+

TUMOR LARINGNidyaFebrina

Lisa Chairunnisa

+ ANATOMI LARINGBatas-batas laring:

Kranial:

Aditus laringeus yang berhubungan dengan hipofaring

Kaudal:

Sisi inferior kartilago krikoid dan berhubungan dengan trakea

Posterior:

Dipisahkan dari vertebra cervicalis oleh otot-otot prevertebral, dinding dan cavuml aringofaring

Anterior:

Ditutupi oleh fascia jaringan lemak, dan kulit

Lateral:

Ditutupi oleh M. sternokleidomastoideus, infrahyoid dan lobus kelenjar tiroid.

+

+

+ ANATOMI LARING

Supraglotis •Tepi atas epiglotis, plica vestibularis,ventrikel laring.

Glotis •Plica vocalis, comisura anterior dan posterior.

Subglotis •Tepi bebas plica vocalis sampai batas inferior kartilago krikoid.

+

+

+

+ FISIOLOGI LARING

Fungsi respirasi

Fungsi fonasi (pembentuk

an suara)

Fungsi sirkulasi

Fungsi fiksasi

Fungsi menelan

Fungsi batuk dan ekspektor

asi

TUMOR JINAK LARING

+Non-neoplastic Neoplastic

Solid Nodul plika vokalis Papiloma larynx

Polip plika vokalis Kondroma

Kista plika vokalis Mieloblastoma sel granuler

Reinke’s edema Hemangioma

Granuloma Poliposis korda vokalis difus

Leukoplakia Lipoma

Intracordal scars Fibroma

Cystic Ductal cysts

Saccular cysts

Laryngocele

+ Nodul Plika Vokalis

Adalah pertumbuhan yang menyerupai jaringan parut dan bersifat jinak pada pita suara.

+Nodul plika vokalis

Angka kejadian terbanyak pada anak-anak, dewasa muda ( wanita )

Etiologi: Penyalahgunaan pemakaian pita suara (vocal abuse) berlebih, terlalu keras dan terlalu lama

+ Patofisiologi

Vibrasi yang berkepanjangan atau terlalu dipaksakan dapat menyebabkan kongesti vaskular setempat dengan edema bagian tengah membranosa pita suara ( tempat kontak tekanan paling besar).

Akumulasi cairan pada submukosa akibat vocal abuse menyebabkan pembengkakan submukosa (nodul awal).

Voice abuse yang lama dapat mengakibatkan hialinisasi Reinke’s space dan penebalan epitelium dasar.

Perubahan massa mukosa mengurangi kemampuan ketegangan pita suara dan penutupan glotis yang tidak sempurna.

+ Manifestasi klinis

Suara serak, suara parau, dan kesulitan bernapas

Diagnosis Gejala klinis Laryngoskopi : penebalan mukosa berbentuk fusiform. Nodul akut dapat

berupa poliploid, merah dan edema. Nodul kronik biasanya kecil, pucat, runcing dan simetris.

Lokasi nodul: bilateral di pertemuan sepertiga anterior dan duapertiga posterior pita suara.

+

Diagnosis banding

Laringitis kronik non-spesifik

Polip pita suaraPapilloma laring

Keratosis laring

Pachydermia laring

+Terapi

Istirahatkan suara Eksisi mikrofaring Terapi berbicara

Prognosis Secarakeseluruhanbaik. Namun, jikakebiasaan

yang salahdalamberbicaratidakdiubah, makaakantinggiresikokekambuhannya

+Polip pita suara

Adalahtumor jinakdarijaringansubepitelialatau lamina propriapada pita suara.

Lokasi: disepertiga anterior, sepertigatengah, bahkanpadaseluruh pita suara

+Polip pita suara

80% unilateraldan 20% bilateral

Seringditemukanpadalaki-lakidibandingkanwanitadenganperbandingan 2:1, danbiasanyapadausia 20-60 tahun.

Etiologi : penggunaan suara berlebihan

Kelainaninidapatberbentukbulatataumemanjang. Ukuran, bentuk, warnasangatbervariasi, biasanyawarnanyapucattransparan.

+ Klasifikasi: Polip pita suaraangiomatosa

(poliptelengiektasi)

Mempunyaiwarnamerahdenganbanyakpembuluhdarah

Polip pita suaraedematosa

Warnanyapucat, transparan, danterdiridarijaringanikatlonggar, epitel, kadang-kadangtipisdanpermukaannyabisamengalamiulserasi.

+Patofisiologi Terbentukkarenakebocoranpembuluhdarah yang

memasukiruangReinkesehinggamengakibatkan edema lokaldanhialinisasistroma

Mainfestasiklinis Suaraserak yang makin lama makinmemberat

+

Medikamentosa : stop penggunaan antikoagulan, pemberian obat anti reflux

Terapi suara untuk polip ukuran kecil

Terapi bedah

Harusdilakukanpadasatusisiberturut-turut, untukmencegahpembentukansinekiapadakomisura anterior. Pembedahanharusdiikutimenghentikanmerokokdanreedukasivokal. Jikatidakdemikian, mungkinterjadikekambuhanjaringanpolipoid yang tebalsepanjangkordavokalis

Terapi

+

Kista plika vokalisMerupakanmassa yang

terdiridarimembran (sakus)

Lokasi: Dekat permukaan pita suara atau lebih dalam, dekat ligament.

+ Etiologi: penggunaansuarasecaraberlebihan

Unilateral/ bilateral

KLA

SIF

IKA

SI

Kista Epidermoid:

epitel skuamosa

Kista Retensi: epitel silinder

+ Patogenesis Kistaepidermoid:

selepitelterperangkapdalamlapisansuperfisial lamina propria

Kistaretensi: karenaterjadiobstruksiduktusglandula

+

Gejalaklinis : suaraserak, lelah, sakitketikabersuara, afoniahinggadisfonia

Pemeriksaanfisik: laringoskopitidaklangsung

Pemeriksaanpenunjang:

Laringoskopilangsung

Videostrobe: Pergerakan mukosa asimetris. penutupan glotis tergantuk ukuran kista

Fiberopticlaryngoscopy

Diagnosis

+ Terapi Bedah : microflapTerapi suara : tipe epidermoid

Prognosis85% pascaoperasi: baik

+Reactive lesionMerupakanrespon

terhadap lesi unilateral plika vokalis

Kalus reaktif dengan hiperplasia plika vokalisBilateral sepertinodulplikavokalis

+Videostroboscopy:

Gambaran Hourglass Gelombang asimetris seperti nodul vokal

Terapi Padalesi primer,

terapikonservatifdengankortikosteroiddapatdigunakan

A. Sebelum B. Sesudah

+ Videotroboscopy : Hourglass

+Intracordal scaring Adalah luka pada daerah Reinke space setelah inflamasi berulang, trauma,

dan perdarahan plika vokalis

+ Etiologi: Rupturkistaplikavokalisepidermoid Trauma laser CO2 Radiasi penyakit rheumatoid

Manifestasiklinis:Suara serak, suara parau, kesulitan bernapas

+

Terapi :• Bedah: mikroflap (untuk menghilangkan elemen kista dan komponen fibrous

adynamic• Medialization thyroplasty untuk jarak di glotis• Penggantian jaringan lunak (fillers): kolagen, lemak, asam hialurona

+Reinke’s edema

Merupakanpembesaran dari lapisan atas yang meliputi plika vokalis.

+Reinke’s edema

Proliferasi daerah lamina propria superfisial Etiologi : paparan kronik zat iritan (rokok, zat iritan dari pekerjaan) Pembesaran ini disebabkan oleh adanya akumulasi cairan.

Seringkali, edema Reinke dinyatakan sebagai 'pembengkakan' plika vokalis. Edema Reinke jarang ditemukan ganas (kanker).

Terjadi pada usia pertengahan, riwayat merokok, penggunaan suara berlebih

Gejalaklinis: Lower pitch

+Reinke’s edemaVideostroboscopy : Water balloon appearance

Pergerakan mukosa plika vokalis menurun

TerapiStop merokokTerapi suara Bedah

+ Granulomaadalah tumor jinak yang biasanya tumbuh saat

proses pembentukan tulang rawan dari pita suara.

+ Etiologi Gastroesophageal reflux (GER) Penggunaan hyperfunctional suara Cedera intubasi

GejalaDisfagia dan disfonia

Terapi Terapibicara Botox M. thyroaritenoid Bedah

+ LeukoplakiaMerupakandaerahkeputihanakibatpertandukan yang terjadipadamukosalaring

Polapertumbuhan:Superfisial, luas

Verrucous, exophyticdengandikelilingieritema

+Bentuk tampilan luar tidak menentukan derajat displasia

8-14% leukoplakia mungkin berubah menjadi keganasan

Tempat tersering yang mengalami pertandukan ialah pita suara dan di fosa interaritenoid.

Gejala yang ditemukan adalah suara parau yang persisten, rasa mengganjal di tenggorok. Stridor atau sesak napas tidak ada.

Terapi: pembedahan dengan mikrolaring

+ Papillomamerupakan suatu tumor jinak pada laring yang disebabkan oleh HPV tipe 6 dan 11.

Etiologi : HPV (strain 6 dan 11)

Lokasi: columnar and squamosa junction

+

KLASIFIKASI

Juvenil : pada anak-anak, bentuk sering multipel (mirip buah murbei), warna kelabu kadang hiperemis, jaringan sangat rapuh, tidak mudah berdarah, regresi spontan

ketika dewasa, bila diangkat sering kambuh lagi

Didapat : pada dewasa, merupakan lesi pre-kanker, sering berbentuk tunggal

+

Patofisiologi

Respon imun selular merupakan faktor yang paling penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi HPV. Malfungsi respon imun selular menyebabkan papilomatosis laring.

+Diagnosis

Anamnesis: suara serak yang progresif, stridor dan distres.

Pemeriksaan fisik THT lengkap:Laringoskopi indirek dengan kaca laring,

laringoskop

Kaku dan serat optik

Videolaringostroboskopi

Analisis suara

Pemeriksaan mikrolaringoskopi langsung dan biopsi

Pemeriksaan penunjang lain:Pemeriksaan munohistokimia, isolasi DNA

virus,

Teknik hibridisasi in situ dan polymerase chain

Reaction (PCR).

+

Terapi

Tujuan terapi pada papilomatosis laring adalah untuk mempertahankan jalan nafas dan kualitas suara.

Meliputi terapi operasi dan medikamentosa sebagai terapi adjuvan.

(Ca Laring)

TUMOR GANAS LARING

+ETIOLOGI

MEROKOK ALKOHOL

PAPARAN ZAT RADIOAKTIF HPV

Zat karsinogenik : polisiklik aromatik

hidrokarbon, nitrosamin,

formaldehid, vinyl chloride, asbestos

+

MANIFESTASI KLINIS

SupraglotisRasa mengganjal/tidak

nyaman di tenggorok, nyeri tenggorokan, nyeri menelan,

nyeri menjalar ke telinga ipsilateral, stridor, batuk, hemoptisis dan halitosis,

benjolan di leher.

Glotis Suara serak terus-menerus

dan progresif, nyeri menelan, dispnea, stridor.

Subglotis Dispnea, batuk persisten,

hemoptisis, stridor.

+ Lokasi

Supraglotis : insidensi 30-40%

Glotis : insidensi 50-60%

Subglotis : >10 mm dibawah tepi bebas plica vocalis sampai batas inferior kartilago krikoid. Insidensi < 5%.

Transglotis : Tumor menyeberangi ventrikel laring mengenai plica vocalis dan vestibularis dan meluas > 10 mm ke subglotis.

+ Histologi Ca Laring Squamous Cell Carcinoma (95-98%)

- Diferensiasi baik

- Diferensiasi sedang

- Diferensiasi buruk

SCC Verukosa• Spindle SCC• SCC Basaloid

Adenokarsinoma

Kondrosarkoma

+ SCC - Verukosa Massa invasif, fungating, Secara histo nampak jinak, secara

klinis ganas

Insidensi 1-4% dari semua ca laring

Pria:wanita (3:1)

Tumor tumbuh lambat, berpotensi mendestruksi jar.sekitar kerusakan luas

Tidak bermetastasis : Limf/organ

Terapi : pembedahan, radiasi tidak efektif dan dikontraindikasi karena bisa berubah anaplastik

Prognosa sangat baik

+Adenokarsinoma

Insidensi 1% dari semua ca laring

Sel ganas berasal dari kelenjar mukus supraglotis dan subglotis

Sering metastase ke hepar dan paru

2 years survival rate sangat rendah

Terapi reseksi radikal +diseksi KGB regional + radiasi pasca operasi

+Kondrosarkoma

Sel ganas berasal dari tulang rawan : 70% krikoid, 20% tiroid, 10% aritenoid.

Sering mengenai laki-laki, usia 40-60 thn.

Terapi : Laringektomi total.

+PENUNJANG

Foto polos leher dan toraks

Laringoskopi direk/indirek

CT Scan / MRI

Biopsi jaringan tumor di laring diagnosa pasti

+Laringoskopi

Indirek

Direk

+CT SCAN

Ca subglottishinggakartilagokrikoid

+DIAGNOSIS BANDING

TB laring

Nodul dan polip pita suara

Keratosis dan leukoplakia laring

Amiloidosis laring

+

STAGING (UICC)(UNION FOR INTERNATIONAL CANCER CONTROL)

+T SUPRAGLOTIS GLOTIS SUBGLOTIS

Tis Tumor insitu Tumor insitu Tumor insitu

T0 Tidak tampak tumor Tidak tampak tumor Tidak tampak tumor

T1 Terbatas di supraglotis, pergerakan normal

Terbatas di plica vocalis (termasuk comisura anterior dan posterior), pergerakan normal

Terbatas di subglotis

T1A Terbatas di permukaan laring epiglotis, plika ariepiglotis, ventrikel atau plika vestibuli satu sisi.

Terbatas di plica vocalis unilateral Tumor di satu sisi

T1B Meluas ke epiglotis, plica vestibularis, ventrikel laring

Mengenai plica vocalis bilateral Mengenai kedua sisi

T2 Meluas ke glotis, belum ada fiksasi

Terbatas di laring, meluas ke supraglotis/subglotis, gerakan pita suara terganggu/normal

Terbatas di laring, meluas ke pita suara, gerakan normal/terganggu

T3 Terbatas di laring, sudah terfiksasi, meluas ke subglotis

Terbatas di laring, fiksasi satu/kedua pita suara

Terbatas di laring, fiksasi satu/kedua pita suara

T4 Meluas ke luar laring Meluas ke luar laring Kerusakan dinding kartilago dan atau meluas keluar laring

+STAGING (UICC)

N KETERANGAN M KETERANGAN

N0 Tidak ada pembesaran KGB M0 Belum metastasis jauh

N1 Pembesaran KGB ipsilateral, ukuran ≤ 3cm M1 Sudah metastasis 4jauh

N2A Pembesaran KGB single ipsilateral ukuran >3cm tetapi <6cm

N2B Pembesaran KGB multiple ipsilateral ukuran < 6cm

N2C Pembesaran KGB bilateral/ contralateral <6cm

N3 Pembesaran KGB sampai ke leher ukuran >6cm

+ STAGING (UICC)Stadium T N M KETERANGAN

0 Tis N0 M0 Karsinoma in situ, sel kanker pada dasar laryng

1 T1 N0 M0 Kanker di temukan pada daerah laryng dan pergerakkan plika

vokalis masih baik

2 T2 N0 M0 Kanker meluas ke area lryng sekitarnya

3 T1 N1 M0 Kanker hanya pada satu area laryng tetapi penyebaran KGB

ipsilateral ≤ 3cmdan pergerakan plika vokalis baik

T2 N1 MO Kanker meluas ke area laryng sekitarnya, KGB ipsilateral ukuran

≤ 3cm

+ Stadium T N M Keterangan

3 T3 N0 M0 Tumor terbatas di laryng dan plika vokalis terfiksasi

T3 N1 M0 Tumor terbatas laryng dan plika vokalis terfiksasi disertai pembesaran KGB ipsilateral ≤ 3cm

4A T1 N2 M0 Tumor terbatas di area laryng disertai pembesaran KGB kontralateral >3cm <6cm

T2 N2 M0 Tumor meluas ke area laryng sekitar disertai pembesaran KGB multiple kontralateral >3cm <6cm, plika vokalis terfiksasi

T3 N2 M0 Tumor meluas ke area laryng sekitar disertai pembesaran KGB multiple kontralateral >3cm <6cm, plika vokalis terfiksasi

+TATALAKSANA

Secara umum ada 3 :

1. Pembedahan

2. Radiasi

3. Kemoterapi

+Pembedahan

Laringektomi ParsialIndikasi : Ca laring std 2, Ca laring std 1 yg tidak memungkinkan di radiasi

Laringektomi TotalPengangkatan seluruh struktur laring mulai dari batas atas (epiglotis dan os hyoid) sampai batas bawah cincin trakea.

Radical Neck DissectionIndikasi : Ca glotis, subglotis dan supraglotisTidak dilakukan bila : sudah metastasis jauh, tumor glotis std dini (T1-T2)

+Radioterapi

Angka kesembuhan 90% pada tumor glotis dan supraglotis T1 dan T2

Risiko cedera laring rendah suara dapat dipertahankan

Prinsip : menghancurkan jar. tumor tanpa merusak jar. Normal disekitarnya

Dosis : 4500-5000 rad/hari selama 4-6 minggu

+Kemoterapi (Sitostatika)

Diberikan sebagai : terapi ajuvan/paliatif

Pada tumor stadium lanjut

Obat : Cisplatinum 80-120 mg/m2 Carboplatin 5-fluorouracil (5-FU) 800-1000 mg/m2 Docetaxel(Taxotere) Paclitaxel(Taxol Bleomycin Methotrexate Ifosfamide

+REHABILITASI

Penting setelah laringektomi pasien akan afonia dan bernafas melalui stoma permanen di leher.

Rehabilitasi suara

Agar pasien dapat bersuara dan berkomunikasi verbal

Alat bantu suara berupa vibrator yg ditempel di mandibula

Suara dari esofagus (esophageal speech) melalui proses belajar.

Rehabilitasi sosial

Agar pasien dpt berinteraksi di masyarakat dan hidup mandiri

+PROGNOSIS

+PROGNOSISAdanya metastasis ke KGB regional akan menurunkan

5 years survival menjadi 50%

Ca glotis prognosis > ca supraglotis ok/ klinis lebih dini dan metas ke kgb jarang