tugas mandiri sk2

29
IBRAMU AL FURQAN 1102012115 Tugas Mandiri LI.1. MM Hemoglobin LO.1.1. Definisi dan Klasifikasi LO.1.2. Mekanisme Sintesis dan Destruksi Hb LO.1.3. Kelainan Hb LI.2. MM Thalasemia LO.2.1. Definisi LO.2.2. Etiologi LO.2.3. Klasifikasi LO.2.4. Patogenesis dan Patofisiologis LO.2.5. Manifestasi Klinis LO.2.6. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang LO.2.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding LO.2.8. Penatalaksanaan dan Pencegahan LO.2.9. Komplikasi LO.2.10. Prognosis

Upload: christopher-martinez

Post on 29-Jan-2016

268 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Hematologi

TRANSCRIPT

Page 1: TUGAS MANDIRI SK2

IBRAMU AL FURQAN

1102012115

Tugas Mandiri

LI.1. MM Hemoglobin

LO.1.1. Definisi dan Klasifikasi

LO.1.2. Mekanisme Sintesis dan Destruksi Hb

LO.1.3. Kelainan Hb

LI.2. MM Thalasemia

LO.2.1. Definisi

LO.2.2. Etiologi

LO.2.3. Klasifikasi

LO.2.4. Patogenesis dan Patofisiologis

LO.2.5. Manifestasi Klinis

LO.2.6. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

LO.2.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding

LO.2.8. Penatalaksanaan dan Pencegahan

LO.2.9. Komplikasi

LO.2.10. Prognosis

Page 2: TUGAS MANDIRI SK2

LI.1. MM Hemoglobin

LO.1.1. Definisi dan Klasifikasi

Menurut William, Hemoglobin adalah suatu molekul yang berbentuk bulat yang terdiri dari 4 subunit. Setiap subunit mengandung satu bagian heme yang berkonjugasi dengan suatu polipeptida. Heme adalah suatu derivat porfirin yang mengandung besi. Polipeptida itu secara kolektif disebut sebagai bagian globin dari molekul hemoglobin (Shinta, 2005).

Hemoglobin adalah kompleks protein-pigmen yang mengandung zat besi. Kompleks tersebut berwarna merah dan terdapat didalam eritrosit. Sebuah molekul hemoglobin memiliki empat gugus haeme yang mengandung besi fero dan empat rantai globin (Brooker, 2001).

Klasifikasi :

Pada orang dewasa:

HbA (96%) terdiri atas 2 pasang rantai globin alfa dan beta (α₂β₂) HbA₂ (2.5%) terdiri atas 2 pasang rantai globin alfa dan delta (α₂δ₂)

Pada Fetus :

HbF (predominasi) terdiri atas 2 pasang rantai globin alfa dan gamma (α₂ɣ₂) Pada saat dilahirkan HbF terdiri atas rantai globin alfa dan ᴳgamma (α₂ᴳɣ₂) dan

alfa dan ᴬgamma (α₂ᴬɣ₂), dimana kedua rantai globin gamma berbeda pada asam amino di posisi 136 yaitu glisin pada ᴳɣ dan alanine pada ᴬɣ

Pada embrio :

Hb Gower 1, terdiri atas rantai globin zeta dan epsilon (ζ₂ε₂) Hb Gower 2 terdiri atas rantai globin alfa dan epsilon (α₂ε₂) Hb Portland terdiri atas rantai globin zeta dan gamma (ζ₂ɣ₂) sebelum minggu ke

8 intrauterin Semasa tahap fetus terdapat perubahan produksi rantai globin dari rantai zeta

ke rantai alfa dan dari rantai epsilon ke rantai gamma, diikuti dengan produksi rantai beta dan rantai delta saat kelahiran

LO.1.2. Mekanisme Sintesis dan Destruksi Hb

Sintesis heme tSintesis heme terjadi di mitokondria melalui suatu rangkaian reaksi biokimia yang bermula dengan kondensasi glisin dan suksinil koenzim A oleh kerja enzim kunci yang bersifat membatasi kecepatan reaksi yaitu asam aminolevulinat sintase membentuk asam aminolevulinat/ALA. Dalam reaksi ini glisin mengalami dekarboksilasi. Piridoksal fosfat adalah koenzim untuk reaksi ini yang dirangsang oleh eritropoietin. Dalam reaksi kedua pada pembentukan hem yang dikatalisis oleh ALA dehidratase, 2 molekul ALA menyatu membentuk pirol porfobilinogen. Empat dari cincin-cincin pirol ini berkondensasi membentuk sebuah rantai linear dan mengandung gugus asetil (A) dan propionil (P). Gugus asetil mengalami dekarboksilasi untuk membentuk gugus metil. Kemudian dua rantai sisi propionil yang pertama mengalami dekarboksilasi dan

Page 3: TUGAS MANDIRI SK2

teroksidasi ke gugus vinil, membentuk protoporfirinogen Akhirnya, Jembatan metilen mengalami oksidasi untuk membentuk protoporfirin IX. Protoporfirin bergabung dengan Fe2+ untuk membentuk heme. Masing- masing molekul heme bergabung dengan satu rantai globin yang dibuat pada poliribosom, lalu bergabunglah tetramer yang terdiri dari empat rantai globin dan heme nya membentuk hemoglobin. Pada saat sel darah merah tua dihancurkan, bagian globin dari hemoglobin akan dipisahkan, dan hemenya diubah menjadi biliverdin. Lalu sebagian besar biliverdin diubah menjadi bilirubin dan diekskresikan ke dalam empedu. Sedangkan besi dari heme digunakan kembali untuk sintesis hemoglobin. Pada langkah terakhir jalur ini, besi (sebagai Fe 2+) digabungkan ke dalam protoporfirin IX dalam reaksi yang dikatalisis oleh ferokelatase (dikenal sebagai heme sintase).

Destruksi Hb

Page 4: TUGAS MANDIRI SK2

LO.1.3. Kelainan Hb

Hemoglobin diproduksi oleh gen yang dikontrol ekspresi dari pada protein hemoglobin. Kekurangan pada gen-gen ini akan menghasilkan hemoglobin abnormal dan anemia, kondisi ini disebut hemoglobinopathies. Hemoglobin abnormal muncul pada salah satu dari tiga keaadaan berikut:

1. Defek struktural pada molekul hemoglobin. Alterasi pada gen untuk dua atau tiga rantai subunit hemoglobin, α atau β, disebut mutasi. Seringkali, mutasi mengubah satu blok bangunan tunggal asam amino pada subunit. Yang paling sering, perubahan tersebut berbahaya, menganggu baik struktur maupun fungsi dari molekul hemoglobin. Biasanya, alterasi dari asam amino tunggal secara dramatis menganggu tindakan dari molekul hemoglobin dan menghasilkan penyakit. Contoh dari fenomena ini adalah sickle cell.

2. Berkurangnya produksi dari satu atau dua subunit pada molekul hemoglobin. Mutasi yang menghasilkan kondisi ini disebut thalassemia. Jumlah hemoglobin rantai alpha dan beta yang sama dibutuhkan untuk fungsi normal. Ketidakseimbangan rantai hemoglobin merusak dan menghancurkan sel darah merah sehingga menghasilkan anemia. Meskipun ada kelangkaan pada subunit hemoglobin yang terkena, pada umumnya sintesis subunit yang lain secara struktur normal.

3. Asosiasi abnormal pada subunit normal yang lain.

Pool besi

Disimpan/ digunakan lagi

Fe CO

Empedu

Hati

Urin Urobilinogen

Feses: sterkobilinogen

Bilirubin direk

Bilirubin indirek

Protoporfirin

Disimpan/ digunakan lagi

Pool protein

Asam amino

Globin Hem

Hemoglobin

Eritrosit hemolisis atau proses penuaan

Page 5: TUGAS MANDIRI SK2

Terdapat subunit tunggal dari rantai alpha ( dari locus -globin ) dan subunit tunggal dari locus -globin berkombinasi untuk menghasilkan dimer hemoglobin normal. Pada Thalassemia berat, subunit -globin mulai berasosiasi menjadi grup tetramer akibat dari kekurangan patner potensial rantai-. Tetaramer subunit -globin ini secara fungsi tidak aktif dan tidak mentransportasi oksigen. Tidak ada tetramer pembanding dari bentuk subunit globin alpha pada Thalassemia beta berat. Subunit alpha dengan cepat terdegradasi pada ketiadaan partner dari cluster gen beta globin ( subunit globin gamma, delta, beta ).

Kelainan ini dibagi menjadi 2 golongan besar, yaitu:

1. Hemoglobinopati strukturalTerjadi perubahan struktur hemoglobin (kualitatif) karena substitusi satu asam amino atau lebih pada salah satu rantai peptide hemoglobin. Hemoglobinopati yang penting sebagian besar merupakan varian rantai beta. Contoh hemoglobinopati structural adalah penyakit HbC, HbE, HbS, dan lain-lain.

Hemoglobin S, seperti 90% hemoglobin abnormal lainnya, merupakan hasil substitusi satu asam amino tunggal ke dalam rantai globin. Pada orang dewasa normal, hemoglobin terdiri dari 96% HbA (α2β2), 3% HbA2 (α2β2) dan 1% hemoglobin fetal (HbF, α2γ2). Substitusi valin untuk glutamine pada posisi ke-6 rantai beta, mengahsilkan HbS.

2. ThalassemiaMerupakan suatu sindrom yang ditandai oleh penurunan kecepatan sintesis atau absennya pembentukan satu atau lebih rantai globin sehingga mengurangi sintesis hemoglobin normal (kuantitatif).

Tipe Hemoglobin

Hemoglobin Normal:

HbA. didesain untuk hemoglobin normal yang ada setelah lahir. HbA adalah tetramer dengan dua rantai alpha dan dua rantai beta (α2β2).

HbA2. Komponen minor pada hemoglobin, ditemukan pada sel darah merah setelah lahir dan memiliki dua rantai alpha dan dua rantai delta (α2δ2). HbA2 secara umum terdapat pada 3% dari total sel merah hemoglobin. n.

HbF. HbF adalah hemoglobn predominan pada pertumbuhan fetal. Molekulnya terdiri dari tetramer dua rantai alpha dan dua rantai gamma (22).

Gen untuk hemoglobin F dan hemoglobin A relasinya cukup dekat, berada pada cluster gen yang sama yaitu kromosom 11. Produksi hemoglobin F menurun secara drastis setelah lahir, meskipun beberapa orang tetap melanjutkan memproduksi hemoglobin F dalam jumlah kecil ada hidupnya.

Page 6: TUGAS MANDIRI SK2

Variasi klinik Hemoglobin

Hemoglobin S. predominan pada penderita sickle cell. Rantai alpha normal. Penyakit ini menghasilkan mutasi pada rantai beta, memberikan struktur pada molekul, α2βS

2. Orang dengan satu gen sickle mutan dan satu gen beta normal memiliki memiliki karier sickle cell, yang jinak.

Hemoglobin C. dihasilkan dari mutasi pada gen beta globulin dan merupakan hemoglobulin predominan pada orang dengan penyakit Hemoglobulin C (α2βC

2). Penyakit Hemoglobin C bersifat relatif lunak, berupa anemia hemolitik rinngan dan splenomegali. Hemoglobin C carrier termasuk jinak.

Hemoglobin E. Hasil varian dari mutasi pada rantai beta hemoglobin. Orang dengan penyakit hemoglobin E memiliki anemia hemolitik ringan dan splenomegali ringan. Hemoglobin E carrier termasuk jinak. Hemoglobin E sangat sering dijumpai di Asia Tenggara dan beberapa area dengan jumlah frekuensi sama dengan Hemoglobin A.

Hemoglobin Constant Spring. Hemoglobin Constant Spring adalah varian pada mutasi gen globin alpha yang menghasilkan rantai globin alpha yang panjang secara abnormal. Jumlah hemoglobin pada sel sangat rendah akibat: untuk hemoglobin Constant Spring tidak stabil. Bebrapa terdegradasi akibat sintesis protein. Rantai alphanya juga tidak stabil. Hal ini menghasilkan thalassemic phenotye.

Hemoglobin H. Hemoglobin H adalah tetramer terdiri dari empat rantai beta globin. Hemoglobin H hanya terjadi pada pembatasan ekstrim dari ketersediaan rantai alpha. Hemoglobin H membentuk prang dengan tiga gen alpha-thalassemia, dan juga orang dengan kombinasi thalassemia dua gen alpha terdelesi dan hemoglobin Constant Spring.

Page 7: TUGAS MANDIRI SK2

Hemoglobin Barts. Hemoglobin Barts berkembang di fetus dengan empat gen delesi alpha-thalassemia. Selama perkembangan embrio normal, gen epsilon pada lokus gen alpha globin berkombinasi dengan gen dari locus globin beta untuk membentuk hemoglobin fungsional. Gen epsilon mati setelah 12 minggu, dan normalnya gen alpha yang mengambil alih. Pada thalassemia delesi empat gen alpha, tidak ada rantai alpha yang terproduksi. Rantai gamma yang terproduksi pada masa perkembangan fetal berkombinasi menjadi tetramer rantai gamma. Molekul ini membawa oksigen dengan tidak baik. Individu kebanyakan dengan thalassemia empat gen delesi dan consequent hemoglobin Barts mati pada utero (hydrops fetalis)

LI.2. MM Thalasemia

LO.2.1. Definisi

Thalassemia adalah cacat genetik yang menyebabkan produksi rantai hemoglobin dalam jumlah yang terlalu rendah. Kecacatan ini dapat mempengaruhi rantai α, β, γ, atau δ, atau mungkin mempengaruhi beberapa kombinasi rantai hemoglobin pada pasien yang sama (tapi tidak semua rantai bersama-sama). Hasilnya adalah ketidakseimbangan dalam produksi rantai globin dan produksi jumlah sel darah merah yang tidak mencukupi sehingga jumlah sel darah merah berkurang. Keadaan ini dapat menghasilkan efek yang merugikan pada sel darah merah dan menyebabkan penghancuran sel darah merah di sumsum (akibat eritropoiesis yang tidak efektif) dan dalam sirkulasi (akibat hemolisis)

LO.2.2. Etiologi

Thalassemia mempengaruhi salah satu atau kombinasi dari 2 rantai α, β, γ, dan δ, tetapi tidak dapat mempengaruhi rantai α dan β bersamaan. Hilangnya rantai α menyebabkan thalassemia-α, hilangnya rantai β menyebabkan thalassemia-β, dan hilangnya rantai δ menyebabkan thalassemia-δ. Hilangnya rantai asam amino dapat tunggal (minor atau heterozigot) ataupun ganda (mayor atau homozigot). Minor adalah orang orang yang sehat, namun memiliki potensi sebagai carrier. Mayor adalah orang yang memiliki penyakit thalassemia yang diturunkan dan bersifat serius, penderitanya tidak dapat membentuk hemoglobin yang cukup untuk darah sehingga oksigen yang disalurkan dalam tubuh tidak cukup dan dapat menyebabkan asfiksi jaringan, edema, gagal jantung kongestif, hingga kematian jaringan.

Page 8: TUGAS MANDIRI SK2

Thalassemia β:

1. Delesi gen globin-βPaling sedikit 17 delesi yang berbeda dijumpai pada thalassemia- β, namun jarang dan tampak terisolasi, berupa kejadian tunggal (single event), kecuali delesi 619-bp pada ujung akhir 3’ gen – β lebih sering ditemukan, walaupun terbatas pada populasi Sind dan Gujarat di Pakistan dan India. Delesi ini mencakup lebih kurang 50% allel thalassemia- β. Bentuk homozigot delesi ini menghasilkan thalassemia- β°. Heterozigot delesi ini menghasilkan peningkatan HbA2 dan HBF, sama yang dijumpai pada bentuk mutasi lainnya thalassemia - β °.

2. Mutasi non delesi globin- βMutasi non delesi globin- β mencakup proses transkripsi, prosesing dan translasi, bebrapa mutasi titik (point mutation)

Region promotor (promotor regions) Mutasi transkripsional pada lokasi CAP (CAP sites, 5’untranslated region) Mutasi prosesing RNA : intron-exon boundaries, polyadenilation signal (Poly

A signal), splice site consensus sequences, cryptic sites in exons, cryptic sites in introns

Mutasi yang menyebabkan translasi abnormal RNA messegner : inisiasi (initiation), nonsense, dan mutasi frameshift

3. Bentuk mutasi lainnyaDisamping kedua bentuk mutasi diatas dapat dijumpai juga bentuk mutasi lainnya yang khas pada thalassemia – β diwariskan secara dominan (dominantly inherited β thalassemias), varian globin β tidak stabil (unstable β-globin variants), thalassemia β tersembunyi (silent β-thalassemia), mutasi thalassemia β yang tidak terkait kluster gen globin β dan bentuk bentuk bervariasi thalassemia β (variant forms of β-thalassemia)

Faktor resikoAnak yang memiliki orangtua dengan gen thalassemia α- Anak dengan salah satu/kedua orangtua thalassemia minor- Anak dengan kedua orangtua thalassemia Resiko laki-laki = perempuan

LO.2.3. Klasifikasi

Thalasemia-αTubuh membutuhkan empat gen (masing-masing 2 dari setiap orang tua) untuk membuat rantai globin alpha. Jika satu atau lebih dari gen ini hilang, maka suatu individu berpotensi menderita penyakit thalasemia atau bisa juga thalasemia trait.

Jika tubuh kehilangan satu gen, maka individu tersebut dapat dikatakan silent carrier atau biasanya asimtomatik.

Page 9: TUGAS MANDIRI SK2

Jika tubuh kehilangan dua gen, maka individu tersebut disebut thalasemia alpha trait (atau dari referensi lain biasa disebut thalasemia alpha minor). Tipe thalasemia ini sudah mulai menunjukkan anemia ringan.

Jika tubuh kehilangan tiga gen, maka individu tersebut dapat dikatakan menderita penyakit Hemoglobin H (HbH). Tipe thalasemia ini biasanya menyebabkan anemia moderat ataupun berat.

Jika tubuh kehilangan empat gen, maka individu tersebut dapat dikatakan thalasemia alpha mayor atau hydrops fetalis. Bayi-bayi dengan hydrops fetalis umumnya langsung meninggal di dalam rahim.

Dari keempat tipe thalasemia di atas, dapat dituliskan sebagai berikut:1. Silent carrier atau thalasemia trait α2 (-α/αα)2. Thalasemia trait α1 (-α/-α) atau (--/αα)3. Penyakit HbH (Hemoglobin H) (--/-α)4. Hb Bart’s hydrops fetalis (--/--)

Gen globin alpha terletak pada kromosom 16, sedangkan pada kromosom 11 gen globin alpha tidak ditemukan.Seorang anak dapat menerima 4 gen globin alpha dari kedua orang tuanya (masing-masing 2 gen dari setiap orang tua). Pada contoh diagram tersebut, si ayah kehilangan 2 gen globin alphanya sedangkan si ibu kehilangan 1 gen globin alphanya.

Sehingga dapat dipastikan setiap anak memiliki peluang 25% untuk:

- Dua gen hilang dan dua gen normal (thasemia trait)- Tiga gen hilang dan satu gen normal (Hemoglobin H disease)- Satu gen hilang dan tiga gen normal (silent carrier), dan- Empat gen normal

Sindrom Hydrops Fetalis (Hb-Barts)Kondisi ini terjadi dimana keempat gen globin alpha dalam keadaan absen atau keempat gen globin alpha tidak ditemukan. Hemoglobin Fetal (HbF) dan Hemoglobin Adult (HbA) sangat membutuhkan rantai globin alpha, sehingga jika rantai globin alpha tidak ada maka kematian pun dapat terjadi. Keadaan ini disebut hydrops fetalis.

Penyakit Hemoglobin H

Page 10: TUGAS MANDIRI SK2

Gangguan ini dapat terjadi dikarenakan delesi tiga dari empat gen globin alpha. Ciri-ciri klinisnya dapat bermacam-macam. Mulai dari anemia sedang hingga anemia berat dan disertai peningkatan kadar retikulosit kira-kira 5% hingga 10%. Dan biasanya pasien dengan penyakit HbH ini sering didapati mengalami anemia hemolitik kronik dengan splenomegali dan kadang-kadang hepatomegali. Pada pasien HbH ditemukan morfologi sel darah merah mikrositik (menurunnya MCV) hipokromik dengan poikilositosis, polikromasia dan target cells.

Silent Carrier atau thalasemia α2 traitPasien silent carrier biasanya tidak menunjukkan gejala yang spesifik atau bahkan bisa disebut asimtomatik. Pada gangguan ini terjadi delesi satu dari empat gen globin alpha.

Thalasemia α1 traitTipe thalasemia ini terjadi dikarenakan delesi pada dua gen globin alpha dan umumnya pasien thalasemia trait α1 ini mengalami anemia ringan.

Thalasemia α1trait dapat terjadi dengan dua cara:Delesi dua gen globin alpha yang terjadi pada satu kromosom 16 (–/αα)Delesi satu gen globin alpha yang terjadi pada masing-masing kromosom 16(-α/-α)

Thalasemia βBeta thalassemia juga sering disebut Cooley’s anemia. Thalassemia β terjadi karena mutasi pada rantai globin β pada kromosom 11. Thalassemia ini diturunkan secara autosom resesif. Derajat penyakit tergantung pada sifat dasar mutasi. Mutasi diklasifikasikan sebagai (βo) jika mereka mencegah pembetukan rantai β dan (β+) jika mereka memungkinkan formasi beberapa rantai β terjadi. Produksi rantai β menurun atau tiadk diproduksi sama sekali, sehingga rantai α relatif berlebihan, tetapi tidak membentuk tetramer. Kumpulan rantai α yang berlebihan tersebut akan berikatan dengan membran sel darah merah, mengendap, dan menyebabkan kerusakan membran. Pada konsentrasi tinggi, kumpulan rantai α tersebut akan membentuk agregat toksik.

Thalassemia β diklasifikasikan sebagai berikut :

Silent Carrier Thalassemia β (Thalassemia β Trait)Pada jenis ini penderita memiliki satu gen normal dan satu gen yang bermutasi. Penderita mungkin mengalami anemia ringan yang ditandai dengan sel darah merah yang mengecil (mikrositer). Fenotipnya asimtomatik, disebut juga sebagai thalassemia β minor.

Thalassemia β Intermedia Suatu kondisi tengah antara bentuk major dan minor. Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa memproduksi sedikit rantai beta globin. Penderita dapat hidup normal, tetapi mungkin memerlukan transfusi sekali-sekali, misal pada saat sakit atau hamil, serta tergantung dari derajat mutasi gen yang terjadi.

Page 11: TUGAS MANDIRI SK2

Thalassemia β Associated with β Chain Structural VariantsSindrom thalassemia (Thalassemia β/ HbE).

Thalassemia Major (Cooley’s Anemia)Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak dapat memproduksi rantai beta globin. Biasanya gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan berupa anemia yang berat.

Berbeda dengan thalassemia minor (thalassemia trait/bawaan), penderita thalassemia mayor tidak dapat membentuk hemoglobin yang cukup di dalam darah mereka, sehingga hampir tidak ada oksigen yang dapat disalurkan ke seluruh tubuh, yang lama-lama akan menyebabkan hipoksia jaringan (kekurangan O2), edema, gagal jantung kongestif, maupun kematian. Oleh karena itu, penderita thalassemia mayor memerlukan transfusi darah yang sering dan perawatan medis demi kelangsungan hidupnya.Normal b/b Minor b/b0 - b/b+ Intermedia b0/b+

Major b0/b0 - b+/b+

Perbedaan antara thalassemia alfa dan betaThalassemia alfa Thalassemia beta

Mutasi Delesi gen umum terjadi Delesi gen jarang terjadiSifat-sifat globin yang berlebihan

Tetramer yang larut Pembentukan hemikrom

lambat Band 4.1 tak teroksidasi Terikat pada band 3

Tetramer yang larut Pembentukan hemikrom

cepat Band 4.1 teroksidasi Interaksi kurang pada band 3

Sel darah merah Hidrasi berlebihan Kaku Membran hiperstabil P50 menurun

Dehidrasi Kaku Membran tak stabil P50 menurun

Anemia Terutama hemolitik Terutama disetropoetikPerubahan tulang Jarang UmumBesi berlebih Jarang Umum

LO.2.4. Patogenesis dan Patofisiologis

Page 12: TUGAS MANDIRI SK2

Patogenesisi selularPada talasemia β mayor pembentukan rantai-α relative berlebihan. Rantai α bebas berkurang daya larutnya dan akan membentuk agregat yang tidak larut atau inklusi dalam prekusor sel darah merah dalam sumsum tulang. Seperti halnya dengan anemia hemolitik kongenital benda Heinz yang disebabkan varian hemoglobin tidak stabil, badan inklusi pada talasemia menimbulkan kelainan permeabilitas membrane maupun penjeratan dan penghancuran sel darah merah oleh makrofag dalam system fagosit-mononuklear. Sebagai akibatnya, talasemiaβ ditandai baik oleh penghancuran eritrosit intramedular dan juga

Page 13: TUGAS MANDIRI SK2

pemendekan nyata pada umur sel darah merah yang bersirkulasi yang berasal dari sumsum tulang. Jadi penderita mempunyai parameter khas berupa eritropoesis yang tidak efektif (peningkatan besi plasma, penurunan penggabungan Fe ke sel darah merah) dan hemolysis perifer. Karena sel darah merah ini berada dalam bahaya rangkap, maka terdapat rangsang kompensaisi yang besar sekali terhadap eritropoesis, yang mengakibatkan ekspansi sumsum merah maupun hematopoiesis ekstramedular dalam hati dan limpa. Ketidak seimbangan berantai pada talasemia β dikurangi sampai derajat yang berbeda-beda oleh sintesis “kompensasi” rantai γ yang dapat bergabung dengan rantai α bebas yang berlebihan dan membentuk sebuah tetramer stabil (HbF). Penderita anemia Cooley yang relative mempunyai laju pembentukan rantai- γ tinggi mempunyai perjalanan klinik yang lebih ringan. Individu dengan talasemia β minor tidak mempunyai atau mempunyai eritropoesis yang sangat tidak efektif dan hemolysis, dapat dideteksi pada beberapa penderita dengan peningkatan ringan urobilinogen feses dan sedikit pemendekat umur sel darah merah.

Berlawanan dengan inklusi rantai-α yang terdapat pada talasemia β, benda Heinz yang disebabkan oleh HbH lebih stabil dan terbentuk dalam sel darah merah dewasa yang bersirkulasi. Sebagai akibatnya, penyakit HbH terumtama merupakan gangguan hemolitik tanpa eritropoesis inefektif yang bermakna.

Page 14: TUGAS MANDIRI SK2

LO.2.5. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala dari penyakit thalassemia disebabkan oleh kekurangan oksigen di dalam aliran darah. Hal ini terjadi karena tubuh tidak cukup membuat sel-sel darah merah dan hemoglobin. Keparahan gejala tergantung pada keparahan dari gangguan yang terjadi.

1. Thalassemia beta major = Cooley’s anemia : merupakan bentuk homozigot yang tergantung pada transfusi darah (transfusion dependent)

Thalassemia major adalah bentuk homozigot dari thalassemia beta yang disertai anemia berat dengan segala konsekuensinya. Gambaran kliniknya dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :

a. Yang mendapat transfusi yang baik (well transfused) sebagai akibat pemberian hipertransfusi maka produksi HbF dan hiperplasia eritroid menurun sehingga anak tumbuh normal sampai dekade 4-5. Setelah itu timbul gejala “iron overload” dan penderita meninggal karena diabetes melitus atau sirosis hati.

b. Yang tidak mendapat transfusi yang baik maka timbul anemia yang khas, yaitu Cooley’s anemia Gejala mulai pada saat bayi berumur 3-6 bulan, pucat, anemis, kurus,

hepatosplenomegali, dan ikterus ringan Gangguan pada tulang : thalassemia face Rontgen tulang tengkorak : hair on end appearance Gangguan pertumbuhan (kerdil) Gejala iron overload : pigmentasi kulit, diabetes melitus, sirosis hati, atau gonadal

failure

2. Thalassemia intermedia : dasar genetiknya sangat bervariasi dengan gambaran klinik anatara thalassemia major dan minora. Anemia sedang ( Hb 7-10 g/dL) oleh karena itu tidak memerlukan transfusib. Secara genetik bersifat beraneka ragam terdiri atas :

Thalassemia beta homozigot dengan defek sintesis rantai beta tidak begitu berat Bentuk heterozigot : kombinasi thalassemia beta trait dengan HbE atau Hb Lepore Koeksistensi bersama thalassemia alfa trait sehingga ekses rantai alfa berkurang Gejala klinik menyerupai thalassemia major dengan deformitas tulang,

hepatospenomegali, iron overload terjadi setelah dewasa

Page 15: TUGAS MANDIRI SK2

Gambaran hematologik sama dengan thalassemia major

3. Thalassemia minor atau trait merupakan bentuk heterozigot yang sering asimtomatik

LO.2.6. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Pemeriksaan Fisika. Anak tampak anemia (konjungtiva pucat), fragil dengan ekstrimitas kecil-kecil, perut

membuncit.b. Facies mongoloid, hipertelorismus, rodent like appearance.c. Splenomegali, mungkin juga hepatomegali.

Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan Laboratorium

1.Darah tepi Hb rendah dapat mencapai 2-3 gr % Gambaran morfologi eritrosit: mikrositik hipokromik, sel target, anisositosis berat

dengan makrovaloositosis, mikrosferosit, polikromasi, basophilic stippling, benda Howell-jolly, poikilositosis dan sel target. Gambaran ini lebih kurang khas.

Normoblas di daerah tepi terutama jenis asidofil (perhatikan normoblas adalah sel darah merah yang masih berinti sehingga ikut terhitung pada perhitungan lukosit dengan bilik hitung adalah AL lebih tinggi dari pada sebenarnya).

Retikulosit meninggi

Page 16: TUGAS MANDIRI SK2

2. Susunan Tulang (tidak menentukan diagnosis) Hiperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofil. Granula Fe (dengan pengecatan Prussian Blue) meningkat.

3. Pemeriksaan Khusus HbF meninggi: 20-90% Hb total (alkali denaturasi). Elektroforesis Hb untuk menunjukkan hemoglobinopati yang lain maupun

mengukur kadar HbF. Pemeriksaan pedigree untuk memastikan diagnosis: kedua orang tua pasien

thalassemia mayor merupakan trait (carier) dengan HbA2 meninggi (> 3,5 dari Hb total).

4. Pemeriksaan Lain Fragilitas eritrosit terhadap larutan NaCl menurun.

b. Pemeriksaan Molekuler Terdapat ketidakseimbangan produksi rantai polipeptida globin (fenotif).

c. Pemeriksaan Röntgen Foto Rö tulang kepala menunjukkan gambaran hair on end kortex menipis, diploe

melebar dengan traberkula tegak lurus pada korteks. Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang menunjukkan perluasan sumsum

tulang ® trabekula tampak jelas.

LO.2.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding

Riwayat penyakit(Ras, riwayat keluarga, usia awal penyakit, pertumbuhan)

Pemeriksaan fisik(Pucat, ikterus, splenomegali, deformitas skeletal, pigmentasi)

Page 17: TUGAS MANDIRI SK2

Laboratorium darah dan sediaan apus(Hemoglobin, MCV, MCH, retikulosit, jumlah eritrosit, gambaran darah tepi atau termasuk

badan inklusi dalam eritrosit darah tepi atau sumsum tulang, dan presipitas iHbH)

Elektroforesis hemoglobin(Adanya Hb abnormal, termasuk analisis pada pH 6-7 untuk HbH dan Hb Bart’s)

Penentuan HbA2 danHbF

Distribusi HbF intraselular Sintesis rantai globin Analisis struktural (Hb varian)

Diagnosa Banding

An.defisiensi besi

An.akibat penyakit kronik

Thalassemia An.sideroblastik

MCV Menurun Menurun/N Menurun Menurun/NMCH Menurun Menurun/N Menurun Menurun/NBesi serum Menurun Menurun Normal NormalTIBC Meningkat Menurun Normal/

meningkatNormal/meningkat

Saturasi Menurun Menurun/N meningkat MeningkatTransferin <15% 10-20% >20% >20%Besi sum2 tlng Negative Positif Positif kuat Positif dgn ring

sideroblastProtoporfirin Meningkat Meningkat Normal NormalFeritin Menurun Normal Meningkat MeningkatSerum <20mikro g/dl 20-200 mikro g/dl >50mikro g/dl >50 mikro g/dlElektrofoesis N N Hb A2 NHb meningkat

LO.2.8. Penatalaksanaan dan Pencegahan

a. Transfusi DarahTransfusi yang dilakukan adalah transfusi sel darah merah. Terapi ini merupakan terapi utama bagi orang-orang yang menderita thalassemia sedang atau berat. Ttransfusi darah harus dilakukan secara teratur karena dalam waktu 120 hari sel darah merah akan mati dan untu mempertahankan kadar Hb selalu sama atau 12 g/dl. Khusus untuk penderita beta thalassemia intermedia, transfusi darah hanya dilakukan sesekali saja, tidak secara rutin. Sedangkan, untuk beta thalassemia mayor (Cooley’s Anemia) harus dilakukan secara teratur (2 atau 4 minggu sekali).

Page 18: TUGAS MANDIRI SK2

Efek samping transfusi darah adalah kelebihan zat besi dan terkena penyakit yang ditularkan melalui darah yang ditransfusikan. Setiap 250 ml darah yang ditransfusikan selalu membawa kira-kira 250 mg zat besi. Sedangkan kebutuhan normal manusia akan zat besi hanya 1 – 2 mg per hari. Pada penderita yang sudah sering mendapatkan transfusi kelebihan zat besi ini akan ditumpuk di jaringan-jaringan tubuh seperti hati, jantung, paru, otak, kulit dan lain-lain. Penumpukan zat besi ini akan mengganggu fungsi organ tubuh tersebut dan bahkan dapat menyebabkan kematian akibat kegagalan fungsi jantung atau hati.

b. Pemberian Obat Kelasi Besi Pemberian obat kelasi besi atau pengikat zat besi (nama dagangnya Desferal) secara teratur dan terus-menerus akan mengatasi masalah kelebihan zat besi. Obat kelasi besi (Desferal) yang saat ini tersedia di pasaran diberikan melalui jarum kecil ke bawah kulit (subkutan) dan obatnya dipompakan secara perlahan-lahan oleh alat yang disebut “syringe driver.” Pemakaian alat ini diperlukan karena kerja obat ini hanya efektif bila diberikan secara perlahan-lahan selama kurang lebih 10 jam per hari. Idealnya obat ini diberikan lima hari dalam seminggu seumur hidup.

c. Pemberian Asam FolatAsam folat adalah vitamin B yang dapat membantu pembangunan sel-sel darah merah yang sehat. Suplemen ini harus tetap diminum di samping melakukan transfusi darah ataupun terapi kelasi besi.

d. Cangkok Sumsum TulangBone Marrow Transplantation (BMT) sejak tahun 1900 telah dilakukan. Darah dan sumsum transplantasi sel induk normal akan menggantikan sel-sel induk yang rusak. Sel-sel induk adalah sel-sel di dalam sumsum tulang yang membuat sel-sel darah merah. Transplantasi sel induk adalah satu-satunya pengobatan yang dapat menyembuhkan thalassemia. Namun, memiliki kendala karena hanya sejumlah kecil orang yang dapat menemukan pasangan yang baik antara donor dan resipiennya serta donor harus dalam keadaan sehat.

e. SplenektomiLimpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan peningkatan tekanan intra abdominal dan bahaya terjadinya ruptur. Jika disetujui pasien hal ini sebaiknya dilakukan setelah anak berumur di atas 5 tahun sehingga tidak terjadi penurunan drastis imunitas tubuh akibat splenektomi.

Splenektomi meningkatkan resiko sepsis yang parah sekali, oleh karena itu operasi dilakukan hanya untuk indikasi yang jelas dan harus ditunda selama mungkin. Indikasi utama splenektomi adalah meningkatnya kebutuhan transfusi yang menunjukan unsur hipersplenisme. Meningkatnya kebutuhan tranfusi yang melebihi 250ml/kgBB dalam 1 tahun terakhir. Imunisasi pada penderita ini dengan vaksin hepatitis B, vaksin H, influensa tipe B, dan vaksin polisakarida pneumokokus serta dianjurkan profilaksis penisilin.

Page 19: TUGAS MANDIRI SK2

Program pencegahan thalassemia terdiri dari beberapa strategi, yakni : (1) penapisan (skrining) pembawa sifat thalassemia, (2) konsultasi genetik (genetic counseling), dan (3) diagnosis prenatal.

1. Skrining pembawa sifat dapat dilakukan secara :Prospektif, yaitu mencari secara aktif pembawa sifat thalassemia langsung dari populasi diberbagai wilayah.

Retrospektif, dengan menemukan pembawa sifat melalui penelusuran keluarga penderita thalassemia (family study). Kepada pembawa sifat ini diberikan informasi dan nasehat-nasehat tentang keadaannya dan masa depannya.

Suatu program pencegahan yang baik untuk thalassemia seharusnya mencakup kedua pendekatan tersebut. Program yang optimal tidak selalu dapat dilaksanakan dengan baik terutama di negara-negara sedang berkembang, karena pendekatan prospektif memerlukan biaya yang tinggi. Atas dasar itu harus dibedakan antara usaha program pencegahan di negara berkembang dengan negara maju. Program pencegahan retrospektif akan lebih mudah dilaksanakan di negara berkembang daripada program prospektif.

2. Konsultasi genetik meliputi skrining pasangan yang akan kawin atau sudah kawin tetapi belum hamil. Pada pasangan yang berisiko tinggi diberikan informasi dan nasehat tentang keadaannya dan kemungkinan bila mempunyai anak.

3. Diagnosis prenatal, meliputi :Pendekatan retrospektif, berarti melakukan diagnosis prenatal pada pasangan yang telah mempunyai anak thalssemia, dan sekarang sementara hamil. Pendekatan prospektif ditujukan kepada pasangan yang berisiko tinggi yaitu mereka keduanya pembawa sifat dan sementara baru hamil. Diagnosis prenatal ini dilakukan pada masa kehamilan 8-10 minggu, dengan mengambil sampel darah dari villi khorialis (jaringan ari-ari) untuk keperluan analisis DNA.

Beberapa masalah pokok yang harus disampaikan kepada masyarakat, ialah : (1) bahwa pembawa sifat thalassemia itu tidak merupakan masalah baginya; (2) bentuk thalassemia mayor mempunyai dampak mediko-sosial yang besar, penanganannya sangat mahal dan sering diakhiri kematian; (3) kelahiran bayi thalassemia dapat dihindarkan.

Karena penyakit ini menurun, maka kemungkinan penderitanya akan terus bertambah dari tahun ke tahunnya. Oleh karena itu, pemeriksaan kesehatan sebelum menikah sangat penting dilakukan untuk mencegah bertambahnya penderita thalassemia ini. Sebaiknya semua orang Indonesia dalam masa usia subur diperiksa kemungkinan membawa sifat thalassemia. Pemeriksaaan akan sangat dianjurkan bila terdapat riwayat : (1) ada saudara sedarah yang menderita thalassemia, (2) kadar hemoglobin relatif rendah antara 10-12 g/dl walaupun sudah minum obat penambah darah seperti zat besi, (3) ukuran sel darah merah lebih kecil dari normal walaupun keadaan Hb normal.

Page 20: TUGAS MANDIRI SK2

LO.2.9. Komplikasi

Bagi thalassemia major memerlukan transfusi darah seumur hidup. Pada thalassemia major komplikasi lebih sering di dapatkan daripada thalassemia intermedia. Kompikasi neuromuskular tidak jarang terjadi. Biasanya pasien terlambat berjalan. Sindrom neuropati juga mungkin terjadi dengan kelemahan otot-otot proksimal. Terutama ekstremitas bawah akibat iskemia serebral dapat timbul episode kelainan neurologik fokal ringan, gangguan pendengaran mungkin pula terjadi seperti pada kebanyakan anemia hemolitik atau diseritropoetik lain ada peningkatan kecendrungan untuk terbentuknya batu pigmen dalam kandung empedu.

Serangan pirai sekunder dapat timbul akibat cepatnya turn over sel dalam sumsum tulang hemosiderosis akibat transfusi yang berulang-ulang atau salah pemberian obat yang mengandung besi. Pencegahan untuk ini adalah dengan selatin azen misalnya desferal.

Hepatitis pasca transfusi bisa dijumpai terutama bila darah transfusi atau komponennya tidak diperiksa dahulu terhadap adanya keadaan patogen seperti HbsAg dan anti HCV. Penyakit AIDS atu HIV dan penyakit Creutzfeldt Jacob (Analog penyakit sapi gila=mad cow, pada sapi) dapat pula ditularkan melalui transfusi.

Hemosiderosis mengakibatkan sirosis hepatis, diabetes melitus dan penyakit jantung. Pigmentasi kulit meningkat apabila ada hemosiderosis karena peningkatan endapan melamin dikatalis oleh endapan besi yang mengikat. Dengan chellatin agents hiperpigmentasi ini dapat dikoreksi kembali. Tukak menahun pada kaki dapat dijumpai deformitas pada skelet, tulang dan sendi mungkin pula terjadi. Deformitas pada muka kadang-kadang begitu berat sehingga memberikan gambaran yang menakutkan dan memrlukan operasi koreksi. Pembesaran limpa dapat mengakibatkan hipersplenisme dan dapat menyebabkan trombositopenis dan pendarahan.

Komplikasi juga dapat berakibat gagal jantung. Transfusi darah yang berulang-ulang dan proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalam darah sangat tinggi, sehingga ditimbun dalam berbagai jaringan tubuh seperti hepar, limpa, kulit, jantung dan lain-lain. Hal ini daapat mengakibatkan gangguan fungsi alat tersebut (hemokromayosis). Limpa yang membesar mudah ruptur akibat trauma yang ringan. Kadang-kadang thalassemia disertai oleh tanda hipersplenisme seperti pada leukopenia dan trombopenia.

Page 21: TUGAS MANDIRI SK2

LO.2.10. Prognosis

Tanpa terapi penderita akan meninggal pada dekade pertama kehidupan, pada umur, 2-6 tahun, dan selama hidupnya mengalami kondisi kesehatan buruk. Dengan tranfusi saja penderita dapat mencapai dekade ke dua, sekitar 17 tahun, tetapi akan meninggal karena hemosiderosis, sedangkan dengan tranfusi dan iron chelating agent penderita dapat mencapai usia dewasa meskipun kematangan fungsi reproduksi tetap terlambat.

Pasien yang tidak memperoleh transfusi darah adekuat, akan sangat buruk. Tanpa transfusi sama sekali mereka akan meninggal pada usia 2 tahun, bila dipertahankan pada Hb rendah selama masih kecil. Mereka bisa meninggal dengan infeksi berulang-ulang bila berhasil mencapai pubertas mereka akan mengalami komplikasi akibat penimbunan besi, sama dengan pasien yang cukup mendapat transfusi tapi kurang mendapat terapi khelasi.