ujian jiwa.docx

36
UJIAN ILMU KESEHATAN JIWA PENGUJI : dr. Iman Santoso, SP. KJ dr. Ketut Tirka Nandaka, SP. KJ Disusun oleh : Ailen Oktaviana Hambalie 2009.04.0.0020 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Upload: namiechanbluegirl

Post on 03-Feb-2016

226 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

ikj

TRANSCRIPT

Page 1: Ujian Jiwa.docx

UJIAN

ILMU KESEHATAN JIWA

PENGUJI :

dr. Iman Santoso, SP. KJ

dr. Ketut Tirka Nandaka, SP. KJ

Disusun oleh :

Ailen Oktaviana Hambalie

2009.04.0.0020

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HANG TUAH

SURABAYA

2015

Page 2: Ujian Jiwa.docx

UJIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Nama : Ailen Oktaviana Hambalie

NIM : 2009.04.0.0020

Penguji : dr. Iman Santoso, Sp.KJ

dr. Ketut Tirka Nandaka, Sp.KJ

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. Ardan Tata Afrialsyah

Umur : 23 tahun

Tempat tanggal lahir : Surabaya, 27 April 1992

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Status : Belum menikah

Sukubangsa : Ayah : Jawa

Ibu : Jawa

Bangsa : Ayah : Indonesia

Ibu : Indonesia

Bahasa : Bahasa Indonesia dan Bahasa Jawa

Alamat rumah : Jalan Jeruk I / 20 Geluran

Tanggal Pemeriksaan : 26 Oktober 2015

Autoanamnesa

1. Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 26 Oktober 2015, pukul 09.00 WIB di Rumah

Sakit Angkatan Laut Dr. Ramelan Surabaya bagian Kesehatan Jiwa.

Heteroanamnesa

2. Heteroanamnesa dengan orang tua penderita dilakukan pada tanggal 27 Oktober 2015,

pukul 15.00 WIB di rumah orang tua penderita, Jalan Jeruk I / 20 Geluran.

1

Page 3: Ujian Jiwa.docx

II. RIWAYAT PSIKIATRI

2.1 Keluhan Utama

Marah-marah

2.2 Keluhan Tambahan

Penderita kadang mendengar bisikan-bisikan dari telinga dan juga melihat bayangan-

bayangan, nafsu makannya menurun, sulit tidur

2.3 Gejala Prodromal

Penderita merupakan seorang pribadi yang tertutup dan pendiam.

2.4 Peristiwa Terkait Keluhan Utama

Penderita sejak kecil dirawat oleh kedua orangtuanya dan hidup bersama kedua

orang tua dan saudaranya. Penderita cukup dimanja oleh kedua orang tuanya sebab

penderita merupakan anak bungsu dan anak laki-laki satu-satunya.

Hubungan penderita dengan saudaranya baik. Penderita lebih sering bermain

dengan teman-temannya, tidak pernah tinggal kelas namun tidak pernah

mendapatkan ranking di kelasnya sejak SD sampai SMA.

Penderita pernah bertengkar dengan ayahnya karena ayahnya melarang penderita

untuk berhubungan dengan teman SMAnya.

Pada saat SMA hingga Kuliah penderita seringkali mengkonsumsi obat-obatan

terlarang dan minum alkohol bersama teman-temannya.

Ayah Penderita mengatakan bahwa penderita kadang mendengar bisikan-bisikan

dari telinga yang kemudian membuat penderita marah-marah.

Penderita juga pernah melihat bayangan-bayangan seperti ada orang yang lewat

sehingga penderita sering merasa ketakutan.

2.5 Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesa (Tanggal 26 Oktober 2015 , pukul 09 . 0 0 WIB di Rumah Sakit Angkatan Laut

Dr. Ramelan Surabaya bagian Kesehatan Jiwa).

Pada pukul 09.00 WIB, pemeriksa melakukan wawancara kepada penderita. Pemeriksa

memperkenalkan diri kepada pasien, saat itu penderita sedang bermain gitar sendirian. Saat

pemeriksa memberi salam, penderita juga balas memberi salam. Pemeriksa menanyakan

nama penderita untuk memastikan identitas penderita. Penderita menjawab dengan benar

bahwa dia bernama Ardan.

2

Page 4: Ujian Jiwa.docx

Setelah pemeriksa mengetahui identitas penderita, pemeriksa menanyakan penyebab

penderita dibawa ke Rumah Sakit Angkatan Laut Dr. Ramelan Surabaya bagian Kesehatan

Jiwa. Penderita kemudian menceritakan penyebab dia datang karena penderita marah-marah

dan memukul orangtuanya serta memecahkan kaca mobil ayahnya. Ketika pemeriksa

bertanya mengapa penderita marah-marah, penderita menjawab bahwa ia ada salah paham

dengan orang tuanya tapi ketika ditanya bagaimana bisa salah paham penderita hanya

mengatakan ya begitu dan tidak mau menceritakan lebih lanjut.

Pemeriksa kemudian bertanya apakah pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan

juga alkohol dan merokok. Penderita menjawab bahwa dirinya tidak pernah mengkonsumsi

obat-obatan terlarang. Akan tetapi sejak SMA penderita sering mengkonsumsi alkohol

bersama teman-temannya dan penderita pernah mengaku bahwa dirinya sering minum

alkohol di kamar pada saat malam hari ketika semua orang tertidur. Hal ini sering dilakukan

sampai penderita masih kuliah. Penderita mengatakan dirinya berhenti mengkonsumsi

alkohol sejak tahun lalu. Penderita sejak SMA juga sering merokok dan bahkan sering

ketahuan oleh gurunya.

Pemeriksa bertanya apakah penderita pernah mendengar bisikan-bisikan yang aneh.

Penderita mengatakan tidak pernah mendengar bisikan-bisikan. Penderita merasa tidak

menderita sakit apa-apa dan mengaku khilaf karena sudah marah-marah kepada kedua orang

tuanya.

Pemeriksa menanyakan bagaimana hubungan penderita dengan orang tua dan anggota

keluarganya yang lain dan penderita menjawab hubungan mereka semua baik dan tidak ada

masalah, tetapi penderita lebih sering bermain dan bercerita dengan teman-temannya

dibandingkan dengan keluarganya. Penderita mengatakan bahwa dirinya lebih dekat dengan

ibunya dan tidak menyukai ayahnya karena telah memasukkan penderita ke RSAL padahal

penderita merasa dirinya tidak sakit. Pemeriksa kemudian bertanya tentang silsilah keluarga

penderita. Penderita mengatakan bahwa penderita adalah anak kedua dari dua bersaudara dan

penderita merupakan anak bungsu dan laki-laki satu-satunya. Pemeriksa kemudian

menanyakan tentang pendidikan penderita, penderita menjawab bahwa dirinya telah berhenti

kuliah jurusan informatika sejak 1 tahun yang lalu karena penderita ingin segera membuka

usaha.

Pemeriksa menanyakan bagaimana kehidupan penderita semasa sekolah. Penderita

kemudian bercerita bahwa semasa sekolah penderita merupakan murid yang cukup baik dan

cukup rajin dalam mengerjakan tugas dan tidak pernah tinggal kelas. Saat SMP penderita

pernah memiliki band karena kegemarannya bermain gitar.

3

Page 5: Ujian Jiwa.docx

Pemeriksa kemudian menanyakan bagaimana dengan makan, mandi, shalat dan minum

obat penderita selama dirawat di Rumah Sakit. Penderita menjawab bahwa makannya teratur

tiga kali sehari, minum obat, mandi dua kali sehari namun penderita malas shalat lima waktu.

Setelah selesai pemeriksa meminta berfoto dengan penderita tetapi penderita tidak bersedia.

Heteroanamnesa dengan orang tua penderita (Tanggal 27 Oktober 2015 , pukul 15 . 0 0 WIB di

rumah penderita Jalan Jeruk I / 20 Geluran) .

Pemeriksa datang ke rumah penderita di Jalan Jeruk I / 20 Geluran. Keadaan di halaman

depan rumah penderita tampak bersih dan rindang. Pemeriksa disambut baik oleh orang tua

penderita dan dipersilahkan duduk. Pemeriksa kemudian memperkenalkan diri dan memulai

wawancara dengan orang tua penderita.

Pemeriksa bertanya kepada orang tua penderita alasan penderita dibawa ke Rumah

Sakit Angkatan Laut Dr. Ramelan Surabaya bagian Kesehatan Jiwa. Orang tua penderita

kemudian bercerita bahwa penderita marah-marah sampai memukul kedua orang tuanya dan

memecahkan kaca mobil ayahnya dengan menggunakan gitar miliknya. Awalnya kedua

orang tua penderita merasakan adanya perubahan perilaku pada penderita sejak kelas 2 SMA.

Penderita menjadi sering membolos sekolah dan gampang marah-marah dan jarang

berkumpul bersama keluarganya. Dan ketika ditanya apakah ada masalah penderita selalu

menjawab tidak ada masalah apa – apa. Kemudian menjelang 3 bulan sebelum UNAS,

penderita dipisahkan kelasnya dari teman - teman sekelompoknya karena sering membuat

masalah seperti membolos dan sering ketahuan merokok. Sejak saat itu penderita tidak mau

pergi ke sekolah, dan akhirnya oleh orang tuanya penderita dipindahkan ke sekolah baru agar

dapat mengikuti UNAS. Setelah lulus SMA, penderita sempat melanjutkan pendidikan di

bidang perhotelan di SHS tapi hanya satu semester saja karena penderita merasa tidak mampu

untuk mengikuti pelajarannya. Selama 1 tahun penderita menganggur, sering keluar rumah,

dan sering meminta uang pada ibunya. Setelah itu penderita melanjutkan pendidikannya lagi

di LP3I di bidang Informatika selama 2 tahun tapi tiba-tiba berhenti karena ingin segera

bekerja. Akan tetapi sejak saat itu penderita hanya berada di rumah dan jarang keluar.

Kemudian sekitar 1 tahun yang lalu, penderita akhirnya mengaku kepada orang tuanya bahwa

dirinya pernah menggunakan obat-obatan terlarang mulai dari SMA kelas 3 sampai dengan

1,5 tahun yang lalu karena penderita mengeluhkan bahwa kepalanya sangat sakit dan tidak

bisa tidur. Hal ini juga diperkuat dengan pengakuan dari kakak penderita bahwa penderita

pernah bercerita pada dirinya tentang hal ini, akan tetapi pada saat itu kakak penderita

berjanji tidak akan memberitahu orang tua jika penderita mau berhenti memakai obat-obatan

4

Page 6: Ujian Jiwa.docx

terlarang. Dan ketika sedang di rumah, orang tua penderita sering mendapati anaknya terlihat

ketakutan dan mengatakan bahwa dirinya sering melihat ada orang yang lewat di jendela

kamarnya padahal tidak ada orang yang lewat. Penderita kemudian dibawa ke Rumah Sakit

Angkatan Laut Dr. Ramelan Surabaya untuk dilakukan rehabilitasi NAPZA.

Setelah keluar dari RSAL, penderita rutin minum obat, walaupun penderita masih

sering menyendiri di dalam kamar dan tetap tidak melanjutkan sekolah. Hal ini dikarenakan

penderita malu bertemu temannya dan takut diolok-olok. Akan tetapi sekitar 1 bulan sebelum

masuk rumah sakit penderita berhenti meminum obat karena merasa dirinya sudah sehat. Dan

sejak saat itu nafsu makan penderita menurun karena setiap melihat makanan merasa bahwa

makanan itu baunya seperti obat. Penderita juga menjadi gampang marah-marah lagi,

kesulitan tidur, mondar-mandir dan sering terlihat ketakutan karena melihat ada orang yang

lewat di depan jendela kamarnya. Ayah penderita juga pernah menemukan penderita marah-

marah sendiri di kamarnya, dan ketika ditanya kenapa penderita menjawab bahwa ada yang

mengolok – olok dirinya “banci”. Pagi hari sebelum masuk rumah sakit, ibu penderita

menasehati penderita agar minum obat, akan tetapi penderita menolak dan marah-marah

sampai memukuli ibunya dan juga ayahnya yang datang untuk menolong. Setelah selesai

marah-marah, ayah penderita kemudian berinisiatif untuk membawa penderita ke RSAL

dengan bantuan polisi. Mengetahui hal ini penderita kemudian marah-marah dan memukuli

kaca mobil ayahnya sampai pecah dengan gitar miliknya.

Ketika pemeriksa menanyakan tentang masalah yang sedang dihadapi penderita

sebelum timbul gejala marah-marah ini, orang tua penderita mengatakan bahwa sejak

penderita bergaul dengan temannya SMAnya yang nakal, penderita dan orang tuanya sering

bertengkar karena orang tua penderita sering melarang penderita untuk berhubungan dengan

temannya yang nakal tersebut. Hingga suatu ketika pada kelas 3 SMA ayah penderita pernah

menasehati penderita karena merokok di kamar bersama temannya, penderita kemudian

marah-marah sampai memukul ayahnya. Pemeriksa kemudian bertanya bagaimana aktivitas

sehari-hari penderita sejak sakit, dan orang tua penderita menjawab bahwa penderita menjadi

malas mandi dan jarang makan dan sholat, padahal dulunya penderita ini merupakan anak

yang rajin shalat. Orang tua penderita juga menceritakan bahwa bahkan setelah masuk rumah

sakitpun penderita sulit untuk minum obat, walaupun penderita sudah mulai mau makan,

mandi dan shalat.

Pemeriksa menanyakan pada orang tua penderita bagaimana sifat penderita sebelum

sakit. Orang tua penderita mengatakan bahwa penderita merupakan orang yang tertutup,

pemalu dan jarang menceritakan masalahnya pada kakaknya atau orangtuanya.

5

Page 7: Ujian Jiwa.docx

Setelah itu pemeriksa meminta ijin pada orang tua penderita untuk melihat keadaan

disekitar rumah. Setelah selesai, pemeriksa mengucapkan terima kasih kepada orang tua

penderita karena sudah meluangkan waktunya dan pamit untuk pulang.

2.6 Riwayat Gangguan Sebelumnya

A. Riwayat Gangguan Psikiatr i

Penderita pernah dirawat di RSAL 1 kali pada tahun 2014 karena penggunaan

obat-obat terlarang

B. Riwayat Gangguan Medik

Riwayat pembedahan : Disangkal

Trauma kepala, penyakit SSP, tumor dan kejang : Disangkal

Hipertensi : Disangkal

Diabetes melitus : Disangkal

Asma : Disangkal

Gastritis : Disangkal

Alergi : Disangkal

C. Riwayat Penggunaan Obat-obatan Terlarang dan Alkohol

Menurut orang tua penderita, penderita pernah mengkonsumsi obat-obatan

terlarang saat menempuh pendidikan SMA kelas 3 hingga 1,5 tahun yang lalu,

akan tetapi penderita menyangkal kalau memakai obat-obatan terlarang. Penderita

juga mengaku dirinya mengkonsumsi alkohol sejak SMA tapi sudah berhenti

sejak 1 tahun yang lalu.

2.7 Riwayat Penyakit Keluarga

A. Riwayat Gangguan Psikiatri

Riwayat gangguan psikiatri dalam keluarga disangkal.

B. Riwayat Gangguan Medik

Hipertensi : Disangkal

Diabetes melitus : Disangkal

Asma : Disangkal

Gastritis : Disangkal

Alergi : Disangkal

6

Page 8: Ujian Jiwa.docx

2.8 Riwayat Hidup

A. Pranatal dan Perinatal

Kelahiran penderita diharapkan dan direncanakan

Penderita dilahirkan di Bidan dengan persalinan normal, cukup bulan dan

tidak ada kelainan kongenital

Penderita dan kedua saudaranya mendapatkan ASI yang cukup dari Ibu

penderita

Ibu penderita tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang atau alkohol

B. Masa Kanak Awal (usia 0-3 tahun)

Penderita dirawat oleh ayah dan ibunya, tidak pernah dirawat oleh orang lain

Penderita mendapat ASI sampai 1,5 tahun

Hubungan penderita dengan ayah, ibu, dan saudara-saudaranya baik

Tidak terdapat gangguan pertumbuhan dan perkembangan

C. Masa Kanak Pertengahan (usia 3-6 tahun)

Penderita mempunyai banyak teman sepermainan

Tidak terdapat gangguan membaca dan belajar

Tidak terdapat gangguan dalam menulis

D. Masa Kanak Akhir (usia 6-11 tahun) dan Masa Pra Remaja

Penderita bersekolah di SD Geluran pada usia 6 tahun

Penderita menjalin hubungan baik dengan teman-teman dan guru-gurunya

Penderita dapat mengikuti proses belajar dengan baik dan prestasi penderita

tidak terlalu menonjol

Penderita tidak pernah tinggal kelas.

Penderita sejak kecil sudah diajarkan untuk selalu rajin shalat lima waktu

E. Masa Remaja Awal (usia 12-15 tahun)

Penderita bersekolah di SMP Bhayangkari pada usia 12 tahun

Penderita menjalin hubungan baik dengan teman-teman dan guru-gurunya

Penderita tidak pernah tinggal kelas dan tidak pernah mendapat rangking di

kelas

7

Page 9: Ujian Jiwa.docx

F. Masa Remaja Akhir (usia 15-18 tahun)

Penderita bersekolah di SMA Hang Tuah pada usia 15 tahun, 3 bulan

menjelang UNAS penderita pindah ke SMA Darmawanita

Penderita mulai mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan merokok

Penderita tidak pernah tinggal kelas dan tidak pernah mendapat rangking di

kelas

G. Masa Dewasa

1. Riwayat Pendidikan

SD Geluran : 6 tahun

SMP Bhayangkari : 3 tahun

SMA Hang Tuah : 2 tahun 9 bulan

SMA Darmawanita : 3 bulan

2. Riwayat Pekerjaan

Penderita belum bekerja

3. Riwayat Pernikahan

Penderita belum menikah.

4. Riwayat Agama

Penderita beragama Islam. Pendidikan agama didapatkan dari orangtua dan

sekolah ketika penderita masih kecil. Penderita sejak kecil termasuk rajin

menjalankan ibadah shalat lima waktu dan mengaji.

5. Riwayat Psikososial

Penderita mendapatkan pendidikan norma-norma yang berlaku dari orangtua

dan lingkungan penderita dan dapat menerimanya dengan baik.

6. Aktivitas Sosial

Hubungan dengan keluarganya baik hingga sejak SMA penderita sering

bertengkar dengan ayahnya dan pada saat SMA kelas 3, penderita mulai sering

marah-marah. Hubungan dengan saudara kandung cukup baik. Hubungan

dengan tetangga sekitar baik, penderita mau mengikuti kegiatan di kampung.

7. Situasi Kehidupan Sekarang

Penderita tinggal bersama kedua orangtuanya di Jalan Jeruk I / 20 Geluran.

Keadaan ekonomi orangtua penderita berkecukupan.

8

Page 10: Ujian Jiwa.docx

8. Riwayat Keluarga

Penderita merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Kakak penderita yang

pertama adalah perempuan sehingga penderita merupakan anak bungsu dan

anak laki-laki satu-satunya sehingga penderita lebih dimanjakan oleh ayah dan

ibunya. Keluarga penderita tergolong harmonis. Hubungan penderita dengan

saudara kandungnya terjalin cukup baik.

SILSILAH KELUARGA

Tn. Aan Saeli Ny. Sudiarti

28-04-1956 28-02-1961

Nn. Idedia Seli Tn. Ardan Tata Afrialsyah

08-15-1988 27-04-1992

1. Sejak kecil penderita dirawat oleh kedua orangtuanya :

a. Ayah penderita

Nama : Tn. Aan Saeli

TTL : Surabaya, 28 April 1956

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Pekerjaan : Bekerja di koperasi

Pendidikan : S1

9

AYAHIBU

2

Page 11: Ujian Jiwa.docx

b. Ibu penderita

Nama : Ny. Sudiarti

TTL : Surabaya, 28 Februari 1961

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Pekerjaan : Bidan

Pendidikan : S1

2. Penderita merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara :

a. Saudara pertama

Nama : Nn. Idedia Seli

TTL : Surabaya, 08 Agustus 1988

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Belum Menikah

Pekerjaan : Karyawan di PGN

Pendidikan : D3

b. Saudara kedua (penderita)

Nama : Tn. Ardan Tata Afrialsyah

TTL : Surabaya, 27 April 1992

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Belum Menikah

Pekerjaan : Belum bekerja

Pendidikan : SMA

9. Riwayat Hukum

penderita pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang

penderita adalah seorang perokok

penderita tidak pernah berjudi

Penderita tidak pernah tersangkut kasus hukum di kepolisian

10.Riwayat Militer

Penderita tidak pernah mendapatkan pendidikan militer dan penderita tidak

memiliki keinginan untuk masuk pendidikan militer.

11.Impian dan Fantasi

Penderita mengatakan bahwa ia tidak memiliki cita-cita yang pasti, namun ia

hanya ingin membahagiakan orang tuanya dan bekerja seadanya.

10

Page 12: Ujian Jiwa.docx

III. STATUS MENTAL

a) Deskripsi Umum

1. Penampilan

Seorang laki-laki, usia 23 tahun, suku Jawa, bangsa Indonesia, dengan wajah

sesuai dengan usia. Penampilan penderita tampak cukup rapi. Penderita

mengenakan setelan kaos berwarna abu-abu tua dan celana pendek selutut

berwarna hitam, potongan rambut penderita pendek dan cukup rapi. Tidak

didapatkan cacat fisik bawaan.

2. Kontak

Kontak mata terhadap pemeriksa (+), mata penderita cenderung menghindari

mata pemeriksa

Kontak verbal (+), penderita dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan

lancar, namun terkadang penderita terkesan menutupi informasi kepada

penderita.

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Selama wawancara, penderita mampu menjawab pertanyaan pemeriksa dengan

lancar. Aktivitas motorik penderita meningkat ditandai dengan saat menjawab

pertanyaan, kaki dan tangan penderita sering digerakkan

4. Sikap Terhadap Pemeriksa

Penderita cukup kooperatif terhadap pemeriksa

b) Mood dan Afek

Mood : Labil

Afek : Irritabel

Keserasian : Ekspresi afek serasi dengan isi pembicaraan

c) Pembicaraan

a. Kuantitas: cukup

b. Kualitas : lancar namun penderita seperti menutup-nutupi informasi kepada

pemeriksa

d) Gangguan Persepsi

a. Halusinasi optik : (+)

b. Halusinasi dengar: (+)

c. Halusinasi pembauan : (+)

d. Ilusi : (-)

11

Page 13: Ujian Jiwa.docx

e) Pikiran

a. Bentuk : Non realistik

b. Arus : Asosiasi longgar

c. Isi : PTM (+)

f) Sensorium dan Kognisi

a. Tingkat kesadaran : Berubah

b. Orientasi

Waktu : orientasi waktu baik. Penderita dapat menyebutkan hari, tanggal,

bulan, tahun dan jam saat diperiksa. Penderita juga dapat menyebutkan

tanggal atau tahun kelahiran keluarganya.

Tempat : orientasi tempat baik. Penderita dapat menyebutkan kota penderita

berada saat itu dan alamat rumah penderita.

Orang : orientasi orang baik. Penderita dapat mengenali dan menyebutkan

nama setiap anggota keluarga yang ada di rumah, nama orangtua dan

saudara-saudaranya.

c. Daya ingat

- Daya ingat jangka panjang : dalam batas normal, penderita dapat mengingat

kejadian masa kecilnya.

- Daya ingat jangka sedang : dalam batas normal, penderita dapat

menceritakan keluhan pertamanya dan perjalanan penyakitnya.

- Daya ingat jangka pendek : dalam batas normal, penderita dapat

menceritakan dengan detail keluhan yang dialami.

d. Kemampuan membaca dan menulis : Baik. Penderita dapat membaca dan

menulis kalimat dengan baik, tulisan penderita cukup bagus.

e. Kemampuan visuospasial : Baik. Penderita dapat menggambar denah rumah dan

lokasi rumah penderita serta dapat menjelaskan keadaan rumah dengan baik.

f. Berpikir abstrak : Baik. Penderita mampu membayangkan sesuatu dan

menjelaskan dengan baik

g. Intelegensi dan kemampuan informasi : Baik

h. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

g) Pengendalian Impuls

Selama wawancara penderita cenderung menghindari kontak mata dan kadang

menjawab dengan emosi. Jawaban yang diberikan penderita kadang-kadang tidak

12

Page 14: Ujian Jiwa.docx

sesuai dengan pertanyaan, seakan penderita menutupi keadaan yang sebenarnya

namun bila dibujuk penderita baru mau menceritakan walaupun tidak semuanya.

Penderita tidak menunjukkan tanda-tanda yang membahayakan dirinya dan orang

lain.

h) Daya Nilai dan Tilikan

a. Daya nilai realitas : Cukup baik

b. Daya nilai sosial : Kurang baik

c. Tilikan : Derajat 1 (penderita tidak sadar bahwa dirinya sakit)

i) Kemauan

a. Aspek perawatan diri : Menurun. Penderita jarang makan, mandi dan sholat.

b. Aspek sosial : Menurun. Penderita jarang bersosialisasi dengan teman

karena ia malas untuk keluar rumah.

c. Aspek pekerjaan :Menurun. Sehari-hari yang dilakukan penderita

kebanyakan tidur dan jarang mau keluar rumah.

j) Derajat Dapat Dipercaya

Secara keseluruhan informasi yang telah disampaikan penderita kurang dapat

dipercaya karena sepertinya banyak hal yang ditutupi oleh penderita. Melalui

heteroanamnesa dengan orang tua penderita, pemeriksa memperoleh informasi yang

kadang berbeda dengan informasi yang diperoleh dari penderita.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

a) Status Interna

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Vital Sign : Tekanan darah = 110/80 mmHg

Nadi = 80x/menit

Suhu = 36,50C

RR = 19x/menit

d. A/I/C/D : -/-/-/-

e. Kepala/Leher : Pembesaran KGB (-)

Pembesaran tiroid (-)

f. Thoraks : Cor = S1 S2

13

Page 15: Ujian Jiwa.docx

Pulmo =Vesikular, gerak nafas simetris

Ronkhi -/- Wheezing -/-

g. Abdomen : Inspeksi : Datar simetris

Auskultasi : Bising usus dalam batas normal

Perkusi : Tympani

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Hepar, lien, ginjal = tidak teraba

h. Ekstrimitas

- Akral hangat pada keempat ekstrimitas

+ +

+ +

- Oedema pada keempat ekstrimitas

- -

- -

b) Status Neurologis

a. Kesadaran : GCS 4-5-6

b. Meningeal Sign : (-)

c. Mata : Gerakan normal, pupil isokor

Refleks cahaya +/+

Refleks kornea +/+

d. Motorik : Normotonus, turgor baik, koordinasi baik

e. Refleks Fisiologis : Dalam batas normal

f. Refleks Patologis : (-)

c) Status Psikiatri

a. Kesan Umum : Seorang laki-laki, usia 23 tahun, suku Jawa, bangsa Indonesia,

dengan wajah sesuai dengan usia. Penampilan penderita tampak cukup rapi.

Penderita mengenakan setelan kaos berwarna abu-abu tua dan celana pendek

selutut berwarna hitam, potongan rambut penderita pendek dan cukup rapi. Tidak

didapatkan cacat fisik bawaan.

b. Kontak : Mata (+), Verbal (+)

c. Kesadaran : Berubah

d. Disorientasi : Waktu (-), Tempat (-), Orang (-)

e. Afek/Emosi : Labil

14

Page 16: Ujian Jiwa.docx

f. Proses Berpikir : Bentuk : Non realistik

Arus : Asosiasi longgar

Isi : PTM (+)

g. Persepsi : Halusinasi optik (+) Halusinasi pembauan (+)

Halusinasi dengar (+)

Ilusi (-)

h. Kemauan : Aspek perawatan diri : Menurun

Aspek sosial : Menurun

Aspek pekerjaan : Menurun

i. Psikomotor : Meningkat

j. Intelegensi : dalam batas normal

V. RESUME

1. Riwayat Psikiatri

Penderita pernah di rawat di RSAL pada tahun 2014.

2. Status Mental

Penampilan : Seorang laki-laki, usia 23 tahun, suku Jawa, bangsa Indonesia,

dengan wajah sesuai dengan usia. Penampilan penderita tampak cukup rapi.

Penderita mengenakan setelan kaos berwarna abu-abu tua dan celana pendek selutut

berwarna hitam, potongan rambut penderita pendek dan cukup rapi. Tidak

didapatkan cacat fisik bawaan.

Kesadaran : Berubah

Afek/emosi : labil

Proses Berpikir: Bentuk : Non realistik

Arus : Asosiasi longgar

Isi : PTM (+)

Persepsi : Halusinasi optik (+) Halusinasi pembauan (+)

Halusinasi dengar (+)

Ilusi (-)

Kemauan : Aspek perawatan diri : Menurun

Aspek sosial : Menurun

Aspek pekerjaan : Menurun

15

Page 17: Ujian Jiwa.docx

Psikomotor : meningkat

- Secara keseluruhan informasi yang telah disampaikan oleh penderita, ada yang

dapat dipercayai tetapi beberapa informasi terkesan ditutup-tutupi oleh penderita.

Keseluruhan informasi juga telah mendapat konfirmasi dari keluarga penderita.

- Selama wawancara, penderita mampu menjawab pertanyaan pemeriksa dengan

lancar.

- Daya ingat jangka panjang, jangka sedang dan jangka pendek baik.

3. Faktor Penyebab :

Faktor Premorbid

Immature, tertutup, dan suka memendam masalah sendiri.

RTTGJ

Penderita merupakan anak laki-laki bungsu satu-satunya dari 2 bersaudara dan

merupakan anak yang paling disayang oleh orang tuanya.

Faktor Keturunan

Tidak ditemukan adanya faktor keturunan.

VI. DIAGNOSIS

1. Formulasi Diagnostik

Pada Penderita ini ditemukan adanya pola psikologis yang secara klinis

bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan

perubahan dalam kehidupan dan dapat mengakibatkan Penderitaan dan hendaya

dalam berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan. Dengan demikian dapat

disampaikan bahwa Penderita mengalami suatu “Gangguan Jiwa”.

Berdasarkan rekam medis pada penderita ini ditemukan hilangnya sense of

reality, kesadaran berubah, afek/emosi terganggu, gangguan proses berpikir (bentuk,

arus, dan isi), kemauan menurun. Dengan demikian dapat disimpulkan penderita

mengalami ganguan jiwa Psikosa

Pada penderita tidak ditemukan riwayat trauma kepala ataupun penyakit organik

lain yang berat, yang menyebabkan gangguan fungsi jaringan otak sebelum gejala

terjadi. Pada penderita didapatkan riwayat penggunaan obat - obatan terlarang dan

riwayat penggunaan alkohol tetapi telah mengaku telah berhenti menggunakan obat

– obatan tersebut dan telah melakukan rehabilitasi terhadap ketergantungan obat –

16

Page 18: Ujian Jiwa.docx

obatan tersebut. Dengan demikian, penderita dapat digolongkan mengalami

Ganguan Psikosa Fungsional.

Menurut PPDGJ III, penderita termasuk dalam Skizofrenia F20 dengan

pedoman diagnostik gejala-gejala yang sering muncul pada penderita ini yaitu:

a. Adanya halusinasi auditorik yaitu suara halusinasi yang mengatakan

bahwa penderita “banci”

b. Gejala-gejala khas tersebut telah berlangsung selama kurun waktu satu

bulan.

c. Terjadi perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan

(overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior),

yaitu bermanifestasi sebagai hilangnya minat penderita untuk melanjutkan

pendidikan, sering berdiam diri di rumah, dan penarikan diri secara sosial.

Menurut PPDGJ III, Axis I penderita termasuk Skizofrenia Paranoid

Berkelanjutan F20.0.x0 dengan pedoman diagnostik gejala-gejala yang muncul pada

penderita ini:

a. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.

b. Munculnya halusinasi yang menonjol, dimana pada pasien ini terdapat :

i. suara-suara halusinasi yang mengatakan bahwa penderita banci

ii. halusinasi visual berupa bayangan orang yang lewat di depan

jendela kamarnya

iii. halusinasi pembauan berupa setiap melihat makananan penderita

seperti mencium bau obat

Pada Axis II, penderita memiliki gambaran kepribadian skizoid.

Pada Axis III tidak ditemukan adanya kelainan kongenital pada pasien atau

gangguan pada kondisi medik umum.

Pada Axis IV ditemukan stressor psikososial, yaitu:

Masalah keluarga yaitu ayahnya melarang penderita berhubungan dengan

teman SMAnya

Pada Axis V dilakukan penilaian terhadap penyesuaian diri dengan

menggunakan skala Global Assesment of Functioning (GAF) : GAF Scale Current :

50 – 41 (gejala berat (serious), disabilitas berat).

17

Page 19: Ujian Jiwa.docx

2. Formulasi Psikodinamik

Penderita adalah anak kedua dari dua bersaudara. Sejak kecil penderita tinggal

bersama kedua orang tuanya dan saudaranya. Kakak penderita adalah perempuan

sehingga penderita merupakan anak bungsu dan laki-laki satu-satunya. Penderita

memiliki sifat pemalu dan tertutup, tidak pernah mengungkapkan jika ada

permasalahan.

Mekanisme timbulnya gangguan jiwa pada penderita berdasarkan intervensi tiga

variabel penting, yaitu :

1. Stress yang diterima diinterpretasikan berat oleh penderita

2. Sumber daya penyesuaian individu yang kurang dalam hal daya tahan

penderita terhadap stress

3. Diathesis-stress = kerentanan = “bakat” penderita

Ketiga hal tersebut dapat menimbulkan berbagai klinis gangguan jiwa.

Berdasarkan teori Dr. Hans Selye, apabila dilihat dari fase terjadinya stress

pada penderita, maka akan didapatkan perkembangan yang signifikan dan sesuai,

yang dimulai dari :

1. Alarm reaction yaitu terjadinya pembangkitan emosi dan ketegangan pada diri

penderita. Kepekaan penderita meningkat ditandai dengan penderita yang

marah.

2. Pertahanan

Menimbulkan pola-pola neurotik mood amarah, aspek perawatan diri, sosial

dan pekerjaan menurun.

Terjadi perubahan perilaku menjadi cepat marah dan apabila sudah marah

akan mudah mengamuk.

3. Hasil adaptasi penderita : Maladaptasi

Penyesuaian diri yang gagal dan tidak sesuai, serta berlebihan. Apabila

berlangsung terus-menerus dapat mengakibatkan kepayahan dan disintegrasi

pribadi.

4. Kepayahan (distress)

Terjadi gangguan jiwa psikosa

Terjadi disintegrasi kepribadian

3. Diagnosis Multiaksial

Axis I : F20.0.x0 Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan

18

Page 20: Ujian Jiwa.docx

Axis II : Kepribadian skizoidAxis III : DisangkalAxis IV : Masalah keluargaAxis V : (GAF) Scale : 50-41

VII. PROGNOSIS

1. Kepribadian Premorbid : kepribadian skizoid Jelek

2. Onset usia : Muda Jelek

3. Onset pengobatan : Terlambat, tidak teratur Jelek

4. Jenis : Skizofrenia Paranoid Jelek

5. Onset timbul : Kronis Jelek

6. Faktor pencetus : Masalah keluarga Jelek

7. Faktor keturunan : Tidak ada Baik

Kesimpulan : Prognosa jelek

VIII. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologis

- Faktor Genetik : Tidak ada

- Faktor Penyakit Lainnya : Tidak ada

B. Psikologis

Kesadaran : Berubah

Afek/emosi : Labil

Proses Berpikir: Bentuk : Non realistik

Arus : Asosiasi longgar

Isi : PTM (+)

Persepsi : Halusinasi optik (+) Halusinasi pembauan (+)

Halusinasi dengar (+)

Ilusi (-)

Kemauan : Aspek perawatan diri : Menurun

Aspek sosial : Menurun

Aspek pekerjaan : Menurun

Psikomotor : Meningkat

C. Aspek Sosial Budaya

- Masalah keluarga yaitu penderita dilarang berhubungan dengan teman SMAnya

19

Page 21: Ujian Jiwa.docx

IX. MANAJEMEN TERAPI

A. SOMATOTERAPI

Risperidone 2mg 2x1

- Nama dagang : Risperidone, Risperdal, Persidal, Rizodal, Zofredal

- Derivat : Benzisoxazole

- Dosis yang dianjurkan : 2-6 mg/hari

- Sediaan : Tablet 1 mg, 2 mg dan 3 mg

- Bentuk sediaan obat : Tablet dan injeksi

Alasan pemilihan obat

- Risperidone termasuk golongan antipsikotik atipikal yang efektif untuk mengatasi

gejala positif dan juga gejala negatif. Gejala positif pada penderita lebih

menonjol, sehingga dengan dosis efektif rendah dapat memperbaiki gejala positif

seperti adanya halusinasi, disorganisasi pembicaraan dan disorganisasi perilaku.

- Efek sedasi dan efek ekstrapiramidal risperidone sebagai antipsikotik atipikal

lebih rendah daripada golongan antipsikotik tipikal.

- Bila diperlukan switching sediaan dari oral ke injeksi akan lebih mudah.

Efek samping

- Secara umum Risperidone ditoleransi dengan baik, namun efek samping yang

ditimbulkan antara lain insomnia, agitasi, anxietas, somnolen, mual, muntah,

peningkatan berat badan, hiperprolaktinemia dan reaksi ekstrapiramidal yaitu

tardive diskinesia.

Farmakodinamik

- Obat psikotik yang atipikal berafinitas terhadap “dopamin D2 reseptor”, juga

terhadap “serotonin 5HT2 reseptor” (Serotonin-Dopamin antagonis), sehingga

efektif untuk mengatasi gejala positif maupun gejala negatif.

Indikasi

- Skizofrenia dengan gejala positif maupun gejala negatif

- Penderita skizofrenia yang tidak dapat mentolerir efek samping ekstrapiramidal

- Depresi dengan ciri psikosis

B. PSIKOTERAPI

- Menyarankan penderita agar minum obat secara teratur

- Menyarankan penderita untuk rajin kontrol ke poli jiwa

20

Page 22: Ujian Jiwa.docx

- Menyarankan penderita untuk meningkatkan sosialisainya baik dengan tetangga

maupun teman-temannya

C. SOSIOTERAPI

- Menyarankan agar keluarga penderita untuk berkomunikasi dengan lebih baik,

sabar, dan mengerti kondisi penderita

- Menyarankan agar keluarga penderita dapat merayu penderita untuk mau rutin

minum obat

- Sedapat-dapatnya penderita harus tinggal di lingkungannya sendiri, harus tetap

melakukan hubungan dengan keluarganya dan orang-orang di sekitarnya untuk

memudahkan proses rehabilitasi

X. MONITORING DAN USUL

A. MONITORING

- Perkembangan pasien pada masa pengobatan.

- Status psikiatri pasien.

- Keteraturan minum obat.

- Efek samping obat.

B. USUL

Switching Risperidone oral dengan injeksi long acting, Sikzonoate (Fluphenazine

decanoas 25 mg/cc) atau Haloperidol decanoas 50 mg/cc, (im), setiap 1 bulan sekali,

sebanyak 0,5–1 cc, untuk mempermudah mengontrol kepatuhan dalam mengkonsumsi

obat serta harga yang relatif murah.

21

Page 23: Ujian Jiwa.docx

Lampiran 1

Foto pemeriksa bersama orang tua penderita di Rumah Penderita

22

Page 24: Ujian Jiwa.docx

6 meter

Jeruk I / 20 Geluran

Ruang praktek

R. tamu

R. makan

R. dapur WC

kamar penderita

kamar orang tua penderita

kamar saudara penderita

Lampiran 2

20 meter

23

Denah Rumah Penderita :

Page 25: Ujian Jiwa.docx

24