TUTORIAL A-2

BLOK FAMILY MEDICINE-2FM2-PC3

Pemicu

• Seorang Kakek usia 65 tahun datang ke dokter dengan keluhan sakit kepala dan jantung berdebar. Kakek ini 3 hari yang lalu baru sembuh dari demam sehingga selera makannya menurun. Ia menderita DM sudah 5 tahun dan tetap mengkonsumsi obatnya secara teratur

• Hasil pemeriksaan fisik : TB = 165 cm, BB = 63 kg; sensorium : somnolen, TD : 170/90 mmHg, Pols : 94x/menit, pernafasan 24x/menit. Pemeriksaan laboratorium : darah rutin normal, gula darah sewaktu 45 mg/dL. Ureum/kreatinin = 24/0.1 mg/dL

• Pasien diberi air bergula sebanyak dua gelas, 15 menit kemudian kesadarannya membaik, TD = 150/80 mmHg, dan Pols 90x/menit. Pemeriksaan gula darah sewaktu = 115 mg/dL

Learning Issue

• Anamnesis holistik pada lansia• Penyebab sakit kepala pada lansia• Patofisiologi sakit kepala• Hormon-hormon yang berperan pada keadaan

hipoglikemia• Manifestasi oral pada penderita DM• Diagnosis keluhan pada kasus dihubungkan

dengan penderita DM dan non DM

• Penyebab hipertensi pada penderita DM• Penanganan hipoglikemia dan monitoringnya• Diet anjuran pada lansia• Obat-obatan yang diberikan pada lansia untuk

hipoglikemia • Diagnosis holistik pada penatalaksanaan

hipoglikemia pasien DM

Holistic History Taking

General Assessment in Geriatric

• Communicate– Hearing– Speech– Mental status

Initial Encounter

• Caring• Professional• Unhurried

• Riwayat Pribadi :– Education– Work– Family– Marriage– Lifestyle

• Risk Factor : DM, demam, penurunan selera makan. Risk Assessment : Pasien teratur dalam minum obat

• Illness and Disease – Illness : Sakit kepala, Jantung berdebar– Disease : Hipoglycemic State

• Family Dynamic : Family Assessment Tools, IADL

• Physical Environment : Work and House– House : with ADL• Ambulation• Eating• Bathing• Dressing• Toileting

Penyebab Sakit Kepala pada Lansia

Tension type Headache (tidak ada hubungan dgn

aktivitas)

• Nyeri : Bersifat subjektif, rasa tidak enak / tidak nyaman

• Pencetusnya :- Psikis- Kontraksi otot-otot leher- Trauma- Keganasan- Obat-obatan → penggunaan obat-obatan berlebihan

↑tekanan intrakanial

Patofisiologi Sakit Kepala

Terjadi rangsangan reseptor nyeri di kepala

Reseptor “nosiseptor” banyak terdapat di struktur otak

Sensasi nyeri direspon dgn mengeluarkan endorphin

Sensasi nyeri direspon dgn mengeluarkan endorphin

Pada orangtua endorphin <<<

Nyeri kepala

Hormon-hormon yang Berperan pada Keadaan Hipoglikemia

insulin (β-cells)

glycogenesis

Glucagon (α cells

Glucose Glycogen

Function of Insulin

1) ↑ transport & uptake of glucose by cells

2) Promotes peripheral utilization of glucose

3) Promotes glycogenesis

4) Inhibits glycogenolisis

5) Inhibits gluconeogenesis

Functions of glucocorticoid

1) Maintainance glucose in blood plasma2) Promote gluconeogenesis3) Promote glycogenolisis

Manifestasi Oral pada Penderita DM

• Ginggivitis dan periodontitis • Xerostomia dan disfungsi kelenjar saliva• Halitosis• Infeksi kandidiasis• Sindroma mulut terbakar• Infeksi oral akut

Diagnosis Keluhan pada Kasus Dihubungkan dengan Riwayat DM dan non DM

Anamnesa(Menjelaskan gejala, Jumlah asupan gizi,

riwayat pengobatan/operasi)

Pemeriksaan Fisik(TD, BB. HR,

pucat/(-), diaphoresis,

kesadaran <<<

Pemeriksaan Lab : KGD - Pd Non DM jika ada gejala langsung periksa KGD, jika (-) ada gejala puasa dulu 6 jam

baru cek KGD- Pd riwayat DM diukur KGD

sewaktu dan KGD puasa

TRIAS WIPPLE

• Terdapat tanda-tanda hipoglikemi• Kadar glukosa dalam darah (sebelum

dikoreksi) 50 mg %• Gejala akan berkurang/menghilang setelah

dikoreksi

Tabel 1. Keluhan dan Gejala Hipoglikemia Akut yang Sering Dijumpai pada Pasien DM

Otonomik Neuroglikopenik Malaise

Berkeringat Bingung (confusion) Mual

Jantung Berdebar Mengantuk Sakit kepala

Tremor Sulit berbicara

Lapar Inkoordinasi

Perilaku yang berbeda

Gangguan visual

Parestesi

Tabel 2. Keadaan Klinis yang Terkait dengan Hipoglikemia yang Tidak Disadari

Keadaan klinis Kemungkinan mekanisme

Diabetes yang lama Tidak diketahuiHipoglikemia yang berulang merusak neuron yang glukosensitif (?)

Kendali metabolik yang ketat Regulasi transpor glukosa neuron yang meningkatPeningkatan kortisol dengan akibat gangguan jalur utama transmisi neuron

Alkohol Penekanan respon otonomi periferGangguan kognisi

Episode nokturnal Tidur menyebabkan gejala awal hipoglikemia tidak diketahuiPosisi berbaring mengurang respon simpatoadrenal

Usia muda (anak) Gangguan kognisiPerubahan perilaku

Usia lanjut Respon otonomik <<<Sensitivitas adrenergik <<<

Faktor-faktor Penyebab Hipoglikemia pada Pasien Riawayat DM dan non DM

Diabetes

• Insulin• Sulfonil urea

Non Diabete

s

• Critical illness (Hepatic, Renal Heart, Sepsis Shock)

• Hormon defisiency (cortisol, GH, epinefrin, glucagon)

• Endogen Hiperinsulin• Asupan karbohidrat <<<

(Anorexi nervosa, Diet, muntah, Makan tertunda, porsi ↓)

• Lain-lain (Alkohol, Penggunaan obat : sulfonamid)

Penyebab Hipertensi pada Kasus

Diabetes Hipertensi

• Peningkatan Volume CairanDiabetes akan meningkatkan total volume cairan tubuh meningkatkan Preload Meningkatkan Tekanan Darah.

• Peningkatan Kekakuan ArteriDiabetes akan menurunkan kemampuan pembuluh darah untuk berdilatasi Meningkatkan SVR Meningkatkan Tekanan Darah.

Hipoglikemia Hipertensi

• Adanya aktivitas Sympathoadrenal Nervous System.

• “Emergency Function of the Sympathoadrenal System”.

Penanganan Hipoglikemia & Monitoringnya

Tujuan

Memenuhi kadar glukosa dalam otak agar tidak terjadi kerusakan irreversibel

Tatalaksana :Menurut PERKENI, 2006:• Glukosa diarahkan

pada kadar glukosa puasa yaitu 120 mg/dL

• Bila diberikan pemberian glukosa cepat (IV) : satu flakon (25 cc) Dex 40%

• Tergantung tingkat kesadaran pasien• Berikan injeksi IV Dex. 40% (25 cc) bolus 3-2-1 flakon• Bila klien dalam keadaan tidak sadar; jangan berikan

makanan & minuman → ASPIRASI !!!

Diberikan 150-200 ml teh manis / jus buah / 6-10 butir permen / 2-3 sendok

teh sirup @ madu Bila gejala tidak berkurang dalam 15

menit →ulangi pemberian

Manajemen tergantung Derajat Hipoglikemi

• Ringan

• Berat

Diet Anjuran pada Lansia

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Asupan Gizi Lansia

Fisiologis

• ↓ massa lemak• ↓ massa otot

• resistensi insulin ↑• sekresi asam lambung ↓• intoleransi laktosa ↑

• perubahan sensoris (nafsu makan ↓)

Patofisiologis

Gangguan pencernaanGangguan ginjalDaya tahan tubuh ↓

Sosio ekonomi

Obat-obatan DM pada Lansia yang Menyebabkan Hipoglikemia

Dipengaruhi oleh:

• Drug absorption• Drug distribution• Drug metabolism• Renal excretion• Compliance – Polypharmacy• Dose

Berdasarkan kasus :• Insulin

• Sulfonil urea

Diagnosis Holistik pada Penatalaksanaan Hipoglikemia Pasien DM

Compliance

Activity

Dietary

Risk factor

Management of Glycemia

Family

Laboratory monitoring & monitoring of complications

Pasien, 65 tahun menderita DM dan sudah jatuh ke kondisi hipoglikemia akibat tidak adanya pemantauan pemakaian obat

KESIMPULAN