UJIAN KASUS*Kepaniteraan Klinik Senior/ G1A107016**Penguji

SKIZOFRENIA PARANOID

Indra Yance, S.Ked* dr. Diva Mariska Tarastin, Sp.KJ**

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR BAGIAN IKJRUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI JAMBIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JAMBI2014

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN Tanggal: 31 mei 2014Jam : 07.10 WIB Nama: Tn. M Umur/Tgl lahir : 48 tahun Jenis Kelamin: Laki-laki Alamat: Desa Sungai abu Kec. Air hangat timur RT.02 Kerinci Suku/Bangsa : Melayu Agama: Islam Status: Cerai, punya 4 anak Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja Pendidikan terakhir : Tidak tamat SD MRS tanggal : 31 mei 2014

II. KELUHAN UTAMA:Os datang ke RSJD Provinsi Jambi diantar oleh keponakannya (Tn. M) karena Os sering melamun, berbicara sendiri,keluyuran, marah-marah, dan mengamuk. III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGRiwayat psikiatri diperoleh dari heteroanamnesis dengan keponakannya Os (Tn.M).Menurut keterangan keponakan pasien,pasien mempunyai cita-cita yang tinggi, tapi tidak pernah kesampaian dan pasien pernah menginginkan sebuah sepeda motor tapi tidak tercapai dan semenjak itu pasien mulai mengalami perubahan prilaku dimana pasien suka melamun,berbicara sendiri,senyum-senyum sendiri dan suka keluyuran. Pasien sempat di pasung selama 8 bulan karena pasien marah-marah dan mengganggu lingkungan sekitar. Hal ini terjadi kurang lebih pada tahun 2011. Setelah itu pasien dibawa oleh dinas kesehatan k RSJ Jambi pada tahun 2011 juga. Pasien dirawat di RSJ jambi kurang lebih 2,5 tahun kemudian dipulangkan dengan dasar pasien sudah ada perubahan dan tetap minum obat dengan rutin, tetapi pasien tidak minum obat dengan rutin karena alasan dari keponakan resume dari RSJ hilang.Menurut keponakan os kurang lebih 5 bulan ini os sering melamun,ngoceh-ngoceh sendiri dan suka keluyuran, sehingga os dirumah dipasung oleh keluarga. Beberapa minggu ini pasung lepas dan os mulai mengamuk-ngamuk dan menganggu masyarakat serta melempar rumah orang dengan batu, 1 minggu ini mengurus diri seperti makan,mandi sendiri sebenarnya os bisa tapi karena dipasung jadi dibantu keluarga. Os mengaku mempunyai kebun sawit di kerinci dan saat ditanyakan kepada keponakan tapi keponakan bilang tidak punya dan os mengaku mempunyai uang dengan jumlah Rp.5000.000 yang dibawa pulang keponakan,saat ditanyakan keponakan menjawab tidak benar.Saat ditanya apakah os mendengar suara bisikan ditelinga, Os menjawab ada dan mengatakan jaga-jaga tunggu saja barang-barang baju abri jangan ada yang hilang, dan Os mengaku itu bisikan dari nenek panglima sultan dari jawa dan Os mengenal nenek tersebut.Os mengaku mempunyai cita-cita menjadi abri tetapi tidak kesampaian.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : 1. Gangguan mental emosional : Kurang lebih 1 tahun yang lalu os pernah dirawat dengan keluhan yang sama. Riwayat penyakit medis tidak ada.2. Gangguan PsikosomatisRiwayat mengalami gangguan psikosomatis tidak ada.3. Kondisi MedikRiwayat penyakit fisik, penyalahgunaan zat (NAPZA) dan obat-obatan tidak ada.4. Riwayat traumaTidak ada riwayat trauma kepala.5. Gangguan NeurologiRiwayat gangguan neurologis tidak ada ( seperti trauma kepala, sakit kepala hebat, kesulitan bicara, kelemahan anggota tubuh, kejang dan kehilangan kesadaran)

V. RIWAYAT KELUARGA : Budaya yang dianut didalam keluarga adalah melayu. Status sosial ekonomi tidak mampu, lingkungan kehidupan beragama Islam Struktur keluarga Os dan sifat :NoNamaL/PUsiaHubunganSifat

1.2.3.4.5.6.7.Alm.Tn. AAlm.Ny.ATn. DTn.MTn. ZNy.MTn.HLPPPLLL--5748443733Ayah Ibu kakakOsOsAdikAdikPenyayang , tegasPenyabar, penyayangPemarah, tegasPendiam, penurut,ramahPendiam, penurut, Manja, mudah bergaulMandiri,suka bergaul

GENOGRAM

Keterangan:

: Perempuan : memiliki riwayat gangguan jiwa : Laki-Laki: Meninggal dunia

1. Os merupakan anak kedua dari lima bersaudara. 1. Ayah dan ibu kandung Os sudah meninggal.1. Tidak ada riwayat keluarga yang memiliki gangguan jiwa seperti Os.

VI. RIWAYAT KELAHIRAN: Riwayat Antenatal : Tidak didapatkan informasi karena keponakan Os tidak mengetahui. Riwayat Natal : Tidak didapatkan informasi karena keponakan os tidak mengetahui. Riwayat Postnatal : Tidak didapatkan informasi karena keponakan os tidak mengetahui.VII. RIWAYAT PERKEMBANGAN: Dalam batas normal, perkembangan Os sama dengan anak-anak seusianya.

VIII. RIWAYAT PENDIDIKAN: SD tapi tidak tamat.

IX. RIWAYAT PEKERJAAN: Os bekerja sebagai petani karet,dan sopir mobil. Sekarang os tidak bisa bekerja karena sakit.

X. RIWAYAT PERKAWINAN: Os sudah menikah dan mempunyai 4 orang anak, saat ini os sudah cerai bersama istrinya setelah os mengalami gangguan jiwa dan keponakan pasien tidak mengetahui apa penyebab perceraian, saat ini anak-anak os tinggal jauh dari os dan os tinggal bersama saudara-saudaranya.

XI. RIWAYAT SOSIAL: Os memiliki cukup banyak teman. Os mudah akrab dengan orang Os tidak pernah melakukan tindakan kriminal

XII. FAKTOR PREMORBID: Keponakan tidak begitu mengetahui, tetapi menurut keponakan os suka berkumpul dan mengobrol dengan masyarakat sekitar.

XIII. FAKTOR /STRESSOR PENCETUS: Putus obat

XIV. FAKTOR ORGANIK: Tidak ada penyakit fisik yang di derita oleh Os

XV. FAKTOR KETURUNAN: Tidak ada riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

XVI. PEMERIKSAANa. Status Internistik : KU : CA (-/-), Ikterus (-), Sianosis (-), Dispnu (-) Kesadaran : Compos Mentis Tekanan Darah : 100/70 mmHg Nadi: 70 x/menit RR: 22 x/menit Suhu: 36 C Pemeriksaan Kepala dan leher: dalam batas normal Pemeriksaan Thorak: dalam batas normal Pemeriksaan Abdomen: dalam batas normal Pemeriksaan Ekstremitas: dalam batas normal

b. Status Neurologik : Tidak dilakukan.

c. Status Psikiatrik: Kesan umum : Os datang dalam keadaan tenang, penampilan sesuai usianya, kondisi fisik terlihat sehat, pakaian rapi menggunakan baju kaos berwarna hitam,celana jeans panjang berwarna hitam dan memakai topi berwarna merah dan memakai sandal. Kontak : +, Verbal (+) Sikap : Kooperatif Kesadaran : Compos Mentis Orientasi Waktu: baikTempat: baikOrang : terganggu Daya ingat Segera (immediate): baikBaru saja (recent): baikAgak lama (recent past): baikJauh (remote): baik Afek: terbatas Mood: iritabel Proses berpikir Bentuk: PsikosisArus: Biasa, gaya bicara spontan.Isi: - Waham kejar (+) Os merasa ada yang mau memukulnya dan os menyebutkan orang tersebut adalah herina orang kampung os.- waham kebesaran (+) os mengaku mempunyai kebun sawit di kerinci dan saat ditanyakan kepada keponakan,keponakan bilang itu tidak benar. Fungsi kognitif Inteligensi : Baik Persepsi : - Halusinasi auditorik (+) (Os mengaku ada mendengar suara yang berbisik di telinganya yang mengatakan jaga-jaga, tunggu saja barang-barang,baju abri jangan ada yang hilang, os mengaku itu bisikan dari nenek panglima sultan dari jawa dan os mengaku mengenal nenek tersebut.-Halusinasi visual (+) os mengaku pernah melihat nenek panglima sultan Psikomotor : Os tampak tenang dan nyaman. RTA: Terganggu

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG : a. Laboratorium : belum dilakukan b. Psikotest : belum dilakukan

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan maka didapatkan F.20.0 berdasarkan :1. Halusinasi auditorik : Os mengaku ada mendengar suara yang berbisik di telinganya yang mengatakan jaga-jaga, tunggu saja barang-barang,baju abri jangan ada yang hilang, os mengaku itu bisikan dari nenek panglima sultan dari jawa dan os mengaku mengenal nenek tersebut.2. Halusinasi visual : Os mengaku pernah melihat nenek panglima sultan3. Waham kejar : Os merasa ada yang mau memukulnya dan os menyebutkan orang tersebut adalah herina orang kampung pasien. 4. Waham kebesaran : Os mengaku mempunyai kebun sawit di kerinci dan saat ditanyakan kepada keponakan, keponakan bilang tidak punya.

XVIII. DIFERENSIAL DIAGNOSIS F20.5 Skizofrenia residual F22.0 Gangguan waham

XIX. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I : F 20.0 Skizofrenia ParanoidAksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis IIAksis III : Tidak ada diagnosisAksis IV : Putus obatAksis V : GAF 20-11 (bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri)

XX. PENANGANAN HOLISTIK: Rawat inapIndikasi utama perawatan Os di rumah sakit adalah: Menstabilkan medikasi Keamanan pasien dan orang-orang disekitar pasien Mengendalikan perilaku yang kacau

FarmakologiHaloperidol 5 mg 2 x 1 OralChlorpromazin 100 mg 1 x 1 (malam) Oral Triheksiphenidyl 2 mg 2 x 1 Oral

Non-Farmakologi a. Psikoterapi supportif (jika pasien sudah tenang ) : Ventilasi Memberi kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk mengemukakan isi hatinya agar pasien merasa lega serta keluhannya berkurang. Persuasi Menerangkan secara masuk akal tentang gejala-gejala penyakitnya yang timbul akibat cara berpikir, perasaan, dan sikapnya terhadap masalah yang dihadapinya SugestifMenanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejala gangguannya akan hilang. Reassurance Meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya. Bimbingan Memberi nasehat dengan penuh wibawa dan pengertian. Penyuluhan/ konseling : Membantu pasien mengerti dirinya sendiri secara lebih baik, agar ia dapat mengatasi permasalahannya dan dapat menyesuaikan diri. Terapi kerja : Memberi kesibukan kepada pasien ataupun berupa latihan kerja tertentu agar ia terampil dalam hal itu dan berguna baginya untuk mencari nafkah kelak. Terapi perilaku : Berusaha untuk menghilangkan masalah perilaku khusus secepat-cepatnya dengan mengawasi perilaku pasien.

XXI . MONITORING : Dalam monitoring perkembangan pasien selama pengobatan dinilai adakah : Gangguan fisik Gejala psikis Efek samping pengobatan Rencana tatalaksana lainnya

Follow Up 1 juni 2014 (Hari ke 1)S : Keluhan (+) tangannya masih sakit akibat bekas dipasung.O : Penampilan: kurang rapi, tenang,tetapi ngoce-ngoce sendiri Sikap, kontak: kooperatif, kontak verbal (+) Kesadaran : Compos mentis Afek: Terbatas Mood: Iritabel Gangguan persepsi: halusinasi auditorik (+) visual (+) Gangguan proses berpikir: waham kejar (+) Orientasi W/T/O : baik Daya ingat: baik RTA : Terganggu

4 juni 2014 (hari ke 4)S : Keluhan (-)O : Penampilan: kurang rapi,tenang. Sikap, kontak: kooperatif, kontak verbal (+) Kesadaran: compos mentis Afek: Terbatas Mood: iritabel Gangguan persepsi: halusinasi auditorik (+) Gangguan pikiran: waham kejar (+) waham kebesaran (+) Orientasi W/T/O : Baik Daya ingat: Baik RTA : Terganggu

XXII. PROGNOSIS Quo ad vitam: ad Bonam Quo ad fungsionam: ad Bonam

Faktor yang memperberat : Bercerai Sistem pendukung buruk Riwayat melakukan penyerangan

Faktor yang memperingan : riwayat pramorbid baik gejala positif dominan Faktor pencetus jelas Onset lambat