TUGAS SISTEM IMUN

HEMOFILIA

OLEH:

Muhammad Ridzwan Hanniedi

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI S I KEPERAWATAN

MATARAM

2013

{PAGE }

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT, atas rahmat dan karunia-

Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang membahas tentang

“HEMOFILIA”ini dengan tepat waktu.

Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi tugas mata kuliah SISTEM

IMUN yang diberikan oleh Dosen prodi S1 Keperawatan.

Kami mengucapkan terima kasih pada semua pihak yang telah

mendukung dan membantu dalam penyusunan makalah ini sehingga kami dapat

menyelesaikannya, kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata

sempurna, oleh karena itu, kritik dan saran dari pembaca yang bersifat

membangun selalu kami harapkan demi kesempurnaan makalah ini.

Namun demikian, kami mempunyai harapan semoga makalah ini dapat

bermanfaat untuk kita semua. Semoga Allah SWT senantiasa meridhai segala

usaha kita. Amin.

Terimakasih.

Mataram, 8 November 2013

Penyusun

{PAGE }

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................... i

KATA PENGANTAR .................................................................................. ii

DAFTAR ISI ................................................................................................. iii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1

A. Latar belakang ................................................................................... 1

BAB II PEMBAHASAN ............................................................................. 2

A. Klasifikasi hemofilia .......................................................................... 2

B. Penyebab hemofilia ............................................................................ 4

C. Epidemologi ....................................................................................... 5

D. Etiologi ............................................................................................... 6

E. Phatofisiologi ..................................................................................... 6

F. Manifestasi klinis ............................................................................... 7

G. Komplikasi ......................................................................................... 8

H. Uji laboratorium dan diasnotik .......................................................... 8

I. Pemeriksaan fisik ............................................................................... 8

J. Gejala dan tanda klinis ....................................................................... 9

K. Diagnosis hemofilia ........................................................................... 10

L. Penatalaksanaan dan pencegahan ....................................................... 11

M. Terapi ................................................................................................. 12

BAB III: PENUTUP ..................................................................................... 13

A. Kesimpulan ........................................................................................ 13

B. Saran ................................................................................................... 13

DAFTAR PUSTAKA

{PAGE }

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyakit ini pertama kali dikenal pada keluarga Judah yaitu sekitar

abad kedua sesudah Masehi di Talmud. Pada awal abad ke 19 sejarah modern

hemofilia baru dimulai dengan dituliskannya silsilah keluarga Kerajaan

Inggris mengenai penyakit ini oleh Otto (tahun 1803). Sejak itu hemofilia

dikenal sebagai kelainan pembekuan darah yang diturunkan secara x-linked

recessive, sekitar setengah abad sebelum hokum Mendel diperkenalkan.

Selanjutnya Legg pada tahun 1872 berhasil mebedakan hemofilia dari

penyakit gangguan pembekuan darah lainnya berdasarkan gejala klinis yaitu

berupa kelainan yang diturunkan dengan kecenderungan perdarahan otot dan

sendi yang berlangsung seumur hidup. Pada permulaan abad 20, hemofilia

masih didiagnosis berdasarkan riwayat keluarga dan gangguan pembekuan

darah. Pada tahun 1940 – 1950 para ahli baru berhasil mengidentifikasi

defisiensi F VIII dan F IX pada hemofilia A dan hemofilia B. Pada tahun

1970 berhasil diisolasi F VIII dari protein pembawanya di plasma, yaitu

faktor von Willebrand (F vW), sehingga sekarang dapat dibedakan kelainan

perdarahan akibat hemofilia A dengan penyakit von Willebrand.

Memasuki abad 21, pendekatan diagnostik dengan teknologi yang

maju serta pemberian faktor koagulasi yang diperlukan mampu membawa

pasien hemofilia melakukan aktivitas seperti orang sehat lainnya tanpa

hambatan.

{PAGE }

BAB II

PEMBAHASAN

Hemofilia berasal dari bahasa Yunani Kuno, yang terdiri dari dua kata

yaitu haima yang berarti darah dan philia yang berarti cinta atau kasih sayang,

Hemofilia adalah penyakit gangguan pembekuan darah dan diturunkan oleh

melalui kromoson X. Penyakit ini ditandai dengan perdarahan spontan yang berat

dan kelainan seni yang nyeri dan menahun. Hemofilia lebih banyak terjadi pada

laki-laki, karena mereka hanya mempunyai satu kromosom X. Sedang perempuan

umumnya menjadi pembawa sifat (carrier). Namun perempuan bisa juga

menderita hemofilia jika pria hemofilia menikah dengan wanita carrier hemofilia.

A. Klasifikasi Hemofilia

Legg mengklasifikasikan hemofilia berdasarkan kadar atau aktivitas

faktor pembekuan (F VIII atau F IX) dalam plasma. Pada hemofilia berat

dapat terjadi perdarahan spontan atau akibat trauma ringan (trauma yang tidak

berarti). Pada hemofilia sedang, perdarahan terjadi akibat trauma yang cukup

kuat; sedangkan hemofilia ringan jarang sekali terdeteksi kecuali pasien

menjalani trauma cukup berat seperti ekstraksi gigi, sirkumsisi, luka iris dan

jatuh terbentur (sendi lutut, siku, dll).

1. Hemofilia A

Hemofilia A (hemofilia klasik, hemofilia faktor VIII) adalah defisiensi

faktor pembekuan herediter yang paling banyak ditemukan. Prevalensinya

adalah sekitar 30-100 tiap sejuta populasi. Pewarisannya berkaitan dengan

jenis kelamin, tetapi hingga 33% pasien tidak mempunyai riwayat dalam

keluarga dan terjadi akibat mutasi spontan. Hemofilia A (hemofilia klasik,

hemofilia defisiensi faktor VIII) merupakan kelainan yang diturunkan di

mana terjadi perdarahan akibat defisiensi faktor koagulasi VIII.Pada

kebanyakan kasus, protein koagulan faktor VIII (VIII:C)

2. Hemofilia B

Hemofilia B (penyakit Christmas, hemofilia faktor IX) merupakan

penyakit gangguan pembekuan darah yang diturunkan akibat

berkurangnya faktor koagulasi IX. .

{PAGE }

Gangguan dapat terjadi karena jumlah pembeku darah jenis

tertentu kurang dari jumlah normal, bahkan hampir tidak ada. Perbedaan

proses pembekuan darah yang terjadi antara orang normal dengan

penderita hemofilia dapat kita lihat gambar di bawah yaitu Gambar 1 dan

Gambar 2 .

GAMBAR 1

a. Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada

pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir

keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh.

b. Pembuluh darah mengerut/ mengecil.

c. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada

pembuluh.

d. Faktor-faktor pembeku da-rah bekerja membuat

anyaman (benang - benang fibrin) yang akan menutup

luka sehingga darah berhenti mengalir keluar

pembuluh.

GAMBAR 2

a. Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada

pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir

keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh.

b. Pembuluh darah mengerut/ mengecil.

c. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada

pembuluh.

d. Kekurangan jumlah factor pembeku darah tertentu,

mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk

sempurna, sehingga darah tidak berhenti mengalir keluar

pembuluh.

{PAGE }

Hemofilia A atau B adalah suatu penyakit yang jarang ditemukan.

Hemofilia A terjadi sekurang - kurangnya 1 di antara 10.000 orang.

Hemofilia B lebih jarang ditemukan, yaitu 1 di antara 50.000 orang.

Hemofilia paling banyak di derita hanya pada pria. Wanita akan benar-

benar mengalami hemofilia jika ayahnya adalah seorang hemofilia dan

ibunya adalah pemabawa sifat (carrier). Dan ini sangat jarang terjadi.

Sebagai penyakit yang di turunkan, orang akan terkena hemofilia sejak ia

dilahirkan, akan tetapi pada kenyataannya hemofilia selalu terditeksi di

tahun pertama kelahirannya. Penderita hemofilia parah/berat yang hanya

memiliki kadar faktor VIII atau faktor IX kurang dari 1% dari jumlah

normal di dalam darahnya, dapat mengalami beberapa kali perdarahan

dalam sebulan. Kadang - kadang perdarahan terjadi begitu saja tanpa sebab

yang jelas. Penderita hemofilia sedang lebih jarang mengalami perdarahan

dibandingkan hemofilia berat. Perdarahan kadang terjadi akibat aktivitas

tubuh yang terlalu berat, seperti olah raga yang berlebihan.

3. HEMOFILIA C merupakan penyakit perdarahan akibat kekurangan

faktor XI yang diturunkan secara autosomal recessive pada kromosom

4q32q35.

INTINYA :

1. Hemofilia A : akibat defisiensi faktor VIII faktor pembekuan

2. Hemofilia B : akibat defisiensi faktor IX faktor pembekuan

3. Hemofilia C : akibat defisiensi faktor XI faktor pembekuan

B. Penyebab Hemofilia

Hemofilia disebabkan oleh adanya defek pada salah satu gen yang

bertanggung jawab terhadap produksi faktor pembekuan darah VIII atau XI.

Gen tersebut berlokasi di kromosom X. Laki-laki yang memiliki kelainan

genetika di kromosom X-nya akan menderita hemofilia. Perempuan harus

memiliki kelainan genetika di kedua kromosom X-nya untuk dapat menjadi

hemofilia (sangat jarang). Wanita menjadi karier hemofilia jika mempunyai

kelainan genetika pada salah satu kromosom X, yang kemudian dapat

diturunkan kepada anak-anaknya..

{PAGE }

Gambar 3. Pola penurunan pada Hemofilia

C. Epidimologi

1. Mengenai 1 dari 10.000 laki-laki di dunia.

2. Hemofilia A mendominasi 80% kasus dari keseluruhan.

3. Laki-laki terdiagnosa secara klinis, perempuan apabila karier bersifat

asimtomatik.

{PAGE }

D. Etiologi

Penyebab Hemofilia adalah karena anak kekurangan faktor pembekuan

VIII (Hemofilia A) atau faktor IX (Hemofilia B).

E. Patologi dan Fisiologi

Penyakit Hemofilia merupakan penyakit yang bersifat herediter.Pada

penyakit ini terjadi gangguan pada gen yang mengeksplesikan factor

pembekuan darah,sehingga terjadi luka,luka tersebut sukar menutup.

Pada orang normal, proses pembekuan darah dapat melalui 4 cara yaitu:

1. Spasme pembuluh darah

2. Pembentukan sumbat dari trombosit atau pratelet

3. Pembekuan darah

4. Terjadi pertumbuhan jaringan ikat kedalam bekuan darah untuk menutup

lubang pada pembuluh darah secara permanen.

Hemofilia merupakan penyakit kongenital yang diturunkan oleh gen

resesif x-linked dari pihak ibu. Faktor VIII (Hemofilia A) dan faktor IX

(Hemofilia B) adalah protein plasma yang merupakan komponen yang

diperlukan untuk pembekuan darah, faktor-faktor tersebut diperlukan untuk

pembentukan bekuan fibrin pada tempat pembuluh cidera.

Hemofilia berat terjadi apabila konsentrasi faktor VIII dan faktor

IX plasma kurang dari 1%. Hemofilia sedang jika konsentrasi plasma 1 %

- 5%. Hemofilia ringan apabila konsentrasi plasma 5% -25% dari kadar

normal.

Manifestasi klinis yang muncul tergantung pada umur anak dan deficiensi

faktor VIII dan IX. Hemofilia berat ditandai dengan perdarahan

kambuhan, timbul spontan atau setelah trauma yang relatif ringan.Tempat

perdarahan yang paling umum di dalam persendian lutut, siku,

pergelangan kaki, bahu dan pangkal paha. Otot yang tersering terkena

adalah flexar lengan bawah, gastrak nemius, & iliopsoas.

{PAGE }

F. Manifestasi Klinis

1. Masa Bayi (untuk diagnosis)

2. Perdarahan berkepanjangan setelah sirkumsisi

3. Ekimosis subkutan di atas tonjolan-tonjolan tulang (saat berumur 3-4

bulan)

4. Hematoma besar setelah infeksi

5. Perdarahan dari mukosa oral.

6. Perdarahan Jaringan Lunak

Menurut Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia

(2006) dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam menyatakan bahwa

Hemartrosis paling sering ditemukan (85%) dengan lokasi berturut-turut

sebagai berikut, sendi lutut, siku, pergelangan kaki, bahu, pergelangan tangan

dan lainnya. Sendi engsel lebih sering mengalami hemartrosis dibandingkan

dengan sendi peluru karena ketidakmampuannya menahan gerakan berputar

dan menyudut pada saat gerakan volunter maupun involunter, sedangkan sendi

peluru lebih mampu menahan beban tersebut karena fungsinya.

Table Hubungan Aktivitas F VIII dan F IX dengan Manifestasi Klinik

Perdarahan

Berat Sedang Ringan

Aktivitas F VIII/F IX

Frekuensi hemofilia A

Frekuensi hemofilia B

Usia awitan

Gejala neonatus

Perdarahan otot/sendi

Perdarahan SSP

Perdarahan post operasi

Perdarahan oral (trauma,

ekstraksi gigi)

< 0,01 (< 1)

70

50

≥ 1 tahun

Sering PCB

Kejadian ICH

Tanpa trauma

Risiko tinggi

Sering dan fatal

Sering terjadi

0,01-0,05 (1-5)

15

30

1-2 tahun

Sering PCB

Jarang ICH

Trauma ringan

Risiko sedang

Butuh bebat

Dapat terjadi

> 0,05 (> 5)

15

20

> 2 tahun

Tak pernah PCB

Jarang sekali ICH

Trauma cukup kuat

Jarang

Pada operasi besar

Kadang terjadi

Ket. PCB =Post Circumcisional Bleeding ICH =Intracranial Hemorrhage

{PAGE }

G. Komplikasi

1. Artropati progresif, melumpuhkan

2. Kontrakfur otot

3. Paralisis

4. Perdarahan intra kranial

5. Hipertensi

6. Kerusakan ginjal

7. Splenomegali

8. Hepatitis

9. AIDS (HIV) karena terpajan produk darah yang terkontaminasi.

10. Antibodi terbentuk sebagai antagonis terhadap faktor VIII dan IX

11. . Reaksi transfusi alergi terhadap produk darah

12. Anemia hemolitik

13. Trombosis atau tromboembolisme

H. Uji Laboratorium dan Diagnostik

1. Uji Laboratorium (uji skrining untuk koagulasi darah)

2. Jumlah trombosit (normal)

3. Masa protrombin (normal)

4. Masa trompoplastin parsial (meningkat, mengukur keadekuatan faktor

koagulasi intrinsik)

5. Masa perdarahan (normal, mengkaji pembentukan sumbatan trombosit

dalam kapiler)

6. Assays fungsional terhadap faktor VIII dan IX (memastikan diagnostik)

7. Masa pembekuan trompin

a. Biapsi hati (kadang-kadang) digunakan untuk memperoleh jaringan

untuk pemeriksaan patologi dan kultur.

b. Uji fungsi hati (SGPT, SGOT, Fosfatase alkali, bilirubin)

I. Pemeriksaan Fisik

1. Pengkajian sistem neurologik

a. Pemeriksaan kepala

{PAGE }

b. Reaksi pupil

c. Tingkat kesadaran

d. Reflek tendo

e. Fungsi sensoris

2. Hematologi

a. Tampilan umum

b. Kulit : (warna pucat, petekie, memar, perdarahan membran mukosa

atau dari luka suntikan atau pungsi vena)

3. Kaji anak terhadap perilaku verbal dan nonverbal yang mengindikasikan

nyeri

4. Kaji tempat terkait untuk menilai luasnya tempat perdarahan dan

meluasnya kerusakan sensoris, saraf dan motoris.

5. Kaji kemampuan anak untuk melakukan aktivitas perawatan diri (misal :

menyikat gigi)

6. Kaji tingkat perkembangan anak

7. Kaji Kesiapan anak dan keluarga untuk pemulangan dan kemampuan

menatalaksanakan program pengobatan di rumah

8. 8. Kaji tanda-tanda vital (TD, N, S, Rr).

J. Gejala dan Tanda Klinis

Gejala-gejala dan tanda klinis untuk hemofilia biasanya sangat spesifik

dan umumnya penderita hemofilia mempunyai gejala-gejala klinis yang sama,

hemofilia A dan hemofilia B secara klinis sangat sulit untuk dibedakan.

Keluhan-keluhan dan tanda-tanda klinis penderita hemofilia sering

diinterpretasikan kurang tepat oleh para dokter sehingga kadang-kadang dapat

membahayakan si penderita sendiri.

Gejala-gejala klinis pada penderita hemofilia biasanya mulai muncul

sejak masa balita pada saat anak mulai pandai merangkak, berdiri, dan

berjalan di mana pada saat itu karena seringnya mengalami trauma berupa

tekanan maka hal ini merupakan pencetus untuk terjadinya perdarahan

jaringan lunak (soft tissue) dari sendi lutut sehingga menimbulkan

pembengkakan sendi dan keadaan ini kadang-kadang sering disangkakan

{PAGE }

sebagai arteritis rematik, pembengkakan sendi ini akan menimbulkan rasa

sakit yang luar biasa. Perdarahan spontan biasanya terjadi tanpa adanya

trauma dan umumnya sering terjadi pada penderita hemofilia berat.

Selain persendian perdarahan oleh karena trauma atau spontan sering

juga terjadi pada lokasi yang lain diantaranya yaitu perdarahan pada daerah

ileopsoas, perdarahan hidung (epistaxis). Pada penderita hemofilia sedang dan

ringan gejala-gejala awal muncul biasanya pada waktu penderita hemofilia

mulai tumbuh kembang menjadi lebih besar, di mana pada saat itu si anak

sering mengalami sakit gigi dan perlu dilakukan ekstraksi gigi atau kadang-

kadang giginya terlepas secara spontan dan kemudian terjadi perdarahan yang

sukar untuk dihentikan, dan tidak jarang biasanya pada penderita hemofilia

ringan baru diketahui seseorang menderita hemofilia saat penderita menjalani

sirkumsisi/sunatan yang menyebabkan terjadi perdarahan yang terus menerus

dan kadang-kadang dapat menyebabkan terjadi hematom yang hebat pada alat

kelaminnya. Perdarahan intrakranial merupakan penyebab utama kematian,

dapat terjadi spontan atau sesudah trauma. Perdarahan retroperitoneal dan

retrofaringeal yang membahayakan jalan nafas dapat mengancam kehidupan.

Hematuria masif sering ditemukan dan dapat menyebabkan kolik ginjal tetapi

tidak mengancam kehidupan. Perdarahan pasca operasi sering berlanjut

selama beberapa jam sampai beberapa hari, yang berhubungan dengan

penyembuhan luka yang buruk.

K. Diagnosis Hemofilia

Diagnosis hemofilia dibuat berdasarkan riwayat keluarga, riwayat

perdarahan, gambaran klinik dan pemeriksaan laboratorium. Hemofilia

dicurigai pada pasien dengan adanya riwayat :

1. Mudah berdarah pada usia kanak-kanak awal

2. Perdarahan spontan (umumnya pada sendi-sendi dan jaringan lunak)

3. Perdarahan masif setelah trauma atau tindakan bedah

{PAGE }

L. Penatalaksanaan Dan Pencegahan

Penatalaksanaan bagi penderita hemophilia meliputi berbagai macam

hal,hal yang harus dihindari misalnya :aspirin,obat anti radang nonsteroid,obat

pengencer darah, asetaminophen. Pemberian tranfusi rutin berupa

kriopresipitat-AHF(anti hemofili factor) untuk hemophilia A dan plasma beku

segar.untuk penderita hemophilia B,selain itu yang harus diperhatikan adalah

menjaga bobot tubuh tetap sehat ,mencegah olahraga seperti sepak bola ,bela

diri, tinju, gulat, balap motor dan basket. Terapi lainnya adalah pemberian

obat melalui injeksi. Baik obat maupun transfusi harus diberikan pada

penderita secara rutin setiap 7-10 hari. Tanpa pengobatan yang baik, hanya

sedikit penderita yang mampu bertahan hingga usia dewasa. Karena itulah

kebanyakan penderita hemofilia meninggal dunia pada usia kanak-kanak atau

balita. Hindari Gerakan Penuh Benturan. Meski sebaiknya tidak mengalami

luka berdarah, bukan berarti anak hemofilia harus berdiam diri. Banyak hal

bisa mereka lakukan. Yang penting, mereka juga menjaga diri, antara lain

dengan kiat-kiat berikut:

1. Mengonsumsi makanan sehat dengan gizi seimbang

2. Rutin berolahraga, tapi pilih yang bermanfaat untuk menguatkan otot dan

melindungi persendian. Anak Anda boleh berenang, jalan kaki, atau

bersepeda santai. Jangan memilihkan olahraga keras dan penuh benturan

3. Sikat gigi dengan sikat yang lembut, setiap kali usai makan

Pengobatan

Pada dasarnya, pengobatan hemofilia ialah mengganti atau menambah

faktor antihemofilia yang kurang. Namun, langkah pertama yang harus

diambil apabila mengalami perdarahan akut adalah melakukan tindakan RICE

(Rest, Ice, Compression, Evaluation) pada lokasi perdarahan untuk

menghentikan atau mengurangi perdarahan. Tindakan tersebut harus

dikerjakan, terutama apabila penderita jauh dari pusat pengobatan, sebelum

pengobatan definitif dapat diberikan. Karena penderita hemofilia mengalami

defisiensi (kekurangan) faktor pembekuan darah, maka pengobatannya berupa

pemberian tambahan faktor pembekuan darah atau terapi pengganti. Penderita

{PAGE }

hemofilia A memerlukan tambahan faktor VIII, sedangkan penderita

hemofilia B memerlukan tambahan faktor IX.

M. Terapi

Terapi akibat perdarahan akut adalah pemberian F VIII. Sekarang

sudah ada F VIII yang dapat di berikan secara intra vena, dan apabila tidak

mempunyai F VIII maka dapat di berikan kriopresipitat (plasma yang

didinginkan) atau di berikan transfusi darah segar. Menghindari obat-obatan

yang dapat mengganggu fungsi trombosit seperti aspirin dan ibuprofen.

{PAGE }

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Penyakit Hemofilia merupakan penyakit yang bersifat herediter. Pada

penyakit ini terjadi gangguan pada gen yang mengekspresikan faktor

pembekuan darah, sehingga jika terjadi luka,luka tersebut sukar menutup.

Klasifikasi hemofilia dibedakan atas 3 macam :

a. Hemofilia A

b. Hemofilia B atau penyakit “Christmas”

c. Hemofilia C

B. Saran

Dengan riwayat keluarga ada yang menderita penyakit

hemophilia,probabilitas anak tersebut menderita hemophilia banding anak

tersebut normal adalah 50% : 50%. Disarankan bagi anak tersebut terlebih

dahulu menjalankan pemeriksaan kadar faktornya untuk mengetahui jenis dan

tingkat hemophilia.

Jika setelah melalui tes anak tersebut dinyatakan penderita hemophilia

maka anak tersebut dapat disunat dengan konsekuensi harus menjalani

prosedur khusus.Namun jika ternyata anak tersebut normal maka sircumsisi

dapat dengan prosedur sepertibiasanya.

{PAGE }

DAFTAR PUSTAKA

Cecily. L Betz, 2002, Buku Saku Keperawatan Pediatri, Alih bahasa Jan

Tambayong, EGC, Jakarta

Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, 1985, Buku Kuliah Ilmu Kesehatan

Anak 1, Infomedika, Jakarta

Sodeman, 1995, Patofisiologi Sodeman : Mekanisme Penyakit, Editor, Joko

Suyono, Hipocrates, Jakarta

Arif M, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi III, Jilid 2, Media Aesculapius,

FKUI, Jakarta

http://kompas.co.id/read/xml/2008/12/29/09050239/bila.berdarah.sulit.berhenti