TUTORIAL KLINIK

PENURUNAN KESADARANOleh :

Ayu EnggaringtyasSilvia Greis

Muhammad Fadil

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGINama : Tn. MNUmur : 64 tahunKelamin : Laki - lakiAgama : IslamAlamat : Tanjung satuTanggal Masuk :

22/05/2015Tanggal Pemeriksaan :

22/05/2015

ANAMNESISKELUHAN UTAMA : Penurunan KesadaranANAMNESIS TERPIMPIN - Pasien laki-laki datang kerumah sakit dengan

penurunan kesadaran sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien sering mengalami kejang sejak 27 hari sebelum masuk rumah sakit, kejang bersifat umum tonik klonik, lama kejang >3 menit dan berulang >2 kali dalam sehari. Pasien juga demam yang di alami sejak 1 bulan yang lalu, demam terus menerus, tidak turun walaupun diberi obat penurun demam. Sakit kepala berat pada seluruh area kepala, sakit terus menerus sejak 3 bulan yang lalu.

- BAB biasa dan lancar- BAK lancar dengan kateter

- Informasi riwayat penyakit terdahulu (Penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit yang pernah diderita)

Hipertensi tidak diketahuiDiabetes tidak diketahui Jatuh dari kendaraan bermotor disangkal

- Anamnese tentang pekerjaan/hobbi dan sebagainya

Pasien beraktivitas sebagai pedagang dipasar

PEMERIKSAAN FISISPEMERIKSAAN UMUM

- Kesan : Sakit berat- Kesadaran : stupor- Tensi : 150/90 mmHg- Nadi : 90 kali/menit- Suhu : 38,5- Pernafasan : 16 kali/menit

- Anemi : (-)- Ikterus : (-)- Sianose : (-)

TORAKS Inspeksi : Ekspansi paru simetris bilateral,

retraksi (-) Palpasi : Vokal fremitus kanan=kiri Perkusi : Sonor Auskultasi : Bronkovesikuler +/+, Rhonki

-/-, wheezing -/- JANTUNG Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba di linea

midklavikula sinistra SIC V Perkusi : Batas jantung normal Auskultasi : Bunyi jantung S1/S2 Murni

reguler, bissing (-)

ABDOMEN Inspeksi : Perut datar, ditensi (-)Auskultasi : Bissing peristaltik usus (+)

kesan normalPerkusi : Timpani 4 kuadranPalpasi : Organomegali (-)

Pemeriksaan Psikiatris- Emosi dan afek : TDL- Proses berfikir :TDL- Kecerdasan : TDL- Penyerapan :TDL- Kemauan :TDL- Psikomotor :TDL

STATUS NEUROLOGIS GCS = E2V2M4

Kepala- Posisi : Central- Penonjolan : Tidak ada- Bentuk : Normocephal

Pemeriksaan Nervus Cranialis

N.I (olfaktorius)- Penghidu : TDL

N. II (optikus)

OD OS

-Visus TDL TDL

- Lapang Pandang

TDL TDL

N. III (Occulomotorius), IV (Trochlearis), VI (Abducens)- Celah kelopak Mata

- Posisi bola Mata :

OD OS

-Ptosis - -

- Exoftalmus - -

OD OS

Central Central

- Pupil

- Gerakan bola mata

- Nistagmus

-Ukuran/bentuk ±3 cm ±3cm

- Isokor/anisokor

Isokor Isokor

- RCL/RCTL + +

- Refleks akomodasi

TDL TDL

OD OS

TDL TDL

OD OS

- -

N.V (Trigeminus)- Sensibilitas :

N. V1 : TDL N. V2 : TDL N. V3 : TDL Refleks kornea : TDL

- Motorik Refleks Masseter : TDL

N. VII (Facialis) Motorik

Pengecap 2/3 lidah bagian depan : TDL

N. VIII (Vestibulocochlearis)Pendengaran : TDLTest rinne/weber : TDLFungsi vestibularis : TDL

m. Frontalis m. Orbik. Okuli

m. Orbik. Oris

-Istirahat TDL TDL TDL

- Gerakan mimik

TDL TDL TDL

N. IX (Glossopharingeus), X (Vagus)- Posisi arkus faring : TDL- Refleks muntah/telan : Negatif- Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : TDL- Fonasi : TDL- Takikardi/bradikardi : Normal

N. XI (Hypoglosus)- Deviasi lidah : TDL- Fasciculasi : TDL- Atrofi : Negatif- Tremor : Sulit dinilai- Ataxia : TDL

LEHER Tanda-tanda peradangan selaput otak

- Kaku kuduk : Positif- Kernig’s sign : negatif

Kelenjar Lymphe : Pembesaran (-)

Arteri Karotis : Palpasi (+), Auskultasi (-)

Kelenjaran gondok : Pembesaran (-)

ABDOMEN Refleks kulit dinding perut : Negatif

EKSTREMITASMotorik

Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Pergerakan TDL TDL TDL TDL

Kekuatan TDL TDL TDL TDL

Tonus otot N N N N

Klonus

Refleks Fisiologis

Lutut : TDLKaki : TDL

Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Biceps Negatif Negatif KPR Negatif Negatif

Triceps Negatif Negatif APR Negatif Negatif

Redius Negatif Negatif

Ulna Negatif Negatif

Refleks Patologis

Hoffman Negatif Babinski Positif

Tromner Negatif Chaddock Negatif

Hoffman Negatif Gordon Negatif

Schaefer Negatif

Oppenheim Negatif

Sensibilitas

Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Eksteroseptif

Nyeri TDL TDL TDL TDL

Suhu TDL TDL TDL TDL

Rasa raba

TDL TDL TDL TDL

Propioseptif

Rasa sikap

TDL TDL TDL TDL

Nyeri dalam

TDL TDL TDL TDL

Fungsi Kortikal

Rasa Diskriminasi

TDL TDL TDL TDL

Stereognosis

TDL TDL TDL TDL

GANGGUAN KOORDINASI

GANGGUAN KESEIMBANGANTes Romberg : TDL

GAIT : Negatif

Tes Jari Hidung Tes Tumit

Tes Pronasi- Supinasi

TDL Tes Pegang jari TDL

PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR

Reaksi emosi TDL

Fungsi bicara TDL

Intelegensia TDL

Fungsi psikomotorik (gnosis)

TDL

Fungsi psikomotorik (praksia)

TDL

PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah

WHOLE BLOOD Hasil Rujukan Satuan

Hemoglobin 14,0 11,6-14,8 g/dl

RBC 4,09 3,8-5,50 106/mm3

MCV 88 80-100 µm3

MCH 32 27,0-32,0 Pg

MCHC 36 32,0-36,0 g/dL

HCT 37 36- 44 %

PLT 235 200-400 103/mm3

WBC 15,5 4-10 103/mm3

Neutrofil 74,7 2,0-7,5 %

Limfosit 2,3 1,0-4,0 %

Monosit 1,31 0,2-1,0 %

Eosinofil 0,2 0,0-0,5 %

Basofil 0,1 0,0-0,2 %

PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PENUNJANG LAIN : -

RESUME :Pasien laki-laki usia 64 tahun dengan

penurunan kesadaran secara mendadak saat istirahat sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien sering mengalami kejang sejak 27 hari sebelum masuk rumah sakit, kejang bersifat umum tonik klonik, lama kejang >3 menit dan berulang >2 kali dalam sehari.

Pasien juga mengalami demam sejak 1 bulan yang lalu, dengan panas terus menerus, tidak turun walau diberi antipiretik (beli di warung). Sejak 3 bulan yang lalu pasien mengeluh sakit kepala hebat pada seluruh area kepala secara terus menerus.

Pemeriksaan fisik umum ditemukanTingkat kesadaran stupor dengan status neurologis GCS E2V2M4, pemeriksaan peradangan pada selaput otak kaku kuduk (+),

Pemeriksaan penunjangDiperoleh peningkatan leukosit/leukositosis dengan kadar 15,5.103/mm3 , neutrofil 74,7 %

dan monosit 1,31 %.

DIAGNOSADiagnosa klinis : Penurunan

kesadaran, kaku kudukDiagnosa topis : Meninges, Hemisfer

serebriDiagnosa etiologi : Susp. Meningoensefalitis

DIAGNOSIS BANDING- Perdarahan sub arachnoid

TERAPI

- Oksigen 4 lpm- IVFD Ringer laktat 20 tpm- Antikonvulsan : Fenitoin 3-8 mg/kgBB- Antibiotik : Ceftriaxon 1 gr/12 jam- Kortokosteroid : Dexametason 1 Ampul/12 jam

PROGNOSA Qua ad Vitam : Dubia Qua ad sanationam : Dubia et malam

ANJURAN- EEG- LCS