TUTORIAL SEFALGIA

Dokter Pembimbing Klinik

Dr. Djati. S.Sp.S

Disusun Oleh :

Herdy rizky susetyo

KEPANITERAAN STASE SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN CIANJUR

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2012

I. PENDAHULUAN

Sakit kepala merupakan masalah kesehatan yang paling sering terjadi.

Beberapa orang sering mengalami sakit kepala, sedangkan yang lainnya hampir tidak

pernah merasakan sakit kepala.

Nyeri kepala (headache) merupakan keluhan neurologik dengan berbagai

macam penyebab baik yang bersifat intrakranial maupun ekstrakranial, termasuk

diantaranya kelainan emosional, cedera kepala, migraine, demam, kelainan vascular

intrakranial, penyakit gigi, massa intrakranial, penyakit-penyakit pada mata telinga

atau hidung dan alasan yang paling sering seorang pasien pergi ke dokter. Nyeri

kepada tersebut digambarkan bermacam-macam ada yang tumpul, tajam, seperti kilat,

berdenyutnya dan lain-lain. Nyeri kepala itu sendiri merupakan keadaan akut yang

merupakan manifestasi dari keadaan lainnya.

sebagian besar sakit kepala merupakan ketegangan otot, migren atau nyeri

kepala tanpa penyebab yang jelas. Sakit kepala banyak yang berhubungan dengan

kelainan di mata,hidung, tenggorokan, gigi dan telinga. Tekanan darah tinggi bisa

menyebabkan perasaan berdenyut di kepala, tetapi tekanan darah tinggi jarang

menyebabkan sakit kepala menahun

Biasanya dokter bisa menentukan penyebab sakit kepala dari riwayat

kesehatan penderita dan hasil pemeriksaan fisik. Kadang dilakukan pemeriksaan

darah untuk menentukan penyebabnya. Pungsi lumbal (pengambilan sejumlah kecil

cairan dari kolumna spinalis untuk diperiksa dibawah mikroskop) dilakukan jika

diduga penyebabnya adalah suatu infeksi (misalnya meningitis).

Hanya sebagian kecil sakit kepala yang disebabkan oleh tumor otak, cedera

otak atau berkurangnya oksigen ke otak. Jika diduga suatu tumor, stroke atau kelainan

otak lainnya, maka dilakukan pemeriksaan ct scan atau mri.

I. DEFINISI

Dapat dikatakan sebagai rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada daerah

atas kepala memanjang dari orbital sampai ke daerah belakang kepala (area oksipital

dan sebagian daerah tengkuk).

Nyeri kepala adalah nyeri yang berlokasi di atas garis orbitomeatal. Pendapat

lain mengatakan nyeri atau perasaan tidak enak diantara daerah orbital dan oksipital

yang muncul dari struktur nyeri yang sensitif.

II. ETIOLOGI

Nyeri kepala penyebabnya multifaktorial, seperti kelainan emosional, cedera kepala,

migraine, demam, kelainan vaskuler intrakranial otot, massa intrakranial, penyakit mata,

telinga /hidung.

III. GAMBARAN KLINIK

a. Lokasi nyeri

Nyeri yang berasal dari bangunan intrakranial tidak dirasakan didalam rongga

tengkorak melainkan akan diproyeksikan ke permukaan dan dirasakan di daerah distribusi

saraf yang bersangkutan. Nyeri yang berasal dari dua pertiga bagian depan kranium, di fosa

kranium tengah dan depan, serta di supratentorium serebeli dirasakan di daerah frontal,

parietal di dalam atau belakang bola mata dan temporal bawah. Nyeri ini disalurkan melalui

cabang pertama nervus Trigeminus.

Nyeri yang berasal dari bangunan di infratentorium serebeli di fosa posterior (misalnya di

serebelum) biasanya diproyeksikan ke belakang telinga, di atas persendian serviko-oksipital

atau dibagian atas kuduk. Nervi kraniales IX dan X dan saraf spinal C1, C2 dan C3 berperan

untuk perasaan di bagian infratentorial. Bangunan peka nyeri ini terlibat melalui berbagai

cara yaitu oleh peradangan, traksi, kontraksi otot dan dilatasi pembuluh darah.

Nyeri yang berhubungan dengan penyakit mata, telinga & hidung cenderung di frontal

pada permulaannya. Nyeri kepala yang bertambah hebat menunjukkan kemungkinan massa

intrakranial yang membesar (hematoma subdural, anerysma)

b. Lamanya nyeri kepala

Lamanya nyeri kepala bervariasi, pada nyeri kepala tekanan (pressure headache)

disebabkan oleh ketegangan emosional dapat berlangsung berhari-hari atau berminggu-

minggu. Pada penderita migraine dirasakan nyeri kepala paroksismal, singkat &

melumpuhkan, berlansung kurang dari 30 menit.

c. Berulangnya nyeri kepala

Berulangnya nyeri kepala suatu fenomena yang telah diketahui. Pada wanita yang

menderita migrane akan mendapat serangan berulang ketika sedang menstruasi. Sedangkan

nyeri kepala yang berhubungan dengan gangguan hidung akan berulang apabila sering terjadi

infeksi traktus respiratorius atas yang sering ditemukan.

IV. PATOGENESIS

a. MEKANISME NYERI KEPALA

Ada beberapa teori mengenai mekanisme nyeri kepala :

- Teori Melzack & Wall (1985): “Teori gerbang nyeri“

Nyeri diteruskan dari perifer melalui saraf kecil A delta dan C rasa raba, mekanik dan termal

melalui A delta A beta dan C ( serabut besar, kecepatan hantar serabut besar lebih tinggi dari

serabut kecil ).

Disubstamtia Gelatinosa (SG) ada sel-sel gerbang yang dapat bekerja menutup dan membuka

sel T (targaet). Serabut besar aktif merangsang sel gerbang di SG, sel gerbang aktif dan sel T

tertutup, maka nyeri tidak dirasa. Serabut kecil aktif, sel SG tidak aktif, dan sel T terbuka

maka nyeri dirasa. Bila dirangsang bersama-sama, misal antara rasa raba, mekanik,vibrasi,dll

dengan rangsang nyeri maka nyeri tidak dirasa (seperti pada teknik tens, DCS, koyo, dll.)

Didapatkan kontrol desenden ke medulla spinalis dari pusat2 supra spinal (emosi,pikiran, dll).

- Konsep II: “Central Biasing mekanism”

Diduga ada daerah batang otak jadi ”CBM” yang menyebarkan impuls nyeri keberbagai

tempat diotak dan dapat menimbulkan inhibisi ke medulla spinalis. Ternyata

formatioreticularis periacuaductus dan peri-ventriculer kaya akan reseptor2 morpin dan

serotonin.

- Konsep III ; Pembangkit pola

Bila nyeri khronik telah membuat pola (gambar diotak), yang dapat dicetuskan oleh input

sensorik lain.

b. H.G.Wolf terdapat 6 mekanisme dasar yang menimbulkan nyeri kepala yang berasal

dari sumber intrakranial

1. Tarikan pada vena yang berjalan ke sinus venosus dari permukaan otak

dan pergeseran sinus-sinus venosus utama.

2. Tarikan pada A. Meningea media

3. Tarikan pada pembuluh-pembuluh arteri besar di otak atau tarikan pada

cabang-cabangnya.

4. Distensi dan dilatasi pembuluh-pembuluh nadi intrakranial (A.Frontalis, A.

Temporalis, A. Discipitalies)

5. Inflamasi pada atau sekitar struktur kepala yang peka terhadap nyeri

meliputi kulit kepala, periosteum, (m. frontalis, Ni temporalis,

m.orsipiutlis.

6. Tekanan langsung pada nervus cranialis V, IX, X saraf spinal dan

cervikalis bagian atas yang berisi banyak serabut aferen rasa nyeri.

V. KLASIFKASI NYERI KEPALA

I. Nyeri kepala PRIMER

a. Migren

b. Tension Type Headache

c. Cluster headache

d. Other primary headaches

II.Nyeri kepala SEKUNDER

a. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan / atau leher.

b. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler cranial atau

servikal

c. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler intracranial.

d. Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdrawalnya.

e. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi.

f. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan hemostasis

g. Nyeri kepala atau nyeri vaskuler berkaitan dengan kelainan kranium,

leher, mata, telinga, hidung, sinus,gigi,mulut, atau struktur facial atau

kranial lainnya.

h. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik.

III. Neuralgia kranial, sentral atau nyeri facial primer dan nyeri kepala lainnya

a. Neuralgia kranial dan penyebab sentral nyeri facial

b. Nyeri kepala lainnya, neuralgia kranial, sentral atau nyeri facial

primer.

Daerah yang tidak peka terhadap nyeri adalah : parenkim otak, ependim

ventrikel, pleksus koroideus, sebagian besar duramater, piarachnoid meningen

meliputi konvektivitas otak dan tulang kepala. Tetapi rasa nyeri tersebut dapat

dibangkitkan oleh karena tindakan fisik seperti batuk, mengejan yang meningkatkan

tekanan intrakranial dan dapat memperburuk nyeri kepala berhubungan dengan

perdarahan atau massa intrakranial.

Setelah dilakukan lumbal fungsi (LP) rasa nyeri semakin hebat pada waktu

mengangkat kepala dan berkurang dengan meletakkan kepala relatif lebih rendah.

Pada nyeri kepala nocturnal tipe migraine kadang-kadang diperberat dengan posisi

berbaring dan berkurang rasa nyeri jika penderita berdiri tegak.

A . MIGREN

Merupakan serangan nyeri kepala berulang bervariasi dalam intensitas,

frekuensi dan lamanya. Serangan seringkali berawal unilateral biasanya disertai

dengan anoreksia terkadang nausea dan vomitus. Pada sebagian kasus didahului atau

disertai gangguan efek, motorik serta sensorik yang nyata dan seringkali turunan.

Dibawah ini diberikan varian khusus nyeri kepala, masing-masing memiliki sebagian

ciri, namun tidak tidak perlu seluruhnya yang telah dijelaskan :

Migren Tanpa Aura

Nyeri kepala berulang dgn manifestasi serangan selama 4 – 72 jam.

Karakteristik unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dgn

aktifitas fisik yg rutin dan diikuti dgn nause dan atau muntah dan fotofobia dan

fonofobia.

Kriteria Diagnosis :

A. Sekurang- kurang 5 kali serangan yang termasuk kriteria B-D.

B. Serangan nyeri kepala berlangsung antara 4-72 jam (tidak diobati atau pengobatan

tidak cukup).

C. Nyeri kepala yang terjadi sekurang- kurangnya dua dari karakteristik sebagai

berikut:

- lokasi unilateral

- sifatnya mendenyut

- intensitas sedang sampai berat

- diperberat oleh kegiatan fisik

D. Selama serangan sekurang- kurangnya ada satu dari yang tersebut di bawah ini :

- mual dan atau muntah

- fotofobia dan fonofobia

E. Tidak berkaitan dgn kelainan lain.

Migren Dengan Aura

Serangan NK berulang didahului gejala neurologik fokal yg reversibel secara

bertahap 5 – 20 menit dan berlangsung < 60 mnt.

Kriteria Diagnosis :

A. Sekurang- kurangnya terdapat 2 serangan seperti kriteria B – D.

B. Adanya aura paling sedikit satu dibawah ini tetapi tdk dijumpai kelemahan

motorik.

1. Ggn visual reversibel spt : Positip ( cahaya berkedi-kedip, bintik-bintik atau

garis. Negatip ( hilang penglihatan).

2. Ggn sensoris reversibel termasuk positip (nyeri) / negatip ( hilang rasa).

3. Ggn bicara disfasia yg reversibel sempurna

C. Paling sedikit 2 dibawah ini.

1. Gejala visual homonim dan/ gejala sensoris unilateral.

2. Paling tidak timbul satu macam aura secara gradual ≥ 5 mnt dan / jenis aura

lainnya ≥ 5 mnt.

3. Masing – masing gejala berlangsung 5 – 60 mnt

D. Nyeri Kepala memenuhi kriteri migran tanpa aura

E. Tidak berkaitan degan kelainan lain

Epidemiologi

Migraine sering mulai terdapat pada anak-anak 15 tahun. Gejala khas yang timbul pada

saat serangan nyeri kepala disertai gejala gastrointestinal dan visual (Nausea dan vomitus,

photofobia, hemianopsia). Dan onsetnya mendadak dan menghilang perlahan-lahan.

Faktor Pencetus

i. Faktor Ekstrinsik

1. Ketegangan jiwa ( stress ) : emosional maupun fisik dapat memperberat

serangan migren.

2. Makanan tertentu : makanan atau zat tertentu dapat memicu timbulnya

serangan migren. Pemicu migren tersering adalah alkohol dan bir.

3. Lingkungan : perubahan lingkungan (cuaca, musim, tekanan udara, terik

matahari; lingkungan kerja tak menyenangkan dan suara yang tak

menyenangkan).

4. Obat-obatan : vasodilator (nitrogliserin, isosorbid dinitrat), antihipertensi

(nifedipine, captopril, prazosin, reserpin, minoxidil), histamin-2 bloker

(simetidin, ranitidin), antibiotik (trimetoprim sulfa, griseofulvin, tetrasiklin),

selective serotinin reuptake inhibitor, vitamin A dosis tinggi,dan lain-lain.

ii. Faktor Instrinsik

1. Hormonal : Fluktuasi hormonal merupakan faktor pemicu pada 60% wanita.

Nyeri kepala migren di picu oleh turunnya kadar 17-b estradiol plasma saat

akan haid. Serangan migren berkurang selama kehamilan karena kadar

estrogen yang relatif tinggi dan konstan. Pemakaian pil kontrasepsi,

clomiphene, danazol juga meningkatkan frekuensi serangan migren.

2. Menopause : Nyeri kepala migren akan meningkat frekuensi dan berat

ringannya pada saat menjelang menopause. Tetapi beberapa kasus membaik

setelah menopause. Terapi hormonal dengan estrogen dosis rendah dapat di

berikan untuk mengatasi serangan migren pasca menopause.

Pencegahan

Methysergide meleat (sansert) efektif untuk mencegah nyeri kepala vaskuleR. Dosis : 2-4

tablet / hari ( @ tablet : 2 mg

Kontraindikasi : kehamilan, penyakit vaskuler perifer dan arteriosolerosis berat tidak

boleh digunakan lebih dari 6 bulan dengan masa selang tanpa obat 3-4 minggu.

Terapi

a. Terapi serangan akut

Ergotamin tartat (gynergen)

Dosis : 0,25 – 0,5 mg IM

4 –5 mg oral/sublingual dilanjutkan dengan pemberian 2

mg tiap jam sampai dosis II mg.

Kontraindikasi : sepsis/infeksi, penyakit vaskuler perifer / jantung arteriosclerosis

Efek samping : baal dan kesemutan pada ekstremitas, tegang, nyeri otot.

1. Dihydrorgotamin (DHE 45) Dosis : 1 mg IM/N , Kalau perlu ulangi pemberian

setiap jam.

2. Ergotamine dengan caffeine / atropin secara oral dengan dosis kecil. Penekanan

a.carotis eksterna/salah satu cabangnya dengan oksigen 100% melalui masker untuk

meredakan serangan akut.

Tindakan umum

Sampai obat meredakan nyeri kepala maka :

1. Beristirahat di kursi.

2. Tidur minimal selama 2 jam setelah nyeri hilang dalam ruangan gelap

dan tenang tanpa makan dan minum.

Menggagalkan serangan

Penderita merasa serangan akan terjadi, harus beristirahat dan relaks ditempat tidur dalam

ruangan tenang dan gelap.

- Pentobarbital 0,1 g/oral

- Ergotamin tatrat (gynergen) 3-4 sublingual aspirin.

Nyeri kepala migraine dianggap akibat perubahan vaskuler. Serangan permulaan

vasokonstriksi a. ekstrakranial, meningeal, cerebral dilatasi dan distensi pembuluh-

pembuluh darah kranial terutama a. carotis eksterna. Dengan meningkatnya amplitudo

pulsasi sangat menentukan sifat nyeri kepala menusuk-nusuk. Dilatasi persisten

pembuluh darah kaku seperti pipa dan serangan nyeri kepala akan menjadi nyeri yang

menetap. Fase kontraksi otot, dengan serangan rasa nyeri terjadi setelahnya. NFE

(neurokin-forming enzym) ditemukan pada cairan tubuh penderita nyeri kepala tipe

migraine lama dan berat. Dimana NFE ini menurunkan ambang rangsang nyeri sehingga

mudah timbul rasa nyeri, vasodilatasi kapiler dan meningkatkan kerentanan terhadap

cedera.

Migren hemiplegik dan migren oftalmoplegik

Nyeri kepala vascular yang ditandai oleh fenomena sensorik dan motorik

yang bertahan selama dan sesudah serangan nyeri kepala.

Nyeri kepala separuh bawah

Nyeri kepala yang mungkin akibat mekanisme vascular, terutama

berpusat pada wajah bagian bawah.dalam kelompok ini terdapat beberapa kasus

seperti neuralgia fasialis atipikal, neuralgia ganglion sfenopalatinum (sluder) dan

neuralgia vidianus (vail).

B . TENSION TYPE HEADACHE

Tension headache merupakan tipe nyeri kepala yang paling sering dijumpai

terutama pada wanita setengah baya penderita datang dengan keluhan nyeri kepala

berdenyut, nyeri tumpul seperti tertarik, terbakar atau tidak jelas ciri-cirinya.

Sesuai dengan kriteria the international headache society maka diagnosis

nyeri kepala tegang otot episodik ditegakkan apabila :

1. Minimal ada 10 kali serangan nyeri kepala seperti tersebut diatas.

2. Tidak ada nausea dan vomitus

3. Tidak ditemukan adanya fonofobia dan fotofobia, dan kalaupun ada hanya

salah satu.

4. Dikatakan nyeri kepala tegang otot yang berhubungan dengan gangguan otot

perikranial (dahulu disebut muscle contraction headache), bila ditemukan

adanya ketegangan otot perikranial dengan cara palpasi atau dengan

pemeriksaan EMG. Sementara itu apabila tidak ada ketegangan dinamakan

nyeri kepala tegang otot yang tidak berhubungan dengan gangguan otot

perikranial, yang dahulu dikenal sebagai idiopatik headache, essential headache,

psychogenic headache.

5. Apabila bentuk di atas ditemukan akan tetapi serangan nyeri kepala paling

terjadi paling sedikit 15 hari tiap bulannya dan telah berlangsung lebih dari 6

bulan, serta mungkin pula diiringi dengan salah satu dari gejala berikut ini :

nausea, fotofobia, fonofobia, akan tetapi tidak disertai vomitus, maka

diagnosisnya adalah nyeri kepala tegang otot kronik. Bentuk seperti tadi,

apabila ditemukan adanya ketegangan otot perikranial, dan bila tidak ditemukan

adanya ketegangan otot maka disebut sebagai nyeri kepala tegang otot kronik

yang berhubungan dengan gangguan otot perikranial.

6. Tipe yang lain, yaitu semua bentuk nyeri kepala yang mirip dengan gejala

sebagaimana diuraikan diatas, tetapi tidak memenuhi syarat untuk diagnosis

salah satu nyeri kepala tegang otot dan juga tidak memenuhi kriteria untuk nyeri

kepala migren tanpa aura.

Tatalaksana

a. Psikologik (psikoterapi)

b. Fisiologik (relaksasi).

c. Farmakologik (analgesik, sedative minor transquilizers)

d. Edukasi

- Latar Belakang Timbal Penyakit

- Penjelasan mengenai pemeriksaan tambahan.

C . CLUSTER HEADACHE

Nyeri kepala atau muka unilateral yang hebat selama 15 menit-3 jam yang

disertai injeksi konjungtiva, lakrimasi, penyumbatan hidung ipsilateral beberapa

kali dalam sehari dalam kurun waktu beberapa minggu hingga bulan.

Pada sebagian penderita menimbulkan nyeri tekan di daerah dasar tengkorak dan

leher ipsilateral.

Bentuk-bentuk Cluster Headache :

1. NKK tipe episodik, paling sering (80%) : 1-3 serangan singkat periorbital

seharinya selama 2-12 minggu diikuti masa bebas serangan selama 3 bulan - 3

tahun.

2. NKK tipe kronik (20%) : tidak ada remisi selama lebih dari 1 tahun atau

remisi singkat kurang dari 14 hari (NKK tipe primer), sedangkan yang

berkembang dari tipe episodik disebut sebagai NKK tipe sekunder.

3. NKK varian :

a. Chronic paroxysmal hemicrania (Sjasteed&Dale) :serangan sering, singkat,

dapat diatasi dengan Indometasin.

b. Cluster headache varian-varian NKK(Medina&Diamond) : serangan

multipel pada nyeri kepala vaskuler tanpa bebas nyeri kepala.

Gejala Klinis :

Nyeri timbul mendadak, eksplosif dan unilateral (mencapai puncak dalam 10-15

menit dan berlangsung hingga 2 jam) berupa nyeri seperti dibor disekitar dan

belakang mata, seperti biji mata mau keluar, nyeri seperti dibakar, menetap tak

berdenyut, tanpa disertai gejala aura, frekuensi 4-6 serangan dalam sehari.

Nyeri menjalar ke daerah supraorbita, pelipis, maksila dan gusi atas (daerah divisi

1 dan 2 nervus trigeminus ).

Sering ditemukan nyeri tumpul yang ditemukan menetap di mata, pelipis rahang

atas di luar serangan.

Serangan sering terjadi tepat setelah tertidur dan gangguan pernafasan waktu

tidur dapat mencetuskan serangan.

Gejala Penyerta :

Gejala otonom : penyumbatan hidung ipsilateral, pembengkakan jaringan lunak,

dahi berkeringat, lakrimasi, mata merah (injeksi konjungtiva) akibat aktivitas

berlebihan parasimpatis.

Paralisis parsial simpatis sindroma Horner ringan (ptosis, miosis, anhidrosis),

bradikardia, muka merah atau pucat, nyeri di muka dan daerah arteri karotis

ipsilateral.

Gejala migren : ggn gastrointestinal, fotofobia dan fonofobia ( tdk sebanyak

migren)

Perubahan perilaku selama serangan berupa kegelisahan : berlari-lari atau duduk

dalam posisi tertentu dengan mata yang dikompres, berteriak kesakitan dan

kadang-kadang ada upaya untuk bunuh diri.

Gejala neurologik : hiperalgesia pada muka dan kepala

Faktor Pencetus :

vasodilator (nitrogloserin )

histamin

menghirup asap

stress

panas

perubahan cuaca

terlambat makan

tidur hingga siang

pernah trauma

operasi di kepala

Terapi :

1. Methosergide meleat (sansert), 2 mg 2-3 kali/hari.

2. Desensitisasi histamin

3. Derivat ergot

4. Inhalasi oksigen

5. Istirahat total

6. Kompres dingin

D. NYERI KEPALA AKIBAT REAKSI VASCULAR HIDUNG

Nyeri kepala dan gangguan hidung (hidung tersumbat, rinore, rasa sesak atau

terbakar) berulang, diakibatkan bendungan dan edema membran mukosa hidung. Nyeri

kepala terutama pada bagian anterior, ringan sampai sedang dalam intensitasnya. Penyakit ini

biasanya merupakan bagian dari reaksi individu selama stress. Seringkali disebut ‘rinitis

vasomotor’.

E. NYERI KEPALA KARENA WAHAM, KEADAAN KONVERSI ATAU

HIPOKONDRIA

Nyeri kepala pada penyakit-penyakit dimana gangguan klinis umum berupa suatu

reaksi waham atau konversi dan tidak ditemukan suatu mekanisme nyeri prefer. Yang juga

erat kaitannya adalah reaksi hipondri, dimana gangguan perifer sehubungan dengan nyeri

kepala adalah minimal. Penyakit-penyakit ini disebut juga nyeri kepala ‘psikogenik’.

F. NYERI KEPALA VASCULAR NON-MIGREN

Disertai dilatasi menyeluruh arteri kranium yang tidak berulang. Infeksi sistemik,

biasanya dengan demam. Lain-lain, termasuk keadaan hipoksia, keracunan karbon

monoksida, pengaruh nitrat sirkulasi otak (pada keadaan tertentu), reaksi pasca kontusio,

keadaan pasca konvulsi dan beberapa kasus hipertensi arteri esensial (mis:kasus-kasus

dengan nyeri kepala dini hari).

G. NYERI KEPALA TRAKSI

Nyeri kepala akibat tarikan struktur intrakranial vascular akibat adanya massa.

a. Tumor primer atau metastatik pada meningen, pembuluh darah, atau otak.

b. Hematoma (epidural, subdural, atau parenkim)

c. Abses (epidural, subdural atau parenkim)

d. Nyeri kepala pasca pungsi lumbal (nyeri kepala ‘bocor’).

e. Pseudotumor serebri dan berbagai penyebab pembengkakan otak.

H. NYERI KEPALA AKIBAT RADANG KRANIUM YANG HEBAT

Nyeri kepala akibat radang struktur kranium yang dapat segera dikenali-terjadi akibat radang

yang biasanya tidak berulang, steril ataupun infeksi.

a.Gangguan intrakranial – meningitis infeksiosa, kimia ataupun alergi, perdarahan

subaraknoid, reaksi pasca pneumo-ensefalografi, arteritis dan flebitis.

b.Gangguan ekstrakranial-arteritis dan selulitis.

H. NYERI KEPALA AKIBAT PENYAKIT MATA, TELINGA, HIDUNG DAN SINUS,

GIGI ATAU STRUKTUR KEPALA DAN LEHER LAINNYA.

I. NEURITIS KRANIALIS AKIBAT TRAUMA, NEOPLASMA ATAU RADANG.

J. NEURALGIA KRANIALIS

Neuralgia trigeminal (tic doloreux) dan glosofaringeal. Nyeri bersifat tajam biasanya

timbul berurutan secara cepat selama beberapa menit, terbatas pada daerah saraf yang terkena

dan seringkali dipicu oleh stimulasi organ akhir.

VI. PEMERIKSAAN KLINIK

ANAMNESIS

a. Jenis nyeri kepala

Jenis, nyeri kepala dapat diutarakan sebagai nyeri yang menetap, berdenyut yang

kadang-kadang sesuai dengan denyutan jantung, nyeri seperti ditarik atau diikat, nyeri

seakan-akan kepala mau pecah, nyeri yang berpindah-pindah, maupun perasaan kepala

yang tidak enak. Keluhan penderita harus benar-benar dipahami agar tidak terjadi salah

persepsi atau interpretasi.

Nyeri kepala yang menusuk-nusuk dan berdenyut lebih mungkin dijumpai pada

penyakit-penyakit vascular seperti migren, hipertensi arterial dan malformasi vascular

intrakranial. Nyeri kepala tertekan (pressure headache) yaitu perasaan seperti pita yang

melingkari kepala dan menjepitnya kuat-kuat sering disebabkan gangguan emosional.

b. Onset nyeri kepala

Onset nyeri kepala dapat memberikan gambaran proses patologik yang

melatarbelakanginya. Nyeri kepala yang baru saja terjadi mempunyai banyak

kemungkinan penyebab baik yang bersifat ringan/benigna maupun berat/serius. Nyeri

kepala yang makin memberat atau menghebat menunjukkan kemungkinan adanya proses

intrakranial yang makin berkembang.

Nyeri kepala yang timbul secara sangat mendadak harus dicurigai sebagai akibat dari

perdarahan intrakranial spontan, terutama perdarahan subaraknoidal atau

intraventrikular. Meningitis, glukoma, masloiditis Sementara itu nyeri kepala yang

kronis dapat terjadi pada kasus tension headache, pasca trauma kepala, neurosis rinitas

vasomotor, sinusitis, kelainan refraksi yang tidak dikoreksi.

c. Frekuensi dan periodisitas nyeri kepala

Migren merupakan nyeri kepala yang episodik dan tidak pernah muncul sebagai nyeri

kepala harian atau dalam waktu yang lama. Cluster headache muncul sebagai nyeri kepala

harian selama beberapa minggu atau bulan dan kemudian diikuti suatu interval bebas nyeri

kepala dalam waktu yang lama. Nyeri kepala yang bersifat kronis, dirasakan setiap hari

dengan sifat yang konstan biasanya merupakan gambaran tension headache atau nyeri kepala

psikogenik.

d. Puncak dan lamanya nyeri kepala

Migren biasanya mencapai puncak nyeri 1-2 jam pasca-onset dan berlangsung selama

6 – 36 jam. Cluster headache langsung sampai pada puncak perasaan nyeri pada saat

penderita terbangun dari tidurnya, atau nyeri kepala memuncak beberapa menit setelah onset

pada saat penderita dalam keadaan tidak tidur. Tension headache muncul secara perlahan

selama beberapa jam dan kemudian terus berlangsung selama beberapa hari sampai beberapa

tahun. . Nyeri kepala yang mendadak dan berat kemudian menetap biasanya terjadi pada

perdarahan intrakranial. Sementara itu, neuralgia oksipital dan trigeminal biasanya muncul

langsung dengan intensitas puncak, bersifat menyengat dan mengagetkan.

e. Waktu terjadinya nyeri kepala dan faktor presipitasi.

Cluster headache seringkali muncul pada saat penderita dalam keadaan tidur lelap dan

ada kecenderungan bahwa serangan nyeri kepala muncul pada saat yang sama. Migren dapat

muncul setiap baik siang maupun malam tetapi seringkali mulai pada pagi hari. Tension

headache khas dengan nyeri kepala sepanjang hari dan seringkali memberat pada siang atau

sore hari.

Penderita yang mengalami nyeri kepala kronis dan berulang seringkali dapat

mengenali faktor apa saja yang mendorong terjadinya suatu serangan nyeri kepala.

Migren dapat dicetuskan oleh makanan tertentu, dan minuman obat tertentu. Faktor

emosi dapat mencetuskan serangan migren dan tension headache.

Apabila membungkuk, mengejan, mengangkat sesuatu barang, batuk atau

menjalani pemeriksaaan valsava merasakan nyeri kepala, maka harus

dipertimbangkan adanya kemungkinan lesi intrakranial terutama fosa posterior.

Namun demikian, nyeri kepala yang timbul pada saat dalam posisi berdiri tegak dan

segera mereda pada saat berbaring adalah khas untuk suatu kebocoran CSS yang

dapat terjadi secara spontan.

Nyeri kepala selama koitus, teristimewa selama atau segera sesudah orgasmus

bersifat benigna apalagi apabila sebelumnya terjadi aktvitas seksual beberapa kali.

Dalam keadaan ini dapat terjadi nyeri kepala tunggal, langsung bersifat berat. Hal

demikian ini harus dicurigai adanya kemungkinan perdarahan subaraknoidal.

f. Lokasi dan evolusi

Penderita diminta untuk menunjuk lokasi nyeri dengan ujung jarinya. Hal ini

sangat membantu proses pemeriksaan. Migren sangat sering bersifat unilateral,

biasanya didaerah frontotemporal. Namun demikian suatu saat dapat menyeluruh atau

dapat berkembang dari lokasi unilateral menjadi nyeri menyeluruh. Cluster headache

hampir selalu unilateral dan khas terpusat dibelakang atau sekitar bola mata. Tension

headache khas dengan nyeri kepala yang menyeluruh tetapi dapat pula terpusat di

daerah frontal atau serviko-oksipitasi.

g. Kualitas dan intensitas nyeri

Nyeri kepala yang berkaitan dengan demam dan hipertensi seringkali

bersifat berdenyut. Migren dapat bersifat berdenyut dan seringkali ditutup oleh

perasaan khas dengan sifat yang berat, nyeri sekali seakan-akan kepala dibor dan

terus menerus, tension headache, dicirikan oleh perasaan penuh, diikat kencang

atau ditekan kuat-kuat dan kadang-kadang ada yang mengeluh bahwa kepalanya

seakan-akan mengenakan topi yang sesak.

h. Gejala prodromal dan penyerta

Gejala pendahulu sangat khas pada migren. Gejala-gejala visual baik

positif maupun negatif, gejala hermisterik misalnya hemiparesis, parastesia, dan

gangguan berbahasa dapat mendahului munculnya nyeri kepala pada migren.

Sementara itu, migren basilaris dapat disertai oleh gejala-gejala lainnya yang

berasal dari gangguan pada batang otak misalnya vertigo, disatria, ataksia,

koadriparesis dan diplopia.

Cluster headache seringkali didahului oleh miosis dan ptosis ipsilateral,

epifora, konjungtiva kemerahan dan hidung mampet. Sementara itu nyeri kepala

dengan demam sugestif untuk infeksi. Keluarnya cairan berdarah atau purulen dari

hidung harus dicurigai adanya proses patologik di hidung atau sinus. Nyeri kepala

yang hebat disertai warna merah pada sclera merupakan gambaran infeksi bola

mata atau glaukoma akut.

i. Faktor yang memberatkan rasa nyeri

Memberatya nyeri kepala pada saat batuk, mengejan atau bersin

menggambarkan kemungkinan adanya proses intrakranial. Sementara itu apabila nyeri

kepala bertambah berat pada saat ada gerakan tertentu menunjukkan adanya pengaruh

muscular.

Aktivitas dapat memperberat nyeri pada migren atau tension headache sebaliknya

istirahat baring biasanya akan memperberat situasi penderita cluster headache.

j. Faktor pereda nyeri

Istirahat, menghindari cahaya dan tidur meredakan perasaaan nyeri pada

penderita migren. Masase atau kompres hangat akan menolong penderita tension

headache. Nyeri pada cluster headache akan berkurang dengan penekanan lokal

penakanan lokal atau pemberian kompres hangat atau dingin.

k. Riwayat keluarga

Migren dan tension headache kadang-kadang bersifat familial.

l. Pengobatan sebelumnya

Riwayat minum obat sebelumnya dan efek yang dirasakan penderita perlu

ditanyakan secara rinci, meliputi dosis, cara memasukkan obat (diminum, suntikan)

dan lamnya pengobatan. Hal ini untuk mengetahui apakah ada lajak dosis dalam

penggunaan preparat ergot dan analgesik serta kafein.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Dalam praktek pemeriksaan fisik dimulai pada saat penderita masuk ke dalam

ruang periksa atau pada saat dokter melakukan pendekatan di sisi tempat tidur

penderita. Observasi yang teliti merupakan kunci untuk mengetahui apakah penderita

mengalami gangguan fisik atau psikiatrik atau apakah penderita tampak cemas

depresif dan apakah riwayat penderita dapat dipercaya sepenuhnya.

Setiap kali ada keluhan nyeri kepala maka pemeriksaan neurologi secara

lengkap harus dilakukan secara cermat. Pemeriksaan tersebut secara garis besar

meliputi status mental, gaya berjalan, nervi, kraniales, sistem motorik dan sistem

sensorik.

Kepala dan leher harus diperiksa secara seksama. Inspeksi dan palpasi

dilakukan secara bersama-sama untuk mengetahui kelainan-kelainan yang mungkin

ada. vertebra servikal perlu diperiksa apakah ada kaku kuduk, gangguan mobilitas

leher, nyeri otot-otot leher dan gangguan lainnya.

Tanda-tanda vital dimulai dengan perubahan tekanan darah dapat

menimbulkan nyeri kepala. Adanya perubahan denyut nadi hendaknya dicari

kemungkinan adanya kaitan dengan nyeri kepala walaupun tidak langsung. Suhu

tubuh diperiksa secara obyektif bila ada demam. Pemeriksaan umum lainnya perlu

dilakukan, misalnya pemeriksaan jantung dan paru-paru, palpasi abdomen dan

pemeriksaan kulit.

VIII. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

PEMERIKSAAN RADIOLOGIK

1. Foto polos kepala

Pada foto polos dapat dilihat adanya pelebaran sela tursika, lesi pada

kalvarium, kelainan pertumbuhan kongenital, kelainan pada sinus dan prosesus

mastoideus.

2. Foto vertebra servikal

Nyeri kepala yang lebih dirasakan di daerah tengkuk disebabkan oleh

perubahan degeneratif di diskus intervertbralis dan permukaan sendi servikal

bagian atas. Arthritis rheumatoid dapat menimbulkan nyeri kepala bagian

belakang.

3. CT scan dan MRI

CT Scan dapat memberi gambaran yang sangat jelas tentang proses desak

ruang intrakranial misalnya tumor otak, hematoma intraserebral, infark otak, abses

otak, hidrosefalus, hematoma epidural, dan hematoma subdural. CT Scan juga

dapat memberi gambaran tentang perdarah subaraknoidal. Pada penderita cluster

headache, tension headache, dan nyeri kepala fungsional akan memberi gambaran

normal. Demikian juga halnya pada migren. Namun demikin pada migren yang

berat kadang-kadang memperlihatkan area pembengkakan. Sementara itu CT Scan

juga bermanfaat untuk memeriksa daerah orbita, sinus tulang-tulang wajah,

vertebra serviks, dan jaringan lunak di leher. MRI dapat digunakan untuk

memeriksa lesi posterior dan foramen magnum.

4. Angiografi serebral

Pemeriksaan ini bersifat invasive, dan jarang sekali dipergunakan dalam upaya

menegakkan penyebab nyeri kepala tertentu. Sebagai contoh oklusi pembuluh

darah serebral dapat menimbulkan nyeri kepala dan demikian juga halnya kasus

aneurisma dan malformasi arterio-venosa.

PEMERIKSAAN CSS

Apabila dicurigai adanya infeksi intrakranial, perdarahan intrakranial atau keganasan

meningeal sementara pemeriksaan dengan CT Scan tidak menunjukkan adanya kelainan,

maka seyogyanya dilakukan fungsi lumbal untuk kemudian dilakukan analisis CSS.

ELEKTRO-ENSEFALOGRAFI

Kadang-kadang EEG bermanfaat pada kasus-kasus dengan gejala fokal sementara

hasil CT Scan normal. Perlu pula diingat bahwa nyeri kepala merupakan salah satu gejala

epilepsi. Untuk itu perlu anamnesis yang lebih cerma sebelumnya mempertimbangkan

pemeriksaan EEG.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dalam kedaan tertentu perlu dilakukan pemeriksaan darah. hal ini didasarkan atas

anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap.

PEMERIKSAAN KHUSUS DAN KONSULTASI

Pemeriksaan mata meliputi perimetri dan tekanan intraokular kadang-kadang perlu

dikerjakan; apabila dipandang perlu maka penderita dapat dikirim kepada dokter spesialis

mata.

Konsultasi kepada dokter gigi dapat dilakukan setelah dicurigai adanya faktor gigi

sebagai penyebab. Sementara itu konsultasi kepada dokter spesialis THT dapat dilakukan

setelah diketahui atau dicurigai adanya kemungkinan kelainan di bidang penyakit THT.

Kasus tertentu memerlukan konsultasi dan atau penanganan psikiatri perlu hati-hati dan

penjelasan yang cukup agar penderita dan atau keluarganya tidak kaget atau malu.

IX. PENATALAKSANAAN

MEDIKAMENTOSA

1. Analgetikum, misalnya :

a. Asam salisilat 500 mg tablet, dosis 150 mg/hari.

b. Metampiron 500 mg tablet, dosis 1500 mg/hari

c. Asam mefenamat 250 – 500 mg tablet, dosis 750 – 1500 mg/hari.

2. Penenang / ansiolitik, misalnya :

a. Klordiasepoksid 5 mg tablet, dosis 15-30 mg/hari.

b. Klobazepam 10 mg tablet, dosis 20 – 30 mg/hari

c. Lorazepam 1-2 mg tablet, dosis 3 – 6 mg/hari.

3. Antidepresan, misalnya :

a. Maprotiline 25, 50, 70 mg tablet, dosis 25 – 75 mg/hari.

b. Amineptine 100 mg tablet, dosis 200 mg/hari.

4. Anestesia / analgetik lokal misalnya injeksi prokain.

REHABILITASI

1. Latihan pengendaraan otot-otot misalnya latihan relaksasi, psikoterapi, yoga,

meditasi, dll.

DAFTAR PUSTAKA

1. Http: // www. Doctorsexercise. Com/journal/headache. HTM.

2. Http:// www. Neurology channel. Com/headache

3. Http:// www. Neurology channel. Com/migraine

4. Chusid, J.G. Neuroanatomi Korelatif & Neurologi Fungsi Bagian II, Gajah Mada

University.

5. Lidsay KW.Headache-general principles. Dalam Neurology and Neurosurgery

Illustrated. 3 th ed; 1997; 64-70.

6. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Nyeri Kepala Dalam Buku Ajar

Neurologi Klinis, Ed ke 1, Gadjah Mada University Press. Harsono (Ed), 1996; 271-99.

7. Gilroy J. Headache. Dalam Medical Neurology. 3 th ed.New Neurosurgery Publishing

Co, Inc. 1979; 321-22.

8. Boies RL. Nyeri wajah, Nyeri Kepala, dan Otalgia. Dalam Boies Buku Ajar Penyakit

THT. Ed ke 6, EGC, 1989; 153-56.

9. Walsh J.T headache. Dalam walsh JT Neuroopyhalmology : Clinical signs and

Symptom S.2nd ed. Philadelphia : Lea and Febriger, 1985 ; 386 - 410