tujuh langkah psnew microsoft powerpoint presentation (2)

8/18/2019 Tujuh Langkah PsNew Microsoft PowerPoint Presentation (2)

1/22

TUJUH LANGKAH MENUJUTUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIENKESELAMATAN PASIEN

JATMIKO BUDI NUGROHOJATMIKO BUDI NUGROHO

HP:081548877810HP:081548877810

081228848747081228848747

miko1960@!"oo#$ommiko1960@!"oo#$om


2/22

Sejarah patient safetySejarah patient safety

1995% DI U&A: P'R&ATUAN R&% IDI% ('MBAGA1995% DI U&A: P'R&ATUAN R&% IDI% ('MBAGAKON&UM'N% Joi)* +ommi,,io) o) A$$-./i*!*io) oKON&UM'N% Joi)* +ommi,,io) o) A$$-./i*!*io) oH.!*" +!-. O-!)i3!*io)H.!*" +!-. O-!)i3!*io) !*i.)* ,!.*!*i.)* ,!.*

IOM i),*i**. o M./i$i). /i U&A% *.!"IOM i),*i**. o M./i$i). /i U&A% *.!"m.mik!,ik!) : To '-- i, Hm!) (.!.% (%m.mik!,ik!) : To '-- i, Hm!) (.!.% (%20022002

T". .--o- !-. $!,./ !* ,,*.m,T". .--o- !-. $!,./ !* ,,*.m,

D!-i !o-!) *.-,.*% m.m!* ,.m! o-!)D!-i !o-!) *.-,.*% m.m!* ,.m! o-!) *.-k.*; *.-k.*;

Dok*.- m.!kk!) *i)/!k!) !) *.-)!*! ; !/!Dok*.- m.!kk!) *i)/!k!) !) *.-)!*! ; !/!!) m.m!"!!k!) !,i.)!) m.m!"!!k!) !,i.)


3/22


T.o-i +i-$!/i!)% $o$k


4/22


D)i! .).-!)!) *!") 190 : *.!"D)i! .).-!)!) *!") 190 : *.!"m.m!* !*-!) *.)*!) K.,.!m!*!)m.m!* !*-!) *.)*!) K.,.!m!*!)

P.)m!) /.)!) !m *.-!) io*P.)m!) /.)!) !m *.-!) io*.- "!-i% .- !) /!) .- *!")#.- "!-i% .- !) /!) .- *!")#

P.))!!) *!.* ,*im!) )*kP.))!!) *!.* ,*im!) )*km.)$.!" k!)*k *i/!k /i.-k.)!)k!)m.)$.!" k!)*k *i/!k /i.-k.)!)k!)

T!") 1997% *.!" !/! UU Ko),m.) :T!") 1997% *.!" !/! UU Ko),m.) :k!i*!))! / k.!m!)!)% k.,.!m!*!) k!i*!))! / k.!m!)!)% k.,.!m!*!) "! "! m.-ik!) !,i.)"! "! m.-ik!) !,i.)


5/22


Dok*.- /ok*.- A)!.,*".,i *" 1950 *.!" m.),)Dok*.- /ok*.- A)!.,*".,i *" 1950 *.!" m.),) &OP; k!i*!))! /.)!) !*i.)* ,!.*# &.mo!) : &OP; k!i*!))! /.)!) !*i.)* ,!.*# &.mo!) : &!.- *"!) .=.-; &!.- *"!) .=.-;

D.)!) .i* ,!! m!,i" !/! KTDD.)!) .i* ,!! m!,i" !/! KTD M.-.k! m.!kk!) A/i* m./ik : ,.-" !!*% o!*%M.-.k! m.!kk!) A/i* m./ik : ,.-" !!*% o!*%

m!)!.m.) k.-! .)k!% /.mi ,.m!)!;#m!)!.m.) k.-! .)k!% /.mi ,.m!)!;# Dok*.- "!-, m.).$.k ,.-" komo).)Dok*.- "!-, m.).$.k ,.-" komo).)

.!!)!)% /i*i,% /i/.)!- o." k.!-!% ,*!.!!)!)% /i*i,% /i/.)!- o." k.!-!% ,*!/ok*.-/ok*.-


6/22


21 A,*, 2005 M.)k., m.)$!)!)k!) :21 A,*, 2005 M.)k., m.)$!)!)k!) :G.-!k!) Mo-! K.,.!m!*!) !,i.) /iG.-!k!) Mo-! K.,.!m!*!) !,i.) /i

,.-" I)/o).,i!#,.-" I)/o).,i!# IDI% P'R&IIDI% P'R&I &' Di-.) !) M./#&' Di-.) !) M./#

P-o,./- k.-! /.mi k.,.!m!*!) !,i.); P-o,./- k.-! /.mi k.,.!m!*!) !,i.); IDI J!

o-!)i,!*o-i,% m.),) !/i* m./ik%o-!)i,!*o-i,% m.),) !/i* m./ik%m.),) ,*!)/!-/ k.-! ** !*i.)* ,!.*m.),) ,*!)/!-/ k.-! ** !*i.)* ,!.*!i /ok*.- !) m.!kk!) -!k*.k!i /ok*.- !) m.!kk!) -!k*.k


7/22

Epidemiologi (prevalensi)Epidemiologi (prevalensi)

A/=.-,. .=.)* KTD : C 16 ?% IOM 2002A/=.-,. .=.)* KTD : C 16 ?% IOM 2002

R& /i U*!" +oo-!/o% !/=.-,. .=.)*R& /i U*!" +oo-!/o% !/=.-,. .=.)*,.!)!k 2%9 ? /im!)! 6%6 ? !,i.),.!)!k 2%9 ? /im!)! 6%6 ? !,i.)

m.)i)!m.)i)! R& /i N.< o-k %7 ?% /im!)! 1%6 ?R& /i N.< o-k %7 ?% /im!)! 1%6 ?

!,i.) m.)i)!!,i.) m.)i)!

Di U&A% I)-i,% D.)m!-k% A,*-!i! %2 CDi U&A% I)-i,% D.)m!-k% A,*-!i! %2 C16%6 ?16%6 ?

HO% o-/ Ai!)$. o- !*i.)* ,!.*% 2004%HO% o-/ Ai!)$. o- !*i.)* ,!.*% 2004%


8/22

Epidemiologi (prevalensi)Epidemiologi (prevalensi)

KTD .-!* k!i*!))! /.)!) m* .!!)!)KTD .-!* k!i*!))! /.)!) m* .!!)!) P!*i.)* ,!.* /!!* /i!/ik!) -.=i.< !/i* m./ik; P!*i.)* ,!.* /!!* /i!/ik!) -.=i.< !/i* m./ik; P!*i.)* ,!.* *i/!k ,.$!-! m!*.m!*i, k!i*!))!P!*i.)* ,!.* *i/!k ,.$!-! m!*.m!*i, k!i*!))!

/.)!) .!!)!) k./ok*.-!)/.)!) .!!)!) k./ok*.-!) P.!!)!) k./ok*.-!) !/!* !k!) im% !!*%P.!!)!) k./ok*.-!) !/!* !k!) im% !!*%

-o,./- k.-! /!) *.k)ooi; # Kom.Ei*!,-o,./- k.-! /!) *.k)ooi; # Kom.Ei*!,m!)!.m.) ki)ik R&m!)!.m.) ki)ik R&

Di I)/o).,i!% *)**!) *"/ /!!) m! -!k*.kDi I)/o).,i!% *)**!) *"/ /!!) m! -!k*.k

m.)i)k!*m.)i)k!* !!) ,/!" !/! komi*. /i ,.-" R& *.*! ,!!!!) ,/!" !/! komi*. /i ,.-" R& *.*! ,!!

m!,!!" !*i.)* ,!.* !/!% ,i* /i"i)/!-k!) /!)m!,!!" !*i.)* ,!.* !/!% ,i* /i"i)/!-k!) /!) ,i* /i !/i*; ,i* /i !/i*;


9/22

TujuanTujuan

T.-$i*!)! /!! k.,.!m!*!) !,i.) /iT.-$i*!)! /!! k.,.!m!*!) !,i.) /i*.m!* -!k*.k F R&*.m!* -!k*.k F R&

M.)i)k!*)! !k*!)ii*!, k.-! /ok*.-M.)i)k!*)! !k*!)ii*!, k.-! /ok*.--!k*.k F R& *.-"!/! !,i.) /!)-!k*.k F R& *.-"!/! !,i.) /!)m!,!-!k!*m!,!-!k!*

M.)-))!M.)-))! Kejadian Tidak DiharapkanKejadian Tidak Diharapkan

KTD /i *.m!* -*!k*.k F -m!" ,!ki*#KTD /i *.m!* -*!k*.k F -m!" ,!ki*# T.-!k,!)!)! -o-!m-o-!mT.-!k,!)!)! -o-!m-o-!m.)$.!"!) ,."i)! *i/!k *.-!/i.)$.!"!) ,."i)! *i/!k *.-!/i.)!)!) k.!/i!) *i/!k !).)!)!) k.!/i!) *i/!k !)/i"!-!k!)/i"!-!k!)


10/22

Keselamatan pasienKeselamatan pasien

(patient safety )(patient safety )

P.).-*i!): &!* ,i,*.m /im!)! /ok*.- -!k*.k%P.).-*i!): &!* ,i,*.m /im!)! /ok*.- -!k*.k%R& m.m!* !,"!) !,i.) .i" !m!)#R& m.m!* !,"!) !,i.) .i" !m!)#

&i,*.m *.-,.* m.i*i&i,*.m *.-,.* m.i*i A,,.,,m.) -i,ikoA,,.,,m.) -i,iko I/.)*iik!,i /!) .).o!!) "! !)I/.)*iik!,i /!) .).o!!) "! !)

.-")!) /.)!) -i,iko !,i.).-")!) /.)!) -i,iko !,i.)

P.!o-!) /!) !)!i,i, i),i/.)P.!o-!) /!) !)!i,i, i),i/.) K.m!m!) .!!- /!-i i),i/.) /!) *i)/!kK.m!m!) .!!- /!-i i),i/.) /!) *i)/!k

!)*)! ,.-*! im.m.)*!,i ,o,i )*k!)*)! ,.-*! im.m.)*!,i ,o,i )*km.mi)im!k!) *im)! -i,ikom.mi)im!k!) *im)! -i,iko


11/22

Beberapa istilah yang terkaitBeberapa istilah yang terkait

dengan keselamatan pasiendengan keselamatan pasien K.,.!m!*!) !,i.) !*i.)* ,!.*K.,.!m!*!) !,i.) !*i.)* ,!.* K.!/i!) *i/!k /i"!-!k!) !/=.-,. .=.)*K.!/i!) *i/!k /i"!-!k!) !/=.-,. .=.)* KTD !) *i/!k /!!* /i$.!" )-.=.)*!.KTD !) *i/!k /!!* /i$.!" )-.=.)*!.

!/=.-,. .=.)*!/=.-,. .=.)*

K.!/i!) )!-i, $./.-! KN+ N.!- mi,,K.!/i!) )!-i, $./.-! KN+ N.!- mi,, K.,!!"!) m./i, m./i$! .--o-K.,!!"!) m./i, m./i$! .--o- I),i/.) k.,.!m!*!) !,i.) P!*i.)* ,!.*I),i/.) k.,.!m!*!) !,i.) P!*i.)* ,!.*

i)$i/.)*i)$i/.)*

P.!o-!) i),i/.) k.,.!m!*!) !,i.) -m!",!ki*P.!o-!) i),i/.) k.,.!m!*!) !,i.) -m!",!ki*

A)!i,i, !k!- m!,!!" -oo* $!,. !)!i,i,A)!i,i, !k!- m!,!!" -oo* $!,. !)!i,i, M!)!.m.) -i,iko -ik, m!)!.m.)*M!)!.m.) -i,iko -ik, m!)!.m.)* K.!/i!) ,.)*i). ,.)*i). .=.)*K.!/i!) ,.)*i). ,.)*i). .=.)*


12/22

STANDARKESELAMATAN PASIEN

RS

TUJUH LANGKAHMENUJU KESELAMATAN

PASIEN RS

1. Hak pasien2. Mendidik pasien &

kel.3. KP & kesina!.

"an#. Pen$$%naan

e'da(2penin$kaan kine)*a%k elak%kan

e+al%asi & p)'$)apenin$kaan KP

,. Pe)ankepeiipinan dl

enin$kakan KP-. Mendidik Sa

1. an$%n Kesada)an akannilai KP

2. Pipin & d%k%n$ saanda

3. Ine$)asikan aki+ias

pen$el'laan )isik'#. Ke!an$kan sise

pelap')an,. Li!akan & !e)k'%ni

kasi dn$ pasien-. ela*a) & !e)!a$i

pen$alaan $ KP/. e$a 0ede)a elal%i

Ipeleenasi siseKP


13/22

Paien sae"

Li!akan dane)k'%nikasi

Den$anpasien

Cegah cederaMelalui

ImplementasiSistem KP

Pipin dan

D%k%n$ sa

Belajar danBerbagiengalaman tentang

Keselamatanpasien

IntegrasikanAktivitas

K embangk anSist em

pelapor an

an$%n kesada)an

1

2

!

"

#

$


14/22

KKP-RS NO 001-VIII-2005

TUJUH LANGKAH

MENUJU KESELAMATANPASIEN RUMAH

SAKIT4PUSKESMASPANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT/PUSKESMAS (KKP-RS)


15/22

7 L!"K#7 L!"K#

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ci*!k!)k..mimi)!) /!! *.-k! !/i#

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, B!))!" komi*m.) ok, !) k!* .!, *.)*!) KP /i R& A)/!

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,K.m!)k!) ,i,*.m -o,., .).o!!) -i,iko% ,.-*!

!kk!) i/.)*iik!,i !,.,m.) "! !) o*.),i! .-m!,!!" KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, P!,*ik!) ,*! A)/!

!!- /) m/!" /!!* m.!o-k!) k.!/i!) F i),i/.)% ,.-*!R& m.)!*- .!o-!) k/ KKPR

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,

K.m!)k!) $!-!$!-! kom)ik!,i *.-k! /) !,i.) BELAAR ! BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Do-o) ,*!

!)/! *k m.!kk!) !)!i,i, !k!- m!,!!" )*k .!!-!!im!)! m.)!! k.!/i!) i* *im

CEGA" CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP,G)!k!) i)o-m!,i !) !/! *.)*!) k.!/i!) F m!,!!"

)*k m.!kk!) .-!"!) !/! ,i,*.m .!!)!) KK$ %S


16/22

ANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP

ANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP

&iptakan kepemimpinan ' budaya yg terbuka ' adil&iptakan kepemimpinan ' budaya yg terbuka ' adilTIM RS/PUSKESMASTIM RS/PUSKESMAS

•Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, kumpulan fakta,Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, kumpulan fakta,

dukungan kepada staf, pasien - keluarga dukungan kepada staf, pasien - keluarga

•Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insidenKebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden

•Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insidenTumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden

•Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:Tim:

•nggota mampu berbi!ara, peduli & berani lapor bila ada insidennggota mampu berbi!ara, peduli & berani lapor bila ada insiden

•Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaanLaporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan

tindakan " solusi yg tepat.tindakan " solusi yg tepat.

1.


17/22

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

IMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

Bangunlah komitmen ' fokus yang kuat ' jelas tentangBangunlah komitmen ' fokus yang kuat ' jelas tentang

K$ di %SK$ di %S nda nda

RS/PUSKESMASRS/PUSKESMAS

•da anggota #ireksi yg bertanggung ja$ab atas KPda anggota #ireksi yg bertanggung ja$ab atas KP

•#i bagian% ada orang yg dapat menjadi penggerak '!hampion( KP#i bagian% ada orang yg dapat menjadi penggerak '!hampion( KP

•Prioritaskan KP dalam agenda rapat #ireksi " )anajemenPrioritaskan KP dalam agenda rapat #ireksi " )anajemen•)asukkan KP dalam semua program latihan staf)asukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:Tim:

•da penggerak dalam tim untuk memimpin *erakan KPda penggerak dalam tim untuk memimpin *erakan KP

•+elaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP+elaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP

•Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.

2.


18/22

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN

NTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN

RISIKO

ISIKO

Kembangkan sistem ' proses pengelolaan risiko sertaKembangkan sistem ' proses pengelolaan risiko sertalakukan identifikasi ' asesmen hal yang potensiallakukan identifikasi ' asesmen hal yang potensial

bermasalahbermasalah


•truktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, men!akup KPtruktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, men!akup KP

•Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risikoKembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko

•*unakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &*unakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &

tingkatkan kepedulian terhadap pasien.tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim:Tim:•#iskusi isu KP dalam forum%, untuk umpan balik kepada mjmn terkait#iskusi isu KP dalam forum%, untuk umpan balik kepada mjmn terkait

•Penilaian risiko pada individu pasienPenilaian risiko pada individu pasien

•Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &

langkah memperke!il risiko tsblangkah memperke!il risiko tsb

3.


19/22

KEM ANGKAN SISTEM PELAPORAN

EM ANGKAN SISTEM PELAPORAN

$astikan staf nda agar dgn mudah dapat melaporkan$astikan staf nda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian * insidenkejadian * insiden serta %S mengatur pelaporan kpdserta %S mengatur pelaporan kpd

KK$+%S*$,SKES-SKK$+%S*$,SKES-S


•Lengkapi ren!ana implementasi sistem pelaporan insiden, keLengkapi ren!ana implementasi sistem pelaporan insiden, ke

dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPP - P/.dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPP - P/.

Tim:Tim:

•#orong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah#orong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah

di!egah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran ygdi!egah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran ygpenting.penting.

4.


20/22

LI ATKAN DAN ERKOMUNIKASI DENGAN

PASIEN

Kembangkan .ara+.ara komunikasi yg terbuka dgnpasien

RS/PUSKESMAS

•Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga

•Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden•#ukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu

terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

Tim:

/0argai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden/Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden/egera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.

5.


21/22

ELAJAR & ER AGI PENGALAMAN TTG

ELAJAR & ER AGI PENGALAMAN TTG

KP

P

0orong staf anda utk melakukan analisis akar masalah0orong staf anda utk melakukan analisis akar masalahuntuk belajar bagaimana ' mengapa kejadian itu timbuluntuk belajar bagaimana ' mengapa kejadian itu timbul


•taf terlatih mengkaji insiden se!ara tepat, mengidentifikasi sebabtaf terlatih mengkaji insiden se!ara tepat, mengidentifikasi sebab

•Kebijakan : kriteria pelaksanaan nalisis kar )asalah 'oot 1auseKebijakan : kriteria pelaksanaan nalisis kar )asalah 'oot 1ause

nalysis"1( atau 2ailure )odes & ffe!ts nalysis '2)( ataunalysis"1( atau 2ailure )odes & ffe!ts nalysis '2)( ataumetoda analisis lain, men!akup semua insiden & minimum 3 4 permetoda analisis lain, men!akup semua insiden & minimum 3 4 per

tahun utk proses risiko tinggi.tahun utk proses risiko tinggi.

Tim:Tim:•#iskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden#iskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden

•/dentifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi/dentifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi

pengalaman tsb.pengalaman tsb.

6.


22/22

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI

EGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI

SISTEM KP

ISTEM KP

"unakan informasi yang ada tentang kejadian"unakan informasi yang ada tentang kejadian * masalah* masalahuntuk melakukan perubahan pada sistem pelayananuntuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan


•Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmenTentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen

risiko, kajian insiden, audit serta analisisrisiko, kajian insiden, audit serta analisis

•olusi men!akup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan stafolusi men!akup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf& kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.& kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.

•sesmen risiko untuk setiap perubahansesmen risiko untuk setiap perubahan

•osialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKP - P/osialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKP - P/

•5mpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden5mpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insidenTimTim

•Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.

•Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.

•5mpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.5mpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.

7.

tujuh langkah psnew microsoft powerpoint presentation (2)

Documents