TUTORIAL

DEMAM TYPOID

Oleh:

Rudy Manggasa

03.37470.00126.09

Pembimbing:

dr. Indra Tamboen, Sp.A

LABORATORIUM/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FK UNMUL – RSUD A. W. SJAHRANIE

SAMARINDA

2012

RESUME

Nama : An. A

Usia : 8 th

BB : 17 Kg

Anamnesa :

Demam ± 7 hari sebelum MRS, demam naik perlahan-lahan, demam

meningkat pada sore dan malam hari dibanding pada pagi hari.

Pemeriksaan Fisik :

Tampak lemah

Vital sign: Nadi : 112 x/ menit, reguler, kuat angkat; pernapasan: 40x/menit,

reguler; suhu: 38,8 oC

Pemeriksaan Penunjang :

Uji serologi widal typoid = aglutinin H 1/320 (+)

Diangnosa Banding :

Demam typoid

Demam Dengue

Diagnosa Sementara: Demam typoid

Usul Penatalaksanaan:

IVFD RL 20 tpm (makro)

Paracetamol syrup 3 x cth II

Kloramfenikol syrup 4 x cth IV

Prognosa : Bonam

ANALISA KASUS

Demam tifoid adalah suatu penyakit sistemik yang disebabkan oleh Salmonella

typhi. Penyakit ini ditandai oleh panas yang berkepanjangan, di topang dengan

bakteremia tanpa terlibat struktur endotelial atau endokardial dan invasi bakteri

sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit mononuklear dari hati, limpa,

kelenjar limfe usus dan Peyer’s patch. Sampai saat ini demam tifoid masih

menjadi masalah kesehatan masyarakat, serta berkaitan dengan sanitasi yang

buruk terutama negara-negara berkembang.

Patofisiologi infeksi Salmonella

Melibatkan 4 proses kompleks mengikuti ingesti organism yaitu (1)

penempelen dan invasi sel-sel M Payer Patch (2)bakteri bertahan hidup dan

bermultiplikasi di makrofag payer patch, nodus limfalitikus mesenterikus, dan

organ-organ ekstra intestinal system retikuloendotelial (3) bakteri bertahan

hidup dalam aliran daran (4) produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar

cAMP di dalam kripta usus dan menyebabkan keluarka elektrolit dan air dalam

lumen intestinal.

Bakteri masuk bersama makanan/minuman melalui mulut. Pada saat

melewati lambung dengan suasana asam, banyak bakteri yang mati. Bakteri

yang masih hidup akan mencapai usu halus. Di usus halus, bakteri melekat

pada sel-sel mukosa dan kemudian menginvasi mukosa dan menembus dinding

usus, tepatnya di ileum dan jejunum. Sel-sel M, sel epitel khusus yang melapisi

payer patch, merupakan tempat inernalisasi salmonella. Bakteri mencapai

folikel limfe usus halus, mengikuti aliran ke kelenjar limfe mesenterika bahkan

ada yang melewati sirkulasi sistemik sampai ke jaringan organ hati dan limpa.

Mengalami multiplikasi di dalam sel fagosit mononuclear di dalam folikerl

limfe, kelenjar limfe mesenterika, hati, dan limfe.

Setelah melaui periode waktu tertentu (masa inkubasi), yang lamanya

ditentukan oleh jumlah dan virulensi kuman serta respon imun maka akan ke

luar sebagai habitatnya dan melalui duktus torasikus masuk ke dalam sirkulasi

sistemik. Organism ini dapat mencapai organ manapun, akan tetapi yang

disukai adalah hati, limpa, sumsum tulang, kandung empedu dan peyer patch

dari ileum terminal. Invasi kandung empedu dapat terjadi baik secara langsng

dari darah atau penyebaran retrograde dari empedu. Eksresi organism di

empedu dapat menginvasi ulang dinding usus atau dikeluarkan melalui tinja

(IDAI, 2008)

Demam

Demam sebagai akibat peningkatan pusat pengatur suhu di area preoptik

hipotalamus anterior yang dipengaruhi oleh interleukin-1 (IL-1). Demam

terjadi bila berbagai proses infeksi dan noninfeksi berinteraksi dengan

mekanisme pertahanan hospes. Dimana mekanisme tersebut menyebabkan

perubahan pengaturan homeostatik suhu normal pada hipotalamus yang dapat

disebabkan antara lain oleh infeksi, vaksin, agen biologis, jejas jaringan,

keganasan, obat-obatan, gangguan imunologik-reumatologik, penyakit

peradangan, penyakit granulomatosis, ganggguan endokrin, ganggguan

metabolik, dan bentuk-bentuk yang belum diketahui atau kurang dimengerti.

Jalur akhir penyebab demam yang paling sering adalah adanya pirogen,

yang kemudian secara langsung mengubah “set-point” di hipotalamus,

menghasilkan pembentukan panas dan konversi panas. Pirogen adalah suatu zat

yang menyebabkan demam, terdapat 2 jenis pirogen yaitu pirogen eksogen dan

pirogen endogen. Pirogen eksogen berasal dari luar tubuh yaitu pirogen

mikrobial dan pirogen non-mikrobial. Pirogen mikrobial diantaranya seperti

bakteri gram positif, bakteri gram negatif, virus maupun jamur; sedangkan

pirogen non-mikrobial antara lain proses fagositosis, kompleks antigen-

antibodi, steroid dan sistem monosit-makrofag; yang keseluruhannya tersebut

mempunyai kemampuan untuk merangsang pelepasan pirogen endogen yang

disebut dengan sitokin yang diantaranya yaitu interleukin-1 (IL-1), Tumor

Necrosis Factor (TNF), limfosit yang teraktivasi, interferon (INF), interleukin-

2 (IL-2) dan Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF).

Sebagian besar sitokin ini dihasilkan oleh makrofag yang merupakan akibat

reaksi terhadap pirogen eksogen. Dimana sitokin-sitokin ini merangsang

hipotalamus untuk meningkatkan sekresi prostaglandin, yang kemudian dapat

menyebabkan peningkatan suhu tubuh.

Banyak protein, hasil pemecahan protein, dan beberapa zat tertentu lain

terutama toksin liposakarida yang dilepaskan oleh bakteri, dapat menyebabkan

peningkatan set-point termasuk hipotalamus. Pirogenyang dilepaskan oleh

bakteri toksi dari degenerasi jaringan tubuh dapat menyebabkan demam selama

keadaan sakit. Ketika set-point pusat pengatur temperature hipotalamus

meningkatkan lebih tinggi dari tingkat normal, semua mekanisme untuk

meningkatkan temperature tubuh terlibat, termasuk pengubahan panas dan

peningkatan pembentukan panas. Apabila bakteri atau hasil pemecahan bakteri

terdapat dalam darah, akan difagositosis dalam darah oleh leukosit. Selanjutnya

akan mencerna hasil pemecahan bakteri dan melepaskan zat interleukin-1, saat

mencapai hipotalamus, segera menimbulkan demam, meningkatkan

temperature tubuh dalam waktu 8 sampai 10 menit. Jumlah interlukin-1 yang

dibentuk dalam respons terhadap lipopolisakarida untuk menyebabkan demam

hanya beberapa nanogram. Interleukin-1 menyebabkan demam dengan

menginduksi pembentukan salah satu prostaglandin, terutama prostaglandin E2,

zat ini selanjutnya bekerja dalam hipotalamus untuk membangkitkan reaksi

demam. Ketika pembentukan prostaglandin dihambat oleh obat, demam tidak

terjadi atau berkurang.

Tipe demam:

Demam septik :

Suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari

dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Sering disertai

keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam tinggi tersebu turun ke

tingkat normal disebut juga demam hektik.

Demam remiten :

Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu

badan normal. Perbedaan suhu yang tercatat dapat mencapai dua derajat

dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik.

Demam intermitten :

Suhu badan turun ke tingkat normal selama beberapa jam dalam satu hari.

Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersianan dan

bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan demam disebut

kuartana.

Demam kontinyu :

Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada

tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.

Demam siklik :

Terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh

periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh

kenaikan suhu seperti semula.

Pada kasus demam typhoid mempunyai istilah khusus yaitu step-ladder

temperature chart yang ditandai dengan demam timbul insidious, kemudian naik

secara bertahap tiap harinya dan mencapai titik tertinggi pada akhir minggu

pertama.

Pada kasus-kasus yang khas, demam berlangsung selama 3 minggu. Bersifat

febris remiten dan suhu tidak seberapa tinggi. Selama minggu pertama suhu tubuh

berangsur-angsur meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan

meningkat lagi pada sore dan malam hari. Dalam minggu kedua penderita terus

menerus dalam keadaan demam. Dalam minggu ketiga suhu badan berangsur-

angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga.

Uji Widal

Pada pemeriksaan uji widal dikenal beberapa antigen yang dipakai sebagai

parameter penilaian hasil uji Widal. Berikut ini penjelasan macam antigen

tersebut (Hidayat, 2010) :

1) Antigen O

Antigen O merupakan somatik yang terletak di lapisan luar tubuh kuman.

Struktur kimianya terdiri dari lipopolisakarida. Antigen ini tahan terhadap

pemanasan 100°C selama 2–5 jam, alkohol dan asam yang encer.

2) Antigen H

Antigen H merupakan antigen yang terletak di flagela, fimbriae atau fili

salmonella dan berstruktur kimia protein. Antigen ini tidak aktif pada

pemanasan di atas suhu 60°C dan pada pemberian alkohol atau asam.

3) Antigen Vi

Antigen Vi terletak di lapisan terluar (kapsul) yang melindungi kuman dari

fagositosis dengan struktur kimia glikolipid, akan rusak bila dipanaskan

selama 1 jam pada suhu 60°C, dengan pemberian asam dan fenol. Antigen

ini digunakan untuk mengetahui adanya karier.

Titer widal biasanya angka kelipatan : 1/32 , 1/64 , 1/160 , 1/320 , 1/640.

1) Peningkatan titer uji Widal 4 x (selama 2-3 minggu) : dinyatakan (+).

2) Titer 1/160 : masih dilihat dulu dalam 1 minggu kedepan, apakah ada

kenaikan titer. Jika ada, maka dinyatakan (+).

3) Jika 1 x pemeriksaan langsung 1/320 atau 1/640, langsung dinyatakan (+)

pada pasiendengan gejala klinis khas.

Interpretasi dari uji widal ini harus memperhatikan beberapa factor

antara lain sensitivitas, spesifitas, stadium penyakit; factor penderita seperti

status imunitas dan status gizi yang dapat mempengaruhi pembentukan

antibodi; saat pengambilan specimen; gambaran imunologis dari masyarakat

setempat (daerah endemis atau non endemis); factor antigen; teknik serta

reagen yang digunakan. Beberapa factor yang dapat mempengaruhi uji Widal

dapat dijelaskan sebagai berikut, antara lain :

1) Keadaan umum : gizi buruk dapat menghambat pembentukan antibodi.

2) Saat pengambilan specimen : berdasarkan penelitian Senewiratne, dkk.

kenaikan titer antibodi ke level diagnostic pada uji Widal umumnya paling

baik pada minggu kedua atau ketiga, yaitu 95,7%, sedangkan kenaikan

titer pada minggu pertama adalah hanya 85,7%.

3) Pengobatan dini dengan antibiotika ; pemberian antibiotika sebelumnya

dapat menghambat pembentukan antibodi.

4) Vaksinasi terhadap salmonella bisa memberikan reaksi positif palsu. Hal

ini dapat dijelaskan bahwa setelah divaksinasi titer agglutinin O dan H

meningkat dan menetap selama beberapa waktu. Jalan keluarnya adalah

dengan melakukan pemeriksaan ulang tes Widal seminggu kemudian.

Infeksi akan menunjukkan peningkatan titer, sementara pasien yang

divaksinasi tidak akan menunjukkan peningkatan titer.

5) Obat-obatan immunosupresif dapat menghambat pembentukan antibodi.

6) Reaksi anamnesa. Pada individu yang terkena infeksi typhoid di masa lalu,

kadang-kadang terjadi peningkatan antibodi salmonella saat ia menderita

infeksi yang bukan typhoid, sehingga diperlukan pemeriksaan Widal ulang

seminggu kemudian.

7) Penyakit-penyakit tertentu seperti malaria, tetanus, sirosis dapat

menyebabkan positif palsu.

8) Konsentrasi suspense antigen dan strain salmonella yang digunakan akan

mempengaruhi hasil uji widal.

Pembentukan aglutinin mulai terjadi pada akhir minggu pertama demam,

kemudian meningkat secara cepat dan mencapai puncak pada minggu keempat,

dan tetap tinggi selama beberapa minggu. Pada fase akut mula-mula timbul

agglutinin O, kemudian diikuti dengan agglutinin H. Pada orang yang telah

sembuh agglutinin O masih tetap dijumpai setelah 4-6 bulan, sedangkan

agglutinin H menetap lebih lama, antara 9-12 bulan. Oleh karena itu uji Widal

bukan untuk menentukan kesembuhan penyakit.

Kelemahan uji Widal yaitu rendahnya sensitivitas dan spesifisitas serta

sulitnya melakukan interpretasi hasil membatasi penggunaannya dalam

penatalaksanaan penderita demam tifoid akan tetapi hasil uji Widal yang positif

akan memperkuat dugaan pada tersangka penderita demam tifoid (penanda

infeksi). Saat ini walaupun telah digunakan secara luas di seluruh dunia,

manfaatnya masih diperdebatkan dan sulit dijadikan pegangan karena belum

ada kesepakatan akan nilai standar aglutinasi (cut-off point). Untuk mencari

standar titer uji Widal seharusnya ditentukan titer dasar (baseline titer) pada

anak sehat di populasi dimana pada daerah endemis seperti Indonesia akan

didapatkan peningkatan titer antibodi O dan H pada anak-anak sehat.4 Saat ini

belum ada kesamaan pendapat mengenai titer aglutinin yang bermakna

diagnostik untuk demam tifoid. Batas titer yang sering digunakan hanya

kesepakatan saja, hanya berlaku setempat dan batas ini bahkan dapat berbeda

di berbagai laboratorium setempat.

Salmonella typhosa mempunyai sekurang-kurangnya 3 macam antigen

yaitu antigen O (somatic, terdiri dari zat kompleks lipopolisakarida), antigen H

(flagella) dan antigen Vi. Dalam serum penderita terdapat zat anti (aglutinin)

terhadap ketiga macam antigen tersebut. Dari ketiga agglutinin tersebut hanya

agglutinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis demam typhoid. Semakin

tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini.

Test ini merupakan salah satu penunjang untuk mendiagnosa penyakit

tifus. Indikasi melakukan pemeriksaan ini berdasarkan gejala klinis yang

menyerupai penyakit tifosa Dasar pemeriksaan adalah reaksi aglutinasi yang

terjadi bila serum penderita dicampur dengan suspense antigen Salmonela

typhosa. Pemeriksaan yang positif adalah bila terjadi aglutinasi. Untuk

membantu mendiagnosis yang diperlukan adalah titer zat antigen terhadap

antigen O dimana titer yang bernilai 1/200 atau lebih dan atau menunjukan

kenaikan yang progresif.

Dengan cara mengencerkan serum maka kadar zat anti dapat ditentukan,

yaitu pengenceran tertinggi yang masih menimbulkan reaksi aglutinasi. Untuk

membuat diagnosis yang diperlukan adalah membuat titer zat anti terhadap

antigen O. Titer yang bernilai 1/200 atau lebih dan atau menunjukkan kenaikan

yang progresif digunakan untuk membuat diagnosis. Titer tersebut mencapai

puncaknya bersamaan dengan penyembuhan penderita. Titer terhadap antigen

H tidak diperlukan untuk membuat diagnosis, karena dapat tetap tinggi setelah

mendapatkan imunisasi atau bila penderita telah lama sembuh. Tidak selalu

pemeriksaan widal positif walaupun pasien sungguh-sungguh menderita

demam tifoid. Sebaliknya titer dapat positif pada keadaan :

- Titer O dan H tinggi karena terdapatnya agglutinin normal, karena

terdapatnya basil E. coli pathogen dalam usus.

- Pada neonatus, zat anti tersebut diperoleh dari ibunya melalui tali

pusat.

- Terdapat infeksi silang dengan rickettsia (Weil Felix)

- Akibat imunisasi secara alamiah karena masuknya basil per oral atau

pada keadaan infeksi subklinis.

IVFD RL

Penderita harus mendapatkan cairan yang cukup, baik secara oral maupun

parenteral. BB : 17 kg, kebutuhan maintenance yaitu 1350 cc/24 jam. Jika

demam setiap kenaikan suhu 1oC ditambahkan 10% dari kebutuhan maintenance.

Suhu 38,8 ° terjadi kenaikan suhu 1°C sehingga kebutuhan cairan

ditambahkan 10% kebutuhan rumatan. 1350 cc + 135cc = 1485 cc/24 jam

Paracetamol syrup

Paracetamol termasuk ke dalam golongan obat analgetik (meredakan nyeri)

dan anti piretik (meredakan demam). Aksi/kerja utama paracetamol adalah

dengan cara menghambat sintesis prostaglandin di pusat otak (hipotalamus),

tetapi tidak di perifer (jaringan), sehingga tidak mempunyai efek sebagai anti

inflamasi. Cara kerja obat ini dalam meredakan nyeri adalah dengan

meningkatkan ambang nyeri di otak tanpa mempengaruhi susunan syaraf

pusat dan tidak menimbulkan ketagihan. Sementara saat meredakan demam,

paracetamol bekerja pada pusat pengaturan demam di otak. Efek pereda

nyerinya tidak terlalu tinggi namun efek pereda demamnya sangat bagus.

Sehingga diberikan 3 x cth II.

Dosis: 10-15mg/kgBB/kali, 3x/hari jika panas

Sediaan: syrup 120mg/5ml

Kloramfenikol

Kloramfenikol bekerja dengan menghambat sintesis protein kuman. Obat ini

terikat pada ribosom subunit 50s dan menghambat enzim peptidil transferase

sehingga ikatan peptida tidak terbentuk pada proses sintesis protein kuman.

Setelah pemberian oral, kloramfenikol diserap secara cepat. Kadar puncak

tercapai dalm 2 jam. Kira-kira 50% terikat dalam albumin. Obat didistribusikan

secara baik ke berbagai jaringan tubuh, termasuk jaringan otak, cairan

serebrospinal dan mata. Dalam hati mengalami konjugasi dengan asam glukuronat

oleh enzim glukuronil transferase. Oleh karena itu waktu paruh kloramfenikol

memanjgnka pada pasien gangguan hati (Syarif, A, dkk, 2006). Kloramfenikol

merupakan pilihan pertama. Dosis yang diberikan adalah 100 mg/kgBB/hari

dibagi 4 kali pemberian selama 14 hari (IDAI, 2008). Sehingga diberikan 4 x IV

cth

DAFTAR PUSTAKA

Hidayat,N (2010). Uji Widal Pemeriksaan Baku Penyakit Demam Tifoid. Online http://kliniknyeri.blogspot.com/2010/11/widal-test.html

Nelson, WE. 2000. Nelson Textbook of pediatrics. Volume 3. Edisi 15. Jakarta: EGC.

Rudolph, A. M., Hoffman, J. I. E., Rudolph, C. 2006. Buku Ajar Pediatri Rudolph (Vol.1, 20th ed.). Jakarta: EGC.

Syarif,A, dkk. (2006). Farmakologi dan Terapi. Edisi 4. Jakarta: Bagian Farmakologi FKUI.

World Health Organization. 2008. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta: WHO