ulfa consultant pgws sanitasi

7/21/2019 Ulfa Consultant PGWS SANITASI

http://slidepdf.com/reader/full/ulfa-consultant-pgws-sanitasi 1/14

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Amiruddin

Jabatan : Pimpinan Cabang

Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV. ULFA CNSUL!AN!

A"amat : J". #kan $urami %e". Bu&" %e'. Biau

!e"eph&ne ( Fa) : *

+mai" : *

,enyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

-. Saya se'ara hukum mempunya kapasitas menandatangani k&ntrak

berdasarkan Akte N&taris: N&./0 !angga" / Juni 120 dengan N&taris Sri

3artini 4id5a5a0 S3. Serta Akte Perubahan Anggaran 6asar Perser&an

%&manditer N&: 7 tangga" -8 Pebruari 19 dengan N&taris ,asnawati0 S30

,.%n. 6an Akte Pendirian Cabang dan %uasa N&: -8 tangga" -/ kt&ber 1-1

dengan N&taris V&nny Anastasia0 S30 ,.%n.

1. Saya bukan sebagai pegawai %ementrian ( Lembaga ( Satua %er5a Perangkat

6aerah ( #nstitusi "ainnya.

. Saya tidak sedang men5a"ani sanksi pidana.

8. Saya tidak sedang dan tidak akan ter"ibat pertentangan kepentingan dengan

para pihak yang terkait0 "angsung maupun tidak "angsung da"am pr&ses

pengadaan ini.

2. Badan usaha yang saya waki"i tidak masuk da"am da;tar hitam0 tidak da"am

pengawasan pengadi"an0 tidak pai"it0 dan kegiatan usahanya tidak sedang

dihentikan.

/. Sa"ah satu dan atau semua pengurus badan usaha yang saya waki"i tidak

masuk da"am da;tar hitam.

<. 6ata = data saya ( badan usaha yang saya waki"i ada"ah sebagai berikut :



A. Data Administrasi.

Umum

-. Nama >P!(CV(Firma(

%&perasi (Per&rangan

: CV. ULFA CNSUL!AN!

1. Status Pusat Cabang

. A"amat %ant&rPusat

N&m&r !e"eph&ne

N&m&r Fa)

+*,ai"

: J". %erukunan Barat - B"&k % N&.<8 >B!P?,akassar

: *

: *

: *

8. A"amat %ant&rCabang

N&. !e"eph&ne

N&. Fa)

+*,ai"

: J". #kan $urami %e". Bu&" %e'. Biau

:

:

:

B. Izin Usaha.

N&. S#UP

,asa Ber"aku #5in Usaha

#nstansi Pemberi #5in

Usaha

: 2(<<8(S#UP%*P(-8(%PAP !angga" : -9 Juni

1-

: -9 Juni 1-2

: %ant&r Pe"ayanan Administrasi Peri@inan,akassar

C. Izin Lainnya.

N&. #UJ%


#nstansi Pemberi #5inUsaha

: 2(-7<(#UJ%(%PAP(-(1-

: 2(-77(#UJ%(%PAP(-(1-

!angga" : -< Januari 1-

: - 6esember 1-2

: %ant&r Pe"ayanan Administrasi Peri@inan

,akassar

N&. !6P


#nstansi Pemberi #5in

: 2(-79(!6PCV*(-8(%PAP !angga" : -9 Juni

1-

: -9 Juni 1-2

X



Usaha : %ant&r Pe"ayanan Administrasi Peri@inan

,akassar



D. Landasan Huum P!ndirian P!rusahaan.

-. Akte Pendirian P!(CV(Firma(%&perasi

a. N&. Akte : /

b. !angga" : / Juni 12

'. Nama N&taris : Sri 3artini 4id5a5a0 S3

1. Akte Perubahan !erakhir

a. N&. Akte : -8

b. !angga" : -/ kt&ber 1-1

'. Nama N&taris : V&nny Anastasia0 S30 ,.%n.

E. P!n"urus#. K$misaris % untu P& '

N$

Nama N$. K&P (a)atan Da*am P!rusahaan

+. Dir!si , P!n"urus Badan Usaha

N$

Nama N$. K&P (a)atan Da*am

P!rusahaan

-.

1.

3a5i ,uhammad %irsan0S+

Amir S0 S!

1-.2--.-8//.1

1-.2-8.1<9./-

6irektur

4aki" 6irektur

F. Data K!uan"an

#. Susunan K!-!mi*ian Saham

N$ Nama N$. K&P A*amat P!rs!nta!

-. 3a5i ,uhammad %irsan0S+ 1-.2--.-8//.

1

J". %erukunanBarat - B"&k % N&.<8 >B!P?,akassar

<

1. Amir S0 S! 1-.2-8.1<9./-

J". %erukunanBarat - B"&k % N&.8 >B!P?,akassar



+. Paa

a. N&m&r P&k&k 4a5ib Pa5ak : 1.8/.1<.7*98.

b. Bukti "ap&ran Bu"anan

-. PPh Pasa" 1-

a. N&m&r

!angga"

b. N&m&r

!angga"

'. N&m&r

!angga"

1. PPh Pasa" 12

a. N&m&r

!angga"

b. N&m&r

!angga"

'. N&m&r

!angga"

. PPN

a. N&m&r

!angga"

b. N&m&r

!angga"

'. N&m&r

!angga"

: !er"ampir: !er"ampir

: !er"ampir

: !er"ampir

: !er"ampir

: !er"ampir

: !er"ampir

: !er"ampir

: !er"ampir

: !er"ampir

: !er"ampir

: !er"ampir

: !er"ampir

: !er"ampir

: !er"ampir

: !er"ampir

: !er"ampir

: !er"ampir



/. Data P!rs$na*ia

N$ Nama&m-,&"*,B*n,&hn

LahirP!ndidian

(a)atan da*am-r$y!

P!n"a*aman K!ra

&hnS!rti0at,Iaza

# + 1 2 3 4 5

-.1.

.

8.

2.

Abdu" 4ahab0 S!Abdu" 3amid0 S!

Sar5imin0 S!

!. +"an Siddik0S!

Akbar #dris

U5ung Pandang0 12 ,ei-7</

Buttadidia0 ,aret -7<<

Jenep&nt&0 -/ Ju"i -7<

U5ung Pandang0 2 ,ei-7<

B&ne*B&ne0 1- Pebruari-7</

S-0 !eknik Sipi"S-0 !eknik Sipi"

S-0 !eknikArsitektur

S-0 !eknikArsitektur

S!, Pembangunan

Sit +ngineeringSta; Ah"i Sipi"

Sta; Ah"iArsitektur

6ra;ter

#nspe't&r

< !ahun< !ahun

< !ahun

9 !ahun

< !ahun

<71 UJB(<9!(1-1(F!S(SL*U,#(1-

--(A.9(F!%*A(S-*U,#(18

(F!A(SLN*U,#(-77

/ B && 9



H. DA&A FASILI&AS,PERALA&AN , PERLEN/KAPAN

N$ (!nis

P!ra*atan

(um*a

h

Ka-asitas , Out-ut

-ada saat iniM!r dan &y-!

&ahun

P!m)uat

an

K$ndisi

Bai,Rus

a

L$asi

S!aran

"

Buti

!-!mi*i

# + 1 2 3 4 6 5 7

-.1.

.

8.

%&mputerPrinter

%amera

Sepeda ,&t&r

1 Unit1 Unit

- Unit

- Unit

C&re i<0 C&re i F&"i&0 A8

8 ,egapi)e"

-- CC

#nte" PentiumCan&n iP 1<<0

Can&n ,P 19

Can&n

Vega

1--01--

1--

1-

1/

BaikBaik

Baik

Baik

Bu&"Bu&"

Bu&"

Bu&"

,i"ik,i"ik

,i"ik

,i"ik



Pembangunan $edung%ant&r C

Bu&" Peker5aanUmum

-7(PU(1-0 1Apri" 1-

1- 1-

-. PengawasanPembangunan Pagar0Se"asar S dan $udang

Utama %ab.Bu&"

6inasPeker5aanUmum

%ab. Bu&" /(1-.b*-7(PU(1-0 1Apri" 1-

8<.-.0*

1 Apri"1-

12 kt&ber1-

--. Pengawasan !eknisPembangunan Sa"uran6rainase

Utama %ab.Luwu !imur

6inasPeker5aanUmum

%ab. Luwu !imur

-8(%!%(PPC%(6PU% (#V(1-0 -7 Apri"1-

28.8/2.0*

-7 Apri"1-

-2 September1-

-1. %egiatan Pengawasan !eknik ptima"isasi SPA,Pat&pakang0 ngk&a0Panda"a0 Parang Luara0B&r&ngramiDsi0 ParangLabbua0 Lantang0PaD"a"akkang0 ehabSarana dan Prasarana AirBersih 6usun Panda"a%e'. ,arb&0 SanitasiSumur Umum dusunB&ddia %e'. ,arb&0Pengadaan danPemasangan P&mpaSPA, B&nt&kadatt& %e'.P&se" %ab. !aka"ar

Utama %ab. !aka"ar

6inasPeker5aanUmum

%ab. !aka"ar 1-(%!(PU*S6A(E(1-0 - kt&ber1-

12..0* - kt&ber1- 6esember1-

-. Pengawasan !eknisLan5utan Pembangunan

5a"an Bet&n ,anurung* !awakua

Utama %ab.Luwu

!imur

6inasPeker5aan

Umum

%ab. Luwu !imur

/(1(SL(Superisi(A(PU*P(V##(1-0

-7 Ju"i 1-

7<..0*

-7 Ju"i1-

1 6esember1-

-8. Pengawasan Superisi%&nstruksi 170 6s.B&nt&manai0 6s. Jeneta""asa 6s.Labangmani Utara0 6s.Sunggumanai0 6s.B&nt&marannu0 6s. %assi%e'. umbia %ab. Jenep&nt& Pe"abuhan

Utama %ab.Bantaeng

6inasPerikanandan %e"autan

%ab.Bantaeng

%U.9.9(11*PL(APBN(%NS*P+N$(P%P*A,(17011 ,ei 17

87.222.0*

11 ,ei17

-7 kt&ber17



Laut ,att&angin %ab.Bantaeng

-2. Pengawasan !eknisLan5utan Pengaspa"an%&mp"eks F. 6s. ,aganiLan5utan Pengaspa"anArea %ant&r Camat Nuha0Lan5utan Pengaspa"an Ja"an !&sa"i"i Lan5utanPengaspa"an Ja"an 6a"am

%&ta S&r&aka0Pengaspa"an Ja"an$unung !amb&ra

Utama %ab.Luwu !imur

6inasPeker5aanUmum

%ab. Luwu !imur

/(-('(SU(SUP+V#S#*B,(PU*P(V##(170 < Ju"i17

9.21.0*

< Ju"i 17 9 6esember17

-/. Peker5aan Pengawasan !eknis uas Ja"an*!&wata%e'. P&"ut >3&tmi)? Ja"an %e"urahan,a"ewang %e'. P&"ut>Sirtu? Ja"an B&nt&rit&*,an&ngk&ni %e'. P&"ut>Pas. !a"ud?

Utama %ab. !aka"ar

6inasPeker5aanUmum

%ab. !aka"ar

8(%!(PU6*B,(#E(170 <September 17

.2.0*

<September 17

2 6esember17

-<. Pengawasan !eknisPembangunan (ehabi"itasi Sedang (Berat Bangunan Sek&"ah

Utama %ab.Bantaeng

6isdikp&ra %ab.Bantaeng

27(-8.A(6#%PA(170 9 Juni 17

1.2.0*

9 Juni17

8 N&pember17

-9. Pengawasan %&nstruksi

19 6esa Batu Lappa%ab. Pinrang

Utama %ab.

Pinrang

6inas

%e"autan danPerikanan

%ab.

Pinrang

%u(9.9(-1*

PL(APBN(%NS*P(P%PA,*SS(1907 ,ei 19

87.<2. 7 ,ei

19

/ kt&ber

19



#. DA&A PEKER(AAN ;AN/ SEDAN/ DILAKSANAKAN > 3anya Untuk Jasa Pemb&r&ngan ?

N$

Bidan"P!!raan

Bidan" ,Su)Bidan" ,

P!!raanL$asi

P!m)!ri &u"as ,P!n""una (asa

K$ntra <' Pr$"r!s &!rahir

NamaA*amat ,&!*-$n

N$ ,&an""a*

Ni*ai K$ntra Pr!stasi

K!ra



6emikian penyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa

tanggung 5awab. Jika di kemudian hari ditemui bahwa data ( d&kumen yang saya

sampaikan tidak benar dan ada pema"suan0 maka saya dan badan usaha yang saya

waki"i bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrati;0 sanksi pen'antuman

da"am 6a;tar 3itam0 gugatan se'ara perdata0 dan ( atau pe"ap&ran se'ara pidana

kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang = undangan.

Bu&"0 -/ September 1-

CV. ULFA CNSUL!AN!

Amiruddin

Pimpinan Cabang



PAK&A IN&E/RI&AS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Amiruddin

Jabatan : Pimpinan Cabang

Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV. ULFA CNSUL!AN!

6a"am rangka pengadaan Peren'anaan 6esain Partisipati; 6# pada 6inas

Peker5aan Umum dengan ini menyatakan bahwa:

-. !idak akan me"akukan praktek %&rupsi0 %&"usi0 dan Nep&tisme >%%N?.1. Akan me"ap&rkan kepada AP#P 6inas Peker5aan Umum yang

bersangkutan dan(atau L%PP apabi"a mengetahui ada indikasi %%N

da"am pr&ses pengadaan ini.

. Akan mengikuti pr&ses pengadaan se'ara bersih0 transparan dan

pr&;essi&na" untuk memberikan hasi" ker5a terbaik sesuai ketentuan

peraturan perundang = undangan.

8. Apabi"a me"anggar ha"*ha" yang dinyatakan da"am PA%!A #N!+$#!AS

ini0 bersedia menerima sanksi administratie0 menerima sanksi

pen'antuman da"am da;tar hitam0 digugat se'ara perdata dan(atau

di"ap&rkan se'ara pidana.

Bu&"0 -8 Juni 1-

CV. ULFA CNSUL!AN!

Amiruddin

Pimpinan Cabang



PEMERIN&AH KABUPA&EN BUOL

DINAS PEKER(AAN UMUM Alamat : Jl. Batalipu No. 09 Telp. Kel. Leok II, Kec. Biau Kab. Buol

DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI

PEKER(AAN =

PEN/A>ASAN &EKNIS SARANA SANI&ASI DAK ? DAU

DAN SANI&ASI DESA NE/ERI LAMA

C@. ULFA CONSUL&AN&

ulfa consultant pgws sanitasi

Documents