Tumour-induced osteomalacia, atau yang lebih dikenal sebagai onkogenik

osteomalasia (OOM) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh adanya

gangguan pada mineralisasi dan metabolisme tulang. Karakteristik dari penyakit

tersebut yakni, hipofosfatemia, osteomalasia, nyeri tulang, kelemahan otot

proksimal, patah tulang dan kelumpuhan. Onkogenik osteomalasia berukuran

kecil, sehingga akan sulit menemukan letak tumor tersebut. Umumnya merupakan

phosphaturic mesenchymal tumours yang bercampur dengan varian jaringan ikat

(PMTMCTs), dan dapat terjadi di seluruh tubuh. Tumor tersebut biasanya jinak,

namun lebih dari 10% PMTMCTs terjadi secara berulang dan bermetastase.

Perolehan bentuk dari osteomalasia tersebut berkaitan dengan hipofosfatemia,

hiperfosfaturia, sirkulasi rendah akan konsentrasi 1,25-dihydroxyvitamin D3

(1,25(OH)2D3) serta peningkatan konsentrasi serum fibroblast growth factor 23

(FGF23). Hal ini serupa dengan bentuk herediter dari penyakit metabolik tulang

seperti X-linked hypophosphataemic rickets

(XLHR) dan autosomal dominant hypophosphataemic rickets (ADHR).Persamaan

diantara OOM, ADHR dan XLHR menandakan keterlibatan jalur regulasi fosfat

yang sama. Pada beberapa kasus, tumor OOM mengekspresikan FGF 23 dan

fosfat yang mengatur endopeptidase pada kromosom X (PHEX), ( mutasi pada

kromosom X juga terjadi pada ADHR dan XLHR). Onkogenik osteomalasia telah

terbukti mengandung konsentrasi tinggi FGF23 mRNA dan protein. Infus

interavena dari FGF23 dapat menghambat penyerapan fosfat di ginjal dan

sintesis 1,25(OH)2D3 pada tikus. Peningkatan serum FGF 23 juga terjadi pada

inherited OOM, XLHR, ADHR dan gagal ginjal. Namun, pada pasien gagal

ginjal, peningkatan serum FGF23 berhubungan dengan peningkatan serum fosfat

secara normal. Pengukuran serum FGF23 juga bermanfaat memonitoring respon

terhadap kesuksesan operasi, dimana terjadi penurunan konsentrasi sirkulasi ke

nilai normal setelah dilakukannya reseksi tumor. Pada penelitian ini, kami akan

membahas tenang penggunaan serum 1,25(OH)2D3, FGF23 dan ekspresi dari

lymphatic vessel endothelial hyaluronan Receptor-1 (LYVE-1) sebagai biomarker

untuk PMTMCT, serta beberapa metode lain seperti Assay, Ekspresi

Somastostatin-Receptor Subtypes dan Ekspresi mRNA untuk Matrix Ekstraseluler

Fosfoglikoprotein dan Fibroblas Growth Factor 23.

FGF23, asam amino 251, mensekresi peptida yang terutama diekspresikan di

tulang, penting sebagai regulator homeostasis fosfat dan vitamin D. Sebgai

contoh, tikus yang kekurangan FGF23 akan meningkatkan konsentrasi serum

fosfat dan sirkulasi 1,25(OH)2D3 serta fenotip tulang yang abnormal. Sebaliknya

pada administrasi eksogen FGF23, terjadi penurunan reabsorbsi fosfat oleh

tubulus proksimal renalis , melalui hambatan sodium-fosfat co-transporters

(NPT2a dan NPT2c). Administrasi FGF23 juga menghambat sintesis

1,25(OH)2D3 melalui penurunan ekspresi renal 25-hydroxyvitamin D-1a-

hydroxylase. Proses penghambatan renal 25-hydroxyvitamin D-1a-hydroxylase

oleh FGF23 ini menjelaskan mengapa diperoleh konsentrasi serum 1,25(OH)2D3

yang rendah pada penderita Hipofosfatemik Onkogenik Osteomalasia (OOM),

sedangkan pada kondisi normal, Hipofosfatemia menunjukkan peningkatan

konsentrasi serum tersebut. Oleh karena itu, ketidaksesuaian konsentrasi serum

1,25(OH)2D3 berkaitan dengan hipofosfatemia dijadikan suatu biomarker untuk

OOM, walaupun hal tersebut kurang spesifik karena konsentrasi serum

1,25(OH)2D3 yang rendah juga ditemukan pada pasien dengan XLHR dan

ADHR.

Sebagian besar tumor penyebab OOM berasal dari jaringan mesenkimal. Lebih

dari 80% OOM tumor mesenkimal memiliki perbedaan penampakan histologis,

namun tetap dengan keberadaan PMTMCT yang konsisten. Tumor tersebut

tersusun atas sel neoplastik berbentuk

spindel, pembuluh darah yan prominen, mikrokista, osteoclast like giant cell dan

cartilage-like matrix and bone. Sebagian besar PMTMCTs adalah jinak dengan

13% kasus berulang atau metastasis. Pembuluh limfatik amat jarang muncul pada

tumor vaskuler, khususnya lymphangiomas. Histologi pada kasus ini menjelaskan

bahwa PMTMCT merupakan hemangioma-like, mengandung pembuluh

limfa,diidentifikasikan melalui ekspresi lymphatic endothelial cell marker

(LYVE-1).

A B

Sejauh ini, terdapat beberapa metode untuk mediteksi keberadaan OOM,

diantaranya ialah :

a. Assays

Serum, plasma dan urin secara konstituen diukur menggunakan teknik

standar. Pengukuran kadar, seperti serum hormon paratiroid, 25-

hydroxyvitamin D3, 1,25-dihydroxyvitamin D3, dan kalsitonin dilakukan

menggunakan komersial immunoassay. Untuk melakukan penghitungan

pada pemeriksaan fosfat ginjal, konsentrasi fosfat pada serum dan urin

secara bersamaan ditentukan, melalui volume sekresi urin selama dua jam

periode penggumpulan.

b. Ekspresi Somastostatin-Receptor Subtypes

Ekspresi dari RNA messenger (mRNA) untuk somatostatin-receptor

subtypes pada sample tumor telah dianalisis menggunakan reverse-

transcriptase–polymerase chain reaction (RT-PCR). Total RNA telah

dihasilkan oleh jaringan tumor melalui modifikasi single-step. RNA

ditranskripsikan terbalik oleh primers oligo-dT12-18 dengan enzim reverse

transcriptase. Untuk reaksi PCR, diperlukan oligonukleotida spesifik

untuk reseptor somastostatin manusia subtipe 1,2,3,4 dan 5.

Figure 3 : Histology PMTMCT. (A) Pewarnaan Haematoxylin–eosin menunjukkan adanya vaskularisasi tumor mengandung sel mesenkim berbentuk spindel dan tulang trabekula (B) Immunostaining dengan peroksidase dan anti-LYVE-1 antibody menunjukkan penampakan LYVE-1 di pembuluh endotel.

c. Ekspresi mRNA untuk Matrix Ekstraseluler Fosfoglikoprotein dan

Fibroblas Growth Factor 23

Ekspresi mRNA untuk matriks fosfoglikoprotein ekstraseluler dan

fibroblast growth factor 23 pada sample tumor telah dianalisis

menggunakan RT-PCR. Berikut adalah oligonucleotides yang digunakan

untuk fibroblast growth factor 23: sense primer,

5'GGCGCACCCCATCAGACCATC3', and antisense primer,

5'GCCCGTTCCCCCAGCGTGCGTGTT3'

OOM adalah suatu penyakit yang umumnya merupakan tumor mesenkimal jinak,

mensekresi faktor humoral seperti FGF23, yang menghambat reabsorpsi fosfat di

tubulus renalis dan menganggu sintesis 1,25(OH)2D3. Ekskresi fosfat pada ginjal

diregulasi terutama melalui aktifitas tubulus renalis tipe IIa sodium–inorganic

phosphate cotransporter. Studi mengenai hereditas serta tumor yang berkaitan

dengan phosphate-wasting disorders mejelaskan beberapa faktor yang terlibat

dalam regulasi metabolisme fosfat. Saat ini, diyakini bahwa produk dari gen

PHEX (phosphate-regulating gene with homologies to endopeptidases on the X

chromosome) merupakan endopeptidase yang memecah sekresi fosfatonins.

Dengan demikian, Onkogenik Osteomalasia mungkin disebabkan oleh gangguan

pada inorganik sodium fosfat cotansporter itu sendiri, akibat dari fosfatonins

sebagai modifikasi dari transport fosfat renal atau endopeptidase PHEX, yang

memecah fosfatonins. Untuk mendukung konsep ini,inaktivasi mutasi dari PHEX

dikaitkan dengan klinikal fenotip dari X-linked Onkogenik Osteomalasia.

Terapi medis menggunakan fosfat oral dan calcitriol secara general efektif

mengatasi nyeri, myopati, osteomalasia dan fraktur. Pada beberapa pasien OOM,

fosfat oral dirasa kurang efektif, sehingga kadang diperlukan terapi parenteral

fosfat. Namun, beberapa pasien memiliki kemungkinan untuk kambuh kembali

meskipun dalam proses terapi. Lebih lanjut, terkadang terapi medis justru

memungkinkan terjadinya komlikasi jangka panjang seperti hiperkalsemia,

hiperkalsiuria, batu ginjal, gagal ginjal serta hiperparatiroidisme sekunder/tersier.

Terapi optimal untuk OOM adalah operasi pengangkatan tumor, yang berefek

nyata pada perbaikan gejala, resolusi biokimia abnormal, serta remineralisasi

tulang. Namun, tumor jenis ini sulit untuk ditemukan karena pada umumnya

berukuran kecil dan dapat terjadi di seluruh tubuh. Oleh karena itu, lokalisasi pre-

operasi serta beberapa penilaian gambaran seperti CT Scan, MRI, atau

somatostatin receptor scintigraphy (PET-CT) perlu dilakukan untuk menunjang

keberhasilan operasi. CT Scanning dan MRI digunakan untuk menditeksi tumor

OOM, sedangkan MRI lebih spesifik unuk deteksi lesi pada tulang dan jaringan

lunak. Namun, metode tersebut masih terbilang konvensional, sehingga besar

kemungkinan untuk mengalami kegagalan dalam menditeksi tumor OOM yang

berukuran kecil. Studi in vitro menjelaskan bahwa beberapa tumor OOM

mengekspresikan reseptor somatostatin tipe-2 (sst2) dan octreotide scintigraphy

(PET-CT) telah berhasil digunakan untuk menditeksi tumor dalam 18 kasus. PET

pada umumnya menggunakan F-18 fluorodeoxyglucose (F-18 FDG) sebagai

pelacak radio aktif dan F-18 FDG PET-C telah berhasil digunakan untuk

lokalisasi tumor (baik yang berukuran kecil maupun tersembunyi). Namun,

pemakaian F-18 FDG berkolerasi dengan aktifitas proliferatif dari tumor, dan

sebagai tumor OOM yang umumnya jinak dan lambat pertumbuhannya, F-18

FDG dianggap bukan merupakan alat yang baik untuk mendeteksi tumor OOM.

Penggunaan Ga-68 DOTA-NOC, suatu modifikasi molekul octreotide dengan

daya afinitas yang lebih tinggi dibandingkan radiolabelled somatostatin untuk

reseptor sst2 analogues, terbukti lebih efektif untuk melokalisasi tumor pada

pasien. Ditemukannya reseptor ssst2 pada tumor OOM tidak hanya membantu

untuk menditeksi, tetapi juga berfungsi sebagai treatment. Penggunaan s.c.

octreotide telah terbukti efektif untuk menghambat renal phosphate wasting serta

memperbaiki homeostasis fosfat secara parsial pada pasien OOM. Onkogenik

Osteomalasia juga dikaitkan dengan over-ekspresi dari fibroblas growth factor

tipe 23 (FGF 23) pada sel tumor, yang mengindikasikan bahwa FGF 23

merupakan satu dari fosfatoni kausatif pada penyakit ini. Telah ditemukan adanya

FGF 23 pada tumor pasien penderita Onkogenik Osteomalasia, dimana melihat

dari respon klinis terhadap terapi octreotide pada pasien tersebut, sekresi FGF 23

oleh sel tumor dapat di modulasi melalui somatostatin-receptor signaling pathway.

Protein tersebut lebih lanjut menunjukkan peranan, baik sebagai endopeptidase

PHEX substrat serta inhibitor dari transport fosfat di sel ginjal. Lebih lanjut, pada

autosomal dominan Onkogenik Osteomalasia, mutasi dari FGF 23 telah

diidentifikasi resisten terhadap mutasi molekul oleh PHEX.

Gambaran octreotide adalah alat diagnostik yang bernilai pada pasien dengan

phosphate wasting , namun metode ini hanya berlaku pada mereka yang tidak

memiliki riwayat keluarga dan penampakan klinis dari tumor. Lebih lanjut, untuk

pasien yang tidak dapat menjalani operasi karena alasan teknis atau keadaan

tertentu, phosphate wasting dapat ditangani melalui treatmen menggunakan

somatostatin analogues. Dengan adanya tumor mengekspresikan somastostatin

analouges, akan mudah untuk dievaluasi menggunakan skening octreotide.