TUGAS MANDIRI SK2

Download TUGAS MANDIRI SK2

Post on 29-Jan-2016

217 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Hematologi

TRANSCRIPT

<p>IBRAMU AL FURQAN1102012115Tugas MandiriLI.1. MM HemoglobinLO.1.1. Definisi dan KlasifikasiLO.1.2. Mekanisme Sintesis dan Destruksi HbLO.1.3. Kelainan HbLI.2. MM ThalasemiaLO.2.1. DefinisiLO.2.2. EtiologiLO.2.3. KlasifikasiLO.2.4. Patogenesis dan PatofisiologisLO.2.5. Manifestasi KlinisLO.2.6. Pemeriksaan Fisik dan PenunjangLO.2.7. Diagnosis dan Diagnosis BandingLO.2.8. Penatalaksanaan dan PencegahanLO.2.9. KomplikasiLO.2.10. Prognosis</p> <p>LI.1. MM HemoglobinLO.1.1. Definisi dan KlasifikasiMenurut William, Hemoglobin adalah suatu molekul yang berbentuk bulat yang terdiri dari 4 subunit. Setiap subunit mengandung satu bagian heme yang berkonjugasi dengan suatu polipeptida. Heme adalah suatu derivat porfirin yang mengandung besi. Polipeptida itu secara kolektif disebut sebagai bagian globin dari molekul hemoglobin (Shinta, 2005). Hemoglobin adalah kompleks protein-pigmen yang mengandung zat besi. Kompleks tersebut berwarna merah dan terdapat didalam eritrosit. Sebuah molekul hemoglobin memiliki empat gugus haeme yang mengandung besi fero dan empat rantai globin (Brooker, 2001).</p> <p>Klasifikasi :Pada orang dewasa: HbA (96%) terdiri atas 2 pasang rantai globin alfa dan beta () HbA (2.5%) terdiri atas 2 pasang rantai globin alfa dan delta ()Pada Fetus : HbF (predominasi) terdiri atas 2 pasang rantai globin alfa dan gamma () Pada saat dilahirkan HbF terdiri atas rantai globin alfa dan gamma () dan alfa dan gamma (), dimana kedua rantai globin gamma berbeda pada asam amino di posisi 136 yaitu glisin pada dan alanine pada Pada embrio : Hb Gower 1, terdiri atas rantai globin zeta dan epsilon () Hb Gower 2 terdiri atas rantai globin alfa dan epsilon () Hb Portland terdiri atas rantai globin zeta dan gamma () sebelum minggu ke 8 intrauterin Semasa tahap fetus terdapat perubahan produksi rantai globin dari rantai zeta ke rantai alfa dan dari rantai epsilon ke rantai gamma, diikuti dengan produksi rantai beta dan rantai delta saat kelahiranLO.1.2. Mekanisme Sintesis dan Destruksi HbSintesis heme tSintesis heme terjadi di mitokondria melalui suatu rangkaian reaksi biokimia yang bermula dengan kondensasi glisin dan suksinil koenzim A oleh kerja enzim kunci yang bersifat membatasi kecepatan reaksi yaitu asam aminolevulinat sintase membentuk asam aminolevulinat/ALA. Dalam reaksi ini glisin mengalami dekarboksilasi. Piridoksal fosfat adalah koenzim untuk reaksi ini yang dirangsang oleh eritropoietin. Dalam reaksi kedua pada pembentukan hem yang dikatalisis oleh ALA dehidratase, 2 molekul ALA menyatu membentuk pirol porfobilinogen. Empat dari cincin-cincin pirol ini berkondensasi membentuk sebuah rantai linear dan mengandung gugus asetil (A) dan propionil (P). Gugus asetil mengalami dekarboksilasi untuk membentuk gugus metil. Kemudian dua rantai sisi propionil yang pertama mengalami dekarboksilasi dan teroksidasi ke gugus vinil, membentuk protoporfirinogen Akhirnya, Jembatan metilen mengalami oksidasi untuk membentuk protoporfirin IX. Protoporfirin bergabung dengan Fe2+ untuk membentuk heme. Masing- masing molekul heme bergabung dengan satu rantai globin yang dibuat pada poliribosom, lalu bergabunglah tetramer yang terdiri dari empat rantai globin dan heme nya membentuk hemoglobin. Pada saat sel darah merah tua dihancurkan, bagian globin dari hemoglobin akan dipisahkan, dan hemenya diubah menjadi biliverdin. Lalu sebagian besar biliverdin diubah menjadi bilirubin dan diekskresikan ke dalam empedu. Sedangkan besi dari heme digunakan kembali untuk sintesis hemoglobin. Pada langkah terakhir jalur ini, besi (sebagai Fe 2+) digabungkan ke dalam protoporfirin IX dalam reaksi yang dikatalisis oleh ferokelatase (dikenal sebagai heme sintase).</p> <p>Destruksi HbEritrosit hemolisis atau proses penuaan</p> <p>HemoglobinHemGlobinAsam aminoPool proteinDisimpan/ digunakan lagiProtoporfirinBilirubin indirekBilirubin direkFeses: sterkobilinogenUrin UrobilinogenHatiEmpeduCOFeDisimpan/ digunakan lagi</p> <p>Pool besi</p> <p>LO.1.3. Kelainan HbHemoglobin diproduksi oleh gen yang dikontrol ekspresi dari pada protein hemoglobin. Kekurangan pada gen-gen ini akan menghasilkan hemoglobin abnormal dan anemia, kondisi ini disebut hemoglobinopathies. Hemoglobin abnormal muncul pada salah satu dari tiga keaadaan berikut:</p> <p>1. Defek struktural pada molekul hemoglobin. Alterasi pada gen untuk dua atau tiga rantai subunit hemoglobin, atau , disebut mutasi. Seringkali, mutasi mengubah satu blok bangunan tunggal asam amino pada subunit. Yang paling sering, perubahan tersebut berbahaya, menganggu baik struktur maupun fungsi dari molekul hemoglobin. Biasanya, alterasi dari asam amino tunggal secara dramatis menganggu tindakan dari molekul hemoglobin dan menghasilkan penyakit. Contoh dari fenomena ini adalah sickle cell. </p> <p>2. Berkurangnya produksi dari satu atau dua subunit pada molekul hemoglobin. Mutasi yang menghasilkan kondisi ini disebut thalassemia. Jumlah hemoglobin rantai alpha dan beta yang sama dibutuhkan untuk fungsi normal. Ketidakseimbangan rantai hemoglobin merusak dan menghancurkan sel darah merah sehingga menghasilkan anemia. Meskipun ada kelangkaan pada subunit hemoglobin yang terkena, pada umumnya sintesis subunit yang lain secara struktur normal. </p> <p>3. Asosiasi abnormal pada subunit normal yang lain. Terdapat subunit tunggal dari rantai alpha ( dari locus -globin ) dan subunit tunggal dari locus -globin berkombinasi untuk menghasilkan dimer hemoglobin normal. Pada Thalassemia berat, subunit -globin mulai berasosiasi menjadi grup tetramer akibat dari kekurangan patner potensial rantai-. Tetaramer subunit -globin ini secara fungsi tidak aktif dan tidak mentransportasi oksigen. Tidak ada tetramer pembanding dari bentuk subunit globin alpha pada Thalassemia beta berat. Subunit alpha dengan cepat terdegradasi pada ketiadaan partner dari cluster gen beta globin ( subunit globin gamma, delta, beta ).</p> <p>Kelainan ini dibagi menjadi 2 golongan besar, yaitu:</p> <p>1. Hemoglobinopati strukturalTerjadi perubahan struktur hemoglobin (kualitatif) karena substitusi satu asam amino atau lebih pada salah satu rantai peptide hemoglobin. Hemoglobinopati yang penting sebagian besar merupakan varian rantai beta. Contoh hemoglobinopati structural adalah penyakit HbC, HbE, HbS, dan lain-lain.</p> <p>Hemoglobin S, seperti 90% hemoglobin abnormal lainnya, merupakan hasil substitusi satu asam amino tunggal ke dalam rantai globin. Pada orang dewasa normal, hemoglobin terdiri dari 96% HbA (22), 3% HbA2 (22) dan 1% hemoglobin fetal (HbF, 22). Substitusi valin untuk glutamine pada posisi ke-6 rantai beta, mengahsilkan HbS.</p> <p>2. ThalassemiaMerupakan suatu sindrom yang ditandai oleh penurunan kecepatan sintesis atau absennya pembentukan satu atau lebih rantai globin sehingga mengurangi sintesis hemoglobin normal (kuantitatif). Tipe HemoglobinHemoglobin Normal: HbA. didesain untuk hemoglobin normal yang ada setelah lahir. HbA adalah tetramer dengan dua rantai alpha dan dua rantai beta (22).</p> <p> HbA2. Komponen minor pada hemoglobin, ditemukan pada sel darah merah setelah lahir dan memiliki dua rantai alpha dan dua rantai delta (22). HbA2 secara umum terdapat pada 3% dari total sel merah hemoglobin. n. HbF. HbF adalah hemoglobn predominan pada pertumbuhan fetal. Molekulnya terdiri dari tetramer dua rantai alpha dan dua rantai gamma (22).Gen untuk hemoglobin F dan hemoglobin A relasinya cukup dekat, berada pada cluster gen yang sama yaitu kromosom 11. Produksi hemoglobin F menurun secara drastis setelah lahir, meskipun beberapa orang tetap melanjutkan memproduksi hemoglobin F dalam jumlah kecil ada hidupnya.</p> <p>Variasi klinik Hemoglobin</p> <p> Hemoglobin S. predominan pada penderita sickle cell. Rantai alpha normal. Penyakit ini menghasilkan mutasi pada rantai beta, memberikan struktur pada molekul, 2S2. Orang dengan satu gen sickle mutan dan satu gen beta normal memiliki memiliki karier sickle cell, yang jinak.</p> <p> Hemoglobin C. dihasilkan dari mutasi pada gen beta globulin dan merupakan hemoglobulin predominan pada orang dengan penyakit Hemoglobulin C (2C2). Penyakit Hemoglobin C bersifat relatif lunak, berupa anemia hemolitik rinngan dan splenomegali. Hemoglobin C carrier termasuk jinak. Hemoglobin E. Hasil varian dari mutasi pada rantai beta hemoglobin. Orang dengan penyakit hemoglobin E memiliki anemia hemolitik ringan dan splenomegali ringan. Hemoglobin E carrier termasuk jinak. Hemoglobin E sangat sering dijumpai di Asia Tenggara dan beberapa area dengan jumlah frekuensi sama dengan Hemoglobin A. </p> <p> Hemoglobin Constant Spring. Hemoglobin Constant Spring adalah varian pada mutasi gen globin alpha yang menghasilkan rantai globin alpha yang panjang secara abnormal. Jumlah hemoglobin pada sel sangat rendah akibat: untuk hemoglobin Constant Spring tidak stabil. Bebrapa terdegradasi akibat sintesis protein. Rantai alphanya juga tidak stabil. Hal ini menghasilkan thalassemic phenotye.</p> <p> Hemoglobin H. Hemoglobin H adalah tetramer terdiri dari empat rantai beta globin. Hemoglobin H hanya terjadi pada pembatasan ekstrim dari ketersediaan rantai alpha. Hemoglobin H membentuk prang dengan tiga gen alpha-thalassemia, dan juga orang dengan kombinasi thalassemia dua gen alpha terdelesi dan hemoglobin Constant Spring.</p> <p> Hemoglobin Barts. Hemoglobin Barts berkembang di fetus dengan empat gen delesi alpha-thalassemia. Selama perkembangan embrio normal, gen epsilon pada lokus gen alpha globin berkombinasi dengan gen dari locus globin beta untuk membentuk hemoglobin fungsional. Gen epsilon mati setelah 12 minggu, dan normalnya gen alpha yang mengambil alih. Pada thalassemia delesi empat gen alpha, tidak ada rantai alpha yang terproduksi. Rantai gamma yang terproduksi pada masa perkembangan fetal berkombinasi menjadi tetramer rantai gamma. Molekul ini membawa oksigen dengan tidak baik. Individu kebanyakan dengan thalassemia empat gen delesi dan consequent hemoglobin Barts mati pada utero (hydrops fetalis)</p> <p>LI.2. MM ThalasemiaLO.2.1. DefinisiThalassemia adalah cacat genetik yang menyebabkan produksi rantai hemoglobin dalam jumlah yang terlalu rendah. Kecacatan ini dapat mempengaruhi rantai , , , atau , atau mungkin mempengaruhi beberapa kombinasi rantai hemoglobin pada pasien yang sama (tapi tidak semua rantai bersama-sama). Hasilnya adalah ketidakseimbangan dalam produksi rantai globin dan produksi jumlah sel darah merah yang tidak mencukupi sehingga jumlah sel darah merah berkurang. Keadaan ini dapat menghasilkan efek yang merugikan pada sel darah merah dan menyebabkan penghancuran sel darah merah di sumsum (akibat eritropoiesis yang tidak efektif) dan dalam sirkulasi (akibat hemolisis)</p> <p>LO.2.2. EtiologiThalassemia mempengaruhi salah satu atau kombinasi dari 2 rantai , , , dan , tetapi tidak dapat mempengaruhi rantai dan bersamaan. Hilangnya rantai menyebabkan thalassemia-, hilangnya rantai menyebabkan thalassemia-, dan hilangnya rantai menyebabkan thalassemia-. Hilangnya rantai asam amino dapat tunggal (minor atau heterozigot) ataupun ganda (mayor atau homozigot). Minor adalah orang orang yang sehat, namun memiliki potensi sebagai carrier. Mayor adalah orang yang memiliki penyakit thalassemia yang diturunkan dan bersifat serius, penderitanya tidak dapat membentuk hemoglobin yang cukup untuk darah sehingga oksigen yang disalurkan dalam tubuh tidak cukup dan dapat menyebabkan asfiksi jaringan, edema, gagal jantung kongestif, hingga kematian jaringan.Thalassemia :1. Delesi gen globin-Paling sedikit 17 delesi yang berbeda dijumpai pada thalassemia- , namun jarang dan tampak terisolasi, berupa kejadian tunggal (single event), kecuali delesi 619-bp pada ujung akhir 3 gen lebih sering ditemukan, walaupun terbatas pada populasi Sind dan Gujarat di Pakistan dan India. Delesi ini mencakup lebih kurang 50% allel thalassemia- . Bentuk homozigot delesi ini menghasilkan thalassemia- . Heterozigot delesi ini menghasilkan peningkatan HbA2 dan HBF, sama yang dijumpai pada bentuk mutasi lainnya thalassemia - .</p> <p>2. Mutasi non delesi globin- Mutasi non delesi globin- mencakup proses transkripsi, prosesing dan translasi, bebrapa mutasi titik (point mutation)</p> <p> Region promotor (promotor regions) Mutasi transkripsional pada lokasi CAP (CAP sites, 5untranslated region) Mutasi prosesing RNA : intron-exon boundaries, polyadenilation signal (Poly A signal), splice site consensus sequences, cryptic sites in exons, cryptic sites in introns Mutasi yang menyebabkan translasi abnormal RNA messegner : inisiasi (initiation), nonsense, dan mutasi frameshift</p> <p>3. Bentuk mutasi lainnyaDisamping kedua bentuk mutasi diatas dapat dijumpai juga bentuk mutasi lainnya yang khas pada thalassemia diwariskan secara dominan (dominantly inherited thalassemias), varian globin tidak stabil (unstable -globin variants), thalassemia tersembunyi (silent -thalassemia), mutasi thalassemia yang tidak terkait kluster gen globin dan bentuk bentuk bervariasi thalassemia (variant forms of -thalassemia)</p> <p>Faktor resikoAnak yang memiliki orangtua dengan gen thalassemia Anak dengan salah satu/kedua orangtua thalassemia minor Anak dengan kedua orangtua thalassemia Resiko laki-laki = perempuan</p> <p>LO.2.3. KlasifikasiThalasemia-Tubuh membutuhkan empat gen (masing-masing 2 dari setiap orang tua) untuk membuat rantai globin alpha. Jika satu atau lebih dari gen ini hilang, maka suatu individu berpotensi menderita penyakit thalasemia atau bisa juga thalasemia trait.</p> <p> Jika tubuh kehilangan satu gen, maka individu tersebut dapat dikatakansilent carrieratau biasanya asimtomatik. Jika tubuh kehilangan dua gen, maka individu tersebut disebut thalasemia alpha trait (atau dari referensi lain biasa disebut thalasemia alpha minor). Tipe thalasemia ini sudah mulai menunjukkan anemia ringan. Jika tubuh kehilangan tiga gen, maka individu tersebut dapat dikatakan menderita penyakit Hemoglobin H (HbH). Tipe thalasemia ini biasanya menyebabkan anemia moderat ataupun berat. Jika tubuh kehilangan empat gen, maka individu tersebut dapat dikatakan thalasemia alpha mayor atau hydrops fetalis. Bayi-bayi dengan hydrops fetalis umumnya langsung meninggal di dalam rahim.</p> <p>Dari keempat tipe thalasemia di atas, dapat dituliskan sebagai berikut:1. Silent carrier atau thalasemia trait 2(-/)2. Thalasemia trait 1(-/-) atau (--/)3. Penyakit HbH (Hemoglobin H) (--/-)4. Hb Barts hydrops fetalis (--/--)</p> <p>Gen globin alpha terletak pada kromosom 16, sedangkan pada kromosom 11 gen globin alpha tidak ditemukan.Seorang anak dapat menerima 4 gen globin alpha dari kedua orang tuanya (masing-masing 2 gen dari setiap orang tua). Pada contoh diagram tersebut, si ayah kehilangan 2 gen globin alphanya sedangkan si ibu kehilangan 1 gen globin alphanya.</p> <p>Sehingga dapat dipastikan setiap anak memiliki peluang 25% untuk:</p> <p>- Dua gen hilang dan dua gen normal (thasemia trait)- Tiga gen hilang dan satu gen normal (Hemoglobin H disease)- Satu gen hilang dan tiga gen normal (silent carrier), dan- Empat gen normal</p> <p> Sindrom Hydrops Fetalis (Hb-B...</p>