkan oleh Badan Pengendalian

Lingkungan Hidupinase Persil yang dimaksud yang dikeluarkan oleh Dinas Bina Margadan Pematusan


d. IMB Menara di atas Pemukiman Tanah (Green Field) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk sebanyak 2 lembar Fotocopy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) dan tanda lunas Pajak Bumi dan

Bangunan (PBB) tahun terakhir sebanyak 2 lembar Surat Kuasa pengurusan IMB Menara, apabila pemohon tidak dapat mengurus sendiri

permohonan IMB Menara

5

Fotocopy akta pendirian badan dan/atau perubahannya yang telah disahkan oleh pejabatberwenang apabila yang mengajukan permohonan adalah badan

Fotocopy tanda bukti status kepemilikan hak atas tanah antara lain dapat berupa sertifikathak dan tanah, akta jual beli, girik, petok dan/atau bukti kepemilikan lainnya atau tandabukti perjanjian pemanfaatan tanah dan dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang

Fotocopy pemetaan lokasi yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang Surat persetujuan warga sekitar dalam radius sesuai ketinggian menara yang diketahui

Ketua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga, Lurah dan Camat setempat Fotocopy asuransi yang berkaitan dengan bangunanmenara, mencakup bangunan dan

masyarakat sekitar yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang Surat Rekomendasi dari Dinas Komunikasi dan Informatika mengenai titik lokasi menara

dan penggunaan bersama menara untuk menara telekomunikasi Surat Rekomendasi dari Dinas Perhubungan mengenai ketinggian menara Surat Rekomendasi/Izin Lingkungan dari Badan Lingkungan Hidup mengenai dokumen

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UPL) Rencana teknis bangunan menara meliputi :

1. Gambar rancang bangun menara yang ditanda tangani oleh penanggung jawab(pemilik, perencana, pengawas/pelaksana) sebanyak 3 set yang terdiri dari :- Gambar Situasi (skala 1:1000/1:500)- Gambar lay out/denah, tampak depan dan potongan (skala 1:100/1:200)

2. Gambar konstruksi menara dan bangunan gedung skala (1:100) dan detail (skala1:50/1:20/1:10) ditanda tangani oleh penanggung jawab (pemilik, perencana,pengawas/pelaksana) sebanyak 2 set

3. Perhitungan konstruksi, baja/besi, dan rencana pondasi, sebanyak 2 set4. Hasil tes tanah (soil test) yang dikeluarkan oleh konsultasi independen

Surat pernyataan pertanggung jawaban konstruksi menara dan penanggung jawab bangunanmenara

e. IMB Menara di atas Bangunan (Roof Top) : Fotocopy Kartu Tanda Penduduk sebanyak 2 lembar Fotocopy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) dan tanda lunas Pajak Bumi dan

Bangunan (PBB) tahun terakhir sebanyak 2 lembar Surat Kuasa pengurusan IMB Menara, apabila pemohon tidak dapat mengurus sendiri

permohonan IMB Menara Fotocopy akta pendirian badan dan/atau perubahannya yang telah disahkan oleh pejabat

berwenang apabila yang mengajukan permohonan adalah badan Fotocopy tanda bukti status kepemilikan hak atas tanah antara lain dapat berupa sertifikat

hak dan tanah, akta jual beli, girik, petok dan/atau bukti kepemilikan lainnya atau tandabukti perjanjian pemanfaatan tanah dan dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang

Fotocopy IMB dan gambar bangunan gedung yang akan ditempati menara dan dilegalisasioleh pejabat yang berwenang

Fotocopy perjanjian pemanfaatan bangunan gedung yang akan ditempati menara dandilegalisasi oleh pejabat yang berwenang

6

Surat persetujuan warga sekitar dalam radius sesuai ketinggian menara yang diketahuiKetua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga, Lurah dan Camat setempat

Fotocopy asuransi yang berkaitan dengan bangunanmenara, mencakup bangunan danmasyarakat sekitar yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang

Surat Rekomendasi dari Dinas Komunikasi dan Informatika mengenai titik lokasi menaradan penggunaan bersama menara untuk menara telekomunikasi

Surat Rekomendasi dari Dinas Perhubungan mengenai ketinggian menara Surat Rekomendasi/Izin Lingkungan dari Badan Lingkungan Hidup mengenai dokumen

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UPL) Rencana teknis bangunan menara meliputi :

1. Gambar rancang bangun menara yang ditanda tangani oleh penanggung jawab(pemilik, perencana, pengawas/pelaksana) sebanyak 3 set yang terdiri dari :- Gambar Situasi (skala 1:1000/1:500)- Gambar lay out/denah, tampak depan dan potongan (skala 1:100/1:200)

2. Gambar konstruksi menara dan bangunan gedung skala (1:100) dan detail (skala1:50/1:20/1:10) ditanda tangani oleh penanggung jawab (pemilik, perencana,pengawas/pelaksana) sebanyak 2 set

3. Perhitungan konstruksi menara dan bangunan gedung sebanyak 2 set4. Hasil tes kekuatan gedung (hammer test) yang dikeluarkan oleh konsultasi independen

Surat pernyataan pertanggung jawaban konstruksi menara dan penanggung jawab bangunanmenara

- KHUSUSa, b, c, d dan e : Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIANa. IMB Rumah Tinggal : 7-10 harib. IMB Non Rumah Tinggal : 20 haric. IMB Rumah Ibadah : 20 harid. IMB Menara di atas Pemukiman : 20 harie. IMB Menara di atas Bangunan : 20 hari

D. BIAYA- IMB Rumah Tinggal dan Non Rumah Tinggal : (Indeks Fungsi x Indeks Klasifikasi x Indeks Waktu Penggunaan x Indeks Pembangunan

Baru x Harga Satuan Bangunan Gedung x Luas Lantai Bangunan Gedung) + RetribusiPrasarana Bangunan Gedung

- IMB Rumah Ibadah, IMB Menara di atas Pemukiman dan IMB di atas Bangunan : Tidak Ada

3. IZIN PENYELENGGARAAN REKLAME

A. DASAR HUKUM- Perwali Surabaya No. 79 Th. 2012 tentang Tata Cara Penyelenggaraan Reklame

7

- Perda Surabaya No. 10 Th. 2009 tentang Perubahan atas Perda Surabaya No. 8 Th. 2006tentang Penyelenggaraan Reklame dan Pajak Reklame

- Perda Surabaya No. 4 Th. 2011 tentang Pajak Daerah


Mengisi formulir permohonan dan SPTPD Fortocopy KTP dengan menunjukan aslinya Fotocopy NPWP dengan menunjukan aslinya Surat kuasa bermaterai cukup dari pemohon bila pengajuan permohonan dikuasakan

kepada orang lain Sketsa titik lokasi penyelenggaraan reklame Desain dan tipologi reklame Foto terbaru rencana lokasi penyelenggaraan reklame berukuran 4R dengan ketentuan Dibuat paling lama 7 hari sebelum tanggal permohonan Pemotretan diambil dari tiga arah dengan jarak 10 meter yang menjelaskan kondisi atau

gambaran tempat peletakan reklame yang dimohon Dilengkapi dengan foto lingkungan sekitarnya yang diambil dari dua arah yang berbeda Gambar rencana dan perhitungan konstruksi yang ditanda tangani oleh penanggung

jawab struktur/konstruksi, kecuali untuk reklame menempel atau reklame sampai dengan8 m2 yang terdiri atas : Gambar denah skala 1:100 Gambar tampak depan, samping, dan atas skala 1:50 Gambar potongan skala 1:10 atau 1:20 Gambar detail rangka bidang reklame skala 1:10 atau 1:20 Gambar detail pondasi atau pile skala 1:10 atau 1:20

Fotocopy semua izin/periode sebelumnya dengan menunjukan aslinya (untukperpanjangan izin) yang terdiri atas : SIPR IMB (khusus untuk reklame yang harus memiliki IMB)

Surat Persetujuan dari pemilik persil dan dilampirkan bukti kepemilikan/penguasaan atastanah

Bagi reklame di atas bangunan harus melampirkan IMB dan gambar IMB bangunantempat reklame diselenggarakan

- KHUSUSTidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN14 hari

D. BIAYATidak Ada

8

4. IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI, TERDIR DARI :IUJK PERENCANA, IUJK PELAKSANAAN, IUJK PENGAWAS

A. DASAR HUKUM- Perda Surabaya No. 8 Th. 2012 tentang Izin Usaha Konstruksi- Perda Surabaya No. 6 Th. 2010 tentang Tata Cara Pemberian IUJK


Formulir Surat Permohonan Izin Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan yang terdaftar di Dept. Kehakima/Pengadilan Fotocopy KTP Direktur Fotocopy SBU dengan menunjukan SBU asli yang diterbitkan LPJK Fotocopy NPWP perusahaan Daftar nama personil/Tenaga inti perusahaan Fotocopy ijazah Tenaga Teknik dan pengalaman teknik dari tenaga teknik sertifikat

keterampilan/keahlian sesuai bidangnya Denah dan foto kantor perusahaan Surat Keterangan Domisili Perusahaan (Kop Kelurahan) Daftar kepemilikan peralatan sesuai dengan sub bidang dimaksud Surat pernyataan kebenaran dokumen (materai Rp. 6000,-) Foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

II. BADAN LINGKUNGAN HIDUP (BLH)1. IZIN GANGGUAN (HO) PENGALIHAN HAK

A. DASAR HUKUM- Perda Surabaya No. 4 Th. 2010 tentang Izin gangguan- Perda Surabaya No. 8 Th. 2010 tentang Retribusi Izin Gangguan- Perwali Surabaya No. 74 Th. 2011 tentang Pelaksanaan Perda Surabaya No. 4 Th. 2010

tentang Izin Gangguan

9

B. PENYELESAIAN- UMUM

Fotocopy hasil penelitian/SKRK sesuai dengan peruntukannya Fotocopy SKRD/dokumen lain yang dipersamakan Surat Keterangan Penghasilan bagi pemohon perorangan non veteran Fotocopy identitas pemohon yang masih berlaku Fotocopy akta pendirian badan usaha yang telah dilegalisir oleh pejabat/instansi yang

berwenang bagi pemohon merupakan badan hukum/badan usaha Asli dan fotocopy SPPT PBB tahun terakhir/keterangan NJOP Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Kartu Keluarga (KK) atau kartu identias

kependudukan lainnya yang masih berlaku 2 lembar Asli dan fotocopy Izin Pemakaian Tanah Surat Kuasa dengan materai cukup dan fotocopy KTP yang dikuasakan (bila pengajuan

permohonan dikuasakan kepada orang lain) Laporan keuangan perusahaan atau bentuk lain yang dipersamakan bagi pemohon badan Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) lama untuk komersial 5 tahun Fotocopy Kartu Tanda Anggota Veteran bagi pemohon yang berasal dari anggota veteran Fotocopy tanda lunas PBB/SPPT/STTS tahun terakhir Asli dan fotocopy tanda bukti pembayaran retribusi terakhir pemakaian tanah tahun

terakhir 2 lembar Fotocopy proposal kegiatan atau dokumen lain yang dipersamakan bagi pemohon untuk

kegiatan yang bersifat social/keagamaan Pas photo terbaru 4 x 6 2 lembar

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYALuas lantai kerja x Indeks Lokasi x Indeks Gangguan x Rp. 500/m

2. IZIN USAHA PERUSAHAAN PENGEBORAN AIR BAWAH TANAH

A. DASAR HUKUM- Perda No. 16 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Air Bawah Tanah- Peraturan Walikota Surabaya No. 56 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelayanan Perizinan

Pengelolaan Air Bawah Tanah


Fotocopy SIPA yang terakhir Informasi mengenai pengambilan air bawah tanah Hasil analisa laboratorium dari sampel air bawah tanah

10

Fotocopy KTP Fotocopy Izin HO

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada Retribusi

3. IZIN PENGEBORAN AIR BAWAH TANAH

4. IZIN PENGAMBILAN AIR BAWAH TANAH




Fotocopy KTP pemohon dan Akta Notaris Pendirian Badan Usaha\ Fotocopy Izin Eksplorasi Air Bawah Tanah yang akan berakhir masa berlakunya dengan

memperlihatkan aslinya Alas an permohonan perpanjangan izin Maksud dan tujuan kegiatan lanjutan Rencana kerja lanjutan

- KHUSUSTidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN 5 hari (sumur gali) 7 hari (sumur bor)


5. IZIN EKSPLORASI AIR BAWAH TANAH



11


Fotocopy KTP pemohon dan Akta Notaris Pendirian Badan Usaha\ Proposal kegiatan yang berisi maksud dan tujuan kegiatan serta rencana kerja dan

peralatan Peta Topografi skala 1:50.000 yang mencantumkan lokasi rencana oksplorasi Daftar tenaga ahli dalam bidang ABT Fotocopy Surat Izin Perusahaan Pengeboran ABT (SIPPAT), Surat Tanda Instalasi Bor

(STIB), Surat Izin Juru Bor (SIJB)

- KHUSUSTidak Ada



6. IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR (IPLC),(PERMOHONAN BARU DAN PERPANJANGAN)

A. DASAR HUKUM- Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 72 Th. 2013 tentang Baku Mutu Air Limbah Bagi

Industri dan/Kegiatan Usaha Lainnya- Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 53 Th. 2014 tentang Perubahan Atas Peraturan

Gubernur Jawa Timur No. 72 Th. 2013 tentang Baku Mutu Air Limbah Bagi Industridan/Kegiatan Usaha Lainnya

- Perda Surabaya No. 2 Th. 2004 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan PengendalianPencemaran Air di Kota Surabaya


Daftar isian data perusahaan Fotocopy perizinan yang dimiliki Denah perusahaan Neraca penggunaan air Neraca penggunaan bahan baku dan bahan penolong Hasil analisa laboratorium dari sampel air limbah Gambar/denah IPAL dilengkapi dengan diagram aliran limbah dan proses kinerja IPAL,

efisiensi tahapan proses Masing-masing 7 (tujuh) rangkap

- KHUSUSTidak Ada

12



III. DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN1. SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP), TERDIRI DARI MIKRO, KECIL,

MENENGAH, BESAR, CABANG

A. DASAR HUKUMPerda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan danPerindustrian


Formulir permohonan Izin Usaha Perdagangan Fotocopy KTP pemohon Surat pernyataan dari pemohon tentang lokasi usaha perusahaan Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat

pengesahan dari pejabat yang berwenang atau didaftarkan ke instansi yang berwenangapabila pemohon merupakan badan hukum/badan usaha

Surat penunjukan Kepala Cabang (bagi perusahaan cabang) Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan Kantor Pusat Perusahaan yang telah dilegalisasi

oleh Pejabat Penerbit Surat Izin Usaha Perdagangan (bagi perusahaan cabang) Fotocopy dokumen pembukaan Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan (bagi perusahaan

cabang) Pas photo terbaru penanggung jawab/direktur perusahaan ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2

(dua) lembar Persetujuan dari atasan bagi Pegawai Negeri

- KHUSUSTidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN3 s/d 4 hari


2. TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)

A. DASAR HUKUM- Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan dan

Perindustrian

13

- Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian


Formulir Surat Permohonan Tanda Daftar Usaha Fotocopy direktur dan pengurus badan usaha (Kom, P.Shm) Fotocopy NPWP Fotocopy Izin teknis (SIUP, SPT, TDI/IUI, SIUJK dll) Fotocopy akte (Pendirian-Perubahan-Penyesuaian) dan SK Menkeh TDP asli, untuk perpanjangan atau perubahan Surat Kehilangan Kepolisian jika TDP asli hilang Surat Kuasa dan fotocopy KTP kuasa (jika dikuasakan) Untuk cabang, Dilampirkan : Akta Pendirian Cabang, Surat Penunjukan Kop. Cabang,

Legalisir SIUP Pusat (1 lembar), fotocopy TDP Pusat (1 lembar) dengan status KantorPusat

Izin khusus terkait bidang usaha tertentu (seperti HO dan kontrak kerja sama untuk SPBUdan LPG, Rekom BKSDA untuk Konservasi Alam dll)

- KHUSUSTidak Ada



3. IZIN USAHA TOKO SWALAYAN (IUTS)


Perindustrian- Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian


Formulir Izin Usaha Toko Swalayan Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat serta rekomendasi dari Tim Hasil

Analisa ekonomi masyarakat setempat Fotocopy Surat Keterangan Rencana Kota Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan Fotocopy Izin Gangguan Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat


Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil

14

Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku Fotocopy izin usaha pusat perbelanjaan atau bangunan lainnya tempat berdirinya pasar

rakyat (untuk Toko Swalayan yang terintegrasi dengan Pasar Rakyat, Pusat Perbelanjaanatau Bangunan/Kawasan lain)

- KHUSUSTidak Ada



4. SURAT TANDA PENDAFTARAN WARALABA (STPW)




Formulir Izin Tanda Pendaftran Waralaba Fotocopy Izin Teknis Prospektus Penawaran Waralaba dari Pemberi Waralaba Fotocopy Perjanjian Waralaba Fotocopy Tanda Daftar Usaha Fotocopy Surat Tanda Pendaftaran Waralaba dari Pemberi Waralaba Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat


Fotocopy tanda bukti pendaftaran Hak Kekayaan Intelektual Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Pemilik/Penanggung Jawab Perusahaan

- KHUSUSTidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN3 hari sejak diterimanya Berita Acara Pemeriksaan


5. IZIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUPPT)

A. DASAR HUKUM

15

- Perda No. 1 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Usaha di Bidang Perdagangan danPerindustrian

- Perda No. 35 Tahun 2010 tentang Pelayanan di Bidang Perdagangan dan Perindustrian


Fotocopy Izin Prinsip dari Kepala Daerah Hasil analisa sosial ekonomi masyarakat serta rekomendasi dari instansi yang berwenang Fotocopy Izin Lokasi Fotocopy Izin Gangguan Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat


Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku Fotocopy izin usaha pusat perbelanjaan atau bangunan lainnya tempat berdirinya pasar

tradisional (untuk pasar tradisional yang terintegrasi dengan Pusat Perbelanjaan atauBangunan lain)

Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil

- KHUSUSTidak Ada



6. IZIN USAHA TEMPAT PERBELANJAAN (IUTP)




Fotocopy Izin Prinsip dari Kepala Daerah Hasil analisa sosial ekonomi masyarakat serta rekomendasi dari instansi yang berwenang Fotocopy Izin Lokasi Fotocopy Izin Gangguan Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat


16

Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku

- KHUSUSTidak Ada



7. IZIN USAHA PENGEDAR TUMBUHAN DAN SATWA LIAR (SIUP-TSL)




Berita Acara Pemeriksaan Teknis dan rekomendasi dari Balai Besar Konservasi SumberDaya Alam Jawa Timur

Fotocopy Surat Keterangan Domisili Perusahaan Fotocopy Izin Gangguan Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak Perusahaannya atau Nomor Pokok Wajib Pajak

Perorangan Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat


Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan Proposal untuk permohonan baru, atau Rencana Kerja Tahunan, untuk permohonan

perpanjangan Fotocopy surat bukti kepemilikan/penguasaan tanah dan/atau bangunan yang sah sebagai

lokasi usaha Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Penanggung Jawab/Direktur beserta Pengurus

- KHUSUSTidak Ada



17

8. SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (SIUP-MB)




Surat penunjukan dari Sub Distributor sebagai penjual langsung SIUP dan/atau Surat Izin Usaha Tetap Hotel Bintang 3, 4, 5 atau Surat Izin Usaha

Restoran dengan Tanda Talam Kencana dan Talam Selaka, atau Surat Izin Usaha Bar dariinstansi berwenang

Surat Izin Gangguan (HO) Nomor Pokok Wajib Pajak Nomor Pokok Pengusaha barang Kena Cukai (NPPBKC), bagi perusahaan yang

memperpanjang SIUP-MB Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat


Rencana penjualan minnuman beralkohol 1 (satu) tahun ke depan Surat pernyataan kebenaran dokumen Rekomendasi lokasi keberadaan perusahaan khusus minuman beralkohol dari Camat

setempat (penjual langsung dan pengecer minuman beralkohol golongan B yangmengandung rempah-rempah, jamu dan sejenisnya dengan kadar ethanol paling banyak15%)

- KHUSUSTidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN5 hari sejak diterimanya Berita Acara Pemeriksaan


9. TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)




Fotocopy KTP pemohon Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan

18

Fotocopy surat bukti kepemilikan/penguasaan tanah dan/atau bangunan yang sah sebagailokasi gudang

Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan dan Tanda Daftar Perusahaan dan/atau IzinUsaha Lain dari Instansi Teknis

Pas photo terbaru penanggung jawab/direktur perusahaan ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2(dua) lembar

- KHUSUSTidak Ada



10. IZIN PAMERAN DAGANG, KONVENSI DAN/ATAU SEMINAR DAGANG




Gambar Umum Fotocopy KTP pemohon Surat pernyataan dari pemohon tentang lokasi perusahaan Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat


Surat penunjukan Kepala Cabang (bagi perusahaan cabang) Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan Kantor Pusat Perusahaan yang telah dilegalisasi

oleh Pejabat Penerbit Surat Izin Usaha Perdagangan (bagi perusahaan cabang) Fotocopy dokumen pembukaan Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan (bagi perusahaan

cabang) Pas photo terbaru penanggung jawab/direktur perusahaan ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2

(dua) lembar Persetujuan dari atasan bagi Pegawai Negeri

- KHUSUSTidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN5 hari (apabila skala lokal 3 hari, skala nasional/internasional 1 atau 2 hari)


19

11. TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI)




Fotocopy penanggung jawab/direktur Fotocopy NPWP Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat


Fotocopy surat bukti kepemilikan/penguasaan tanah dan/atau bangunan yang sah sebagailokasi gudang

Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan, kecuali lagi kegiatan industri yang prosesproduksinya tidak merusak ataupun membahayakan lingkungan serta tidak menggunakanSumber Daya Alam secara berlebihan termasuk Industri Rumah Tangga

Surat Persetujuan Tetangga yang diketahui RT, RW, dan Lurah setempat, bagi kegiatanusaha industri yang proses produksinya tidak merusak ataupun membahayakanlingkungan serta tidak menggunakan Sumber Daya Alam secara berlebihan

Fotocopy Izin Gangguan (HO), bagi kegiatan usaha industri yang proses produksinyamerusak ataupun membahayakan lingkungan

Pas photo terbaru berwarna penanggung jawab/direktur perusahaan ukuran 4 x 6 cmsebanyak 2 (dua) lembar

- KHUSUSTidak Ada



12. IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)




Formulir Pendaftaran IUI Fotocopy KTP Direktur

20

Fotocopy NPWP Fotocopy bukti kepemilikan tempat usaha (sertifikat tanah/sewa, surat tidak keberatan

pemilik bermaterai) Fotocopy akte (pendirian, perubahan, penyesuaian dan SK Menkeh) Fotocopy Izin Gangguan Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan Memiliki Analisi Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan

Lingkungan (UPL) Fotocopy persetujuan prinsip Laporan tentang informasi pembangunan pabrik dan sarana produksi (proyek)

- KHUSUSTidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN3 hari kerja


13. IZIN USAHA PERLUASAN INDUSTRI (IPI)/REKOM IUI




Formulir Izin Perluasan Industri Fotocopy KTP penanggung jawab/direktur Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat


Fotocopy Izin Usaha Industri yang telah dimiliki Fotocopy Izin gangguan (HO)

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYA

21

Tidak Ada Retribusi

14. PERSETUJUAN PRINSIP (PP)




Fotocopy Izin Undang-Undang Gangguan Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya, khusus bagi perusahaan

yang berbentuk Perseroan Terbatas akte tersebut telah disahkan oleh Menteri Hukum danHAM

Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkan peraturan perundang-undangan bagi industritertentu

- KHUSUSTidak Ada



IV. DINAS PARIWISATA1. TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA

A. DASAR HUKUM- Perda Surabaya No. 23 Th. 2012 tentang Kepariwisataan- Perwali Surabaya No. 25 Th. 2014 tentang Tata Cara Penyelenggaraan Usaha Pariwisata


Fotocopy NPWP Fotocopy gambar lay out/lapangan/taman Fotocopy Izin Memperkerjakan Tenaga Surat Pernyataan Kesanggupan Fotocopy surat terdaftar bagi terapis Fotocopy Izin Pengobatan Tradisional Fotocopy Surat Persetujuan Tertulis Fotocopy Bukti Pelunasan Pembayaran Surat Pernyataan menjual paket

22

Surat Pernyataan akan mengurus Fotocopy izin operasional sesuai dengan ketentuan perundang-undangan bagi usaha

wisata selam/usaha perahu layar/usaha wisata memancing/usaha wisata selancar/usahawisata dermaga bahari, jika izin operasionalnya sudah terbit

- KHUSUSTidak Ada



2. IZIN PEMUGARAN BANGUNAN DAN/ATAULINGKUNGAN CAGAR BUDAYA (IPBLCB) (HANYA REKOM)

A. DASAR HUKUM- UU No. 11 Th. 2010 tentang Benda Cagar Budaya- Perda Surabaya No. 42 Th. 2011 tentang Pelestarian Bangunan dan/atau Lingkungan cagar

Budaya- Perwali Surabaya No. 59 Th. 2007 tentang Pelaksanaan Peraturan Daerah Kota Surabaya No.

5 Th. 2005 tentang Pelestarian Bangunan dan/atau Lingkungan Cagar Budaya


Mengisi formulir permohonan pendaftaran bangunan dan/atau lingkungan Cagar Budaya Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku dengan menunjukan aslinya Pas photo terbaru ukuran 4x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar Bukti kepemilikan bangunan dan/atau lingkungan Cagar Budaya Data-data bangunan dan/atau lingkungan Cagar Budaya berupa foto, alamat, jenis,

jumlah, bentuk, ukuran, luas, dan batas bangunan dan/atau lingkungan Cagar Budaya

- KHUSUSTidak Ada



V. DINAS KESEHATAN1. SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER/DOKTER GIGI/DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI

SPESIALIS

A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan

23

- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan


Formulir permohonan Surat Izin Praktik Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis/DokterGigi Spesialis

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir KKI (1 lembar, 1 tempat praktik)

yang masih berlaku Fotocopy Surat Keputusan (SK) penempatan bagi Pegawai Negeri Sipil, TNI-POLRI/SK

Pensiun bagi yang purna tugas, SPMT bagi non PNS Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm

sebanyak 1 (satu) lembar Surat Izin Praktik (SIP) lama asli apabila perpanjangan Surat izin pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan/institusi pendidikan bagi

pegawai negeri, TNI-POLRI yang mengajukan praktik kedua dan ketiga pada jam kerja Surat keterangan dari Kepala Dinas dan IDI setempat bagi yang ber-KTP luar Kota

Surabaya (mempunyai berapa tempat praktik) dan beserta fotocopy SIP di kota asal Peta lokasi dan denah ruangan tempat praktik beserta daftar peralatan yang dimiliki

(untuk praktik perorangan) Surat keterangan bekerja dari pimpinan penyelenggaraan sarana beserta fotocopy surat

izin penyelenggaraan sarana kesehatan bagi yang praktik di sarana kesehatan Surat keterangan penutupan sarana kesehatan jika izin sarana penyelenggaraan sudah

habis masa berlakunya dan tidak diperpanjang Surat keterangan sudah tidak bekerja di sarana kesehatan (jika pencabutan)

- KHUSUSTidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari kerja setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi

D. BIAYATidak Ada

2. SURAT IZIN PRAKTIK PERORANGAN (SIPP) DAN SURAT IZIN KERJA PERAWAT(SIKP)

A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan


Formulir permohonan Surat Izin Praktik Perorangan (SIPP) dan Surat Izin Kerja Perawat(SIKP)

24

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku Fotocopy SIP/Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir asli Rekomendasi dari PPNI Surabaya Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm

sebanyak 1 (satu) lembar Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) lama asli Surat keterangan dari pimpinan sarana (bagi yang masih aktif bekerja di sarana

kesehatan) Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No.

SIPnya) Daftar peralatan yang dimiliki Denah ruangan dan lokasi SK terakhir (bagi PNS, TNI-POLRI)

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

3. SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB) DAN SURAT IZIN KERJA BIDAN (SIKB)



Formulir permohonan Surat Izin Bidan (SIPB) dan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku Fotocopy SIB/Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir asli Fotocopy Surat Keputusan (SK) penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti

telah selesai menjalani masa bakti (bagi yang memiliki) Rekomendasi dari IBI cabang Fotocopy ijazah bidan yang dilegalisir Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm

sebanyak 1 (satu) lembar Surat keterangan dari pimpinan sarana (bagi yang masih aktif bekerja di sarana

kesehatan) Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No.

SIPnya) Daftar peralatan yang dimiliki Denah ruangan dan lokasi

25

SK terakhir (bagi PNS, TNI-POLRI) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan

kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta izin penyelenggaraan sarana kesehatan yangmasih berlaku

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

4. SURAT IZIN PRAKTIK FISIOTERAPI (SIPF) DAN SURAT IZIN KERJA FISIOTERAPIS



Formulir permohonan Surat Izin Praktik Fisioterapi (SIPF) dan Surat Izin KerjaFisioterapis

Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan yang terdaftar di Dept. Kehakiman/Pengadilan Fotocopy KTP Direktur Fotocopy SBU dengan menunjukan SBU asli yang diterbitkan LPJK Fotocopy NPWP Perusahaan Daftar Nama Personil/Tenaga Inti Perusahaan Fotocopy Ijazah Tenaga Teknik dan pengalaman teknik dari tenaga teknik serta sertifikat

keterampilan/keahlian sesuai bidangnya Denah dan foto kantor perusahaan Surat Keterangan Domisili Perusahaan (Kop Kelurahan) Daftar kepemilikan peralatan sesuai dengan sub bidang dimaksud Surat pernyataan kebenaran dokumen (Materai Rp. 6000,-) Foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

26

5. SURAT IZIN PRAKTIK PERORANGAN PERAWAT GIGI (SIPPG) DAN SURAT IZINKERJA PERAWAT GIGI (SIKPG)



Formulir permohonan Surat Izin Perorangan Perawat Gigi (SIPG) dan Surat Izin KerjaPerawat Gigi (SIKPG)

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTPdiluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisilitempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat

Fotocopy SIPG/STRPG yang masih berlaku dan dilegalisir Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPGI) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm

sebanyak 1 (satu) lembar Fotocopy ijazah legalisir ahli madya keperawatan/pendidikan kompetensi lebih tinggi

yang diakui pemerintah Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang memiliki SIP yang masih

berlaku (tulis No. SIPnya) Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan

(bermaterai Rp. 6000,-) Peta lokasi/denah tempat praktik beserta peralatan yang digunakan (untuk praktik

perorangan) Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta

fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku Surat Izin Praktik/Kerja Perawat Gigi (SIPG) yang asli apabila perpanjangan atau pindah

tempat kerja

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

6. SURAT IZIN PRAKTIK OKUPASI TERAPIS (SIPOT) DAN SURAT IZIN KERJAOKUPASI TERAPIS (SIKOT)


27


Formulir permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT)dan Surat Izin Kerja Okupasi Terapis (SIKOT)


Fotocopy SIOT/STROT yang masih berlaku Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IOTI) sesuai tempat kerja/praktik Fotocopy ijazah pendidikan okupasi terapis yang dilegalisir Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang memiliki SIP yang masih

berlaku (tulis No. SIPnya) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm

sebanyak 1 (satu) lembar Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan

(bermaterai Rp. 6000,-) Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta

fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku Peta lokasi/denah tempat praktik beserta peralatan yang digunakan (untuk praktik

perorangan) Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas, SPMT

bagi non PNS SIPOT atau SIKOT lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat kerja Surat Keterangan telah menyelesaikan adaptasi (bagi lulusan luar negeri)

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

7. SURAT IZIN TERAPI WICARA (SIPTW) DAN SURAT IZIN KERJA TERAPI WICARA(SIKOT)



Formulir permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Terapis Wicara (SIPTW)dan Surat Izin Kerja Terapis Wicara (SIKTW)

28


Fotocopy SITW/STRTW yang masih berlaku dan dilegalisir Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IKATWI) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm

sebanyak 1 (satu) lembar Fotocopy ijazah terapis wicara yang dilegalisir asli Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang memiliki SIP yang masih

berlaku (tulis No. SIPnya) Peta lokasi/denah tempat praktik beserta peralatan yang digunakan (untuk praktik

perorangan) Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan/tempat

praktik pelayanan secara mandiri (bermaterai Rp. 6000,-) Peta lokasi/denah tempat praktik beserta peralatan yang digunakan (untuk praktik

perorangan) Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas, SPMT

bagi non PNS SIPTW/SIKTW pertama (untuk permohonan SIPTW/SIKTW yang kedua) SIPTW/SIKTW lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYABiaya peresmian (20% X Luas Tanah X NJOP)

8. SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA) DAN SURAT IZIN KERJA APOTEKER



Formulir permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) dan SuratIzin Kerja Apoteker


Fotocopy STRA yang masih berlaku dan dilegalisir asli KFN Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IAI)

29

Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cmsebanyak 1 (satu) lembar

Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan(bermaterai Rp. 6000,-) dan surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanankefarmasian atau dari pimpinan fasilitasi produksi atau distribusi/penyaluran

Fotocopy izin sarana/fasilitas pelayanan kefarmasian Surat pernyataan tidak bekerja sebagai penanggung jawab di sarana/fasilitas kefarmasian

yang lain (bermaterai Rp. 6000,-) Surat keterangan dari pimpinan sarana ke-1 yang menyatakan bahwa menyetujui/tidak

keberatan apabila yang bersangkutan bekerja di sarana lain (untuk sarana ke-2 dan ke-3)(Bagi Apoteker Pendamping)

Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Apoteker yang bekerja pada instansi

pemerintah/lain secara purna waktu SIPA/SIKA lama yang asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik Permohonan pengunduran diri apoteker lama, surat persetujuan dari PSA, surat

pernyataan apoteker lama tidak lagi sebagai apoteker penanggung jawab, berita acaraperbekalan farmasi (untuk pergantian Apoteker penanggung jawab) . Asli dan fotocopyKTP/KSK atau kartu identitas kependudukan lainnya yang masih berlaku 2 lembar

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

9. SURAT IZIN KERJA TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (SIKTTK)

A. DASAR HUKUM- UU RI No. 36 Tahun 2006 tentang Dinas Kesehatan- Perda No. 12 Tahun 2003 tentang Perizinandi Bidang Kesehatan


Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTP

diluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisilitempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat

Fotocopy SIKTTK yang masih berlaku dan dilegalisir Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (PAFI) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm

sebanyak 1 (satu) lembar

30

Surat pernyataan apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaankefarmasian, tidak berlaku bagi Tenaga Teknis Kefarmasian yang bekerja di Toko Obat

Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku (tulis No.SIPnya)

Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan(bermaterai Rp. 6000,-)

Surat keterangan dari pimpinan sarana ke-1 yang menyatakan bahwa menyetujui/tidakkeberatan apabila yang bersangkutan bekerja di sarana lain (untuk sarana ke-2 dan ke-3)

Fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) lama asli apabila perpanjangan

atau pindah tempat praktik

- KHUSUSTidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN12 hari setelah berkas lengkap dan telah cek lokasi

D. BIAYATidak Ada

10. SURAT IZIN KERJA REFRAKSIONIS OPTISEN (SIKRO) DAN SURAT IZIN KERJAOPTOMETRIS (SIKO)



Formulir Permohonan Suran Izin Kerja Refraksionis Optisen (SIKRO) dan Surat IzinKerja Optometris (SIKO)


Fotocopy ijazah Pendidikan DIII Refraksi Optisi/DIV Optometri/Sarjana ProfesiOptometri

Fotocopy SIRO/STRRO/STRO yang masih berlaku dan dilegalisir Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (IROPIN) sesuai tempat kerja Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP yang masih

berlaku (tulis No.SIPnya) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm

sebanyak 1 (satu) lembar

31


Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya besertafotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku

Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas, SPMTbagi non PNS

Fotocopy SIKRO/SIKO pertama (untuk pemohon SIKRO yang kedua) Surat Izin Kerja Refraksionis Optisen/Optometris (SIKRO/SIKO) lama asli apabila

perpanjangan atau pindah tempat praktik

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

11. SURAT IZIN KERJA RADIOGRAFER (SIKR)



Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTP


Fotocopy SIR/STRR yang masih berlaku dan dilegalisir Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (PARI) Surat keterangan sehat dari dokter yang masih memiliki SIP yang masih berlaku (tulis

No. SIPnya) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm

sebanyak 1 (satu) lembar Fotocopy ijazah radiographer yang dilegalisir Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta

fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan

(bermaterai Rp. 6000,-) Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas, SPMT

bagi non PNS Surat keterangan menyelesaikan adaptasi (bagi lulusan luar negeri)

32

Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR) lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempatpraktik

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

12. SURAT IZIN PENGOBATAN TRADISIONAL (SIPT) DAN SURAT TERDAFTARPENGOBAT TRADISIONAL (STPT)



Formulir Permohonan Surat Pengobatan Tradisional (SIPT) dan Surat Terdaftar PengobatTradisional (STPT)

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTPdiluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisilitempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat/KIPEM

Surat rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional yangbersangkutan

Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang masih memiliki SIP yangmasih berlaku (tulis No. SIPnya)

Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan untuk melakukan pekerjaan sebagaipengobat tradisional

Peta lokasi usaha dan denah ruangan Fotocopy sertifikat/ijazah pengobat tradisional Fotocopy uji kompetensi Akupuntur Fotocopy ijazah pendidikan formal terakhir Surat pengantar Puskesmas setempat Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm

sebanyak 1 (satu) lembar bagi yang baru dan 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar bagi yangregistrasi ulang

Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat kerja beserta fotocopyizin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku

Surat Rekomendasi Kejaksaan bagi Battra klasifikasi supranatural/dari KantorKementerian Agama kota Surabaya bagi klasifikasi pendekatan agama (STPT)

33

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

13. SURAT IZIN KERJA PERAWAT ANESTESIA (SIKPA)



Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Perawat Anestesi (SIKPA) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTP


Fotocopy STRPA yang masih berlaku dan dilegalisir Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (IPAI) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm

sebanyak 1 (satu) lembar Fotocopy ijazah legalisir ahli madya keperawatan/pendidikan kompetensi lebih tinggi

yang diakui pemerintah Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang masih memiliki SIP yang

masih berlaku (tulis No. SIPnya) Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan

(bermaterai Rp. 6000,-) Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat kerja beserta fotocopy

izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku Surat Izin Kerja Perawat Anestesi (SIKPA) lama yang asli apabila perpanjangan atau

pindah tempat kerja

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

34

14. SURAT IZIN KERJA TENAGA SANITARIAN (SIKTS)



Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTP


Fotocopy ijazah yang dilegalisir Fotocopy STRTS yang masih berlaku dan legalisir asli Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (HAKLI) Surat keterangan sehat dari dokter yang masih memiliki SIP yang masih berlaku (tulis

No. SIPnya) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang

merah Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan


izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku SIKTS pertama (untuk permohonan SIKTS yang kedua) Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS) lama asli apabila perpanjangan atau pindah

tempat praktik

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

15. SURAT IZIN KERJA TEKNISI GIGI (SIKTG)



Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Teknisi Gigi (SIKTG)

35


Fotocopy legalisir STRTG yang masih berlaku Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (PTGI) sesuai tempat kerja/praktik Fotocopy ijazah teknisi gigi Fotocopy sertifikat kompetensi Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang masih memiliki SIP yang

masih berlaku (tulis No. SIPnya) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm

sebanyak 1 (satu) lembar Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan


izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas, SPMT

bagi non PNS SIKTG lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik/tempat kerja Surat Keterangan telah menyelesaikan adaptasi (bagi lulusan luar negeri)

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

16. SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA GIZI (SIPTGZ) DAN SURAT IZIN KERJA TENAGAGIZI (SIKTGZ)



Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz) dan Surat IzinKerja Tenaga Gizi (SIKTGz)


Fotocopy ijazah yang dilegalisir Fotocopy legalisir STRTGz yang masih berlaku legalisir Asli

36

Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI) Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang masih memiliki SIP yang

masih berlaku (tulis No. SIPnya) Surat pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan

(bermaterai Rp. 6000,-) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm

sebanyak 1 (satu) lembar berlatar belakang merah Peta lokasi dan denah tempat praktik dan daftar peralatan yang digunakan (untuk praktik

mandiri) Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat kerja beserta fotocopy

izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku SIPTGz pertama (untuk permohonan SIPTGz yang kedua) SIPTGz/SIKTGz lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

17. SURAT IZIN PRAKTIK ORTOSIS PROSTESIS (SIPOP) DAN SURAT IZIN KERJAORTOSIS PROSTESIS (SIKOP)



Formulir Permohonan Praktik Ortosis Prostesis (SIPOP) dan Surat Izin Kerja OrtosisProstesis (SIKOP)


Fotocopy ijazah yang dilegalisir Fotocopy STROP yang masih berlaku dan dilegalisir Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (IOPI) Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm

sebanyak 1 (satu) lembar Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang masih memiliki SIP yang

masih berlaku (tulis No. SIPnya)

37


Peta lokasi dan denah tempat praktik dan daftar peralatan yang digunakan (untuk praktikperorangan)


SIPOP pertama (untuk permohonan SIPOP/SIKOP yang kedua) SIPOP/SIKOP lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

18. SURAT IZIN KERJA PEREKAM MEDIS (SIKPM)



Formulir Permohonan Izin Kerja Perekam Medis (SIKPM) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, atau surat keterangan

domisili tempat dari RT/RW untuk KTP diluar kota Surabaya (diluar Gerbangkertasusila)

Fotocopy STR Perekam Medis yang masih berlaku dan dilegalisir asli Surat rekomendasi dari PORMIKI sesuai tempat kerja Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan Fotocopy ijazah yang dilegalisir asli Surat Keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP yang masih

berlaku Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm

sebanyak 1 (satu) lembar berlatar belakang warna merah Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat kerja beserta

fotocopy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku Fotocopy SIK Perekam Medis pertama (untuk permohonan SIK Perekam Medis kedua) SIK Perekam Medis lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik Surat keterangan menyelesaikan adaptasi (bagi lulusan negeri) SK terakhir (bagi PNS, TNI-POLRI)

38

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

19. SURAT IZIN KERJA TUKANG GIGI



Formulir Permohonan Izin Kerja Tukang Gigi Fotocopy Izin tukang gigi berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

53/DPK/I/K/1969 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Surat keterangan dari Dokter Surat keterangan berkelakuan baik dari pejabat yang berwenang

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

20. SURAT IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT/RUMAH SAKIT KHUSUS



Surat permohonan Izin mendirikan rumah sakit, dari pimpinan badan hukum dengan kopbadan hukum ditunjukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya (bermaterai Rp.6000,-)

Studi Kelayakan Fotocopy akte pendirian yayasan/perusahaan berbadan hukum yang kegiatan usahanya

hanya bergerak di bidang perumahsakitan

39

Fotocopy legalisir Izin Gangguan (HO) dan denah sesuai dengan peruntukannya Fotocopy pengolahan limbah UKL/UPL untuk Rumah Sakit kelas C dan D, AMDAL

untuk Rumah Sakit kelas A dan B Fotocopy sertifikat tanah Fotocopy legalisir Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan denah sesuai dengan

peruntukannya Penamaan RS sesuai PMK No. 56 tahun 2014 Profile RS terbaru Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan

penyelenggaraan RS Denah lokasi dan ruangan

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

21. SURAT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT/RUMAH SAKIT KHUSUS



Surat permohonan Izin operasional dari pengelola rumah sakit yang ditunjukan kepadaKepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya (bermaterai Rp. 6000,-)

Fotocopy akte notaries pendirian PT atau yayasan berbadan hukum hanya bergerak dibidang perumahsakitan

Fotocopy sertifikat tanah Fotocopy legalisir Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan denah sesuai dengan

peruntukannya dari Pemerintah Kota Surabaya Fotocopy UKL/UPL untuk Rumah Sakit kelas C Fotocopy AMDAL untuk Rumah Sakit kelas A dan B Profile RS terbaru, dilengkapi data sarana prasarana, peralatan, struktur organisasi, SDM

dan hasil pelaksanaan kegiatan pelayanan selama 3 tahun terakhir (untu izinperpanjangan Rumah Sakit)

Surat kerja sama tentang pembuangan limbah medis padat bila Rumah Sakit tidakmemiliki incinerator

Surat keputusan pengangkatan penanggung jawab (direktur Rumah Sakit) Surat pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab dan tidak merangkap menjadi

pemilik Rumah Sakit

40

Fotocopy KTP direktur Rumah Sakit Surat pernyataan direktur Rumah Sakit bekerja sebagai full time (tidak terikat sebagai

pegawai negeri, ABRI, dll) bermaterai Rp. 6000,- Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan

penyelenggaraan Rumah Sakit Struktur Organisasi Daftar peralatan medis, penunjang medis, kalibrasi peralatan kesehatan dan izin

pemanfaatan untuk peralatan tertentu (ex. Izin Bapeten) Daftar tarif dan pelayanan Rumah Sakit Daftra tenaga dokter (ijazah, STR, SIP, surat pengangkatan sebagai tenaga tetap dan

ikatan kerja sama untuk dokter paruh waktu) Fotocopy ijazah tenaga paramedic (Ijazah, Surat Izin Praktek/Kerja) Denah ruangan, denah situasi, denah bangunan, denah jaringan listrik, denah air bersih

dan limbah Fotocopy hasil pemeriksaan air bersih, kualitas udara kamar operasi, limbah dan

makanan minuman Fotocopy surat izin penyelenggaraan Rumah Sakit yang lama bila daftar

ulang/memperpanjang izin Fotocopy akreditasi Rumah Sakit Fotocopy surat keputusan pengangkatan komite medik Rumah Sakit (sesuai Permenkes

No. 755 Tahun 2011) Fotocopy Hospital by Law (HBL) dan Medical Staff by Law (MSBL) Fotocopy Standar Prosedur Operasional (SPO) pelayanan Rumah Sakit Fotocopy Izin lift, genset, kebakaran, petir, instalasi listrik, BAPETEN, Tempat

Penampungan Sampah (TPS) dan Pengolahan Limbah Cair (IPLC) , dll Mengisi instrumen Self assesment

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

22. SURAT IZIN PENYELENGGARA KLINIK UTAMA



Surat permohonan dari pimpinan badan usaha (bermaterai Rp. 6000,-)

41

Fotocopy KTP pemilik Dokter penanggung jawab Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab (bermaterai Rp. 6000,-) Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan

penyelenggaraan klinik utama (bermaterai Rp. 6000,-) Surat pernyataan sebagai penanggung jawab (bermaterai Rp. 6000,-) Surat pernyataan sebagai penanggung jawab hanya di 1 (satu) sarana kesehatan saja

(bermaterai Rp. 6000,-) Surat pernyataan tidak menggunakan obat-obat sedatif, tidak melakukan general

anaesthessi maupun regional anaesthessi (bermaterai Rp. 6000,-) Surat penyataan dari dokter penanggung jawab jika memperkerjakan dokter umum, maka

pelayanan yang dilakukan dokter umum merupakan tanggung jawab dokter penanggungjawab

Daftar ketenagaan (Medis/Paramedis/Non Medis) Fotocopy SIP (Surat Izin Praktek) masing-masing dokter/dokter gigi (untuk perpanjangan

Izin sarana), surat permohonan dari dokter yang akan praktek di klinik (untuk Izin saranabaru), SIP Bidan/Perawat, SP/SIK Apoteker

Fotocopy ijazah Tenaga Medis/Paramedis/Non Medis Daftar jenis pelayanan dan tariff Daftar jam pelayanan Surat pernyataan jenis pelayanan yang dilakukan di klinik utama sesuai peraturan

perundang-undangan yang berlaku (bermaterai Rp. 6000,-)

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

23. SURAT IZIN PENYELENGGARA KLINIK PRATAMA



Surat permohonan dari pemilik sarana atau pimpinan badan usaha untuk klinik rawat inap(bermaterai Rp. 6000,-)

Fotocopy KTP pemilik dan Dokter penanggung jawab Fotocopy Akte Pendirian Yayasan/Perusahaan Berbadan Usaha (untuk klinik Pratama

Rawat Inap) Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) legalisir asli dari Pemerintah Kota Surabaya

42

Fotocopy Izin Gangguan (HO) legalisir dari Pemerintah Kota Surabaya Fotocopy sertifikat tanah Surat pernyataan sewa bangunan apabila menyewa masa sewa minimal 5 tahun

(bermaterai Rp. 6000,-) Surat keterangan domisil usaha dari kelurahan setempat Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab (bermaterai Rp. 6000,-) Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab (bermaterai Rp. 6000,-) Surat pernyataan sebagai penanggung jawab hanya di 1 (satu) sarana kesehatan saja

(bermaterai Rp. 6000,-) Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku (bermaterai Rp. 6000,-) Fotocopy surat kerja sama (MOU) ambunland (rawat inap) Surat pernyataan tidak menggunakan obat-obat sedatif, tidak melakukan general

anaesthessi maupun regional anaesthessi (bermaterai Rp. 6000,-) Struktur Organisasi Daftar ketenagaan (Medis/Paramedis/Non Medis) Fotocopy SIP (Surat Izin Praktek) masing-masing dokter/dokter gigi (untuk perpanjangan

Izin sarana), surat permohonan dari dokter yang akan praktek di klinik (untuk Izin saranabaru), SIP Bidan/Perawat, SP/SIK Apoteker

Fotocopy ijazah Tenaga Medis/Paramedis/Non Medis Daftar jenis pelayanan dan tarif pelayanan Daftar peralatan dan daftar obat Denah lokasi dan denah ruangan (ukuran skala meter) Surat izin dari atas bagi penanggung jawab dengan status Pegawai Negeri Sipil (PNS) Profil klinik pratama Surat pernyataan jenis pelayanan yang dilakukan di klinik pratama sesuai peraturan

perundang-undangan yang berlaku (bermaterai Rp. 6000,-) Apabila perpanjangan izin : melampirkan surat Izin penyelenggaraan lama yang asli Surat pernyataan penyelenggaraan iklan dan publikasi sesuai Permenkes No. 1787

tentang iklan dan publikasi pelayanan kesehatan

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

24. SURAT IZIN PENYELENGGARA LABORATORIUM


43


Surat permohonan Izin Penyelenggaraan Laboratorium pimpinan Badan Hukum(bermaterai Rp. 6000,-)

Fotocopy Akte Pendirian Yayasan/Perusahaan Berbadan Hukum Surat keterangan domisili dari kelurahan Fotocopy sertifikat tanah Fotocopy surat kontrak/Sewa (bagi pemohon sewa bangunan) Fotocopy legalisir IMB dan denah sesuai peruntukannya dari Pemkot Surabaya Fotocopy legalisir Izin Gangguan (HO) dan denah sesuai peruntukannya dari Pemkot

Surabaya Fotocopy Dokumen UKL-UPL Laboratorium Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab Laboratorium (bermaterai Rp.

6000,-) Surat pernyataan kesanggupan sebagai Analis Laboratorium (bagi karyawan yang

bertindak sebagai analis lab. Maupun penanggung jawab yang juga bertindak sebagaianalis lab.) bermaterai Rp. 6000,-

Surat Pernyataan bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu (bermaterai Rp. 6000,-) Fotocopy kartu identitas diri (KTP) bagi Pemilik dan Penanggung Jawab Gambar Struktur Organisasi Lampiran Fotocopy ijazah para tenaga/karyawan Laboratorium (Medis/Paramedis/Non

Medis) Daftar peralatan Laboratorium Daftar jenis pelayanan dan tarif pemeriksaan Peta lokasi dan denah ruangan beserta ukurannya (skala meter) Daftar alat keselamatan Surat Izin atas langsung bagi PNS Surat kerja sama Laboratorium dengan Rumah Sakit/Puskesmas tentang pembuangan

libah medis padat (bila tidak punya incinerator) Fotocopy izin penyelenggaraan yang lama jika perpanjangan

- SWASTA Surat Permohonan Izin Penyelenggaraan Laboratorium (bermaterai Rp. 6000,-) Fotocopy Akte Pendirian Yayasan/Perusahaan Berbadan Hukum Surat keterangan domisili dari kelurahan bagi pemohon perseorangan Fotocopy sertifikat tanah Fotocopy surat kontrak/Sewa (bagi pemohon sewa bangunan) Fotocopy IMB Fotocopy Izin Gangguan (HO) UKL-UPL Laboratorium Utama Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab Laboratorium (bermaterai Rp.

6000,-)

44

Surat pernyataan kesanggupan sebagai Analis Laboratorium (bermaterai Rp. 6000,-) Surat Pernyataan bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu (bermaterai Rp. 6000,-) Fotocopy KTP bagi Pemilik dan Penanggung Jawab Gambar Struktur Organisasi Daftar ketenagaan Fotocopy ijazah para tenaga/karyawan Laboratorium Daftar peralatan Laboratorium Daftar jenis pelayanan dan tarif pemeriksaan Peta lokasi dan denah ruangan beserta ukurannya (skala meter) Daftar alat keselamatan Surat Izin atas langsung bagi PNS Surat kerja sama Laboratorium dengan Rumah Sakit/Puskesmas tentang pembuangan

libah medis padat (bila tidak punya incinerator) Fotocopy izin penyelenggaraan yang lama jika perpanjangan

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

25. SURAT IZIN PENYELENGGARA OPTIKAL



Surat permohonan Izin Penyelenggaraan Optikal (bermaterai Rp. 6000,-) Fotocopy Akte pendirian yayasan/perusahaan berbadan hukum/perorangan Fotocopy KTP bagi Pemohon dan Penanggung Jawab/pemilik Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan Fotocopy SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) Fotocopy surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik, apabila nama

pemilik bangunan tidak sama dengan pemilik sarana maka harus disertai bukti kontrakatau sewa atau pinjam dan ada pernyataan pemilik tidak keberatan bangunan tersebutuntuk optik

Surat kerja sama antara pemilik sarana dengan RO sebagai penanggung jawab(bermaterai Rp. 6000,-)

45

Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab (bermaterai Rp. 6000,-) Surat pernyataan kesanggupan sebagai RO Surat pernyataan kerja sama dengan laboratorium optik tempat pemrosesan lensa (bagi

yang tidak memiliki laboratorium sendiri) Surat keterangan dari organisasi profesi yang menyatakan RO tersebut hanya sebagai

penanggung jawab di optikal yang mengajukan izin dan diketahui oleh organisasipengusaha optik (GAPOPIN), bagi yang tidak memiliki Surat Izin Kerja RefraksionisOptisien (SIK RO)

Fotocopy SIRO/SIK untuk RO Daftar peralatan Daftar tenaga/pegawai serta tugas dan fungsinya Fotocopy ijazah RO yang dilegalisir Denah lokasi dan denah ruangan beserta ukurannya Surat keterangan sehat bagi RO penanggung jawab Pas photo 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

26. SURAT IZIN APOTEK



Salinan/fotocopy Surat Izin Kerja, Ijazah, Sumpah Asisten Apoteker Salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk Pemohon dan Asisten Apoteker Salinan/fotocopy denah bangunan beserta ukuran dan peta lokasi toko obat Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak Surat pernyataan kesediaan sebagai asisten apoteker penanggung jawab toko obat Surat pernyataan pemohon tidak pernah terlibat pelanggaran dibidang obat-obatan Surat pernyataan sanggup mematuhi peraturan dibidang obat-obatan dan sanggup

dilakukan pembinaan/pengawasan Asli dan salinan/fotocopy surat izin atasan (bagi Asisten Apoteker Pegawai Negeri,

anggota TNI, POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya) Fotocopy legalisir Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan denah sesuai dengan

peruntukannya dari Pemerintah Kota Surabaya

46

Fotocopy legalisir Izin Gangguan (HO) dan denah sesuai dengan peruntukannya dariPemerintah Kota Surabaya

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

27. SURAT IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT



Salinan/fotocopy Surat Izin Kerja, Ijazah, Sumpah Asisten Apoteker Salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk Pemohon dan Asisten Apoteker Salinan/fotocopy denah bangunan beserta ukuran dan peta lokasi toko obat Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak Surat pernyataan kesediaan sebagai asisten apoteker penanggung jawab toko obat Surat pernyataan pemohon tidak pernah terlibat pelanggaran dibidang obat-obatan Surat pernyataan sanggup mematuhi peraturan dibidang obat-obatan dan sanggup

dilakukan pembinaan/pengawasan Asli dan salinan/fotocopy surat izin atasan (bagi Asisten Apoteker Pegawai Negeri,

anggota TNI, POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya) Fotocopy legalisir Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan denah sesuai dengan

peruntukannya dari Pemerintah Kota Surabaya Fotocopy legalisir Izin Gangguan (HO) dan denah sesuai dengan peruntukannya dari

Pemerintah Kota Surabaya

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

47

28. SURAT IZIN PENGOBAT TRADISIONAL (SIPT) ATAU SURAT TERDAFTARPENGOBATAN TRADISIONAL (STPT)



Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTPdiluar kota Surabaya (diluar Gerbang kertasusila) melampirkan surat keterangan domisilitempat tinggal di Surabaya dan RT/RW setempat/KIPEM

Biodata Pengobat Tradisional Surat rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional yang

bersangkutan Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang masih memiliki SIP yang

masih berlaku (tulis No. SIPnya) Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan untuk melakukan pekerjaan sebagai

pengobat tradisional Peta lokasi usaha dan denah ruangan Fotocopy sertifikat/ijazah pengobat tradisional Fotocopy uji kompetensi Akupuntur (hanya SIPT) Surat rekomendasi kejaksaan bagi Battra klasifikasi supranatural/dari Kantor

Kementerian Agama Kota Surabaya bagi kalsifikasi pendekatan agama (hanya STPT) Fotocopy ijazah pendidikan formal terakhir Surat pengantar Puskesmas setempat Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm

sebanyak 1 (satu) lembar bagi yang baru dan 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar bagi yangregistrasi ulang


- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

48

29. SURAT IZIN OPERASIONAL PERUSAHAAN PENGENDALIAN HAMA/PESTCONTROL



Mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya, dilengkapidengan materai Rp. 6000,-

Mengisi Formulir permohonan izin operasi pemberantasan hama Mengisi Formulir permohonan rekomendasi pestisida terbatas Fotocopy Surat Izin Usaha Pest Control/Surat Izin Tempat Usaha Pest Control Denah dan luas bangunan dan ukuran Peta lokasi dan alamat perusahaan Daftar susunan petugas teknis perusahaan yang terdiri atas : Nama, Jenis Kelamin, Umur,

Alamat, Pendidikan, Jabatan, Uraian Tugas Fotocopy sertifikat bagi penanggung jawab tekhnis Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter untuk tenaga supervisor, operator dan

teknisi Surat penunjukan sebagai penanggung jawab teknis perusahaan Pest Control dilengkapi

dengan materai Rp. 6000,- Surat pemeriksaan Choline Estherase bagi petugas operator dan penjamah pestisida

(awal, berkala 6 bulan sekali) dari laboratorium kesehatan Rekomendasi dan Asosiasi Perusahaan Pengendali Hama (Pest Control) Apabila terjadi pengganti penanggung jawab teknis maka pemilik harus emberitahukan

kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

30. SURAT IZIN PENYELENGGARA DEPOT AIR MINUM ISI ULANG


49


Surat permohonan (bermaterai Rp. 6000,-) dilengkapi dengan nomor dan tanggalpermohonan

Fotocopy KTP pemohon yang berlaku Surat keterangan domisili usaha Denah dan luas bangunan Gambar sistem kerja peralatan pengelolaan air minum dilengkapi dengan spesifikasi Fotocopy surat Izin pengambilan air baku (surat keterangan asal air baku) dilengkapi

dengan kontak person dan nomor telpon yang bisa dihubungi dan dilampiri hasilpemeriksaan laboratorium terbaru

Surat pernyataan tunduk dan taat untuk memenuhi ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Surat pernyataan bersedia dilakukan pemeriksaan dan pengujian kualitas air minum Pengambilan langsung contoh specimen oleh tim perizinan dan biaya sepenuhnya

ditanggung oleh pemohon Fotocopy perizinan lain yang dimiliki yang terkait dengan usaha

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

31. SURAT KETERANGAN LAIK SEHAT HOTEL




Fotocopy KTP pemohon yang berlaku Surat keterangan berdomisili perusahaan Peta Situasi Denah bangunan Fotocopy perizinan lain yang dimiliki yang terkait dengan usaha (SIUP, Pariwisata,

Minol, HO dengan lampiran gambar denah situasi, dan lain-lain) Hasil pemeriksaan sampel sanitasi

50

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

32. SERTIFIKAT PRODUK MAKANAN DAN MINUMAN INDUSTRI RUMAH TANGGA



Fotocopy KTP Jika alamat produksi dengan alamat KTP tidak sama harap melampirkan surat domisili

kelurahan alamat produksi Surat keterangan penyuluhan (jika baru) Fotocopy sertifikat penyuluhan dan sertifikat PIRT asli (jika lama) Gambar denah lokasi Formulir data perusahaan makanan minuman industri rumah tangga Formulir permohonan sertifikat produksi pangan industri rumah tangga (SPP-IRT)

(difotocopy sejumlah produk) 1 produk = 1 formulir SPP-IRT = 2 contoh label Surat perjanjian kerja sama (jika pemohon hanya melakukan pengemasan kembali) Setelah lengkap harap dimasukkan ke dalam Document Keeper/Clear Holder warna

kuning Fotocopy SIUP Label (Nama Produk, Merk, Kompisi, Berat Bersih/Isi Bersih, Kode Produksi, baik

digunakan sebelum, PIRT No, diproduksi oleh/dikemas oleh, Kode Pos)

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

51

33. SURAT IZIN LAIK HYGIENE SANITASI JASA BOGA




Fotocopy KTP pemohon yang berlaku Fotocopy Akte pendirian yayasan atau perusahaan berbadan hukum Layout instalasi pengolahan limbah lengkap dengan keterangan Surat penunjukkan sebagai penanggung jawab rumah makan/restoran Surat pernyataan sebagai penanggung jawab rumah makan/restoran Fotocopy sertifikat kursus hygiene sanitasi makanan bagi pengusaha dan penjamah

makanan Photo berwarna 4 x 6 sebanyak 2 lembar Fotocopy perizinan lain yang dimiliki yang terkait dengan usaha (SIUP, Pariwisata,

Minol, HO dengan lampiran gambar denah situasi, dan lain-lain)

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

34. SURAT IZIN PENYELENGGARAAN INSTITUSI PENGUJI ALAT KESEHATAN




Fotocopy Akte pendirian perusahaan Fotocopy SIUP Surabaya Fotocopy status kepemilikan tanah/bangunan Fotocopy legalisir HO beserta denahnya sesuai peruntukkan dari Pemerintah Kota

Surabaya

52

Fotocopy legalisir IMB beserta denahnya sesuai peruntukkan dari Pemerintah KotaSurabaya

Fotocopy sertifikat akreditasi KAN Surat Keterangan domisili usaha Denah lokasi, denah bangunan dan jaringan listrik Struktur Organisasi Perusahaan dan daftar SDM Surat penunjukan sebagai penanggung jawab teknis Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab teknis dan tidak merangkap pada

Institusi Penguji Alat Kesehatan lainnya Fotocopy KTP dan Ijazah di bidang keteknisian medis bagi penanggung jawab teknis

(min. S1) dan Teknisi (min. D3) Rekomendasi dari organisasi profesi terkait bagi penanggung jawab teknis dan teknisi

(IKATEMI, IKAFMI, PARI, dll) Surat pernyataan dan fotocopy sertifikat pelatihan sebagai penanggung jawab teknis dari

BPFK Surat pernyataan dan fotocopy sertifikat sebagai pelaksana teknis sesuai bidangnya dari

BPFK Daftar peralatan uji dan yang bisa diuji Fotocopy bukti kepemilikan alat uji SOP penggunaan dan perawatan alat uji Fotocopy izin BAPETEN jika melakukan pengujian alat ukur radiasi sumber radioktif Daftar tarif dan jenis pelayanan Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan

dan pengawasan penyelenggaraan Institusi Penguji Alat Kesehatan (bermaterai Rp.6000,-)

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

35. SURAT IZIN PENYELENGGARAAN INSTITUSI PENGUJI ALAT KESEHATAN



Surat permohonan Izin Institusi Penguji Alat Kesehatan, bermaterai Rp. 6000,-

53

Fotocopy Akte pendirian perusahaan Fotocopy SIUP Surabaya Fotocopy status kepemilikan tanah/bangunan Fotocopy legalisir HO beserta denahnya sesuai peruntukkan dari Pemerintah Kota

Surabaya Fotocopy legalisir IMB beserta denahnya sesuai peruntukkan dari Pemerintah Kota

Surabaya Fotocopy sertifikat akreditasi KAN Surat Keterangan domisili usaha Denah lokasi, denah bangunan dan jaringan listrik Struktur Organisasi Perusahaan dan daftar SDM Surat penunjukan sebagai penanggung jawab teknis Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab teknis dan tidak merangkap pada

Institusi Penguji Alat Kesehatan lainnya Fotocopy KTP dan Ijazah di bidang keteknisian medis bagi penanggung jawab teknis

(min. S1) dan Teknisi (min. D3) Rekomendasi dari organisasi profesi terkait bagi penanggung jawab teknis dan teknisi

(IKATEMI, IKAFMI, PARI, dll) Surat pernyataan dan fotocopy sertifikat pelatihan sebagai penanggung jawab teknis dari

BPFK Surat pernyataan dan fotocopy sertifikat sebagai pelaksana teknis sesuai bidangnya dari

BPFK Daftar peralatan uji dan yang bisa diuji Fotocopy bukti kepemilikan alat uji SOP penggunaan dan perawatan alat uji Fotocopy izin BAPETEN jika melakukan pengujian alat ukur radiasi/sumber radioktif Daftar tarif dan jenis pelayanan Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan

dan pengawasan penyelenggaraan Institusi Penguji Alat Kesehatan (bermaterai Rp.6000,-)

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

54

VI. DINAS PERHUBUNGAN

1.IZIN PENYELENGGARAAN TEMPAT PARKIR

A. DASAR HUKUM- Peraturan Daerah No. 1 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan Perparkiran dan Retribusi

Daerah- Perda No. 4 Tahun 2011 tentang Pajak Parkir- Keputusan Walikota No. 4 Tahun 2005 tentang Tata Cara Pengurusan Izin Penyelenggaraan

Tempat Parkir


Surat permohonan Blanko isian data Pas photo 3 x 4 sebanyak 2 lembar Fotocopy KTP pemohon (bila KTP sementara sertakan fotocopy KSK) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), fotocopy Surat Izin Tempat

Usaha/gangguan, fotocopy Surat Izin Gangguan (HO) Fotocopy surat izin lama (bila diperpanjang) Fotocopy Surat Setoran Pajak Daerah (Parkir)/SSPD Parkir Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan gambarnya (untuk parker di dalam

gedung)/bukti kepemilikan lahan Fotocopy denah/lay out lokasi parker Surat kuasa asli (bila pengelolaanya dikuasai pada orang lain) bermaterai cukup Fotocopy akte pendirian perusahaan (bagi yang berbentuk badan usaha) Surat Jaminan asuransi dari perusahaan asuransi/surat pernyataan penggantian kehilangan

(bermaterai cukup)

- KHUSUSAndal (Analisis Dampak) Lalu Lintas bila luas lokasi parker > 500m2


D. BIAYATidak Ada

55

VII. DINAS TENAGA KERJA

1.IZIN INSTALASI LISTRIK

A. DASAR HUKUM- Perda Surabaya No. 1 Tahun 2003 tentang Pelayanan di Bidang Ketenagakerjaan- Perwali Surabaya No. 52 Tahun 2003 tentang Tata Cara Untuk Memperoleh Izin di Bidang

Ketenagakerjaan


Gambar instalasi yang sudah mendapat pengesahan dari Direktur Keselamatan KerjaDepartemenTenaga Kerja dan Transmigrasi RI (Skala 1:12)

Surat Keterangan terdaftar dari Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI. SebgaiPJK3, bidang listrik (apabila pemasangan dilakukan oleh instalatir)

Hasil pengukuran pertanahan

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada retribusi

2.IZIN INSTALASI PENYALUR PETIR

A. DASAR HUKUM- Perda Surabaya No. 1 Tahun 2003 tentang Pelayanan di Bidang Ketenagakerjaan- Perwali Surabaya No. 52 Tahun 2003 tentang Tata Cara Untuk Memperoleh Izin di Bidang

Ketenagakerjaan


Gambar instalasi yang sudah mendapat pengesahan dari Direktur Keselamatan KerjaDepartemenTenaga Kerja dan Transmigrasi RI (Skala 1:12)

Surat Keterangan terdaftar dari Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI. SebgaiPJK3, bidang listrik (apabila pemasangan dilakukan oleh instalatir)

Hasil pengukuran pertanahan

- KHUSUSTidak Ada


56


3.SURAT KETERANGAN PENCARI KERJA (KARTU KUNING)

A. DASAR HUKUM- UU RI Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan


Fotocopy KTP 1 (satu) lembar Fotocopy ijazah terakhir yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar Fotocopy sertifikat pelatihan yang dimiliki 1 (satu) lembar Fotocopy Surat Pengalaman Kerja, bagi yang punya 1 (satu) lembar Pas photo 2 x 3 sebanyak 2 (dua) lembar

- KHUSUSTidak Ada



VIII. DINAS SOSIAL

1.REKOMENDASI UNDIAN GRATIS BERHADIAH (RUGB)

A. DASAR HUKUM- Kepmensos No. 09/PEKHUK/2002 tentang Izin Undian- Kepmensos No. 73/HUK/2002 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemberian Izin dan

Penyelenggaraan Undian Gratis


Surat Permohonan RUGB dan Badan/Perusahaan yang menyebutkan: Nama Pemohondan Jabatan pada perusahaan/Badan Organisasi, Nama Badan/Organisasi dan Alamat,Jenis yang dipromosikan, Bentuk Kegiatan Penyelenggaraan Undian Gratis, mekanismepenyelenggara

Akte Pendirian/Akte Notaris Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

57

- KHUSUSTidak Ada



2.PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORMAS, LSM DAN YAYASAN

A. DASAR HUKUM- Undang-Undang No. 16 Tahun 2001 Tentang Yayasan- UU No. 28 Tahun 2004 tentang perubahan atas UU No. 16 Tahun 2001 Tentang Yayasan- Permendagri No. 33 Tahun 2012 tentang Pedoman Pendaftaran Organisasi Kemasyarakatan

di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah- Permensos No. 184 Tahun 2012 tentang Lembaga Kesejahteraan Sosial


Akte Pendirian-LSM/Yayasan SK setingkat diatasnya Ormas AD/ART Program Kerja Fotocopt KTP Pengurus Keterangan Domisili yang disahkan oleh Lurah setempat

- KHUSUSTidak Ada



3.SURAT REKOMENDASI IZIN PENGUMPULAN UANG ATAU BARANG (IPUB)

A. DASAR HUKUM- UU No. 9 Tahun 1961 tentang Pengumpulan Uang dan Barang


Surat Permohonan Izin Pengumpulan Uang dan barang dari Badan Orsos, Yayasan,LSM-USK/Kepanitiaan yang menyebutkan:

58

o Nama dan Alamat Pemohono Jabatan Pemohon dalam Badan/Organisasi/Kepanitiaano Nama dan Alamat Organisasi/Kepanitiaano Wajtu Pendirian dan Susunan Pengurus/Kepanitiaano Kegiatan Sosial yang telah dilaksanakano Maksud dan tujuan pengumpulan sumbangano Jangka waktu dan wilayah penyelenggaraano Cara penyelenggaraan dan penyalurannyao Rencana pembiayaan secara rinci

Fotocopy Akte Notaris/Akte Pendirian Fotocopy Anggaran Dasar Fotocopy Anggaran Rumah Tangga Surat Keterangan dari kepolisian setempat mengenai loyalitas para pengurusnya



4.REKOMENDASI IZIN PENGANGKATAN ANAK (ADOPSI)

A. DASAR HUKUM- Permensos RI No. 110/HUK/2009 tentang Persyaratan Pengangkatan Anak


Berstatus menikah paling singkat 5 (lima) tahun Berumur paling rendah 30 (tiga puluh) tahun dan paling tinggi 55 (lima pulh lima) tahun Calon Orang Tua Angkat (COTA) harus seagama dengan agama yang dianut oleh Calon

Anak Angkat (CAA) Mampu secara ekonomi dan sosial Tidak atau belum mempunyai anak atau hanya memiliki satu anak Salah satu antara suami/istri dinyatakan dokter ahli, kecil kemungkinan atau tidak dapat

lagi memberikan keturunan Mengajukan surat permohon izin (mengisi blanko) untuk mengadopsi anak kepada

Kepala Dinas Sosial Kota Surabaya dan Dinas Sosial Prov. Jawa Timur yang ditempelmaterai Rp. 6000,-

Surat Keterangan Sehat COTA dari Rumah Sakit Pemerintah (asli) Surat Keterangan Kesehatan Jiwa COTA dari Dokter Spesialis Jiwa Rumah Sakit

Pemerintah (asli) Surat Keterangan tentang Fungsi Organ Reproduksi COTA dari Dokter Spesialis Obstetri

dan Ginekologi Rumah Sakit Pemerintah (asli) Copy Akte Kelahiran COTA (legalisir)

59

Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) setempat (asli) Copy Surat Nikah/Akte Perkawinan COTA (legalisir) Copy Kartu Keluarga dan KTP COTA, Orang tua kandung CAA dan para saksi (legalisir) Copy Akte Kelahiran CAA (legalisir) Keterangan penghasilan dari tempat bekerja COTA (asli) Surat pernyataan motivasi COTA di kertas bermaterai Rp. 6000,- yang menyatakan

bahwa pengangkatan anak demi kepentingan terbaik bagi anak dan perlindungan anak Surat pernyataan COTA akan diperlakukan anak angkat dan anak kandung tanpa

diskriminasi sesuai dengan hak-hak dan kebutuhan anak di atas kertas bermaterai Rp.6000,-

Surat pernyataan bahwa COTA akan memberitahukan kepada anak angkatnya mengenaiasal-usulnya dan orang tua kandungnya dengan memperhatikan kesiapan anak di ataskertas bermaterai Rp. 6000,-

Surat pernyataan COTA bahwa dia tidak berhak menjadi Wali Nikah bagi anak angkatperempuan dan member kuasa kepada Wali Hakim di atas kerja bermaterai Rp. 6000,-

Surat pernyataan COTA bahwa COTA akan memberikan Hibah sebagian hartanya bagianak angkatnya

Surat Penyerahan Anak dari orang tua kandung CAA kepada COTA dengan disaksikanoleh para saksi dari pihak keluarga yang menyerahkan dan keluarga yang menerima sertadiperkuat dan diketahui oleh RT, RW, Lurah dan Camat setempat di atas kertas diketikbolak balik dan bermaterai Rp. 6000,-

Surat pernyataan Persetujuan Keluarga untuk mengangkat anak Surat pernyataan bahwa seluruh dokumen adalah asli Foto COTA dan CAA berwarna berukuran cukup Foto CAA sendirian satu badan penuh



IX. BADAN KESEJAHTERAAN PEMBANGUNAN DAN PERLINDUNGANMASYARAKAT

1.SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT) ORKESMAS

A. DASAR HUKUM- UU RI No. 17 Th 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan- Permendagri No. 33 Th 2012 tentang Pedoman Pendaftaran Organisasi Kemasyarakatan di

Lingkungan Kementrian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah

B. PERSYARATAN

60

- UMUM Surat Permohonan Pendaftaran Formulir Isian Akte Pendirian dan SK bagi organisasi berjenjang AD/ART Organisasi Tujuan dan Program Kerja Biodata pengurus orkesmas (ketua, sekretaris, dan bendahara) Pas photo orkesmas berwarna, ukuran 4 x 6 terbaru Fotocopy KTP pengurus orkesmas (ketua, sekretaris, dan bendahara) Surat keterangan domisili orkesmas dari Lurah/Camat setempat NPWP atas nama orkesmas Keabsahan kantor atau secretariat, tampak depan yang memuat papan nama Surat pernyataan kesediaan menertibkan kegiatan, pengurus, dan anggota organisasi Surat pernyataan tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politi yang ditanda

tangani oleh ketua dan/ sekretaris Surat pernyataan tidak terjadi konfllik kepengurusan yang ditanda tangani oleh ketua dan/

sekretaris Surat pernyataan bahwa nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap

stempel yang digunakan belum menjadi hak paten dan/ hak cipta pihak lain, yang ditandatangani oleh ketua dan/ sekretaris

Surat pernyataan bahwa sanggup menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatanorganisasi setiap akhir tahun yang ditanda tangani oleh ketua dan/ sekretaris

Surat pernyataan bertanggung jawab terhadap keabsahan keseluruh isi, data daninformasi dokumen/berkas yang diserahkan dan bersedia dituntut secara hukum, yangditanda tangani oleh ketua dan/ sekretaris

Rekomendasi dari Kementrian Agama untuk orkesmas yang memiliki kekhususan bidangkeagamaan

Rekomendasi dari Kementrian dan/ SKPD yang membidangi urusan kebudayaan untukorkesmas yang memiliki kekhususan bidan kepercayaan kepada Tuhan YME

Rekomendasi dari Kementrian/lembaga dan/ SKPD yang membidangi urusan tenagakerja untuk orkesmas serikat buruh dan serikat pekerja

Surat pernyataan kesediaan atau persetujuan, untuk orkesmas yang dalamkepengurusannya mencantunkan nama pejabat negara, pejabat pemerintahan, dan tokohmasyarakat



61

X. DINAS KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN

1. IZIN PENGANGKUTAN JENAZAH/KERANGKA

A. DASAR HUKUMPerda Surabaya No. 13 Tahun 2003 tentang Pengelolaan Tempat Pemakaman danPenyelenggaraan Pemakaman Jenazah


Fotocopy KTP Almarhum/Almarhumah dan Penanggung Jawab Fotocopy KSK atau identitas lainnya Almarhum/Almarhumah dan Penanggung Jawab Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan Kota Surabaya Surat Permohonan dari Ahli Waris/Penanggung Jawab Surat Kuasa jika bukan Ahli Waris dari Almarhum/Almarhumah Surat Kebenaran Data dari Kepala Makam yang dikelola oleh Pemerintah Kota Surabaya

(untuk pembongkaran/pemindahan kerangka)

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYARp. 10.000,00

2. IZIN PERABUAN JENAZAH/KERANGKA (DALAM KOTA)




(untuk pe,bongkaran/pemindahan kerangka)

62

- KHUSUSTidak Ada



3. IZIN PEMINDAHAN JENAZAH/KERANGKA




(untuk pembongkaran/pemindahan kerangka)

- KHUSUSTidak Ada



XI. DISPENDUKCAPIL

1. PEREKAMAN KTP ELEKTRONIK

A. DASAR HUKUMInstruksi Walikota Surabaya No. 8 Th 2011


Kartu Keluarga

- KHUSUS

63

Tidak Ada

C. JANGKA WAKTU PENYELESAIANHanya Perekaman

D. BIAYATidak Ada

XII. DINAS PENGELOLAAN BANGUNAN DAN TANAH

1. SURAT IZIN PEMAKAIAN TANAH, TERDIRI DARI :l. PERESMIAN IZIN PEMAKAIAN ATAU PEMUTIHAN

A. DASAR HUKUM- Perda No. 1 Tahun 1997- Perda No. 13 Tahun 2010 JUNCTO Perda No. 2 Tahun 2013 SOP Kep. Kepala Dinas

Pengelolaan Bangunan dan Tanah No. 188.45/1924/436.6.18/2014- Perda No. 21 Tahun 2003


Formulir Permohonan Izin Pemakaian Tanah Fotocopy KTP yang masih berlaku 1 lembar Fotocopy akta pendirian bagi pemohon yang berbentuk badan usaha Pas photo 4 x 6 2 lembar Fotocopy SKRK dengan menunjukan aslinya Fotocopy PBB/SPPT tahun terakhir dengan menunjukan aslinya (pemutihan) Surat kepemilikan bangunan dengan diketahui RT, RW serta diketahui secara

kewilayahan oleh Lurah dan Camat setempat dan/ bukti perolehan bangunan (pemutihan) Surat pernyataan mengenai keadaan tanah dan bangunan (pemutihan)

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

ll. PERPANJANGAN IZIN PEMAKAIAN TANAH

A. DASAR HUKUM- Perda No. 1 Tahun 1997

64

- Perda No. 13 Tahun 2010 JUNCTO Perda No. 2 Tahun 2013 SOP Kep. Kepala DinasPengelolaan Bangunan dan Tanah No. 188.45/1924/436.6.18/2014

- Perda No. 21 Tahun 2003


Asli surat IPT yang telah habis masa berlakunya Fotocopy tanda pembayaran retribusi pembayaran tahun terakhir dengan menunjukan

aslinya Pas photo terbaru ukuran 4 x 6 2 lembar Fotocopy KTP (1 lembar) Fotocopy PBB/SPPT tahun terakhir dengan menunjukan aslinya Fotocopy SKRK dengan menunjukan aslinya Fotocopy akta pendirian bagi pemohon yang berbentuk badan usaha Surat persetujuan/keterangan dari lembaga keuangan, apabila bangunan di atas tanah

yang menjadi objek IPT dijadikan agunan atas suatu pinjaman

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

lll. PENGALIHAN HAK/BALIK NAMA IZIN PEMAKAIAN TANAH




Asli surat IPT yang dialihkan Fotocopy tanda pembayaran retribusi pembayaran tahun terakhir dengan menunjukan

aslinya Pas photo terbaru ukuran 3 x 4 (4 lembar) Fotocopy KTP (1 lembar) penjual dan pembeli Fotocopy PBB/SPPT tahun terakhir dengan menunjukan aslinya Asli bukti pengalihan kepemilikan bangunan Surat persetujuan pengalihan IPT dari Kepala Dinas

65

Fotocopy akta pendirian bagi pemohon yang berbentuk badan usaha Fotocopy IMB dengan menunjukan aslinya

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

lV. PENGGABUNGAN IZIN PEMAKAIAN TANAH




Asli surat IPT yang digabung Fotocopy tanda pembayaran retribusi pembayaran tahun terakhir dengan menunjukan

aslinya Fotocopy KTP yang masih berlaku (1 lembar) Fotocopy PBB/SPPT tahun terakhir dengan menunjukan aslinya Pas photo 4 x 6 (2 lembar) Fotocopy SKRK dengan menunjukan aslinya


V. PENINGKATAN JANGKA WAKTU IZIN PEMAKAIAN TANAH




Asli surat IPT yang ditingkatkan jangka waktunya Fotocopy tanda pembayaran retribusi pembayaran tahun terakhir dengan menunjukan

aslinya

66

Pas photo terbaru 4 x 6 (2 lembar) Fotocopy KTP yang masih berlaku (1 lembar) Fotocopy PBB/SPPT tahun terakhir dengan menunjukan aslinya Fotocopy SKRK dengan menunjukan aslinya Fotocopy akta pendirian bagi pemohon yang berbentuk badan usaha Fotocopy IMB dengan menunjukan aslinya

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

Vl. PERSETUJUAN PENJAMINAN BANGUNAN IZIN PEMAKAIAN TANAH




Asli surat IPT yang masih berlaku yang bangunannya akan diagunkan Fotocopy tanda pembayaran retribusi pembayaran tahun terakhir dengan menunjukan

aslinya Fotocopy akta pendirian bagi pemohon yang berbentuk badan usaha Fotocopy KTP yang masih berlaku (1 lembar) Fotocopy PBB/SPPT tahun terakhir dengan menunjukan aslinya Fotocopy IMB dengan menunjukan aslinya

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

Vll. PEMECAHAN IZIN PEMAKAIAN TANAH

67




Asli surat IPT yang akan dipecah Fotocopy tanda pembayaran retribusi pembayaran tahun terakhir dengan menunjukan

aslinya Fotocopy KTP yang masih berlaku (1 lembar) Fotocopy PBB/SPPT tahun terakhir dengan menunjukan aslinya Persetujuan tertulis dari pemilik bangunan yang berdiri diatas tanah yang dimohonkan

pemecahan IPT Fotocopy akta pendirian bagi pemohon yang berbentuk badan usaha Pas photo terbaru 4 x 6 (2 lembar) Fotocopy SKRK dengan menunjukan aslinya

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

Vlll. REKOMENDASI SKRK PERESMIAN ATAU REKOMENDASI PEMUTIHAN IZINPEMAKAIAN TANAH



B. PERSYARATAN

- UMUM

Surat pernyataan kepemilikan bangunan dengan diketahui RT, RW dan diketahui secara

kewilayahan oleh Lurah dan Camat setempat (khusus untuk pemutihan)

Fotocopy KTP yang masih berlaku (1 lembar)

68

Pas photo terbaru 4 x 6 (2 lembar)

Fotocopy PBB/SPPT tahun terakhir dengan menunjukan aslinya

Asli dan fotocopy gambar lokasi tanah yang dimohonkan (khusus untuk peresmian)

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

IX. PEMBAYARAN PEMAKAIAN TANAH




Fotocopy surat tanah Fotocopy pembayaran sewa tanah tahunan terakhir Fotocopy SPPT PBB tahun terakhir Fotocopy SKRK (Suat Keterangan Rencana Kota)

- KHUSUSTidak Ada


D. BIAYATidak Ada

X. PEMBAYARAN RETRIBUSI RUMAH DAN RUSUN

A. DASAR HUKUMPeraturan Daerah No. 21 tahun 2003 tentang Retribusi Pemakaian Kekayaan Tanah


Surat Keterangan Retribusi (dikeluarkan dari Dinas Pengelolaan Bangunan dan Tanahdengan menunjukan bukti kepemilikan rusun)

69

Bukti pembayaran retribusi tahun terakhir- KHUSUS

Tidak AdaC. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN

1 hari

D. BIAYATidak Ada

70

Surabaya Single Window

Dasar Hukum :Peraturan Walikota Surabaya Nomor 28 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pelayanan Perizinan dan NonPerizinan Secara Elektronik di Kota Surabaya

Pengertian:Sistem yang memungkinkan dilakukannya suatu penyamaian data dan informasi secara tunggal,pemrosesan data dan informasi secara tunggal dan sinkron serta pembuatan keputusan sesuai dengantugas dan fungsi masing-masing Satuan Kerja Perangkat Daerah dalam hal pelayanan perizinan dan nonperizinan

Kelebihan:1. Peta peruntukan dapat diakses melalui situs ssw.surabaya.go.id sehingga masyarakat tidak salah

investasi2. Walikota dapat memantau alur proses berkas digital perizinan (Dapat mengetahui di tahapan

mana terjadi kendala (berhenti)/ terhambat3. Persyaratan permohonan dimasukkan sekali di depan (pemohon tidak perlu bolak-balik

memasukkan permohonan untuk 5 (lima) jenis perizinan yang termasuk dalam paket perizinan

unit pelayanan terpadu satu atap pemerintah kota …€¦ · fotocopy surat pemberitahuan pajak...

Documents