TUGAS PEMBUATAN REKAM MEDIS

PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

Oleh :

1. Dhyaksa Cahya P. G1A009088

2. Maulana Rizqi Yuniar G1A009089

3. Saidatunnisa G1A009090

BLOK CHEM IIIJURUSAN KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JENDRAL SOEDIRMAN

PURWOKERTO

2010

MEDICAL RECORD

Seorang wanita bernama Ny. Waria Matalata dengan usia 47 tahun dan beralamat

di Desa Pesugihan RT 1/2 datang ke unit gawat darurat RSMS pada hari Jumat, 2

Januari 2009 jam 11.00 dengan keluhan sakit pada ulu hati dan muntah-muntah

selama 2 hari. Dari penuturan pasien, diperoleh informasi bahwa 2 hari sebelum

masuk RS pasien mengalami serangan mendadak berupa sakit berat pada sisi kiri atas

perutnya yang diikuti rasa mual dan muntah. Pasien menggambarkan sakitnya terasa

tajam dan tetap tanpa menyebar. Namun demikian, setelah muntah berulang, seluruh

perut mulai terasa tetap sakit, ditambah dengan timbulnya nyeri tumpul di bagian

punggung tengah belakang. Karena pasien merasa nyeri dan muntahnya tidak

berkurang dengan tiduran, pasien memutuskan pergi ke IGD RSMS. Di sana pasien

mendapatkan suntikan anti nyeri dan oleh dokter diizinkan untuk pulang. Ternyata,

suntikan anti nyeri yang diberikan hanya berefek membebaskan dari nyerinya untuk

beberapa saat saja, tak lama kemudian pasien muntah kembali dan sekali lagi dia

mencari pertolongan ke IGD RSMS. Pada kedatangannya untuk kedua kali, pasien

diberikan suntikan lainnya dan juga obat yang diberikan melalui dubur untuk

mengatasi mual dan muntah. Selain itu, juga diputuskan pasien dimondokkan. Setelah

mondok, pasien masih mengeluhkan nyeri, diffuse pada seluruh perut dan nyeri alih

sampai punggung belakang. Pasien merasa paling nyaman jika berbaring dengan kaki

ditekuk. Dia juga merasa panas tapi tidak dingin, sudah tidak mampu makan, tetapi

masih bisa minum sedikit-sedikit. Hal ini tidak membuat nyeri membaik atau

berkurang. Terakhir buang air besar (BAB) kemarin dan normal.

Satu bulan yang lalu pasien mengalami serangan yang sama dan sudah

mengalami 4x serangan dalam 1 tahun terakhir. Empat bulan yang lalu pasien pernah

mondok di RS Banyumas dan dikatakan menderita pancreatitis “trouble digesting her

food”. Dia tidak tahu test apa yang sudah dilakukan saat itu, tetapi dia mendapatkan

infus cairan selama 3-4 hari. Tahun 1972, pasien pernah menjalani cholecystectomy

di RSCM karena batu empedu. Dia merasa nyerinya seperti yang pernah dialami

dahulu. Menurut pengakuan pasien pula, dia tidak pernah mengkonsumsi alkohol,

memiliki penyakit hati, jaundice, diabetes, peptic ulcer disease, indigestion, berat

badan turun atau perubahan makan, disfagia, atau perubahan BAB. Pasien juga tidak

pernah muntah darah atau menderita melena dan tidak memiliki batu ginjal. 6 tahun

yang lalu, oleh dokter di RS Banyumas pasien diminta untuk diet rendah tepung

(starch), rendah gula, dan tanpa kuah karena pasien memiliki kadar kolesterol darah

yang tinggi. Akan tetapi, diet tersebut tidak dilanjutkan oleh pasien dan sejak saat itu

pula pasien mengaku tidak pernah melakukan check up lagi. Pasien juga menyangkal

memilki lesi kulit yang tidak biasanya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Dari penuturan pasien, didapatkan riwayat penyakit yang pernah diderita oleh

pasien sejak masa anak-anak hingga sekarang. Pada waktu masih anak-anak, pasien

pernah menderita penyakit cacar air, seperti lazimnya anak-anak kecil lainnya.

Riwayat imunisasi yang pernah diterima juga tidak diketahui, pasien hanya

mengingat bahwa 6 tahun yang lalu ia pernah mendapat suntikan anti tetanus. Setelah

pasien dewasa, pasien juga tercatat pernah mengalami beberapa masalah kesehatan

antara lain masalah pada kelenjar tiroid yang kemudian diatasi dengan thyroid

replacement dan pancreatitis yang menyebabkan pasien pernah dirawat di rumah

sakit selama beberapa waktu. Selain itu, pasien juga pernah mengalami beberapa kali

operasi antara lain:

1. Cholecytectomy (1972)

2. Veins stripped (1969)

3. Hemorrhoidectomi (1968)

4. Histerektomi karena tumor jinak (1967)

5. Tiroidektomi sebagian (1963)

6. Biopsi payudara (1958)

7. Pengangkatan ganglion dari pinggul kiri (1951)

Pasien tidak memiliki riwayat trauma, namun mempunyai riwayat alergi

dermatitis atopik. Pasien diketahui pernah memiliki riwayat pengobatan antara lain

pil tiroid 1x sehari semenjak operasi tiroid usia 30 tahun, estrogen 3-4 tahun sejak

hysterectomy, dan valium (kadang-kadang). Pasien mendapat menstruasi untuk

pertama kalinya saat berusia 13 tahun dan tidak menstruasi sejak 34 tahun setelah

hysterectomy. Pasien mengaku heteroseksual oriented, tidak pernah berhubungan

seksual dan tidak pernah melahirkan. Tidak ada komplikasi yang diderita pasien.

Pasien tidak memiliki dokter/tenaga medis pribadi, namun tercatat pernah melakukan

upaya pemeliharaan kesehatan, antara lain :

1. Screening cancer : tidak melakukan pap smear sejak hysterectomy

2. Exercise : tidak teratur

3. Diet : kadang-kadang

4. Domestic violence : tidak ada

Riwayat keluarga

Genogram

Dalam keluarga pasien terdapat riwayat penyakit yang pernah dialami oleh

beberapa anggota keluarga, diantaranya adalah penyakit tiroid dan penyakit hepar.

Orang tua pasien telah meninggal, ibu pasien meninggal pada usia 66 tahun karena

permasalahan tiroid dan operasi sedangkan ayah pasien meninggal pada usia 68 tahun

karena pengerasan pembuluh darah. Saudara perempuan pasien berusia 42 tahun dan

diketahui memiliki kista pada kakinya. Sedangkan saudara laki-laki pasien berusia 45

tahun dan saat ini dalam kondisi sehat. Pasien diketahui tidak mempunyai pasangan

dan keturunan.

Riwayat Sosial

Pasien tinggal sendiri di Desa Pesugihan RT 1/2. Pasien mengaku memiliki

sejumlah kerabat dekat seperti bibi, paman dan sepupu yang tidak tinggal serumah

namun tinggal satu daerah. Mereka juga sering dimintai bantuan oleh pasien saat

pasien membutuhkan bantuan meskipun bantuan yang diberikan tidak teratur. Adik

ipar dan adik perempuan pasien membantu mengantarnya dari rumah ke RS. Pasien

tidak mempunyai asuransi kesehatan, namun mendapat jaminan pengangguran dan

ada sedikit tabungan yang cukup untuk keperluannya. Pasien merupakan lulusan

SLTA dan tidak melanjutkan ke PT. Pasien pernah bekerja sebagai karyawan di

bagian tata usaha pada salah satu supermarket lokal di dekat tempat tinggalnya, tetapi

sejak 6 bulan yang lalu pasien tidak bekerja lagi karena diberhentikan dari tempatnya

bekerja semula. Pasien tidak pernah menikah, tetapi pernah mempunyai hubungan

yang dekat, lama, dan intim dengan seorang pria. Akan tetapi, karena pasien mersasa

dingin akibat sesuatu hal yang kurang diketahui, pasien memutuskan untuk

mengakhiri hubungannya dengan pria tersebut dan sejak saat itu pasien tidak pernah

mempunyai hubungan asmara yang serius dengan siapapun. Pasien merasa memiliki

pemahaman yang kurang baik terhadap penyakit dan mengalami kesulitan dengan

istilah medis. Hal ini mungkin berpengaruh positif terhadap kepatuhan terapi jangka

panjang karena sikap terhadap sakitnya yang mulai menerima dan relatif optimis.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Tampak kesakitan dan lemah

2. Vital Sign

a. Tensi : 150/90 mmHg

b. Nadi : 90x/ menit

c. RR : 20x/ menit

d. Suhu : 37,9˚C

3. Abdomen

Inspeksi : bekas operasi (+) di suprapubik, datar, venektasi

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

Perkusi : tympani seluruh lapang perut

Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), Nyeri ketok CV (-), Hepar dan limpa

dbn

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tidak tersedia

DAFTAR MASALAH

Nama Pasien : Ny. Waria Matalata Alamat: Desa Pesugihan RT 1/2

Tanggal periksa : 2 Januari 2009 Jam : 11.00

Daftar Masalah

No Tanggal onset

Tanggal masalah tercatat

Masalah aktif Masalah tidak aktif Tanggal penyelesaian masalah

1 31/12/200

8

2/01/2009 Abdominal Pain 2/01/2009

2/01/2009 pancreatitis 09/2008

2/01/2009 Diabetes 2009

2/01/2009 Peptic ulcer disease 2009

2 2/01/2009 High blood

cholesterol

2003

3 2/01/2009 Multiple surgery cholecytectomy 1972

veins stripped 1969

hemorrhoidectomy 1968

hysterectomy 1967

partial thyroidectomy 1963

breast biopsy 1958

ganglion removed

from left wrist

1951

4 2/01/2009 cacar air Semasa kecil

RENCANA BERDASARKAN MASALAH

1. Diagnostik

a. Tes Lab (Pemeriksaan GDS dan Urin) EKG

b. Pemeriksaan Abdomen

c. Pengawasan lanjutan

2. Terapeutik

a. Istirahat

b. Medikasi

c. Stabilisasi, berupa :

1) Memperbaiki sistem sirkulasi darah

2) Menormalkan suhu tubuh

3. Edukasi Pasien : Nasehat untuk pasien dan keluarganya, baik mengenai tujuan

terapi maupun prognosisnya.

DIAGNOSIS DAN TERAPI ( termasuk differensial diagnosis)

1. Diagnosis : H i pertensi

Terapi :

Obat-obat antihipertensi bekerja sebagai agen diuretik dan Beta Bloker

dalam tubuh. Pada sebagian besar pasien, penatalaksaan dengan obat

antihipertensi mula-mula diberikan dengan dosis rendah kemudian ditingkatkan

secara titrasi sesuai dengan umur kebutuhan dan usia. Kombinasi pada obat

antihipertensi dengan dosis rendah memberi efektifitas tambahan serta

mengurangi efek samping.

2. Diagnosis : Diabetes Melitus

Terapi :

Terapi yang dilakukan disesuaikan dengan kondisi diabetes melitus yang

dialami oleh pasien. Apabila pasien menderita diabetes melitus tipe 2, maka

dapat diberikan Obat Hipoglikemik Oral (OHO) untuk menstabilkan kadar gula

darah. Akan tetapi, jika yang diderita adalah diabetes melitus tipe 1 untuk

sementara pemberian OHO dihentikan terlebih dahulu dan digantikan dengan

injeksi insulin sampai pada kondisi pasien dapat menerima kembali pemberian

OHO.