PENYAJIAN KASUS

I. ANAMNESIS

Identitas

Nama : An. I

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 1,8 th

Alamat : Jln. Sepakat 2 Gg Usaha

Agama : Islam

Suku : Madura

Nama orang tua : Ny.

Nomor RM :

Nomor Register :

Tanggal Masuk RS :

Jaminan :

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada hari Senin tanggal

16 Desember 2013.

Keluhan Utama

Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang

Enam hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS), pasien mengalami demam. Demam

dirasakan tidak tinggi dan sepanjang hari. Keluhan disertai batuk. Riwayat trauma

disangkal. Pasien dibawa orangtua ke bidan diberi obat. Demam turun dengan

pengobatan.

Tiga hari SMRS, pasien mengalami demam tinggi. Pasien tiba-tiba kejang. Saat

kejang tangan dan kaki pasien menjadi kaku., mata mendelik dan terus melihat ke atas,

tidak keluar air berbusa dari mulut. Kejang berlangsung kurang lebih 15 menit. Pasien

tampak lemah setelah kejang. Pasien langsung dibawa ke Rumah Sakit Angkatan

Udara. Di RS pasien mengalami kejang selama 30 menit. Setelah kejang berhenti

pasien tidak sadar. Pasien kemudian dirujuk ke RS Kartika Husada. Pasien tidak sadar

selama 2 hari. Selama dirawat pasien diberikan injeksi Phenitoine 2 x 25 mg, Terfacet 1

x 2 gr dilarutkan menjadi 100 cc diberikan selama ½ jam, etason 4x2 mg, omz 1x40 mg

dan nebulizer dengan bisolvon 20 tetes ditambahkan Ns. Pasien kemudian dirujuk ke

RS Soedarso untuk terapi lebih lanjut.

Mual dan muntah, nyeri kepala, trauma kepala, telinga berair, telinga sakit, dan

buang air besar encer disangkal. Buang air kecil normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami kejang sebelumnya. Batuk lama disangkal.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

-Pandai tengkurap : umur 6 bulan

-Belajar berjalan : umur > 1 tahun (ibu pasien lupa kapan umur

..................................... pastinya)

Riwayat Pengobatan

Pasien pernah mendapatkan pengobatan selama di rumah, di rumah sakit

Angkatan Udara dan Rumah Sakit Kartika Husada.

Riwayat Persalinan

- Riwayat Kehamilan : P4

- Perawatan antenatal : teratur

- Penolong persalinan : bidan

- Berat badan lahir :2700 gr

- Keadaan waktu lahir : langsung menangis, tidak merintih

- Kelainan bawaan : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat kejang. Tidak ada anggota

keluarga yang menderita batuk lama atau batuk berdarah..

Riwayat Imunisasi

Pasien mendapatkan imunisasi sesuai dengan program pemerintah.

Riwayat sosial, ekonomi dan kebiasaan

Di rumah pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakak.

Penggunaan Sumber air

Minum Air hujan dan galon

Memasak Air hujan

Mencuci piring Air hujan dan sungai

Mandi Air sungai

Mencuci baju Air sungai

Riwayat makanan

Umur ASI Susu formula Nasi Tim Nasi, lauk-pauk, sayur

0–6 bulan V

7 bulan-8 tahun V - V V

Menurut ibu, sejak kecil pasien susah makan. Pasien sering memilih-milih

makanan.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 12 Desember 2013

Keadaan umum : tampak kurus, tampak lemah

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

Heart Rate :92 x/menit, irama teratur

Respiration Rate :20 x/menit, teratur

Temperature :36,5oC per aksila

Antropometri

Berat Badan : 16 kilogram

Panjang Badan :120 cm

Status gizi

BB/U : 57.1%

TB/U : 90.9%

BB/TB : 71.1%

Kesan gizi kurang

Status Generalis dan Lokalis

1) Kulit : sianosis(-), anemis (-)

2) Kepala : normosefali

3) Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tak ikterik

4) Telinga : otorea (-)

5) Hidung : rhinorea (-), deviasi septum (-)

6) Mulut : sianosis perioral (-), palatum intak.

7) Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar,

8) Leher : limfonodi coli tidak teraba

9) Paru

a. Inspeksi :gerak dinding dada simetris saat inspirasi dan

ekspirasi

b. Palpasi :taktil fremitus paru kiri dan kanan simetris.

c. Perkusi :sonor di kedua lapang paru

d. Auskultasi:suara dasar napas vesikuler, ronkhi (-/-) , wheezing

(-/-)

10) Jantung

a. Inspeksi : ictus cordis terlihat di SIC V linea midclavicula

sinistra

b. Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula

sinistra

c. Perkusi : jantung dalam batas normal

d. Auskultasi : S1 dan S2 tunggal reguler, murmur (-),gallop (-).

11) Abdomen

a. Inspeksi : datar

b. Auskultasi : bising usus (+) normal

c. Palpasi : turgor baik, hepar dan lien tak teraba.

d. Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen

12) Punggung : tidak ditemukan kelainan

13) Anus & Genitalia : tidak ditemukan kelainan.

14) Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time <2 detik,

sianosis akral (-), palmar dan plantar

anemis (-)

15) Kelenjar getah bening : tidak membesar

16) Status neurologis :

Orientasi dan daya ingat kejadian baru dan lama baik.

Tidak ada gerakan abnormal

Kaku kuduk (-)

Nervus kranialis

N.I : normal

N.II : normal

N.III,IV,VI : normal

N.V : normal.

N.VII : normal

N. VIII : normal

N.IX & X : normal

N.XI : normal

N.XII : normal

Refleks fisiologis:bisep (+/+)

trisep (+/+)

patella (+/+)

Refleks patologis:Babinsky (+/+)

Otonom: Miksi (+) dan defekasi (+)

III. RESUME

Seorang anak laki-laki berumur 8 tahun, dibawa ke RSDS karena kejang.

Kejang dialami dua kali. Durasi kejang pertama adalah 15 menit dan kedua 30

menit. Setelah kejang pasien mengalami penurunan kesadaran. Kejang didahului

dengan demam yang tinggi mendadak.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan,

tampak agak lemah dan kurus. Status gizinya kurang. Refleks babinski positif.

IV. DAFTAR MASALAH

1. Kejang

2. Status gizi kurang

V. DIAGNOSIS

Diagnosa kerja

1. Ensefalitis

2. Gizi kurang

Diagnosa Banding

1. Meningitis

2. Meningoensefalitis

VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah lengkap

2. Pemeriksaan GDS

3. Pemeriksaan cairan serebrospinal

4. EEG

5. CT scan

VII. TATALAKSANA

a. Terapi suportif

1) Intravenous Fluid Drainage (IVFD) 14 tpm makro

b. Terapi medikamentosa

1) Ampicillin 4 x 800 mg iv

2) Chloramphenicol 4 x400 mg iv

3) Dexametasone 3 x 2 mg iv

c. Terapi nutrisi

1) Diet lunak

d. Edukasi

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam :Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanactionam :Dubia ad bonam

IX. CATATAN KEMAJUAN

Tanggal 13 Desember 2013

S: Demam (-), kejang (-). Buang air besar dan buang air kecil

normal

O: Compos mentis, HR: 98 x/mnt; RR: 20 x/mnt; T: 36,1oC.

A : Ensefalitis

P : RL 14 tpm makro

Injeksi Ampicillin 3 x 500 mg iv

Injeksi Chloramphenicol 3 x 350 mg iv

Injeksi Dexametasone 3 x 2 mg iv

Injeksi Piracetam 3 x 150 mg iv

Injeksi Ranitidine 2 x 1/3 ampul iv

Injeksi Antrain 2 x 150 mg iv jika perlu

Diet lunak

Cek paket, widal, malaria