STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURATLAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POST CRANIOTOMY DENGAN TUMOR OTAKRUANG ICU/ICCU RS MARGONO SOEKARJOPURWOKERTOOleh :JOKO TRI SUHARSONO S.KepPROGRAM PROFESI NERSJURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANPURWOKERTO2009TUMOR OTAKDEFINISI Otak dapat dipengaruhi berbagai macam tumor. Pasien yang mengalami tumor tersebut akan mengalami gejala-gejala dan defisit neurologi yang tergantung histologi, tipe, lokasi dan cara pertumbuhan dari pada tumor. Diagnosa awal dari tumor sangat penting sekali untuk mencegah kerusakan neurologis secara permanent. Peranan perawat sangat penting sekali dalam merawat pasien dan keluarganya hal ini disebabkan karena banyak sekali kemungkinan masalah-masalah fisik, psikologis dan sosial yang akan dihadapiTumor otak adalah massa atau neoplasma dalam otak. Tumor otak dapat diklasifikasikan dalam beberapa kelompok besar, yaitu :1.Tumor otak yang muncul dipermukaan otak, seperti meningioma dura.2.Tumor yang berkembang didalam atau diatas saraf kranial, seperti meningioma akustik.3.Tumor yang berasal dari jaringan otak, seperti jenis glioma4.Lesi metastasik yang berasal dari bagian tubuh lainnya, seperti tumor hipofisis dankelenjar pineal dari pembuluh darah serebral.ETIOLOGIPenyebab dari tumor belum diketahui. Namun ada bukti kuat yang menunjukan bahwa beberapa agent bertanggung jawab untuk beberapa tipe tumor-tumor tertentu. Agent tersebut meliptI faktor herediter, kongenital, virus, toksin, dan defisiensi immunologi. Ada juga yang mengatakan bahwa tumor otak dapat terjadi akibat sekunder dari trauma cerebral dan penyakit peradangan. (Fagan Dubin, 1979; Larson, 1980; Adams dan Maurice, 1977; Merrit, 1979). Metastase ke otak dari tumor bagian tubuh lain juga dapat terjadi. Karsinoma metastase lebih sering menuju ke otak dari pada sarkoma. Lokasi utama dari tumor otak metastase berasal dari paru-paru dan payudara.Tumor pada sistem saraf pusat terdiri dari tumor intrakranial dan tumor intraspinal. Seperti pada umumnya penyebab belum pasti diketahui secara jelas. Namun beberapa faktor diidentifikasi sebagai faktor predisposisi antara lain paparan terhadap zat toksin, trauma dan perdarahan.Tumor otak primer menunjukkan rata-rata 20% dari semua penyebab kematian karena kanker, dimana 20-40 % dari semua kanker mengalami metastase ke otak. Tumor-tumor otak jarang mengalami metastase keluar sistem saraf pusat tetapi jelas metastase ke otak, biasanya dari paru-paru, payudara, sistem gastrointestinal bagian bawah, pankreas, ginjal, kulit.Jejas neoplasmatik didalam otak akhirnya menyebabkan kematian yang mengganggu fungsi vital seperti pernapasan dan menyebabkan PTIK.TANDA DAN GEJALAManifestasi klinik umum (akibat dari peningkatan TIK, obstruksi dari CSF) yaitu:Sakit kepalaNausea atau muntah proyektilPusingPerubahan mentalKejangManifestasi klinik lokal (akibat kompresi tumor pada bagian yang spesifik dari otak)1.Perubahan penglihatan, misalnya: hemianopsia, nystagmus, diplopia, kebutaan, tanda-tanda papil edema.2.Perubahan bicara, msalnya: aphasia3.Perubahan sensorik, misalnya: hilangnya sensasi nyeri, halusinasi sensorik.4.Perubahan motorik, misalnya: ataksia, jatuh, kelemahan, dan paralisis.5.Perubahan bowel atau bladder, misalnya: inkontinensia, retensia urin, dan konstipasi.6.Perubahan dalam pendengaran, misalnya : tinnitus, deafness.7.Perubahan dalam seksual8.Tanda-tanda dan gejala-gejala spesifik lesi dari masing-masing lobus dapat dilihat pada tabel di bawah ini Gejala yang paling umum adalah sakit kepala dan kejang karena tumor tersebut membesar pada ruang kranium yang terbatas. Beberapa gejala berkaitan dengan PTIK mungkin indikasi adanya tumor. Gejala yang dialami pasien sangat tergantung dari lokasi tumor dalam otak. Satu tumor dalam lobus daerah frontal mungkin dimanifestasikan awalnya dengan perubahan kepribadian, memori pengambilan keputusan atau alam perasaan. Klinis peningkatan tekanan intrkranial juga akan disertai bangkitan epilepsi seperti terjadi pada tumor supra tentorial. Defisit neurologi lokal yang progresif sangat bervariasi tergantung pada lokasi tumor, yaitu :1.Tumor pada lobus frontal akan dijumpai gangguan kepribadian dari mulai yang umum sampai psikosa, gangguan intelektual, hilangnya daya ingat, afek long tidak tepat.2.Tumor pada lobus oksipital akan dijumpai gangguan penglihatan, kejang-kejang.3.Tumor pada girus for a sentral akan dijumpai kejang jacksor.4.Tumor pada lobus temporal akan dijumpai halusinasi penciuman, penglihatan, pengecapan, kejang psikomotor.5.Tumor pada lobus parietal akan dijumpai ketidakmampuan membuat gambar, ketidakmampuan membedakan obyek.PATOFISIOLOGIAdanya massa atau neoplasma dalam otak akan berdampak pada jaringan otak sendiri secara lokal dan dampak tumor secara umum. Secara lokal efeknya berupa infiltrasi, invasi dan perusakan jaringan otak, dan secara langsung akan menekan struktur syaraf sehingga terjadi degenerasi dan gangguan sirkulasi darah. Edema akan meningkat, selain itu ICP juga akan meningkat apabila terjadi hambatan pada sirkulasi cairan serebrospinalis. Efek tumor tergantung dari lokasi, jenis dan pertumbuhan tumor. Kebanyakan tumor otak berkembang lambat atau progresif lambat dengan onset yang perlahan-lahan. Namun kadang ada tumor dengan gejala akut. Manifestasi klinis pada prinsipnya berupa manifestasi dari peningkatan tekanan intrakranial baik karena massa tumor atau space occupaying lassion (SOL) atau lesi desak ruang, edema serebri, hidrosepalus obstruksi.PEMERIKSAAN PENUNJANG1.Computerised Tomographi ( CT ) dan Magnetic Resonan Imaging (MRI) adalah dua jenis pemeriksaan radiodiagnostik yang ummnya digunakan untuk mendeteksi dan mendefinisikan adanya tumor otak.2.Agiografi cerebral digunakan untuk menentukan keterlibatan sistem vaskuler atau adanya invasi tumor ke daerah vaskuler tersebut.3.Biopsi stereotatik kadang-kadang dilakukan sebelum craniotomy atau jika pasien tidak mungkin dilakukan pembedahan.MANAGEMEN TERAPIa.Terapi pembedahanPembedahan seringkali merupakan pilihan utama bagi penderita tumor otak. Tujuan dari pendekatan ini adalah diagnosis defenitif dan memperkecil tumor tersebut. Beberapa kasus malignansi tumor otak mungkin dapat menyembuhkan tumor otak secara total tetapi ini sangat jarang terjadi. Pengangkatan dari semua tumor dapat menghilangka gejala neurologis, akan tetapi ukuran dan lokasi tumor mungkin memberikan hambatan pelaksanaan pembedahan ini.Pembedahan intracranial biasanya dilakukan untuk seluruh tipe kondisi patologi dari otak untuk mengurangi ICP dan mengangkat tumor.Pembedahan ini dilakukan melalui pembukaan tengkorak, yang disebut dengan Craniotomy.Perawatan pre operasi pada pasien yang dilakukan pembedahan intra cranial adalah :Mengkaji keadaan neurologi dan psikologi pasienMemberi dukungan pasien dan keluarga untuk mengurangi perasaan-perasaan takut yang dialami.Memberitahu prosedur tindakan yang akan dilakukan untuk meyakinkan pasien dan mengurangi perasaan takut.Menyiapkan lokasi pembedahan, yaitu: kepala dengan menggunakan shampo antiseptik dan mencukur daerah kepala.Menyiapkan keluarga untuk penampilan pasien yang dilakukan pembedahan, meliputi :Baluatan kepalaEdema dan ecchymosis yang biasanya terjadi dimukaMenurunnya status mental sementaraPerawatan post operasi, meliputi :Mengkaji status neurologi dan tanda-tanda vital setiap 30 menit untuk 4 - 6 jam pertama setelah pembedahan dan kemudian setiap jam. Jika kondisi stabil pada 24 jam frekuensi pemeriksaan dapat diturunkan setiap 2 samapai 4 jam sekali.Monitor adanya cardiac arrhytmia pada pembedahan fossa posterior akibat ketidakseimbangan cairan dan elektrolitMonitor intake dan output cairan pasien. Batasi intake cairan sekitar 1.500 cc / hari.Lakukan latihan ROM untuk semua ekstremitas setiap pergantian dinas.Pasien dapat dibantu untuk alih posisi, batuk dan napas dalam setiap 2 jam.Posisi kepala dapat ditinggikan 30 -35 derajat untuk meningkatkan aliran balik dari kepala. Hindari fleksi posisi panggul dan leher.Cek sesering mungkin balutan kepala dan drainage cairan yang keluar.Lakukan pemeriksaan laboratorium secara rutin, seperti : pemeriksaan darah lengkap, serum elektroit dan osmolaritas, PT, PTT, analisa gas darah.Memberikan obat-obatan sebagaimana program, misalnya : antikonvulsi,antasida, atau antihistamin reseptor, kortikosteroid.Melakukan tindakan pencegahan terhadap komplikasi post operasib.Terapi radiasiTerapi radiasi diberikan jika tumor tersebut telah ditemukan pada jenis sel-sel yang tidak raisensitif.pasien mendapatkan terapi lima hari setiap minggu sekitar 4-6 minggu berturut-turut.KOMPLIKASI POST OPERASI1.Edema cerebral2.Perdarahan subdural, epidural, dan intracerebral3.Hypovolemik syok4.Hydrocephalus5.Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit (SIADH atau Diabetes Insipidus)Infeksi luka operasiPENGKAJIANData Subyektif1.Pemahaman pasien tentang penyakitnya2.Perubahan dalam individu atau pertimbangan3.Adanya ketidakmampuan sensasi ( parathesia atau anasthesia)4.Masalah penglihatan (hilangnya ketajaman atau diplopia)5.Mengeluh bau yang tidak biasanya (sering tumor otak pada lobus temporale)6.Adanya sakit kepala7.Ketidakmampaun dalam aktifitas sehari-hari.Data Obyektif1.Kekuatan pergerakan2.Berjalan3.Tingkat kewaspadaan dan kesadaran4.Orientasi5.Pupil : ukuran, kesamaan, dan reaksi6.Tanda-tanda vital7.Pemeriksaan funduscopy untuk mengetahui papilaedema8.Adanya kejang9.Ketidaknormalan berbicara10.Ketidaknormalan saraf-saraf kranial11.Gejala-gejala peningkatan tekanan intracranialDIAGNOSA KEPERAWATAN1.Peningkatan tekanan intrakranial2.Resiko terhadap infeksi3.Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral4.Resiko terhadap cedera5.Nyeri akut6.Kerusakan mobilitas fisik7.Perubahan persepsi sensori8.Ansietas9.Kurang pengetahuan mengenai penyebab dan kebutuhan pengobatan.DAFTAR PUSTAKABrunner and Suddarth, Textbook of Medical Surgical Nursing, 7 th ed, JB Lipincott Co, Philadelphia.Carpenito, 1998, Diagnose Keperawatan, Edisi VI, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, jakarta.Doengoes, ME & Noorhouse, MFL (1990), Nurse,s Pocket Guide : Nursing Diagnoses with Intervention, Philadelpia: FA Davis Co.Handbook Nursing Diagnosis: A Guide To Planning Care, fifth edition, Download From Wwwl. Us. Elsevierhealth .com.Hudak dan Gallo, 1996, Perawatan kritis, Edisi VI, Volume II, Penerbit buku kedokteran, EGC, Jakarta.Mc Closkey & Bulechek, Nursing Interventions Classification (NIC), second edtion, MosbyNANDA, Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2005 2006.Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan, 1995, Asuhan Keperawatan pada Klien dengan gangguan sistem persyarafan, Jakarta.TEOH, 1990, Intensive Care Manual, Ed 3, by Globe Press, Australia.CRANIOTOMYPENGERTIANPengertian Craniotomi adalah:Membuat lubang di tengkorak sehingga otak dapat dilihat dengan tujuannya untuk bermacam-macam pengobatan Prosedur membuka tulang kranium untuk mengambil tumor, mengontrol perdarahan dan untuk membantu menurunkan tekanan intra kranialTUJUANTujuan dari kraniotomi adalah untukMengambil tumor otak, biopsi, dan mengontrol perdarahanMembuat drain pada abses Mengambil jendalan darah atau hematomaMemperbaiki kebocoran pembuluh darah seperti aneurismeMemperbaiki pembuluh darah abnormal seperti pada malformasi arteriovenaMemperbaiki fraktur tengkorak akibat injuriMemperbaiki tekanan otakPEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dilakukan sebelum craniotomi adalah CT (Computerized Tomografi) Scan dan MRI (Magnetic Resonance Imaging) Scan untuk melihat struktur otak. Angiografi serebral untuk melihat aneurisme, dan lesi otak. PROSEDURAhli bedah akan membuat insisi pada kulit sejauh lapisan membran tipis yang menutupi tulang tengkorak. Karena kulit kepala juga berisi pembuluh darah maka arteri arteri kecil yang ada ditutup, kulit kepala dibentangkan untuk mengekspose tulang. Dengan menggunakan craniotome otomatic atau hand drill kecepatan tinggi maka dibuat lubang pada tengkorak sehingga otak dapat dilihat, setelah selesai membran, otot dan kulit kepala ditutup.KOMPLIKASIKomplikasi dari craniotomi adalah:Peningkatan tekanan intracranialInfeksiKelemahanSwelling of the brain.Peningkatan tekanan intrakranial PatofisiologiTekanan intrakranial (TIK) adalah hasil dari sejumlah jaringan otak, volume darah intrakranial, dan cairan serebrospinal di dalam tengkorak pada pasien waktu. Keadaan normal dari tekanan intrakranial bergantung pada posisi pasien dan berkisar 15 mmHg. Ruang intrakranial yang kaku berisi jaringan otak (1400 g), darah (75 ml). Volume dan tekanan pada ketiga komponen ini selalu berhubungan dengan keadaan keseimbangan. Hipotesa Monro Kellie menyatakan bahwa karena keterbatasan ruang ini untuk ekspansi di dalam tengkorak, adanya peningkatan salah satu dari komponen ini menyebabkan perubahan pada volume yang lain, dengan mengubah posisi CSS, meningkatkan absorbsi CSS atau menurunkan volume darah serebral. Tanpa adanya perubahan tekanan intrakranial akan naik. Peningkatan TIK secara signifikan menurunkan aliran darah, dan menyebabkan iskemia. Bila terjadi iskemi komplet dan lebih dari 3 sampai 5 menit, maka otak akan menderita kerusakan yang tidak dapat diperbaiki.Tanda dan gejala peningkatan TIK adalah letargi, lambatnya bicara, dan lambatnya respon verbal. Penatalaksanaan segera untuk mengurangi peningkatan TIK adalah didasarkan pada penurunan ukuran otak dengan cara mengurangi edem serebral, atau mengurangi volume cairan serebro spinal atau mengurangi volume darah, sambil mempertahankan perfusi serebral. Tujuan ini diselesaikan dengan pemberian diuretik osmotik dan kortikosteroid, membatasi cairan, pengeluaran CSS, hiperventilasi dari pasien, mengontrol demam dan menurunkan kebutuhan metabolisme sel. PERAWATAN POST OPERASIMonitorStatus neurologi termasuk kemampuan bergerak, orientasi, tingkat kesadaran dan pupilPengkajian tingkat dan karakteristik drain yang meliputi jumlah drainase dan perdarahan harus minimalpenggantian balutan kepalabiasanya luka dibiarkan terbuka untuk mendapatkan udara setelah beberapa hariMeningkatkan mobilitas Miring kanan kiri diperbolehkan kecuali setelah pengangkatan tumor yang besar. Bila miring ke arah yang dioperasi dapat menggeser struktur otak.Mengupayakan penurunan tekanan intra kranialMengatur tenggang waktu aktifitas keperawatan sehingga pasien dapat beristirahatBatuk dan muntah sedapat mungkin dicegahSuction dilakukan bila perlu saja disertai kecermatan dan ketepatan Melindungi keselamatan pasien Pergunakan alat pengikat yang halusPenghalang tempat tidur harus dipasang.Mengusahakan keseimbangan cairan dan elektrolit Mencatat intake dan outputDiit sesuai indikasi Monitor elektrolitDIAGNOSA KEPERAWATANKetidakefektifan pola nafas Bersihan jalan nafas tidak efektifKetidakefektifan perfusi jaingan serebral Gangguan persepsi sensori Defisit volume cairan Risiko gangguan integritas kulit Kurangnya perawatan diri (mandi, berpakaian, makan, BAB/BAK)RENCANA KEPERAWATANNoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensi1Bersihan jalan nafas tidak efektifDefinisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.Batasan Karakteristik :Dispneu, Penurunan suara nafasOrthopneuCyanosisKelainan suara nafas (rales, wheezing)Kesulitan berbicaraBatuk, tidak efekotif atau tidak adaMata melebarProduksi sputumGelisahPerubahan frekuensi dan irama nafasFaktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksiFisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.NOC : Respiratory status : VentilationRespiratory status : Airway patencyAspiration ControlKriteria Hasil :Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafasNIC :Airway suctionPastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioningMinta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakealGunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakanAnjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakealMonitor status oksigen pasienAjarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksionHentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.Airway ManagementBuka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerikan bronkodilator bila perluBerikan pelembab udara Kassa basah NaCl LembabAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O22Pola Nafas tidak efektifDefinisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuatBatasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring DyspneaOrthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60Usia 1-4 : < 20 atau > 30Usia 5-14 : < 14 atau > 25Usia > 14 : < 11 atau > 24Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/KgTiming rasio Penurunan kapasitas vitalFaktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas NeurologisNOC : Respiratory status : VentilationRespiratory status : Airway patencyVital sign StatusKriteria Hasil :Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)NIC : Airway ManagementBuka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerikan bronkodilator bila perluBerikan pelembab udara Kassa basah NaCl LembabAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2Terapi OksigenBersihkan mulut, hidung dan secret trakeaPertahankan jalan nafas yang patenAtur peralatan oksigenasiMonitor aliran oksigenPertahankan posisi pasienOnservasi adanya tanda tanda hipoventilasiMonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasiVital sign MonitoringMonitor TD, nadi, suhu, dan RRCatat adanya fluktuasi tekanan darahMonitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiriAuskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkanMonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitasMonitor kualitas dari nadiMonitor frekuensi dan irama pernapasanMonitor suara paruMonitor pola pernapasan abnormalMonitor suhu, warna, dan kelembaban kulitMonitor sianosis periferMonitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign3.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhDefinisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makananPembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktifKurangnya informasi, misinformasiFaktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.NOC :Nutritional Status : food and Fluid IntakeKriteria Hasil :Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanBerat badan ideal sesuai dengan tinggi badanMampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisiTidak ada tanda tanda malnutrisiTidak terjadi penurunan berat badan yang berartiNIC :Nutrition ManagementKaji adanya alergi makananKolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake FeAnjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin CBerikan substansi gulaYakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasiBerikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kaloriBerikan informasi tentang kebutuhan nutrisiKaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkanNutrition MonitoringBB pasien dalam batas normalMonitor adanya penurunan berat badanMonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukanMonitor interaksi anak atau orangtua selama makanMonitor lingkungan selama makanJadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makanMonitor kulit kering dan perubahan pigmentasiMonitor turgor kulitMonitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patahMonitor mual dan muntahMonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar HtMonitor makanan kesukaanMonitor pertumbuhan dan perkembanganMonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtivaMonitor kalori dan intake nuntrisiCatat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet4.Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan perubahan kemampuan hemoglobin untuk mengikat oksigenSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam menunjukkan perfusi jaringan perifer pada skala 1 : Ekstrem2 : Berat3 : Sedang4 : Ringan5 : Tidak tergangguYang dibuktikan dengan indikator sebagai berikut :IndikatorAwalTujuan12345Denyut proksimal dan perifer distal kuat dan simetris2Fungsi otot utuh2Kulit utuh, warna normal2Suhu ekstremitas hangat2NIC :Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpulMonitor adanya pareteseInstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasiGunakan sarung tangan untuk proteksiBatasi gerakan pada kepala, leher dan punggungMonitor kemampuan BABKolaborasi pemberian analgetikMonitor adanya tromboplebitisDiskusikan menganai penyebab perubahan sensasiVital sign MonitoringMonitor TD, nadi, suhu, dan RRCatat adanya fluktuasi tekanan darahMonitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiriAuskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkanMonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitasMonitor kualitas dari nadiMonitor frekuensi dan irama pernapasanMonitor suara paruMonitor pola pernapasan abnormalMonitor suhu, warna, dan kelembaban kulitMonitor sianosis periferMonitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign