TUGAS PRAKTIKUM FARMAKOLOGI

BLOK SARAF DAN PERILAKU

“OBAT OTONOM”

Oleh :

ANGGIA FITRI WIDYANI

1102010023

KELOMPOK A-5

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

2011/2012

OBAT OTONOM

Dasar Teori

Obat-obat otonom yaitu obat yang bekerja pada berbagai bagian susunan saraf otonom, mulai dari sel saraf sampai ke efektor. Banyak obat dapat mempengaruhi organ otonom, tetapi obat otonom mempengaruhinya secara spesifik dan bekerja pada dosis kecil.Cara Kerja Obat OtonomTerdapat beberapa kemungkinan pengaruh obat pada transmisi system kolinergik maupun adrenergik, yaitu : Hambatan pada sintesis atau pelepasan transmitor

KolinergikHemikolinium menghaambat ambilan kolin ke dalam ujung saraf dan dengan demikian mengurangi sintesis Ach. Toksin botulinus n menghabat pelepasan Ach di semua saraf kolinergik sehingga dapat menyebabkan kematian akibat paralysis pernapasan perifer. Toksin tersebut memblok secara ireversibel pelepasan Ach dari gelembung saraf di ujung akson dan merupakan salah satu toksin paling potenn yang dikenal orang. Toksin tetanus mempunyai mekanisme keraja yang serupa.AdrenergikMetiltirosin memblok sintesis NE. Sebaliknya metildopa, penghambat dopa dekarboksilase, seperti dopa sendiri didekarboksilasi dan dihidroksilasi menjadi a-metil NE. Guanetidin dan bretilium juga mengganggu pelepasan dan penyimpanan NE.

Menyebabkan pelepasan transmitorKolinergikRacun laba-laba Black window menyebabkan pelepasan Ach(eksositosis) yang berlebihan, disusul dengan blokade pelepasan ini.AdrenergikBanyak obat dapat meningkakan pelepasan NE. Tergantung dari kecepatan dan lamanya pelepasan, efek yang terlihat dapat berlawanan. Tiramin, efedrin , amfetamin, dan obat sejenisnya menyebabkan pelepasan NE yang relatif cepat dan singkat sehingga mengahasilkan efek simpatomimetik. Sebaliknya reser pin, dengan memblok transport aktif NE ke dalam vesikel menyebabkan pelepasan NE secara lambat dari dalam vesikel ke aksoplasma sehingga NE dipecah oleh MAO. Akibatnya terjadi blokadd adreergik akibat pengosongan depot NE di ujung saraf.

Ikatan dengan reseptorObat yang menduduki reseptor dan dapat menimbulkan efek yang mirip dengan efek transmitor disebut agonis. Obat yang hanya menduduki reseptor tanpa enimbulkan efek langsung, tetapui efek akibat hilangnya efek transmitor(karena tergeser transmitor dari reseptor) disebut antagonis atau bloker.Contoh obat kolinergik: hemikolinium, toksin botolinus, atropine, pirenzepin, trimetafan,dll.Contoh obat adrenergik: guanetidin, tiramin, amfetamin, imipiramin, klonidin, salbutamol, doxazosin, dll.

Hambatan destruktif transmitorKolinergikAntikolinesterase merupakan kelompok besar yang menghanbat destruksi Ach karena menghambat AChE, dengn akibat perangsangan berlebihan di reseptor muskarinik oleh Ach dan terjadinya perangsangan disusul blockade di reseptor nikotinik.

AdrenergikAmbilan kembali NE setelah pelepasannya di ujung saraf merupakan mekanisme utama penghentian transmisi adrenergic. Hambatan proses ini oleh kokain dan impiramin mendasari peningkatan respon terhadap perangsangan simpatis oleh obat tersebut.

Klasifikasi Obat Otonom1. Adrenergik ( Simpatomimetik)

Efek obat golongan ini menyerupai efek yang ditimbulkan oleh aktivitas susunan saraf simpatis.Obat yang meniru efek perangsangan saraf simpatis, mis efedrin, isoprenalin, dll Kerja langsung à Katekolamin

Adrenalin (epinefrin), fenilefrin dll) Efek yang ditimbulkan mirip perangsangan saraf adrenergik Kebanyakan obat adrenergik bekerja scr langsung pada reseptor adrenergik Reseptor simpatis yang berperan : α1,α2,β1 dan β2.

Kerja tidak langsung Adrenergik bekerja tidak langsung menyebabkan pelepasan norepinefrin dari

ujung pre sinaptik, obat ini memperkuat epinefrin endogen tetapi tidak langsung mempengaruhi reseptor pasca sinaptik.

Amfetamin, dan efedrin. Menimbulkan efek adrenergik melalui pelepasan NE( nor epinefrin) yang

tersimpan dalam ujung saraf adrenergik. Onset lebih lambat, masa kerja lebih lama. Pemberian terus menerus,waktu singkat à Takifilaksis.

2. Penghambat Adrenergik (Simpatolitik) Efek obat golongan ini menghambat timbulnya efek akibat aktivitas saraf simpatis. Obat yang meniru efek bila saraf simpatis ditekan atau melawan efek adrenergik, mis

propanolol, dll Klasifikasi berdasarkan tempat kerjanya terdiri dari : Antagonis adrenoseptor α( α-

Bloker), Antagonis adrenoseptor β(β - Bloker), Penghambat saraf adrenergik 3. Kolinergik (Parasimpatomimetik)

Efek obat golongan ini menyerupai efek yang ditimbulkan oleh aktivitas susunan saraf parasimpatis.

Obat yang meniru perangsangan dari saraf parasimpatis, cth pilokarpin, fisostigmin Efek yang ditimbulkan :

o stimulasi aktivitas sal cerna, sekresi kel ludah, getah lambung, air mata, dllo memperlambat sirkulasi darah dan mengurangi kegiatan jantung, vasodilatasi dan

penurunan tekanan daraho memperlambat pernafasan dengan menciutkan saluran nafas, meningkatkan

sekresi dahak o kontraksi otot mata dengan miosis, menurunkan TIO dan memperlancar keluarnya

air matao Kontraksi kandung kemih dan ureter.

Efek samping kolinergik : mual, muntah, diare, sekresi ludah, keringat dan air mata, bradikardi, bronkokonstriksi.

Penggunaan : glaukoma, myastenia gravis, atonia

4. Penghambat Kolinergik( Parasimpatolitik) Efek obat golongan ini menghambat timbulnya efek akibat aktivitas saraf

parasimpatis. Anti kolinergik yang bekerja pada reseptor muskarinik Atropin, Ipratropium bromida Efek sentral terhadap SSP à Merangsang pada dosis kecil Mendepresi pada dosis toksik Efek farmakodinamik : Mengurangi sekresi saluran nafas, anti spasmodik,dll Indikasi: Intoksikasi insektisida

organofosfat Asma Bronkial dll

5. Obat GanglionEfek obat golongan ini merangsang atau menghambat penerusan impuls ganglion.Terdiri dari :a. Obat perangsang ganglion

Nikotin b. Obat penghambat ganglion

Heksametonium (C6), Pentolinium, dll.

Tujuan

Setelah praktikum mahasiswa dapat:1. Menjelaskan system saraf otonom2. Menjelaskan efek farmakodinamik obat otonom3. Menggolongkan obat otonom yang digunakan dalam praktikum ini ke dalam obat

kolinergik, antikolinergik,adrenergik dan anti adrenergik.4. Menjelaskan dasar kerja obat yang digunakan pada praktikum ini.

I. EFEK OBAT OTONOM PADA MANUSIA

Alat dan bahan: Metronom Gelas ukur Stop watch Tensi meter Stetoskop Permen karet Air 20 ml Obat : Efedrin 25 mg, Atropin 0,5 mg, Propanolol 10 mg.

Cara kerja :1. Pemeriksaan dengan menggunakan uji tersamar ganda dengan 4 orang OP.2. Periksalah TD, denyut nadi, RR dan produksi saliva pada keadaan basal. Pengukuran

produksi saliva dengan menggunakan gelas ukur yang didalamnya sudah terisi air 20 ml terlebih dahulu, OP diberikan permen karet setelah rasa manis permen karet hilang, saliva dikumpulkan selama 5 menit.

3. Setelah itu OP diminta berlari ditempat mengikuti irama metronom selama 2 menit.4. Setelah berlari di tempat OP berbaring dan diukur TD, denyut nadi dan RR. 5. OP diminta meminum obat yang sudah disamarkan dengan segelas air putih (Plasebo,

Efedrin 25mg, Atropin 0,5 mg, Propanolol 10mg), kemudian OP diminta berbaring.6. Pada menit ke 20 setelah meminum obat, ukur TD, denyut nadi, RR dan produksi saliva

dengan keadaan OP tetap berbaring.7. Pada menit ke 40, hitung kembali TD, denyut nadi, RR dan produksi saliva dengan

keadaan OP tetap berbaring.8. Pada menit ke 60, hitung kembali TD, denyut nadi, RR dan produksi saliva dengan

keadaan OP tetap berbaring.9. Setelah itu OP diminta berlari ditempat mengikuti irama metronom selama 2 menit

dengan keadaan manset sudah terpasang.10. Setelah berlari ditempat, periksalah TD dan denyut nadi. Tulislah hasil pemeriksaan efek

dari tiap otonom dan plasebo pada keempat.

Hasil Percobaan dan Analisa

Tabel 3. Hasil Observasi OP 2Observasi Tekanan darah Nadi RR Saliva

Basal 100/70 60 15 9 mlPost exercise 130/70 70Menit ke-20 100/70 64 24 11 mlMenit ke-40 100/70 56 16 4 mlMenit ke-60 110/70 52 16 2 mlPost exercise 145/70 80Dari hasil pengamatan, terlihat adanya penurunan tekanan darah meski tidak signifikan meski sempat naik di menit ke-60, dan penurunan frekuensi nadi, disertai penurunan RR dan sekresi saliva. Dari hasil percobaan disimpulkan OP 3 diberikan Atropin.Atropin memiliki efek pada organ yakni: Sistem Kardiovaskular

Dengan dosis 0,25-0,5 mg yang biasa digunakan, frekuensi jantung berkurang, mungkin disebabkan oleh perangsang pusat vagus. Atropin tidak mempengaruhi pembuluh darah maupun tekanan darah secara langsung, tetapi dapat menghambat vasodilatasi oleh asetilkolin atau ester kolin yang lainnya. Atropin tidak berefek pada sirkulasi darah bila diberikan sendiri, karena pembuluh darah tidak dipersarafi parasimpatik.

Saluran NapasTonus bronkus sangat dipengaruhi oleh sistem parasimpatis melalui reseptor M3. Atropin memiliki efek bronkodilator karena memblok asetilkolin.

Saluran CernaAtropin menyebabkan berkurangnya sekresi air liur dan juga sebagian asam lambung.

Dari sirkulasi darah, atropin cepat memasuki jaringan dan separuhnya mengalami hidrolisis enzimatik di hepar. Sebagian dieksresi melalui ginjal dala bentuk awal. Waktu paruh atropin sekitar 4 jam.

II. REAKSI PUPIL TERHADAP OBAT OTONOM

Pupil merupakan organ yang yang baik dalam menunjukan efek lokal dari suatu obat, karena obat yang diteteskan dalam saccus conjunctivalis dapat memeberi efek setempat yang nyata tanpa menunjukan efek sistemik.

Bahan dan Obat penggaris lampu senter larutan pilokarpin 1% larutan atropin sulfat 1%

Cara Kerja1. Pilihlah seekor kelinci putih dan taruhlah di atas meja. Perlakukanlah hewan secara baik.

Periksalah hewan dalam keadaan penerangan yang cukup dan tetap. Perhatikanlah lebar pupil sebelum dan sesudah dikenai sinar yang terang. Amati apakah refleks konsensual seperti yang terjadi pada manusia juga terjadi pada kelinci.

2. Ukur lebar pupil dengan penggaris milimeter. Rangsanglah kelinci dan catatlah lebar pupil dalam keadaan eksitasi.

3. Ambil pilokarpin 1% dan teteskan pada bola mata kanan. Perhatikanlah pupil sesudah satu menit dan ulangi jika diameter pupil belum berubah setelah 5 menit.

4. Setelah terjadi miosis, sekarang teteskan larutan 1% pada mata yang sama. observasi pupil setiap satu menit dan ulangi penetesan setelah 5 menit jika perlu untuk menghasilkan midriasis. Lihatlah reaksi pupil tersebut terhadap sinar.

Hasil observasiLarutan Pilokarpin 1%

Lebar pupil sebelum ditetes pilokarpin 1% 15 mmLebar pupil setelah ditetes pilokarpin 1% 8 mm

Larutan Atropin 1%Lebar pupil setelah ditetes pilokarpin 1% 8 mmLebar pupil setelah ditetes atropin 1% 10 mmLebar pupil saat disinar 9,5 mm

Pembahasan 1. Pilokarpin

Pada percobaan, untuk dapat melihat antagonis obat, obat yang pertama diberikan pada mata kelinci adalah pilokarpin. Dalam suatu konsentrasi agonis tertentu, peningkatan konsentrasi antagonis kompetitif secara progresif menghambat respon dari agonis, sedangkan konsentrasi-konsentrasi antagonis yang tinggi akan mencegah respons secara keseluruhan. Sebaliknya konsentrasi agonis yang lebih tinggi, dapat mengatasi efek dari pemberian konsentrasi antagonis secara keseluruhan, yaitu Emax untuk agonis tetap sama pada setiap konsentrasi antagonis tertentu.

Berdasarkan percobaan didapat hasil bahwa pemberian tetes mata pilokarpin sebanyak 1 tetes menghasilkan efek miosis, yaitu mengecilnya diameter pupil mata hewan percobaan (kelinci). Hal ini adalah sesuai dengan teori, karena kerja pilokarpin sebagai obat golongan agonis muskarinik (agonis kolinergik yang sifatnya menyerupai asetilkolin), yang dapat menurunkan kontraksi otot siliaris dan tekanan intraokuler bola mata. (Tan, 2002).

Obat golongan kolinergik seperti pilokarpin dapat menimbulkan penurunan kontraksi otot siliaris mata sehingga menimbulkan efek miosis dengan cepat, serta merangsang sekresi kelenjar yang terikat pada kelenjar keringat, mata dan saliva. Hal ini berkaitan dengan pengaruh rute pemberian (tetes mata) dan dosis obat yang diberikan.

2. Atropin Pemberian tetes mata atropin dengan jumlah yang sama pada kelinci, segera terjadi

efek yang berlawanan dengan pilokarpin, yaitu terjadi efek midriasis (dilatasi pupil mata) sehingga diameter pupil mata kelinci yang mengecil kembali membesar.

Pada pengujian refleks cahaya mata kelinci, diperoleh hasil bahwa setelah pemberian pilokarpin, refleks mata kelinci terhadap cahaya menjadi lebih cepat daripada respon normal (kelinci berkedip dengan cepat), hal ini sesuai dengan teori bahwa pilokarpin menimbulkan miosis dan menyebabkan peningkatan kepekaan mata terhadap cahaya.

Kesimpulan Pemberian pilokarpin secara tetes mata pada kelinci menghasilkan efek miosis

(mengecilnya diameter pupil mata) yang dapat dilihat secara visual dan dapat diukur serta peningkatan refleks mata terhadap cahaya yang ditandai dengan kecepatan mata berkedip.

Pemberian atropin secara tetes mata pada kelinci menghasilkan efek midriasis (membesarnya diameter pupil mata) yang dapat dilihat secara visual dan dapat diukur serta penurunan refleks mata terhadap cahaya, yang ditandai dengan perlambatan kedipan mata (walaupun secara teori harusnya tidak ada refleks cahaya).

Atropin dan pilokarpin merupakan obat-obat yang memiliki efek antagonisme, dalam hal ini antagonis kompetitif. Mekanisme kerjanya ialah atropin merupakan antagonis yang bekerja pada organ yang sama (reseptor yang sama) dengan pilokarpin, yaitu reseptor muskarinik. Atropin bekerja dengan cara menginhibisi pilokarpin dari menduduki reseptor, yang dibantu oleh afinitas atropin-reseptor yang lebih kuat. Atropin menduduki reseptor tetapi tidak menimbulkan aktivitas intrinsik. Antagonis kompetitif memiliki sifat reversibel sehingga apabila dosis dari agonis dapat ditingkatkan, agonis tersebut dapat kembali menduduki reseptor.

Saran Sebaiknya pemberian obat lebih memperhitungkan dosis dan faktor kesalahan pemberian. Sebaiknya pengukuran dilakukan dengan tingkat ketelitian yang lebih tinggi, dengan

mengusahakan jarak pengukuran yang hampir sama untuk setiap pengukuran, sehingga respon farmakologis lebih mudah diamati.

Menjawab PertanyaanPertanyaan:1. Apa yang dimaksud dengan reflex konsensual?2. Jelaskan sistem saraf yang dipengaruhi oleh pilokarpin dan atropin!3. Jelaskan efek lokal pilokarpin dan atropin pada pupil dan mekanisme kerjanya!4. Jelaskan indikasi dan kontraindikasi pilokarpin dan atropine!Jawaban:1. Refleks konsensual atau refleks cahaya tak langsung adalah miosis pada pupil yang tidak

disinari, yang terjadi karena pupil sisi yang lain disoroti sinar lampu. Penyinaran terhadap pupil sesisi akan menimbulkan miosis pada pupil kedua sisi.

2. Pilokarpin Pilokarpin merupakan obat kolinergik/parasimpatikomimetika, yaitu adalah sekelompok zat yang dapat menimbulkan efek yang sama dengan stimulasi susunan parasimpatis (SP), karena melepaskan Asetilkolin di ujung-ujung neuron, dimana tugas utama SP adalah mengumpulkan energi dari makanan dan menghambat penggunaannya, singkatnya asimilasi

AtropinAtropin merupakan obat antikolinergik/parasimpatolitik.Antikolinergik adalah ester dari asam aromatik dikombinasikan dengan basa organik. Ikatan ester adalah esensial dalam ikatan yang efektif antara antikolinergik dengan reseptor asetilkolin. Obat ini berikatan secara blokade kompetitif dengan asetilkolin dan mencegah aktivasi reseptor. Efek selular dari asetilkolin yang diperantarai melalui second messenger seperti cyclic guanosine monophosphate (cGMP) dicegah. Reseptor jaringan bervariasi sensitivitasnya terhadap blockade.

3. Pilokarpin Mekanisme kerja :

o Sebagai miotikum, yaitu senyawa parasimpatomimetik kerja langsung yang menyebabkan kontraksi sfinkter iris dan otot siliari, menghasilkan kontriksi pupil dan spasmus akomodasi.

o Mengurangi tekanan pada glaukoma sudut terbuka melawan efek sikloplegik. Miotik digunakan secara topikal pada mata untuk menurunkan tekanan intraokuler (IOP) pada perawatan glaukoma sudut terbuka primer. Juga digunakan pada perawatan glaukoma noninflamatori sekunder. Penurunan IOP dapat mencegah kerusakan saraf mata. Pilokarpin merupakan pilihan miotik yang pertama karena memberikan kontrol IOP yang bagus dengan efek samping yang relatif sedikit.

o Efek sistemiknya dapat menyebabkan efek nikotinik terutama menyebabkan rangsangan terhadap kelenjar keringat, air mata dan ludah.

o Larutan tetes mata lebih dipilih ketika penurunan akut tekanan okular dan/ atau efek miotik yang intensif dibutuhkan seperti dalam penanganan darurat glaucoma sudut terbuka sebelum pembedahan, untuk reduksi tekanan okular dan perlindungan lensa mata sebelum goniotomy atau iridectomy atau untuk meringankan/ mengurangi efek midriatik dari agen-agen simpatomimetik.

Efek lokal: Kegunaan topikal pada kornea dapat menimbulkan miosis dengan cepat dan kontraksi otot siliaris.Pada mata akan terjadi spasmo akomodasi, dan penglihatan akan terpaku pada jarak tertentu sehingga sulit untuk memfokus suatu objek.

Atropin Mekanisme Kerja :

Memiliki aktivitas kuat terhadap reseptor muskarinik, dimana obat ini terikat secara kompetitif sehingga mencegah asetilkolin terikat pada tempatnya di reseptor muskarinik. Atropin menyekat reseptor muskarinik baik di sentral maupun di saraf tepi. Kerja obat ini secara umum berlangsung sekitar 4 jam kecuali bila diteteskan ke dalam mata maka kerjanya akan berhari-hari.

Efek lokal :Atropin menyekat semua aktivitas kolinergik pada mata sehingga menimbulkan midriasis (dilatasi pupil), mata menjadi bereaksi terhadap cahaya dan sikloplegia (ketidakmapuan memfokus untuk penglihatan dekat). Pada pasien dengan glaucoma , tekanan intraokular akan meninggi dan membahayakan

4. Pilokarpin Indikasi:

o Glaucoma sudut terbuka kronik.o Memberi efek miotik untuk mengatasi midriasis yang disebabkan oleh atropin.o Menurunkan tekanan intraokular dan memberi efek miosis intensif sebelum

pembedahan pada penanganan darurat glaukoma sudut terbuka.

o Siklopedia pasca bedah atau prosedur pemeriksaan mata tertentu. Kontraindikasi:

Radang iris akut, radang uvea akut, beberapa untuk glaucoma sekunder, radang akut segmen mata depan, penggunaan pasca bedah sudut tertutup tidak dianjurkan

Atropin Indikasi:

Radang iris, radang uvea, prosedur pemeriksaan refraksi, keracunan organofosfat Kontraindikasi :

Glaukoma sudut tertutup, obstruksi/sumbatan saluran pencernaan dan saluran kemih, atoni (tidak adanya ketegangan atau kekuatan otot) saluran pencernaan, ileus paralitikum, asma, miastenia gravis, kolitis ulserativa, hernia hiatal, penyakit hati dan ginjal yang serius.

III. MENJAWAB KASUS I

Seorang gadis 12 tahun datang ke dokter dengan radang tenggorokan dan demam. Dokter mendiagnosa sebagai faringitis akut yang disebabkan oleh Streptococcus beta-hemolyticus grup A. Ia diberikan injeksi Penisilin. Sekitar 5 menit kemudian, ditemukan kondisi respiratory distress dan adanya wheezing, kulit dingin, takikardia, tekanan darah turun sampai 70/20 mm Hg. Dokter kemudian mendiagnosa sebagai reaksi anafilaktik terhadap penisilin lalu memberikan injeksi epinefrin SC.Pertanyaan :1. Jelaskan efek pemberian pada kasus di atas!2. Bagaimana mekanisme kerja epinefrin?3. Apa sebabnya epinefrin merupakan obat terpilih untuk reaksi anafilaktik?4. Terangkan apa yang terjadi bila epinefrin diberikan pada syok hipovolemik?Jawaban :1. Efek pemberian epinefrin yaitu :

Kardiovaskular Vasokontriksi pembuluh darah Peningkatan aliran darah koroner, disatu pohak epinefrin cenderung menurunkan

aliran darah koroner karena kompresi akibat peningkatan kontraksi otot. Memperkuat kontraksi jantung dan mempercepat relaksasi relaksasi Meningkatkan denyut jantung dan curah jantung, serta peningkatan tekanan sistolik.Proses metabolik Menstimulasi glikogenolisis di sel hati dan otot rangka Efek kalorigenik, dimana epinefrin meningkatkan pemakaian O2 sampai 30%, efek

ini disebabkan oleh peningkatan katabolisme lemak. Suhu badan sedikit meningkat akibat vasokontriksi di kulit Pernapasan Bronkodilatasi/ merelaksasikan otot bronkus (reseptor beta-2) Antagonis fisiologis untuk mengurangi sesak dan dapat menghambat pengeluaran

mediator inflamasi sel mast melalui reseptor β2 , mengurangi sekresi bronkus dan kongesti mukosa α1

SSP Epinefrin menstimulasi reseptor α2 di SSP menyebabkan sedasi dan menurunkan

simpatik outflow sehingga terjadi vasodilatasi perifer dan penurunan tekanan darah.

2. Epinefrin bekerja pada reseptor adrenergik α (α1 dan α) dan β (β1 dan β 2). α1,mengaktivasi organ efektor seperti otot polos (vasokontriksi) dan sel-sel kelenjar

dengan efek bertambahnya sekresi saliva dan keringat. α2,menghambat pelepasan noreadrenalin pada saraf-saraf adrenergik dengan efek

menurunkan tekanan darah. β1, memperkuat daya dan frekuensi kontraksi jantung β2, bronkodilatasi dan stimulasi metabolisme glikogen dan lemak

3. Karena epinefrin bekerja sangat cepat sebagai vasokonstriktor (pembuluh darah) dan bronkodilator (paru-paru) dibandingkan adrenergik lain.

4. Epinefrin akan menghilangkan sesak nafas akibat bronkokonstriksi dan meningkatkan denyut dan curah jantung dimana pada keadaan syok didapati penurunana frekuensi nadi.

DAFTAR PUSTAKA

Gunawan , Sulistis Gan et all. (2007). Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta. FKUIPearce, Evelyn C. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. 2002. Jakarta : Gramedia Pustaka

Umum.Tan, Hoan, Tjay., & Kirana R. (2002). Obat-Obat Penting Edisi Kelima Cetakan Kedua.

Jakarta: Gramedia