tumor kelenjar ludah.doc

TUMOR KELENJAR LUDAH

1. PENDAHULUAN

Tumor pada kelenjar ludah merupakan area yang penting diketahui dalam lingkup

oral dan maksilofasial. Walaupun tumor ini jarang terjadi, tetapi insidensi per 100.000

orang dapat mencapai 6,5% di seluruh dunia (Neville,1995).

Susunan kelenjar ludah manusia terdiri dari susunan kelenjar ludah mayor dan minor.

Kelenjar ludah mayor terdiri dari tiga kelompok yang dibagi menurut besar dan

lokasinya, yaitu; kelenjar ludah parotis, submandibularis, dan sublingualis. Sedangkan

kelenjar ludah minor sangat banyak dan tersebar di submukosa mulut disebelah labial dan

bukal. Selain itu dijumpai juga kelenjar di palatum, di lidah yang berhubugan dengan

papila lingualis yang disebut kelenjar-kelenjar Von Ebner dan di regio tonsil lidah dan

beberapa kelompok kelenjar yang rudimenter di regio gingiva disebut kelenjar Weber.

Tumor kelenjar ludah terjadi lebih sering pada kelenjar mayor yaitu 80%-85%,

sedangkan kelenjar minor 15%-20%. Tumor kelenjar mayor 75%-80% adalah jinak.

Dan umumnya terjadi pada kelenjar parotis, yaitu Pleomorphic adenoma. Tumor kelenjar

minor 50% - 55% adalah jinak (Schow R. Sterling & Miloro Michael, 1998; )

INSIDENSI

Tabel 1. Distribusi tumor kelenjar ludah

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Kelenjar Mayor 80% - 85%

- Kelenjar parotid 85% - 90%

- Kelenjar submandibula 5% -10%

- Kelenjar sublingual jarang

Kelenjar Minor 15% - 20%

- palatu 55%

- Bibir 15%

- Lain-lain jarang

1

2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Klasifikasi Tumor Kelenjar Ludah.

Menurut WHO (Regezi Joseph and Sciubba, 1999), tumor kelenjar ludah

diklasifikasikan sebagai berikut;

2.1.1. Tumor Kelenjar Ludah Jinak (Salivary Gland Adenoma)

Tabel 2. Klasifikasi adenoma kelenjar ludah

--------------------------------------------------------------------------------------------------

- Benign Mixed Tumor

- Monomorphic adenomas

Basal cell adenoma

Canalicular adenoma

Myoepithelioma

Sebaceous adenoma

Oncocytoma

Papillary cystadenoma lymphomatosum

- Ductal papillomas

Sialadenoma papilliferum

Inverted ductal papilloma

Intraductal papilloma

________________________________________________________________

2.1.2. Tumor Kelenjar Ludah Ganas (Salivary Gland Adenocarcinoma)

Tabel 3. Klasifikasi tumor malignan kelenjar ludah

---------------------------------------------------------------------------------------------

- Mucoepidermoid carcinoma

- Adenoid cystic carcinoma

- Acinic cell carcinoma

- Carcinoma ex-mixed tumor/ Malignant mixed tumor

- Epimyoepthelial carcinoma

- Polymorphous low grade adenocarcinoma

- Salivary duct carcinoma

- Basal cell adenocarcinoma

- Sebaceous adenocarcinoma

- Oncocytic adenocarcinoma

- Adenocarcinoma

2

2.1.3.Klasifikasi menurut sifat biologi;

Low-grade

Mucoepidermoid carcinoma (low-grade)

Acinic cell carcinoma

Polymorphous low gradeadenocarcinoma

Basal cell adenocarcinoma

Intermediate- grade

Mocoepidermoid carcinoma (intermediated carcinoma)

Epimyoepithelial carcinoma

Sebaceous adenocarcinoma

High- grade

Mucoepidermoid carcinoma (high-grade)

Adenoid cystic carcinoma

Carcinoma ex-mixed tumor/ Malignant mixed tumor

Salivary duct carcinoma

Squamous Cell carcinoma

Oncocystic adenocarcinoma

2.2. Embriologi, Anatomi dan Fisiologi Kelenjar Ludah

Kelenjar ludah dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelenjar ludah mayor

dan minor. Semua kelenjar ludah berkembang dari embrionik rongga mulut

sebagai benih epithelium yang mendasari jaringan mesenkim. Epitelium dalam

pertumbuhan cabang ke bentuk sistim duktus primitif yang menjadi saluran

untuk menyediakan drainase sekresi saliva. Kelenjar ludah minor mulai

berkembang sekitar hari keempat puluh di uterus, sedangkan kelenjar yang

lebih besar berkembang sedikit lebih awal, kira-kira hari ketiga puluh lima.

Sekitar tujuh atau delapan bulan dalam uterus sel sekresi yang disebut acini

mulai berkembang disekitar sistim duktus. Sel-sel acinar kelenjar ludah

diklasifikasikan sebagai sel serous yang mensekresi cairan serous yang encer

dan sel mukus yang memproduksi cairan yang lebih kental. Kelenjar ludah

minor berkembang dengan baik dan fungsional ketika bayi baru lahir. Acini

kelenjar ludah minor terutama memproduksi sekresi mukus, walaupun

beberapa memproduksi serous juga. Kelenjar ludah mayor adalah struktur yang

3

berpasangan, yaitu kelenjar parotis, submandibularis, dan sublingualis yang

kebanyakan berisi sel-sel mukus. Kelenjar submadibula adalah kelenjar

campuran yang jumlah acini serous dan mucousnya hampir sama. Antara 800

dan 1000 kelenjar ludah minor ditemukan di rongga mulut ditutupi oleh

membran mukosa, dengan beberapa pengecualian seperti, pertiga anterior

palatum durum, attached gingiva, permukaan dorsal dari pertiga anterior lidah.

Kelenjar ludah minor meliputi; labial, bukal, palatum, dan tonsil (Weber’s

gland), retromolar (kelenjar Carmalt), dan kelenjar lingialis dibagi menjadi tiga

kelompok yaitu; apikal inferior (Kelenjar Blandin Nuhn), diujung perasa

(kelenjar Von Ebner) dan kelenjar pelumas posterior (Regezi Joseph and

Sciubba,1999 ; Schow and Miloro,1998).

Tabel 4. Embriologi dan Anatomi Kelenjar Ludah

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Kel. ludah minor Kel. ludah mayor

Perkembangan

dalam uterus hari ke- 40 hari ke- 35

Jumlah 800-1000 6 ( 3 pasang)

Tipe Labial Parotis

Bukal Submandibularis

Palatal Sublingualis

Tonsilar

(Kel. Weber)

Retromolar

(Kel. Carmalt)

Lingual

Apikal inferior

(Kel. Blanbin Nuhn)

Ujung perasa

(Kel. Von Ebner)

Kel. pelumas posterior

Kelenjar ludah parotis adalah kelenjar ludah yang paling besar, terlentang superfisial

terhadap aspek posterior dari muskulus maseter dan diatas ramus mandibula. Bagian

perifer kelenjar parotis meluas ke prosesus mastoideus, sepanjang aspek anterior dari

4

muskulus sternokleidomastoideus dan sekitar batas posterior mandibula ke dalam ruang

pterygo mandibula (gambar1).

Gambar 1. Anatomi Kelenjar Parotis

Kelenjar ludah yang matur mempunyai beberapa komponen, yaitu; daerah acinus,

duktus intercalated, duktus strated, dan duktus eksretori (gambar 2). Secara mikro

anatomi dan embriogenesis kelenjar ludah berhubungan dengan histogenesis dari suatu

tumor atau neoplasia. Beberapa peneliti berpendapat bahwa tumor kelenjar ludah berasal

dari sel pada saluran kelenjar ludah, sedangkan yang lain berpendapat bahwa sel

intercalated dan sel acinar memiliki kemampuan untuk terjadinya suatu neoplasma.

5

Walaupun sel-sel ini bukan diperkirakan sebagai sel utama bagi asal-usul suatu tumor

kelenjar ludah, kecuali pada myoepitelioma yang berperan terjadinya tumor pada mixed

tumor (pleomorphic adenoma), adenocystic carcinoma, salivary duct carcinoma,

adenocarcinoma dan epimyoepithelial carcinoma berasal dari duktus intercalated.

Duktus utama dari kelenjar parotis (Stensen’s duct) bermuara pada rongga mulut

sekitar molar dua rahang atas. Duktus kelenjar submandibularis (Warthin’s duct) dan

kelenjar sublingual (Bartholin’s duct) bermuara pada dasar mulut.

Gambar2. Komponen-komponen kelenjar ludah yang matur.

Kelenjar ludah merupakan kelenjar eksokrin yang terdiri dari bagian duktus dan

acinar, menghasilkan cairan yang bersifat mukus dan serous. Dalam keadaan tidak

normal, kelenjar sebasea memberikan ruangan tambahan pada sistim duktus kelenjar

parotis dan kelenjar submandibularis. Sel cadangan (reserve cell) duktus intercalated

merupakan sumber regenerasi dari jaringan aciner dan bagian akhir dari sistim duktus

dan diperkirakan menjadi progenitor setiap tumor kelenjar ludah. Telah disepakati bahwa

sel luminal dan basal pada setiap tingkatan dari sistim duktus, juga sel aciner mampu

membentuh DNA dan mitosis, sehingga berpotensi untuk terjadinya suatu neoplasma.

6

2.3. Etiologi

Etiologi neoplasma kelenjar ludah sampai saat ini belum dapat diketahui dengan

pasti. Ada beberapa faktor yang dikaitkan dengan terjadinya suatu neoplasma kelenjar

ludah yaitu ionisasi pada kelenjar ludah, herediter, terhirup debu kayu pada

perkembangan adenocarcinoma kelenjar ludah yang terjadi pada hidung dan sinus

paranasal. Walaupun telah dijelaskan berbagai hal yang berkaitan, tetapi bukti-bukti

penyebab dan akibatnya belum ada, sehingga hampir semua tumor kelenjar ludah tidak

berhubungan dengan faktor-faktor etiologi yang ada (Show R and Miloro,1999;

Robin,1997; Rosai juan,1996).

2.4. Gambaran Histopatologis

2.4.1. Tumor jinak

o Benign Mixed Tumor ( Pleomorphic Adenoma)

Secara mikroskopis massa tumor berbentuk seperti karet, resilien dengan

permukaan yang tidak rata dan dapat tumbuh dengan ukuran yang lebih besar

(gamb.3). terlihat membulat, massa berbatas jelas dan ukurannya jarang

melebihi 6 cm.

Gambar 3. Benign mixed tumor

Tampak gambaran histologis dengan spektrum luas, sehingga disebut

pleomorphic adenoma. Hampir 1/3 tumor memperlihatkan rasio yang hampir sama antara

elemen epitelial dan mesenkim (gambar 4).

7

Gambar 4. Mixed tumor memperlihatkankomponen mesenkim (kiri) dan komponen epithelial (kanan)

Terkadang ditemukan gambaran perubahan epitel metaplasia ke skuamosa, sebasea atau

oncocytic.

Gambar 5. Mixed tumor memperlihatkan elemen duktus dan squamous pada komponen epitelial.

Sel myoepitel juga menambah pola yang kompleks dari benign mixed tumor.

Komponen myoepitel dapat terbagi menjadi dua tipe morfologi, yaitu sel plasmacitoid

(gambar 6) dan sel spindle, dan sel plasmasitoid cenderung berkumpul.

8

Gambar 6. Sel plasmasitoid atau oncocytoid pada mixed tumor.

o Monomorphic adenoma

a. Basal sel adenoma

Diameter tumor ini tidak lebih dari 3 cm, sering terjadi pada lobus superfasialis

kelenjar parotis. Sesuai dengan namanya secara mikroskopis sel-sel basal membentuk

lapisan padat, berkumpul dan duktus yang tersebar dalam stroma yang agak fibrous.

Basal sel adenoma diklasifikasikan menjadi beberapa subtipe berdasarkan pola

pertumbuhannya yaitu; padat, trabekula dan tubuler. Tipe yang paling sering dijumpai

adalah tipe padat. Sel-sel tumor membentuk lapisan padat dan pulau-pulau (gambar7).

Pada tipe ini, sel basal terlihat dipagari oleh sel tipe kuboid hingga kolumnar rendah

pada bagian perifer. Tipe trabekular mirip dengan tipe padat kecuali sel-sel yang

berbentuk trabekula yang panjang. Lapisan sel basal kuboid terpisah oleh sel epitel

yang mengelilinginya dari stroma.

9

Gambar 7. Basal sel adenoma tipe padat.

Gambar 8. Basal sel monomorphic adenoma tipe trabekular-tubular

b. Kanalikular adenoma

Gambaran mikroskopis berkarakteristik dua lapisan untaian dari sel basal yang

stroma kanalikulernya lunak dan kaya akan vaskuler dan sedikit fibroblas dan

kolagen. Sel berbentuk kuboid dan kolumnar (gambar 9).

10

Gambar 9. kanalikuli adenoma

c. Myoepitelioma

Merupakan tumor jinak kelenjar ludah yang tersusun oleh sel myoepitelial

sehingga disebut myoepitelioma. Gambaran mikroskopisnya tersusun dari sel-sel

berbentuk plasmatoid atau spindle (gambar 10). Tetapi dalam suatu penelitian,

13% tersusun dari kedua jenis plasmatoid dan spindel dengan komposisi yang

hampir sama. Pola myoepiteloma terdapat elemen mukoid atau myxoid diantara

sel-sel myoepitel.

Gambar 10. Myoepithelioma yang tersusun dari sel spindle.

d. Sebaseus adenoma

Sebaceus adenoma melibatkan kelenjar sebacea, yang secara mikroskopis lesi

berbatas jelas atau berkapsul dan tersusun dari kumpulan sel sebaseus. Sel-sel

neoplastik terlihat atipik dan tidak invasif.

11

e. Onkositoma

Onkositoma atau oxophilic adenoma sering terjadi pada kelenjar ludah dan

biasanya pada kelenjar parotis. Sesuai dengan nama onkositoma tumor ini

tersusun dari sel oncocyte yang sel granular sidopiliknya besar. Secara

mikroskopis, berkarakteristik dengan pembesaran dari sitoplasma granular

eosinofilik, garis luar berbentuk polyhedral dengan inti piknotik hiperkromatin

(gambar 11).

Gambar 11. Oncocytoma

f. Papillary Cystadenoma Limphomatosum (Wartin,s Tumor)

Papillary Cystadenoma Lymphomatosum dikenal sebagai Whartin’s tumor. Yang

mengenai kelenjar parotis sangat jarang terjadi (7%). Gambaran mikroskopis sel

kolumnar eosinofilik dikelilingi oleh daerah kistik yang ireguler. Garis sel

didukung reserve cell yang berbentuk kuboid dan inti di tengahnya (gambar 12).

12

Gambar 12. Tampak garis daerah kistik yang mengelilingi sel kolumnar pada

Whartin’s Tumor

g. Ductal papilloma

Ductal papilloma terdiri dari sialadenoma papilliferum, inverted ductal papilloma

dan intraductal papilloma merupakan tumor yang sangat jarang terjadi. Tumor ini

diduga berkembang dari bagian interlobular dan duktus eksretori kelenjar ludah.

Sialadenoma papilliferum terlihat berasal dari bagian superfisial duktus ekskretori

kelenjar ludah, sehingga proses papilari membentuk celah daerah yang kusut

(gambar 13).

13

Gambar 13. Sialadenoma papilliferum dengan lapisan epitel membentuk garis tampak sebagai papilari.

Setiap papilari tampak dibentuk oleh lapisan epitel, kira-kira dua hingga tiga

lapisan sel yang tipis dan didukung oleh inti jaringan ikat fibrovaskuler. Pada bagian

superfisial terlihat lapisan epitel skuamous dan bagian dalam tampak sel kolumnar hingga

kuboid.

Inverted Ductal Papilloma, tumor ini sangaat jarang terjadi. Gambaran

mikroskopisnya menyerupai sialodenoma papilliferum (gambar 14). Permukaan bawah

yang utuh, dengan tanda proliferasi dari ductal epithelium hingga dikelilingi jaringan ikat

stroma. Daerah menyerupai crypts dan cyst dikelilingi oleh sel kolumnar dengan sel

goblet dan bentuk transisi dari sel kuboid ke sel kolumnar ( Regezi,1999; Robin,1997;

Neville,1995).

14

Gambar 14 .Iinverted ductal papilloma

2.4.2. Tumor ganas

Mucoepidermoid Carcinoma

Banyak kasus mucoepidermoid carcinoma ditemukan pada kelenjar parotis.

Tumor ganas kelenjar ludah ini biasanya ditemukan pada anak-anak. Empat jenis sel

terlihat pada tumor ini, mucin-producing, squamous, intermediate dan clear. Tumor

ini terbagi dua tipe low grade dan high grade. Gambaran mikroskopis, tumor tampak

sebagai massa yang relatif dibatasi dengan baik dengan daerah kistik yang

mengandung bahan mucinous. Tumor ini menyerupai tipe ekstravasasi atau retensi

mukokel. Mucoepidermoid carcinoma yang high-grade malignancy, tumbuh dengan

cepat dan sering disertai rasa sakit dan ulserasi pada mukosa. Jika mengenai kelenjar

ludah mayor, high-grade tumor dapat melibatkan nervus fasialis dan gejala obstuksi

kelenjar ludah.

Gambaran mikroskopis low-grade, tersusun dari sel sekresi mukus yang tersusun

melingkari struktur microcystic, sering bercampur dengan sel intermediate cellular

atau epidermoid cellular (gambar 15). Gabungan dari small cystic hingga daerah

large cystic merupakan ciri dari tumor epidermoid low-grade. Tumor epidermoid

15

high-grade dan intermediate grade ditandai dengan kelompok neoplastik yang lebih

solid dengan lebih sedikit cystic space dan sel-sel mukus. Sel-sel epidermoid dan sel-

sel intermediate terlihat lebih banyak dari pada sel-sel mukus yang berdiferensiasi.

Pada mucoepidermoid carcinoma high-grade, banyak terdapat lesi-lesi yang

menyerupai squamous cell carsinoma, dan sedikit sel-sel mukus.

Gambar 15. Mucoepidermoid carcinoma low-grade, tampak adanya

diferensiasi sel goblet mucin.

Gambar 16. Mucoepidermoid Carcinoma high-grade

16

Adenoid cystic Carcinoma

Adenoid cystic carcinoma lebih dikenal sebagai cylindroma, secara umum

pertumbuhannya lambat, tetapi merupakan tumor ganas yang ditandai dengan

kemampuan rekurensinya. Tumor ini jarang pada kelenjar parotis, jika dibandingkan

dengan mucoepidermoid carcinoma dan acinic cell carcinoma. Namun pada kelenjar

ludah minor merupakan tumor ganas yang lebih sering terjadi. Gambaran mikroskopis

yang khas adalah bentuk cribiform, berupa sarang-sarang dan lajur sel yang terlihat agak

lunak dan tersusun secara konsentris disekeliling ruang yang menyerupai kelenjar

(pseudocyst). Perbedaan morfologi dari tumor ini berhubungan dengan ruang pseudocyst

yang mengandung berbagai substansi aseluler (gambar 17).

Gambar 17. Pola cribiform pada Adenocystic carcinoma.


Acinic cell carcinoma diduga berasal dari reserve cell pada duktus intercalated.

Insidensi terjadinya acinic cell carcinoma berkisar 1%-3% dari semua tumor kelenjar

ludah. Gambaran mikroskopisnya tampak ada suatu massa yang dikelilingi kapsul yang

padat, ditandai dengan pola pertumbuhan cystic. Sel tumor membentuk lobus besar atau

sarang yang dihalangi oleh stroma, merupakan karakteristik sel tumor ini. Secara umum,

17

sel terbentuk dalam massa yang solid dengan pinggiran yang tumpul. Sel yang dominan

adalah sel aciner yang well differentiated mengandung granula pada sitoplasma.

Gambar 18. Acinic cell carcinoma dengan granular dan basofilik pada sitoplasmanya.

Carcinoma Ex-mixed Tumor/ Malignant Mixed Tumor

Carcinoma ex-mixed tumor memperlihatkan suatu keganasan epitel yang berasal

dari sisa mixed tumor. Ketika metastase terjadi hanya komponen malignan yang

bermetastase. Gambaran mikroskopis berbatas jelas, walaupun terkadang tampak

infiltrasi. Rata-rata daerah keganasan terlihat sebagai adenocystic carcinoma,

undifferentiated carcinoma atau kombinasi keduanya (gambar 19).

Gambar 19. Carcinoma ex-mixed tumor

18

Epimyoepitelial Carcinoma

Pada umumnya, tumor kelenjar ludah secara visual terbentuk dari clear cells yang

mungkin berasal dari duktus intercalated, reserve cells, sel myoepitelial, sel mukus, sel

sebasea dan sel acinar. Secara visual kejernihan sitoplasma diduga berasal dari

diferensiasi sel yang minimal dan kekurangan organel-organel, dari pengumpulan

elemen-elemen sitoplasma seperti glikogen, mucin dan lipid. Gambaran mikroskopis,

pertumbuhan pola multinoduler merupakan karakteristik dari epimyoepithelial

carcinoma. Nodul tumor tersusun oleh dua tipe sel, biasanya susunannya menyerupai

saluran (gambar 20).

Gambar 20. Epimyoepitelial carcinoma.

Polymorphous low-grade adenocarcinoma

Polymorphous low-grade adenocarcinoma, akhir-akhir ini dipisahkan dari tumor

kelenjar ludah lainnya karena berbeda secara klinis, histomorfologis, dan sifat. Tumor ini

dipertimbangkan sebagai keganasan yang low-grade yang progresifnya relatif lambat dan

metastasenya rendah. Asalnya diduga dari duktus kelenjar ludah bagian paling proksimal.

Gambaran mikroskopis, yang khas yaitu tampak tidak adanya kapsul dan lobus secara

keseluruhan. Terdapat infiltrasi di sekitar kelenjar ludah dan jaringan ikat (gambar 21).

19

Gambar 21. Polymorphous low-grade adenocarcinoma


Salivary duct carcinoma merupakan tumor ganas yang high-grade pada kelenjar

ludah mayor. Gambaran mikroskopisnya menyerupai carcinoma yang berasal dari duktus

yang ada pada payudara dengan gambaran meliputi papilla cribiform dan pertumbuhan

yang solid bersamaan dengan stroma desmoplastic dan necrosis comedo.

Gambar 22. Salivary duct carcinoma

20

2.5. Gambaran Klinis

2.5.1. Tumor Jinak

o Benign mixed tumor

- Dapat terjadi pada semua usia

- Tetapi lebih sering pada usia dewasa berkisar 30-50 tahun.

- Jarang pada wanita.

- Timbul pada lobus superior

- Tampak pembengkakan ramus mandibula didepan telinga

- Jarang terjadi palsi nervus fasialis dan nyeri

- Awalnya tumor dapat digerakkan, tetapi menjadi kaku setelah membesar

- Jika dibiarkan lesi dapat berkembang dengan proporsi yang pantastis

- Kira-kira 10% berkembang pada lobus glandula dan dibawah nervus

fasialis (gambar 23).

- Terkadang lesi berkembang kearah medial antara ramus ascending dan

ligament stylomandibular

- Tumor berbentuk dumbell memperlihatkan suatu massa pada dinding

lateral pharingeal dan palatum mole.

- Bagian palatal merupakan tempat paling umum terjadinya mixed tumor

glandula minor, pada regio lateral posterior, memperlihatkan permukaan

yang licin, massa berbentuk kubah.

- Jika mengalami trauma atau tekanan dapat timbul lesi sekunder.

- Karena ikatan mukosa palatum kuat maka tumor ini tidak dapat

digerakkan.

21

Gambar 23. Pleomorphic adenoma, pertumbuhan tumor yang lambat pada kelenjar parotis.

o Basal cell adenoma

- pertumbuhannya lambat dan tidak disertai rasa sakit

- terjadi pada usia 35 – 80 tahun

- lebih dari 90% mengenai kelenjar parotis

- diameter ukuran 1 – 5 cm

o Canalicular adenoma

- terjadi pada usia diatas 50 tahun

- lebih sering pada wanita

- 81% mengenai bibir atas

- cenderung dapat digerakkan dan asimptomatik

- diameter berukuran 2-3 cm

- DD dengan kista mukus retensi dan benign mixed tumor

22

o Myoepithelioma

- perbesaran massa pada kelenjar ludah tidak disertai rasa sakit

- pada usia 30 –90 tahun

- terbentuk dari sel myoepitelial

o Sebaceous Adenoma

- jarang terjadi

- berasal dari kelenjar sebaseous atau differensiasinya

- mengenai kelenjar parotis dan submandibula

- diameter ukuran < 3 cm

- wanita > pria

o Onkocytoma

- dominan pada usia tua

- jarang pada wanita

- terutama pada kelenjar ludah mayor

- 80% pada kelenjar parotis

- jarang pada kelenjar ludah minor

- tumbuh lambat

- tidak disertai rasa sakit

- diameter ukuran > 4 cm

- tak dapat dibedakan dengan tumor jinak lain

o Papillary Cystadenoma Lympomatosum(Whartin’s tumor)

- Terjadi pada kelenjar parotis, sering bilateral

- Sering pada bagian belakang (tail) kelenjar parotis, sekitar sudut

mandibula (gambar 24)

- pertumbuhan lambat dan tidak ada rasa sakit

- pada palpasi; fluktuasi (+)

- jarang pada kelenjar submandibula atau kelenjar ludah minor

- sering pada usia dewasa tua dan pria lebih sering terkena

23

Gambar 24. Tumor Whartin’s pada bagian belakang kelenjar parotis

o Ductal papilloma

- Sialadenoma papilliferum, tidak disertai rasa sakit

- Sering pada usia 50 –80 tahun

- Pada kelenjar ludah mayor dan minor di rongga mulut, mukosa bukal dan

palatum

- Inverted ductal papilloma, jarang terjadi

- Berupa massa submukosa yang menyerupai fibroma atau lipoma.

- Intraductal papilloma, sangat jarang terjadi

- Timbul dari permukaan yang lebih dalam di sistim duktus

- Sering disertai obstruksi kelenjar ludah.

24

2.5.2. Tumor Ganas

Mucoepidermoid carcinoma

- paling sering terjadi pada keganasan tumor kelenjar ludah

- pada usia 20 -70 tahun dan wanita jarang terkena

- mengenai kelenjar parotis disertai pembengkakan yang asimptomatik

- pada palpasi; fluktuasi (+)

- berwarna biru atau merah dan terkadang sulit dibedakan dengan mukokel

- dapat juga terjadi pada bibir bawah, dasar mulut, lidah dan retromolar pad

walaupun daerah ini tidak umum bagi tumor kelenjar ludah.

Gambar 25. Massa lidah dengan mucoepidermoid carcinoma


- 50% terjadi pada kelenjar ludah minor

- paling sering pada palatum

- terjadi juga pada kelenjar parotis dan submandibula

- 2% - 3% dari semua tumor

- menyerang pada usia pertengahan

25

- jarang pada usia dibawah 20 tahun

- terlihat sebagai massa yang pertumbuhannya lambat

- rasa sakit dapat terjadi sebelum timbul pembengkakan

- rasa sakit yang konstan, akan bertambah secara perlahan intensitasnya.

- Pada tumor parotis terjadi paralysis nervus fasialis

- Permukaan tumor bisa halus maupun terdapat ulser

- Pada tumor didaerah palatum atau sinus maksilaris, radiografi tampak

adanya kerusakan tulang.

Gambar 26. Adenoid cystic carcinoma


- dapat terjadi pada semua kelompok umur

- 14% dari semua tumor kelenjar parotis dan sering bilateral

- terjadi pada bagian superficial dan inferior kelenjar parotis

- 9% dari semua karsinoma kelenjar ludah

- pertumbuhan yang lambat dengan ukuran < 3 cm

Carcinoma ex-mixed tumor/malignant mixed tumor

26

- berkembang dari benign mixed tumor yang tidak mendapat perawatan

- bisa juga dari benign mixed tumor yang rekuren (gambar 27).

- 68% ditemukan pada kelenjar parotis

- 18% pada kelenjar ludah minor intra oral

- menyerang pada usia 60% tahun

- massa terfiksasi di sekitar jaringan

- ulserasi (+)

- limphadenopati regional (+)

Gambar 27. carcinoma ex-mixed tumor


- 5% terjadi di kelenjar ludah minor intraoral

- terlihat sebagai massa jaringan yang lunak

- terjadi pengurangan symptom

Polymorphous low-grade Adenocarcinoma

27

- terjadi pada usia 50 – 80 tahun

- sering pada usia 59 tahun

- regio yang sering terkena adalah palatum

- penonjolan dengan batas tegas

- ulser (-)

- diameter berukuran 1-4 cm

- pertumbuhan lambat, mulai beberapa bulan hingga tahun.

- Symptom neurologik (-)


- terjadi pada kelenjar parotis, > 80%

- pada pria 80%

- massa tidak disertai rasa sakit

2.7. TERAPI

2.7.1. TUMOR JINAK

o Benign mixed tumor

Terapi untuk benign mixed tumor yang terjadi pada kelenjar ludah mayor dan

minor adalah eksisi. Enukleasi pada benign mixed tumor sebaiknya tidak dilakukan

karena resiko rekuren melalui extension tumor lewat defek kapsul. Komplikasi

terkenanya nervus fasialis dapat terjadi. Letak tumor mempengaruhi terapi. Pembedahan

harus disertai dengan pengngkatan jaringan dibawah pseudocapsule. Terapi yang

inadekuat pada benign mixed tumor menyebabkan rekurensi dan setiap rekurensi tumor

ini menyebabkan transformasi menjadi ganas.

o Basal cell Adenoma

Terapi pembedahan dilakukan dengan eksisi, karena membrane kapsul dari basal sel

adenoma signifikan untuk rekuren.

o Canalicular adenoma

Terapinya eksisi disertai pengangkatan jaringan normal yang berdekatan.

o Myoepithelioma

28

Terapinya dengan eksisi termasuk pengangkatan jaringan normal sekitar tumor.

Pada kelenjar parotis indikasi dilakukan superficial parotidektomi.

o Sebaceous Adenoma

Terapinya adalah eksisi dan parotidektomi jika mengenai kelenjar parotis.

o Oncocytoma

Superficial parotidektomi, jika mengenai kelenjar parotis dan pada kelenjar minor

pengangkatan dengan jaringan normal sekitarnya.

o Papillary Cystadenoma Lymphomatosum (Whartin’s tumor)

Pengangkatan tumor, merupakan terapi pilihan untuk tumor ini. Prosedur

pembedahan biasanya mudah karena letak tumor yang di superficial. Beberapa ahli bedah

menyarankan reseksi secara lokal dengan pengambilan jaringan normal yang minimal.

o Ductal Papilloma

Terapi untuk tumor ini yang terbaik adalah eksisi dan rekurensi jarang terjadi.

2.7.2. TUMOR GANAS

Mucoepidermoid Carcinoma

Terapi untuk mucoepidermoid carcinoma tergantung dari lokasi, histopatologic-

grade dan clinical stage dari tumor. Tahap awal dari tumor ini dapat dengan subtotal

parotidektomi dengan menjaga saraf fasial terkena. Untuk yang tahap yang lanjut, lebih

baik pengangkatan kelenjar parotis secara total dengan mengorbankan saraf fasial. Pada

kelenjar submandibula dengan pengangkatan seluruh kelenjar. Mucoepidermoid

carcinoma pada kelenjar minor dengan eksisi, untuk tumor yang low-grade hanya

jaringan normal disekitar yang ikut terambil, tetapi untuk yang high-grade, atau tumor

yang besar diperlukan reseksi. Jika disertai dengan kerusakan jaringan tulang, maka

jaringan tulang harus diikutsertakan. Radical neck dessection merupakan indikasi pada

tumor yang sudah disertai metastase, dan juga disarankan pada tumor yang besar atau

high- grade. Radiasi post operasi dilakukan untuk mengurangi keganasan tumor.

Prognosa tergantung pada grade dan stage dari tumor. Pasien dengan low-grade

mempunyai prognosa yang baik. Prognosa lebih baik pada anak-anak dari pada orang

dewasa.


29

Eksisi dan ditambah dengan radioterapi merupakan terapi yang disarankan.

Metastase pada limphnodes regional jarang terjadi, sehingga radical neck dissection

bukanlah suatu indikasi. Kematian biasanya terjadi dari rekurensi yang bersifat lokal atau

metastase. Tumor pada palatum atau maksilaris terkadang bermetastase ke otak.


Terapi yang disarankan untuk tumor ini adalah dengan pembedahan. Tumor ini

jarang terjadi metastase. Metastase pada lymph regional berkisar 10% dari semua kasus.

Carcinoma ex-mixed tumor/ malignant mixed tumor

Terapi untuk tumor ini adalah eksisi luas, disertai dengan local lymph node

dessection dan lebih baik disertai dengan radioterapi.


Terapi yang disarankan jika mengenai kelenjar parotis adalah parotidektomi

superficial dan diikuti dengan radical neck dessection jika sudah menunjukkan gejala

limphadenopati.

Polymorphous low-grade adenocarcinoma

Pada tumor ini disarankan terapi eksisi luas dan terkadang disertai dengan

resection tulang di bawah tumor. Radical neck dessection tidak disarankan jika tidak

menunjukkan gejala limphadenopati.


Eksisi merupakan indikasi untuk tumor ini disertai dengan neck dessection atau

radiasi postoperasi atau keduanya.

3. PEMBAHASAN

Kelenjar ludah terbagi atas kelenjar ludah mayor dan kelenjar ludah minor.

Kelenjar ludah mayor terdiri dari kelenjar parotis, submandibularis, submaksilaris, dan

sublingualis. Kelenjar parotis merupakan kelenjar yang paling besar, sedangkan kelenjar

ludah minor tersebar di seluruh permukaan rongga mulut. Kelenjar ludah matur

mempunyai beberapa komponen yaitu daerah asinus, duktus intercalated, duktus striated,

dan duktus ekskretori. Secara mikroanatomi dan embriogenesis suatu kelenjar ludah

berhubungan dengan histogenesis suatu neoplasma. Stem sel dari sistem saluran kelenjar

ludah diduga sebagai asal tumor kelenjar ludah. Beberapa pendapat menyatakan baahwa

30

sel duktus intercalated dan sel asinus juga diduga mempunyai kemampuan menjadi suatu

tumor. Ada peran sel myoepitelioma dalam komposisi dan pertumbuhan sejumlah epitel

pada tumor.

Insidensi terjadinya tumor kelenjar ludah di seluruh dunia 1-6,5 kasus pertahun

per 100.000 orang. Lokasi yang paling sering terkena tumor kelenjar ludah adalah

kelenjar parotis. Etiology dari tumor kelenjar ludah tidak diketahui dengan pasti, begitu

juga populasi resiko tinggi terkena tumor kelenjar ludah tidak diketahui.

Tumor kelenjar ludah tumor jinak dan tumor ganas. Masing-masing tumor

tersebut dapat diklasifikasikan. Dibandingkan tumor jinak, tumor ganas tidak

menunjukkan dominasi jenis kelamin dan cenderung menyerang pada usia 50 tahun.

Tanda dan gejala tumor dapat dibedakan dengan jelas, tetapi terkadang sulit dibedakan

secara klinis. Tumor ganas pada umumnya pertumbuhannya cepat, batas tidak jelas

disertai infiltrasi ke jaringan, mempunyai anak sebar ke jaringan limfatik dan pada jenis

tertentu dapat disertai rasa sakit yang dalam dan paralisis karena melibatkan saraf fasialis.

Secara mikroskopis, semua tumor kelenjar ludah baik yang ganas maupun jinak

memberikan gambaran yang bervariasi sehingga dapat dibedakan jenis tumornya.

Untuk menegakkan diagnosa suatu tumor kelenjar ludah, tidak hanya memerlukan

pemeriksaan fisik, tetapi juga pemeriksaan mikroskopis jaringan tumor tersebut (Patologi

anatominya), sehingga dapat ditentukan jenis tumornya dan dapat diterapi secara tepat

dan adekuat.

Tabel 5. Perbedaan tumor jinak dan tumor ganas kelenjar ludah adalah:

____________________________________________________________________

Tumor ganas Tumor jinak

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pertumbuhannya cepat lambat

Tidak dapat digerakkan umumnya dapat digerakkan

Dapat menimbulkan rasa sakit dan paralysis (+) / (-)

Tidak berkapsul umumnya berkapsul

Metastase (+) (-)

Bersifat infiltratif ekspansif

(mendesak ke jaringan sekitarnya)

31

Tumor jinak kelenjar ludah yang paling sering adalah pleomorphic adenoma,

kira-kira 40% dari semua kasus. Mukoepidermoid carcinoma dan adenocystic carcinoma

merupakan dua tumor ganas yang paling sering terjadi, walaupun belakangan ini

polymorphous low-grade adeno carcinoma juga salah satu tumor ganas yang sering

terjadi.

Hampir semua tumor kelenjar ludah terlihat unilateral atau single. Bilateral atau

multiple, umumnya pada Warthin’s tumor, tetapi dapat juga terjadi pada benign mixed

tumor dan acinic cell carcinoma. Tumor kelenjar ludah minor dapat ditemukan pada

seluruh rongga mulut, termasuk palatum durum dan palatum mole; bibir, terutama bibir

atas; gingiva; lidah dan daerah tonsil, sinus paranasal dan rongga nasal.

Terapi tumor kelenjar ludah tergantung jenis tumor tersebut, tetapi paling sering

adalah pembedahan berupa eksisi luas, atau pengangkatan sebagian kelenjar seperti

parotidektomi. Terapi tumor ganas, terkadang disertai radical neck dissection, radio

terapi atau kombinasi ketiganya. Radical neck dessection biasanya dilakukan apabila

sudah terjadi limfadenopati.

4. KESIMPULAN

o Kelenjar ludah terbagi atas kelenjar ludah mayor dan minor. Kelenjar ludah

mayor terbagi atas kelenjar parotis, submandibula, submaksila, dan sublingualis.

o Tumor kelenjar ludah terbagi atas tumor jinak dan ganas yang memberi gambaran

mikroskopis yang bervariasi, gambaran klinis berbeda sehingga prognosanya juga

berbeda.

o Terapi tumor jinak biasanya dengan pembedahan atau eksisi luas. Tumor ganas

terapinya bervariasi tergantung keadaan tumor tersebut, biasanya dengan

pembedahan, terkadang disertai radical neck dessection dan radio terapi.

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Neville Brad W., D.D.S, 1995 ; Salivary Gland Tumors in Oral & Maxillofacial

Pathology. W.B. Saunders Co., Philadelphia London Toronto Montreal Sidney

Tokyo. 336-58.

2. Rosai juan M.D., 1996; Akerman’s surgical Pathology, 8th edition. Mosby Co.

St.Louis London Toronto. 816 – 46.

3. Regezi Joseph A., DDS., MS and Sciubba J.J, 1999; Oral Pathology 3rdEdition.

W. B. Saunders Co.,Philadelphia London Toronto Montreal Sidney Tokyo. hal

238-68.

4. Robin S., 1997; Pathologic Basic of Disease., W.B. Saunders Co. 770 –3.

5. Schow R. Sterling and Miloro Michael, 1998 ; Neoplastic Salivary Gland

Disorders in Peterson J.,et al in Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd Edition.

Mosby., St. Louis Baltimore Boston Carlsbad Chicago Mineapolis New York.

503-9.

33

tumor kelenjar ludah.doc

Documents