Nama : Titis Cresnaulan D. PBL Skenario 2

NPM : 1102013286 Blok Urinologi

Sasaran Belajar

1. Memahami dan menjelaskan mengenai Anatomi Saluran Kemih

1.1. Makroskopik

1.2. Mkroskopik

2. Memahami dan menjelaskan mengenai Fisiologi Berkemih

3. Memahami dan menjelaskan mengenai ISK

3.1. Definisi

3.2. Etiologi

3.3. Epidemiologi

3.4. Klasifikasi

3.5. Patofiologi

3.6. Manifestasi Klinik

3.7. Diagnosis dan Diagnosis banding

3.8. Tatalaksana

3.9. Komplikasi

3.10. Pencegahan

3.11. Prognosis

4. Memahami dan menjelaskan mengenai Salasil Baul dan Thaharah

1. Memahami dan menjelaskan mengenai Anatomi Saluran Kemih

1.1. Makroskopik

URETER

Ureter adalah lanjutan dari renal pelvis yang panjangnya antara 10 sampai 12 inchi (25-30 cm),

dan diameternya sekitar 1 mm sampai 1 cm. Ureter terdiri atas dinding luar yang fibrus, lapisan

tengah yang berotot, dan lapisan mukosa sebelah dalam. Ureter terdiri dari 2 bagian yaitu pasr

abdominalis pada cavum abdominalis dan pars pelvina pada rongga panggul ( pelvis ). Batas

keduanya diambil suatu bidang disebut aditus pelvis. Ureter mulai sebagai pelebaran hilum

ginjal, dan letaknya menurun dari ginjal sepanjang bagian belakang dari rongga peritoneum dan

di depan dari muskulus psoas dan prosesus transversus dari vertebra lumbal dan berjalan menuju

ke dalam pelvis dan dengan arah oblik bermuara ke kandung kemih melalui bagian posterior

lateral. Pada ureter terdapat 3 daerah penyempitan anatomis, yaitu :

1. Uretropelvico junction, yaitu ureter bagian proksimal mulai dari renal pelvis sampai bagian

ureter yang mengecil

2. Pelvic brim, yaitu persilangan antara ureter dengan pembuluh darah arteri iliaka

3. Vesikouretro junction, yaitu ujung ureter yang masuk ke dalam vesika urinaria (kandung

kemih).

Ureter berfungsi untuk menyalurkan urine dari ginjal ke kandung kemih. Gerakan peristaltik

mendorong urine melalui ureter yang diekskresikan oleh ginjal dan disemprotkan dalam bentuk

pancaran, melalui osteum uretralis masuk ke dalam kandung kemih. Jalan ureter pada pria dan

wanita berbeda terutama pada daerah pelvis karena ada alat-alat yang berbeda pada panggul.

Pada pria ureter menyilang superficial didekat ujungnya didekat duktus deferen, sedangkan

wanita ureter lewat diatas fornix lateral vagina namun dibawah lig. Cardinal atau A. Uterina.

Perdarahan ureter terbagi 2, ureter atas oleh A. Renalis sedangkan ureter bawah oleh A. Vesicalis

Inferior. Untuk persarafan dilakukan oleh plexus hypogastricus inferior T11-L2 melalui neuron

simpatis.

VESIKA URINARIA

VESICA URINARIA

Vesica urinaria (VU) atau Kandung kemih merupakan kantong musculomembranosa yang berfungsi untuk menampung air kemih (urin).

Vesica urinaria ketika tidak sedang terisi oleh urin (kosong) memiliki bagian :

1. Fundus vesicae : sisi berbentuk segitiga dan menghadap ke caudodorsal, berhadapan dengan rectum. Pada pria dipisahkan dari rectum oleh fascia rectovesicalis yang meliputi vesicular seminalis dan ampulla ductus deferens. Sedangkan pada wanita dipisahkan dari rectum oleh fornix, portio supravaginalis.

2. Apex / vertex vesicae : terdapat plica umbilicalis mediana dan lig. Umbilicale mediana.3. Facies Superior : sisi berbentuk segitiga yang dibatasi oleh margo lateral di kedua sisi

lateralnya dan margo posterior di bagian dorsalnya. Terdapat fossa paravesicalis (lekukan peritoneum di sebelah lateral margo lateral). Pada pria menghadap colon sigmoid dan lengkung ileum. Sedangkan pada wanita menghadap corpus uteri.

4. Facies Inferior :  diliputi oleh fascia endopelvina. Terbagi atas 2 daerah :

a. Area prostatica : berhadapan langsung dengan prostat. Merupakan tempat keluarnya urethra.

b. Facies inferolateral : dipisahkan dari sympisis pubis dan corpus os. Pubis oleh spatium retropubica / cavum retzii

5. Cervix Vesicae / Collum vesicae : merupakan tempat bertemunya keduafacies inferolateral. Pada pria menerus pada prostat. Sedangkan pada wanita terletak di cranial m.pubococcygeus

6. Angulus posterosuperior :  merupakan tempat bertemunya margo lateral dan margo posterior. Merupakan tempat masuknya ureter

Vesica urinaria ketika penuh terisi oleh urinakan berbentuk oval dan memiliki bagian :

1. Facies Posterosuperior :  bagian ini diliputi oleh peritoneum parietal. Padapria dipisahkan dari rectum oleh excavatio retrovesicalis. Sedangkan padawanita dipisahkan dari rectum oleh excavation vesicouterina, portio supravaginalis cervicis uteri, fornix anterior vagina.

2. Facies Anteroinferior : bagian ini tidak diliputi oleh peritoneum parietal.3. Facies Lateralis : bagian ini tidak diliputi oleh peritoneum parietal.

Lapisan Vesica Urinaria (VU) dari luar ke dalam : Tunica Serosa (Peritoneum Parietal) – Tela Subserosa (Fascia Endopelvina) – Tunica Muscularis (m. detrussor) – Tela Submucosa – Tunica Mucosa.  

Pada bagian dalam dari Vesica Urinaria terdapat sebuah area yang disebut dengan Trigonum Vesicae.  Trigonum Vesicae ini dibentuk  oleh sepasang ostium ureteris (lubang tempat masuknya ureter ke dalam VU)  dan ostium urethra internum (OUI) serta plica interureterica. Pada pria trigonum Vesicae ini akan terfiksasi pada prostat. Sedangkan pada wanita akan terfiksasi pada dinding anterior vagina. Mucosa pada trigonum Vesicae ini akan melekat erat pada m. Trigonalis.

Fiksasi VU

Ligamentum pada fundus, cervix dan apex vesicae yang merupakan pemadatan jaringan ikat yang menjadi fascia endopelvina. Terdiri dari lig. Puboprostaticum medial (wanita : lig. pubovesicalis)  yang didalamnya terdapat m. pubovesicalis, lig. Puboprostaticum lateral, lig.lateral (lig. Rectovesicalis)  yang didalamnya terdapat m. Rectovesicalis. Selain itu juga terdapat ligamentum yang merupakan sisa embrional yakni lig. Umbilicale mediana (sisa dari urachus) dan lig. Umbilicale medialis (obliterasi dari a.umbilicalis). Selain itu terdapat lipatan peritoneum parietal yakni plica umbilicalis mediana dan medialis. Diantara kedua lipatan ini terdapat sebuah cekungan peritoneum yang diliputi oleh fascia endopelvina (fascia pelvis lamina visceralis).

VASKULARISASI & INNERVASI VESICA URINARIA

VU bagian cranial divaskularisasi oleh 2 atau 3 a.vesicalis superior (cabang dari a. umbilicalis). Sedangkan VU bagian caudal dan cervix divaskularisasi oleh a. vesicalis inferior. Pada wanita mendapatkan tambahan vaskularisasi dari a. vaginalis. Pada bagian fundus vesicae pada pria divaskularisasi oleh a. deferentialis dan pada wanita  oleh a. vaginalis dan a.

vesicalis inferior.Sedangkan aliran vena nya akan bermuara pada plexus venosus prostaticus & vesicalis yang akan bermuara pada v.hypogastrica.   

VU mendapatkan persarafan simpatik dari  plexus hipogastricus inferior yaitu : serabut post ganglioner simpatis glandula para vertebralis L1-2 dan serabut preganglioner parasimpatis N. cervicalis 2,3,4 melalui N. Splancnicus dan plexus hypogastricus inferior mencapai dinding VU. Persarafan ini memberikan fungsi untuk menggiatkan m. spinchter interna dan menginhibisi m. detrussor serta menghantarkan rasa nyeri dari VU. Selain itu VU juga mendapatkan persarafan parasimpatik dari n. splanchnicus pelvicus Segmen Sacral II-IV. Persarafan ini memberikan fungsi untuk  merelaksasi sfingter interna, menggiatkan m.detrussor, menghantarkan peregangan dinding VU dan mengosongkan VU.

URETHRAE

URETHRA MASCULINA

Urethra pada pria memiliki panjang sekitar 20-25cm. Selain berfungsi untuk mengeluarkan urin,  urethra masculine juga berfungsi untuk mengeluarkan  cairan semen. Urethra masculine terbagi atas 3 bagian , yakni :

A. Urethra pars prostatica

Sesuai dengan namanya, urethra pars prostatica ini terletak di dalam Prostat. Urethra pars prostatica memiliki panjang sekitar 3 cm. DI dalam prostat, urethra menerima sepasang ductus ejaculatorius yang merupakan penyatuanantara ductus ekskretorius dan ductus vesicular seminalis. Selain itu, urethra pars prostatica juga mendapatkan muara dari ductus-ductus dari kelenjar prostat itu sendiri.  

B. Urethra pars membranosa

Urethra pars membranosa merupakan bagian urethra yang paling pendek (1-2cm) dan juga paling sempit. Urethra pars membranosa terbentang dari apex prostat sampai ke bulbus penis. Urethra pars membranosa terletak di dalam diaphragma pelvis (diaphragma urogenitalia). Urethra bagian ini berdinding tipis dan dikelilingi oleh m. sfingter urethra externa  dan merupakan bagian yang mudah robek saat dilakukan kateterisasi urin.

C. Urethra pars spongiosa

Urethra pars spongiosa merupakan bagian urethra yang terpanjang (15 cm) terletak di dalam bulbus penis, corpus spongiosum dan glans penis.Urethra pars spongiosa juga dimuarai oleh ductus glandula bulbourethralis dan lacuna urethralis yang merupakan muara dari ductus glandula urethralis. Terdapat 2 buah pelebaran yakni  fossa intrabulbaris (pelebaran pada bulbus penis) dan fossa navicularis (pelebaran pada glans penis). Urethra pars spongiosa kemudian akan berakhir pada Orificium (ostium) urethra externum (OUE) pada glans penis.

Urethra masculine divaskularisasi oleh cabang dari a. vesicalis inferior, a. rectalis media, dan a. urethralis.  Urethra masculine mendapatkan persarafan dari n.pudendus dan plexus prostaticus.

URETHRA FEMININA

Urethra pada wanita hanya berukuran 3,75 - 5cm, berbentuk lurus dan mudah diregangkan. Karena alasan ini pulalah yang menyebabkan wanita sering mengalami Infeksi Saluran Kemih (ISK). Urethra akan berakhir pada Orificium (Ostium) Urethra Externum (OUE) pada vestibulum vagina.

1.2. Mikroskopik

URETER 

1. Terdiri dari lapisan mukosa,muskularis dan adeventisia.2. Tunika mukosa mempunyai Lamina propia berupa jaringan ikat jarang dibawah epitel3. Tunika muskularis terdiri dari 3 lapisan otot polos ,yaitu : sebelah dalam berjalan

longitudinal,di bagian tengah sirkular dan di sebelah luar longitudinal.

Vesika Urinaria 

1. Disusun oleh 3 lapisan ,yaitu: Lapisan mukosa, lapisan muskular dan lapisan adventisia/serosa.

2. Lapisan sel yang menyusun epitel yang terenggang dapat ditemukan sel payung dengan dindiing apikalnya berwarna asidofil.

3. Dibawah epitel terdapat lamina propia.4. Tunika muskularis : tersusun oleh lapisan-lapisan otot polos yang berjalan ke berbagai arah.5. Tunika adventasia : berupa jaringan ikat,sebagia vesika urinaria ditutupi oleh

loritoneum(serosa).

Urethra Pada Laki-Laki 

1. Pars Prostatica a. Paling dekat ke vesica urinariab. Ductus ejaculatorius bermuara dekat verumontanum,tonjolan ke dalam lumen.c. Dilapisi epitel transitional

2. Pars Membranosa a. Dilapisi epitel bertingkat torakb. Dibungkus oleh sphinter urethra externa(voluntary)

3. Pars bulbosa/Spongiosa a. Terletak dalam corpus spongiosum penisb. Dilapisi epitel bertingkat torak di beberapa tempat terdapat epitel berlapis gepeng

4. Pars Pendulosa a. Ujung distal lumen urethra melebar : fossa navicularisb. Kelenjar littre,kelenjar mukosa yang terdapat di sepanjang urethra,terutama pars

pendulosa

Urethra Pada Perempuan

Dilapisi epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk ,di beberapa tempat terdapat epitel bertingkat torak. Dipertengahan urethra terdapat sphinter externa (muskular bercorak).

2. Memahami dan menjelaskan mengenai Fisiologi Berkemih

Pengisian Kandung KemihDinding ureter terdiri dari otot polos yang tersusun dalam serabut-serabut spiral, longitudinal

dan sirkuler, tetapi batas yang jelas dari lapisan otot ini tidak terlihat. Kontraksi peristalitik yang reguler terjadi 1-5 kali permenit yang menggerakkan urine dari pelvis ginjal ke kandung kemih,

dimana urine masuk dengan cepat dan sinkron sesuai dengan gerakan gelombang peristaltik. Ureter berjalan miring melalui dinding kandung kemih dan walaupun disini tidak terdapat alat seperti spingter uretra, jalannya yang miring cenderung membiarkan ureter tertutup, kecuali sewaktu gelombang peristaltik guna mencegah refluk urine dari kandung kemih. Sewaktu pengisisan normal kandung kemih, akan terjadi hal-hal sebagai berikut:

a. Sensasi kandung kemih harus intakb. Kandung kemih harus tetap dapat berkontraksi dalam keadaan tekanan rendah walaupun

volume urine bertambah.c. Bladder outlet harus tetap tertutup selama waktu pengisian ataupun saat terjadi

peninggian tekanan intra abdomen yang tiba-tiba.d. Kandung kemih harus dalam keadaan tidak berkontraksi involunter.

Pengosongan Kandung KemihKandung kemih hanya mempunyai dua fungsi yaitu untuk mengumpulkan (pengisian)

dan mengeluarkan (pengosongan) urin menurut kehendak. Aktifitsas sistem saraf untuk kedua sistem ini adalah berbeda. Proses berkemih adalah suatu proses yang sangat komplet dan masih banyak membingungkan. Berkemih dasarnya adalah suatu reflek spinal yang dirangsang dan dihambat oleh pusat-pusat di otak, seperti halnya perangsangan defekasi, dan penghambatan ini volunter.

Urine yang masuk kedalam kandung kemih tidak menimbulkan kenaikan tekanan intra vesikal yang berarti, sampai kandung kemih benar-benar terisi penuh. Seperti otot polos lainnya otot-otot kandung kemih juga mempunyai sifat elastis bila diregangkan. Pengosongan kandung kemih melibatkan banyak faktor, tetapi faktor tekanan intra vesikal yang dihasilkan oleh sensasi rasa penuh adalah merupakan pertama untuk berkontraksinya kandung kemih secara volunter. Selama berkemih otot-otot perineal dan muskulus spingter uretra eksternus mengalami relaksasi, sedangkan muskulus detrusor mengalami kontraksi yang menyebabkan urin keluar melalui uretra. Pita-pita otot polos yang terdapat pada sisi uretra tampaknya tidak mempunyai peranan sewaktu berkemih, dimana fungsi utamanya diduga untuk mencegah refluk semen kedalam kandung kemih sewaktu ejakulasi.

Mekanisme pengeluaran urine secara volunter, mulainya tidak jelas. Salah satu peristiwa yang mengawalinya adalah relaksasi otot diafragma pelvis yang menyebabkan tarikan otot-otot detrusor kebawah untuk memulai kontraksinya. Otot-otot perineal dan spingter eksterna berkontraksi secara volunter yang mencegah urine masuk kedalam uretra atau menghentikan aliran saat berkemih telah dimulai. Hal ini diduga merupakan kemampuan untuk mempertahankan spingter eksterna dalam keadaan berkontraksi, dimana pada orang dewasa dapat menahan kencing sampai ada kesempatan untuk berkemih. Setelah berkemih uretra wanita kosong akibat gravitasi, sedangkan urine yang masih ada dalam uretra laki-laki dikeluarkan oleh beberapa kontraksi muskulus bulbo kavernosus.

Pada orang dewasa volume urine normal dalam kandung kemih yang mengawali reflek kontraksi adalah 300-400 ml. Didalam otak terdapat daerah perangsangan untuk berkemih di pons dan daerah penghambatan di mesensefalon. Kandung kemih dapat dibuat berkontraksi walau hanya mengandung beberapa milliliter urine oleh perangsangan volunter reflek pengosongan spiral. Kontraksi volunter otot-otot dinding perut juga membantu pengeluaran urine dengan menaikkan tekanan intra abdomen. Pada saat kandung kemih berisi 300-400 cc terasa sensasi kencing dan apabila dikehendaki atas kendali pusat terjadilah proses berkemih yaitu relaksasi spingter (internus dan eksternus) bersamaan itu terjadi kontraksi otot detrusor buli-buli.

Tekanan uretra posterior turun (spingter) mendekati 0 cmH2O sementara itu tekanan didalam kandung kemih naik sampai 40 cm H2O sehingga urin dipancarkan keluar.3. Memahami dan menjelaskan mengenai ISK

3.1. Definisi

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi bakteri yang mengenai bagian dari saluran kemih. Ketika mengenai saluran kemih bawah dinamai sistitis (infeksi kandung kemih) sederhana, dan ketika mengenai saluran kemih atas dinamai pielonefritis (infeksi ginjal).

3.2. Etiologi

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi bakteri yang mengenai bagian dari saluran kemih. Ketika mengenai saluran kemih bawah dinamai sistitis (infeksi kandung kemih) sederhana, dan ketika mengenai saluran kemih atas dinamai pielonefritis (infeksi ginjal). Gejala dari saluran kemih bawah meliputi buang air kecil terasa sakit dan sering buang air kecil atau desakan untuk buang air kecil (atau keduanya), sementara gejala pielonefritis meliputi demam dan nyeri panggul di samping gejala ISK bawah. Pada orang lanjut usia dan anak kecil, gejalanya bisa jadi samar atau tidak spesifik. Kuman tersering penyebab kedua tipe tersebut adalah Escherichia coli, tetapi bakteri lain, virus, maupun jamur dapat menjadi penyebab meskipun jarang.

Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram negatiftersebut, ternyata Escherichia coli menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh :

a. Escherichia Coli : 90 % penyebab ISK uncomplicated (simple)b. Pseudomonas, Proteus, Klebsiella : penyebab  ISK complicated c. Enterobacter, staphylococcus epidemidis, enterococci, dan-lain-lain.

Jenis kokus gram positif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkan Enterococci dan Staphylococcus aureus sering ditemukan pada pasien dengan batu saluran kemih, lelaki usia lanjut dengan hiperplasia prostat atau pada pasienyang menggunakan kateter urin. Demikian juga dengan Pseudomonas aeroginosa dapat menginfeksi saluran kemih melalui jalur hematogen dan pada kira-kira 25% pasien demam tifoid dapat diisolasi salmonella dalam urin. Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah brusella, nocardia,actinomises, dan Mycobacterium tubeculosa. Candida sp merupakan jamur yang paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien yang menggunkan kateter urin atau pasien yang mendapat pengobatn antibiotic spectrum luas. Jenis Candida yang palingsering ditemukan adalah Candida albican dan Candida tropicalis. Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen.

Faktor predisposisi yang mempermudah untuk terjadinya ISK, yaitu :

1. Bendungan aliran urina. Anomali kongenital ; Batu saluran kemihb. Oklusi ureter (sebagian atau total)

2. Refluks vesikoureter3. Urin sisa dalam buli-buli karena :

a. Neurogenic bladderb. Striktura uretrac. Hipertrofi prostat

4. Diabetes Melitus5. Instrumentasi

a. Kateterb. Dilatasi uretrac. Sitoskopi

6. Kehamilan dan peserta KBa. Faktor statis dan bendunganb. PH urin yang tinggi sehingga mempermudah pertumbuhan kuman

7. Senggama

3.3. Epidemiologi

Infeksi saluran kemih dapat terjadi pada 5% anak perempuan dan 1-2% anak laki-laki. Kejadian infeksi saluran kemih pada bayi baru lahir dengan berat lahirrendah mencapai 10-100 kali lebih besar disbanding bayi dengan berat lahirnormal (0,1-1%). Sebelum usia 1 tahun, infeksi saluran kemih lebih banyakterjadi pada anak laki-laki. Sedangkan setelahnya, sebagian besar infeksi salurankemih terjadi pada anak perempuan. Misalnya pada anak usia pra sekolah di manainfeksi saluran kemih pada perempuan mencapai 0,8%, sementara pada laki-lakihanya 0,2% dan rasio ini terus meningkat sehingga di usia sekolah, kejadianinfeksi saluran kemih pada anak perempuan 30 kali lebih besar dibanding padaanak laki-laki. Pada anak laki-laki yang disunat, risiko infeksi saluran kemihmenurun hingga menjadi 1/5-1/20 dari anak laki-laki yang tidak disunat. Pada usia2 bulan – 2 tahun, 5% anak dengan infeksi saluran kemih mengalami demamtanpa sumber infeksi dari riwayat dan pemeriksaan fisik. Sebagian besar infeksisaluran kemih dengan gejala tunggal demam ini terjadi pada anak perempuan.

3.4. Klasifikasi

Infeksi saluran kemih dapat dibagi menjadi Cystitis dan Pielonefritis. Cystitis adalah infeksi kandung kemih, yang merupakan tempat tersering terjadinyainfeksi. Pielonefritis adalah infeksi pada ginjal itu sendiri. Pielonefritis dapat bersifat akut atau kronik. Pielonefritis akut biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asendens. Pielonefritis akut juga dapat terjadi melalui infeksi hematogen. Pielonefritis kronik dapat terjadi akibat infeksi berulang, dan biasanya dijumpai pada individu yang mengidap batu, obstruksi lain, atau refluks vesikoureter. Pada pielonefritis kronik, terjadi pembentukan jaringan parut dan obstruksi tubulus yang luas. Kemampuan ginjal untuk memekatkan urin menurun karena rusaknya tubulus-tubulus. Glomerulus biasanya tidak terkena,hal ini dapat menimbulkan gagal ginjal kronik.

Cystitis adalah inflamasi kandung kemih yang paling sering disebabkan oleh infeksi asenden dari uretra. Penyebab lainnya mungkin aliran balik urine dari uretra kedalam kandung kemih. Kontaminasi fekal atau penggunaan kateter atau sistoskop. Cystitis dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu;

1. Cystitis primer,merupakan radang yang mengenai kandung kemih, radang ini dapat terjadi karena penyakit lain seperti batu pada kandung kemih, divertikel, hipertropi prostat dan striktura uretra.

2. Cystitis sekunder, merukan gejala yang timbul kemudian sebagai akibat dari penyakit primer misalnya uretritis dan prostatitis

 Secara Anatomi

1. ISK bawah, presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender.

A. Perempuana. Sistitis adalah presentasi klinis infeksi saluran kemih disertai bakteriuria bermaknab. Sindroma uretra akut (SUA), adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan

mikroorganisme (steril).B. Laki-lakiPresentasi ISK bawah pada laki-laki dapat berupa sistitis, prostatitis, epidimidis, dan uretritis.

2. ISK atasa. Pielonefritis akut (PNA), adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh

infeksi bakteri.b. Pielonefritis kronis (PNK), mungkin terjadi akibat lanjut dari infeksi bakteri

berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih serta refluk vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik.

 Klinis

1. ISK Sederhana/ tak berkomplikasi, yaitu ISK yang terjadi pada perempuan yang tidak hamil dan tidak terdapat disfungsi truktural ataupun ginjal.

2. ISK berkomplikasi, yaitu ISK yang berlokasi selain di vesika urinaria, ISK pada anak-anak, laki-laki, atau ibu hamil.

Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut, dibedakan menjadi: 1. ISK uncomplicated (simple)

ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik, anatomic maupun fungsional normal. ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih.

2. ISK complicated Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas, kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika, sering terjadi bakterimia, sepsis dan shock. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut:a. Kelainan abnormal saluran kencing, misalnya batu, reflex vesikouretral obstruksi, atoni

kandung kemih, paraplegia, kateter kandung kencing menetap dan prostatitis. b. Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK.c. Gangguan daya tahan tubuh

d. Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus sp yang memproduksi urease.

3.5. Patofisiologi

Infeksi dapat terjadi melalui penyebaran hematogen (neonatus) atau secara asending (anak-anak). Faktor predisposisi infeksi adalah fimosis, alir-balik vesikoureter (refluks vesikoureter), uropati obstruktif, kelainan kongenital buli-buli atau ginjal, dan diaper rash. Patogenesis infeksi saluran kemih sangat kompleks, karena tergantung dari banyak faktor seperti faktor pejamu (host) dan faktor organismenya. Bakteri dalam urin dapat berasal dari ginjal, pielum, ureter, vesika urinaria atau dari uretra.

Beberapa faktor predisposisi ISK adalah obstruksi urin, kelainan struktur, urolitiasis, benda asing, refluks atau konstipasi yang lama. Pada bayi dan anak anak biasanya bakteri berasal dari tinjanya sendiri yang menjalar secara asending. Bakteri uropatogenik yang melekat pada pada sel uroepitelial, dapat mempengaruhi kontraktilitas otot polos dinding ureter, dan menyebabkan gangguan peristaltik ureter. Melekatnya bakteri ke sel uroepitelial, dapat meningkatkan virulensi bakteri tersebut.

Mukosa kandung kemih dilapisi oleh glycoprotein mucin layer yang berfungsi sebagai anti bakteri. Ketika seseorang mencoba untuk menahan kencing agar tidak ngompol, dimana kontraksi otot kandung kemih ditahan sehingga urin tidak keluar. Hal ini menyebabkan tekanan tinggi, turbulensi aliran urin dan atau pengosongan kandung kemih yang tidak tuntas, kemudian semuanya akan menyebabkan bakteriuria. Dan akhirnya menyebabkan robeknya lapisan glycoprotein mucin layer sehingga bakteri dapat melekat, membentuk koloni pada permukaan mukosa, masuk menembus epitel dan selanjutnya terjadi peradangan. Bakteri dari kandung kemih dapat naik ke ureter dan sampai keginjal melalui lapisan tipis cairan (films of fluid), apalagi bila ada refluks vesikoureter maupun refluks intrarenal. Bila hanya buli buli yang terinfeksi, dapat mengakibatkan iritasi dan spasme otot polos vesika urinaria, akibatnya rasa

ingin miksi terus menerus (urgency) atau miksi berulang kali (frequency), sakit waktu miksi (dysuri). Mukosa vesika urinaria menjadi edema, meradang dan perdarahan (hematuria).

Infeksi ginjal dapat terjadi melalui collecting system. Pelvis dan medula ginjal dapat rusak, baik akibat infeksi maupun oleh tekanan urin akibat refluks berupa atrofi ginjal. Pada pielonefritis akut dapat ditemukan fokus infeksi dalam parenkim ginjal, ginjal dapat membengkak, infiltrasi lekosit polimorfonuklear dalam jaringan interstitial, akibatnya fungsi ginjal dapat terganggu. Pada pielonefritis kronik akibat infeksi, adanya produk bakteri atau zat mediator toksik yang dihasilkan oleh sel yang rusak, mengakibatkan parut ginjal (renal scarring).

3.6. Manifestasi Klinik

Gejala klinis pada anak : a. Anak < 3 tahun : demam, muntah, gelisahb. Anak > 3 tahun : demam, nyeri perut, muntah, hilang nafsu makan, sering kencing, nyeri

pada saat kencing

Gejala klinis infeksi saluran air kemih bagian bawah secara klasik yaitu nyeri bila buang air kecil (dysuria), sering buang air kecil (frequency), dan ngompol. Gejala infeksi saluran kemih bagian bawah biasanya panas tinggi, gejala gejala sistemik, nyeri di daerah pinggang belakang. Namun demikian sulit membedakan infeksi saluran kemih bagian atas dan bagian bawah berdasarkan gejala klinis saja.

Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut :a. Bulan : Gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang, koma,

panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, ikterus (sepsis).b. 1 bln-2 thn: Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, gangguan pertumbuhan, anoreksia,

muntah, diare, kejang, koma, kolik (anak menjerit keras), air kemih berbau/berubah warna, kadang-kadang disertai nyeri perut/pinggang.

c. 2-6 thn : Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna, diare, muntah, gangguan pertumbuhan serta anoreksia.

d. 6-18 thn : Nyeri perut/pinggang, panas tanpa diketahui sebabnya, tak dapat menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna.

Setiap tipe dari infeksi saluran kemih memilki tanda –  tanda dan gejala yang spesifik, tergantung bagian saluran kemih yang terkena infeksi:1. Pyelonephritis akut. Pada tipe ini, infeksi pada ginjal mungkin terjadi setelah meluasnya

infeksi yang terjadi pada kandung kemih. Infeksi pada ginjal dapat menyebabkan rasa sakit pada punggung atas dan panggul, demam tinggi, gemetar akibat kedinginan, serta mual atau muntah.

2. Cystitis. Inflamasi atau infeksi pada kandung kemih dapat dapat menyebabkan rasa tertekan pada pelvis, ketidaknyamanan pada perut bagian bawah, rasa sakit pada saat urinasi, dan bau yang menyengat dari urin.

3. Uretritis. Inflamasi atau infeksi pada uretra menimbulkan rasa terbakar pada saat urinasi. Pada pria, uretritis dapat menyebabkan gangguan pada penis.

Bagian dari saluran kemih yang terkena Tanda dan gejalaISK bagian AtasGinjal (pielonefritis akut)

Punggung atas dan samping (sayap) nyeri Demam Tinggi (39.5-40.5oC) Gemetar dan menggigil Mual& Muntah Skoliosis Penurunan BB

ISK bagian bawahKandung kemih (sistitis)

Uretra (uretritis atau sindrom uretra akut/SUA)

Rasa tidak nyaman bawah perut (suprapubik)Sering buang air kecil tapi sedikit /anyang-anyangan (polakisuria)Nyeri ketika buang air akibat penyempitan VU atau uretra (stranguria)Nokturia,disuriaDarah dalam urinRasa panas saat kencingDitemukan pada wanita usia 20-50 tahun

ISK rekuren a) Re-infeksi, interval >6 bulan dengan MO berlainanb) Relapsing Infection,disebabkan MO yang sama akibat terapi yang tidak adekuat

3.7. Diagnosis dan Diagnosis banding

Anamnesis

ISK bawah : frekuensi, disuria terminal, polakisuria, nyeri suprapubik.

ISK atas : nyeri pinggang, demam, menggigil, mual dan muntah, hematuria.

Pemeriksaan fisik

Febris, nyeri tekan suprapubik, nyeri ketok sudut kostovertebra, Pasien tampak tidak nyaman, tetapi tidak keracunan. Kehadiran demam beracun, menggigil, mual, dan muntah menunjukkan pielonefritis daripada sistitis .Tanda-tanda dehidrasi, seperti membran mukosa kering dan takikardia. Ekstremitas basah dan gejala orthostasis yang menunjukan nada vaskular yang buruk akibat bakteremia gram negatif .

Pemeriksaan Penunjang

1. UrinalisisSampel urin yang digunakan:

a) Midstream (clean catch/clean volded)Prosedur mudah dan tidak traumatikDigunakan untuk urinalisis rutin dan kultur

b) Urin kateter1. Digunakan pada pasien yang tidak kooperatif atau sulit miksi2. Spesimen lebih baik3. Kontaminasi pada menstruasi dapat dihindarkan4. Tidak digunakan secara rutin untuk pemeriksaan kultur

c) Aspirasi suprapubik1. Teknik pengambilan spesimen tunggal2. Kontaminasi uretra dan vagina dapat dihindari3. Dilakukan biasanya pada anak kecil dan bayi atau pada dewasa dengan ISK4. Digunakan untuk pemeriksaan sitologi dan kultur bakteriTes yang digunakan:1. Menggunakan Reagen (konvensional)2. Menggunakan strip reagen(dipstick/carikcelup)

a. Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih.

b. Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sedimentair kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis.

2. Pemeriksaan bakteri (bakteriologis)Pemeriksaan bakteriologis meliputi:a. Mikroskopis.

Bahan: urin segar (tanpa diputar, tanpa pewarnaan). Positif → 1 bakteri per lapangan pandang.

b. Biakan bakteri.Untuk memastikan diagnosa infeksi saluran kemih.

Pengambilan specimen Jumlah koloni bakteri per ml urinAspirasi supra pubik >  100 cfu/ml dari 1 atau lebih

organisme patogenKateter > 20.000 cfu/ml dari 1 organisme

patogenUrine bag atau urin porsi tengah > 100.000 cfu/ml

3. Tes Kimiawi

Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria, diantaranya yang paling sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate. Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali enterococci mereduksi nitrat

4. Tes darah lengkap (CBC)a. ISK sederhana (uncomplicated) : Leukosit meningkat atau normalb. ISK berkomplikasi (complicated) : Leukosit meningkat, anemia pd 40% pasien abse

perinephric

5. CystoscopyJika pasien memiliki infeksi berulang saluran kemih, dokter mungkin menggunakan tabung panjang, tipis dengan lensa (cystoscope) untuk melihat ke dalam uretra dan kandung kemih.Cystoscope ini dimasukkan ke dalam uretra dan melewati ke kandung kemih pasien. Prosedur ini disebut cystoscopy.

6. Rontgen radiologiPemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK. Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos abdomen, pielografi intravena, demikian pula dengan pemeriksaan lainnya, misalnya ultrasonografi dan CT Scan.

Hasil laboratorium ISK cystitis :

1. Urin keruh berbau busuk2. Protein < 0,5 g/dl3. Terdapat sedikit kandungan darah4. Nitrit positif : adanya enzim nitrat reduktase dari MO yang mereduksi nitrat menjadi nitrit5. Lekosit esterase positif :deteksi sensitif dan spesifik adanya piuria6. Sedimen : kenaikan lekosit, bakteri, eritrosit, epithel transitional

Hasil laboratorium ISK PNA :

1. Lekositosis ringan2. Tes fungsi ginjal normal3. Urin sangat keruh dan berbau busuk4. Sedimen : kenaikan sel lekosit, bakteri, epithel5. Silinder : lekosit, granular, kadang-kadang silinder lilin

Hasil laboratorium ISK PNK :

1. Polyuria, nokturia2. Urin keruh3. Protein < 2,5g/dl4. Nitrit positif5. Lekosit esterase positif6. Sedimen : kenaikan lekosit

7. Silinder : granular, lilin (besar-besar)

Diagnosis Banding

1. Sistitis nonbakterial adalah istilah yang mencakup semuanya yang terdiri berbagai gangguan kesehatan, termasuk nonbakterial infeksi (virus, mikobakteri, klamidia, jamur, schistosomal) dan tidak menular ( sistitis radiasi , kimia, autoimun, hipersensitivitas) sistitis, serta menyakitkan sindrom kandung kemih / sistitis interstisial ( PBS / IC).

2. Gagal Ginjal   karena Pielonefritis akut dapat menyebabkan kerusakan ginjal yang signifikan; , pembentukan abses (misalnya, nephric, perinephric); sepsis, atau sindrom sepsis, syok septik, dan kegagalan multiorgan sistem.

3. Refluks vesicoureteral (VUR) adalah aliran abnormal urin dari kandung kemih ke saluran kemih atas dan penyakit urologi paling umum di masa kecil.Keberadaannya adalah patologis, dan merupakan faktor risiko yang paling signifikan untuk anak usia jaringan parut ginjal dan gejala sisa.

4. Obstruksi saluran kemih dapat terjadi pada setiap titik di saluran kencing, dari ginjal ke meatus uretra.Uropati obstruktif dapat mengakibatkan rasa sakit, infeksi saluran kemih, kehilangan fungsi ginjal, atau, mungkin, sepsis atau kematian.Gejala hematuria mungkin ada dengan atau tanpa infeksi.

3.8. Tatalaksana

Prinsip umum penatalaksanaan ISK adalah :

1. Eradikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik yang sesuai2. Mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi

Tujuan penatalaksanaan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala, mencegah dan mengobati bakteriemia dan bakteriuria, mencegah dan mengurangi risiko kerusakan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif, murah, aman dengan efek samping yang minimal. Oleh karenan itu pola pengobatan ISK harus sesuai dengan bentuk ISK, keadaan anatomi saluran kemih,serta faktor-faktor penyerta lainnya. Bermacam cara pengobatan yang dilakukan untuk berbagai bentuk yang berbeda dari ISK, antara lain :

1. Pengobatan dosis tunggal2. Pengobatan jangka pendek (10-14 hari)3. Pengobatan jangka panjang (4-6 minggu)4. Pengobatan profilaksis dosis rendah5. Pengobatan supresif.

Pilihan antimikroba berdasarkan Educated Guess (Farmakologi, FKUI)

Jenis infeksi Penyebab tersering Pilihan antimikroba

Sistitis akut E.coli, S.saprophyticus, kuman gram negative lainnya

Nitrofurantion, ampisilin, trimetroprim

Pielonefritis akut E.coli, kuman gram negative lainnya, Streptococcus

Untuk pasien rawat:

Gentamisin(atau aminoglikosida lainnya), kotrikmoksazol parenteral, sefalosporin generasi III, aztreonam

Untuk pasien berobat jalan:

Kotrimoksazol oral, fluorokuinolon, amoksisilin-asam klavulanat

Prostatitis akut E.coli, kuman gram negative lainnya, E.faecalis

Kotrimoksazol atau fluorokuinolon, atau aminoglikosid+ampisilin parenteral

Prostatitis kronis E.coli, kuman gram negative lainnya, E.faecalis

Kotrimoksazol atau fluorokuinolon atau trimetroprim

1. Yang termasuk aminoglikosida: gentamisin, tobramisin, netilmisin, dan amikasin (streptomisin dan kanamisin tidak termasuk)

2. Yang termasuk sefalosporin generasi III: sefotaksim, sefoperazon, setriakson, seftazidin, sefsulodin, moksalaktam, dll.

3. Yang termasuk fluorokuinolon: siprofloksasin, ofloksasin, pefloksasin, norfloksasin, dll.

SULFONAMID

Mekanisme kerja: Kuman memerlukan PABA (p-aminobenzoic-acid)untuk membentuk asam folat yang digunakan untuk sintesis purin asam nukleat. Sulfonamide merupakan penghambat kompetitif PABA.

Efek sulfonamide dihambat oleh adanya darah, nanah dan jaringan nekrotik, karena kebutuhan mikroba akan asam folat berkurang dalam media yang mengandung basa purin dan timidin.

Kombinasi dengan Trimetoprim menyebabkan hambatan berangkai dalam reaksi pembentukan asam tetrahidrofolat.

Farmakokinetik

Absorpsi: melalui saluran cerna mudah dan cepat, terutama pada usus halus, beberapa jenis sulfa di absorpsi di lambung.

Distribusi: Semua sulfonamis terikat dengan protein plasma terutama albumin dalam derajat yang berbeda-beda. Obat ini tersebar ke seluruh jaringan tubuh, karena itu berguna untuk infeksi sistemik.

Obat dapat menembus sawar uri dan menimbulkan efek antimikroba dan efek toksik pada janin.

Sulfonamide di bagi ke dalam 4 golongan besar:

1. sulfonamide dengan absorpsi dan eksresi cepat2. sulfonamide yang hanya di absorpsi sedikit bila diberikan per-oral dan kerjanya dalam lumen

usus3. sulfonamide yang terutama di gunakan untuk pemberian topical sulfasetamid4. sulfonamide dengan masa kerja panjang

SULFADOKSIN

Efek samping

1. Reaksi ini dapat hebat dan kadang bersifat letal. Bila mulai terlihat adannya gejala reaksi toksik dan sensitisasi, pemakain secepat mungkin dihentikan. Dan tidak diberikan lagi.

2. Gangguan system hematopoetik:anemia hemolitik akut, Agranulositosis(sulfadiazine), anemia aplastik, trombositopenia ringan, eosinofilia, gejala HPS.

3. Gangguan saluran kemih: anuria dan kematian dapat terjadi kristaluria atau hematuria(jarang terjadi)

4. Reaksi alergi: gambaran HPS pada kulit dan mukosa bervariasi, berupa kelainan morbiliform, purpura, petekia, eritema nodosum, eritema multiformis tipe stevens-johnson, dll. Demam obat dapat terjadi(timbul demam tiba2, pada hari ke tujuh sampai ke 10 pengobatan, di sertai sakit kepala, menggigil, rasa lemah, dan erupsi kulit, semuanya bersifat reversible).

5. Lain2:mual dan muntah6. Tidak diberikan pada wanita hamil atermCORTIMOKSAZOL

1. Trimetropin + sulfametoksazol2. Mikroba yang peka : enterobacter, klebsiella, diphteri, E.coli, S.aureus, S.viridans, dll3. Untuk mikroba yang resisten sulfonamid agak resisten trimetropin4. Farmako dinamik : 2 tahap berurutan rekasi enzimatis

a. Sulfo = hambat PABA, b. Trime : hambat reaksi dari dehidrofolat → tetrahidrofolat

Farmako kinetik : karena trimetropin lipofilik → volume distribusi >> besar dari sulfa.

5. Indikasi : ISK, IS nafas, IS cerna, Inf. Genital

6. E.S : megaloblastosis, leukopenia atau trombositopenia, pada kulit karena sulfonamid

GOL. PENISILIN

Farmako dinamik :

a. penisilin menginaktifkan protein yang berada dalam membran sel bakteri yang penting untuk sintesis dinding sel sehingga bakteri menjadi lisin.

b. Destruksi dinding sel oleh autolisin / enzim degradatif yang dimiliki penisilin.

Farmako kinetik : ditentukan oleh stabilitas obat terhadap asam lambung dan beratnya infeksi.

Cara pemberian :

Ampisilin + sulbaktam IV, IM

Tikarsilin + as. klavulanat

Amoksisilin ORAL

Amoksisilin + as. klavulanat

Absorbsi tidak lengkap secara oral, tetapi amoksisilin hampir lengkap di absorpsi, absorbsi penisilin lainnya = penurunan jika ada makanan di dalam lambung = 30-60 menit sebelum makan / 2-3 jam setelah makan. Distribusi ke seluruh tubuh, penisilin bisa melewati sawar plasenta = tidak teratogenik. Tidak ke SSP

Ekskresi : melalui ginjal

E.S : hipersensitivitas (angioedem, makulopapular, anafilaktik), diare, nefritis (metisilin), neurotoksisitas, gangguan pembentukan darah (karbanesilin dan karsilin = antipseudomonas), toksisitas kation

a. Tidak bisa untuk kuman B-laktamaseb. Resistensi E.Colic. Efek samping : reaksi alergi , Syok anafilaksis umumnya tidak toksik pada manusia d. Dapat di gunakan secara oral dan parenteral.

GOL. CEPHALOSPORIN

1. Generasi 3 tunggal atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida merupakan obat pilihan utama untuk infeksi berat oleh Klebsiella , Enterobacter , Proteus , Providencia , Srratia , Dan Haemophillus Spesies.

Farmakodinamik :Generasi I : proteus, E.coli, klebsiellaGenerasi II : Haemophilus, enterobacter, Neisseria=gram (-)

Generasi III : contoh : cefritriaavus, cefotaxim, ceftazidim (pseudomonas aeruginosa)a. Farmako kinetik : IV karena absorbsi oral jelek, distribusi ; luas, ekskresi melaui empedu

ke dalam fesesb. E.S : alergi, perdarahan jika diberikan bersama sefamandol atau sefoperason = anti

vitamin K2. Efek samping : reaksi alergi , anafilaksis , dengan spasme bronkus dan urtikaria dapat terjadi3. Secara oral 4. Obat Mahal

GOL. TETRACYCLIN

1. Efektif untuk infeksi Chlamydia2. Tidak boleh pada anak-anak dan wanita hamil.3. Secara Oral

GOL. FLUOROKUINOLON

1. Efektif untuk ISK dengan atau tanpa penyulit disebabkan oleh kuman-kuman yang multiresisten dan P.Aeruginosa.

2. Siprofloksasin, Norfloksasin, dan Ofloksasin untuk terapi Prostatitis bacterial akut maupun kronis anak-anak dan ibu hamil tidak boleh.

Farmako dinamik : hambat pemisahan double helix DNA saat replikasi dan transkripsi dengan bantuan enzim DNA girase → hambat DNA girase pada kuman dan bersifat bakterisid

Untuk bakteri : kuinolon lama (gram (-)) E.coli, proteus, klebsiella, enterobakter

Flurokuinolon baru : gram (+), gram (-) dan kuman atipik (mycoplasma, klamidia)

Farmako kinetik : diserap baik di saluran cerna, dalam sediaan oral, hanya sakit yang terikat protein, distribusi baik ke berbagai organ, capai kadar tinggi di prostat, T1/2 panjang → 2x sehari diperlukan. Di metabolisme di hati, ekskresi ginjal sebagian empedu.

Indikasi : ISK, Infeksi saluran nafas, penyakit menular hubungan sex, infeksi tukak dan sendi, dll.

E.S : mual, muntah, tidak enak diperut : halunisasi, kejang ; hepatotoksik ; fatotoksif dll.

Interaksi obat : antasit = habis berkuran, hambat teofilin, tidak dikombinasi dengan obat yang dapat perpanjang interval Qtc.

AMINOGLIKOSIDA

1. Farmako dinamik : terhadap MO anaerobik rendah, transpor aminogliko butuh O2, aktivitas terhadap gram (+) terbatas, aktifitas dipengaruhi pH (alkali lebih tinggi), aerobik-anarobik, keadaan hiperkapnik. Berdifusi lewat kanal air yang dibentuk porin protein pada membran luar bakteri gram (-) masuk ke ruang periplasmik. Setelah masuk sel terikat pada ribosom 30 s dan hambat sintesis protein → kerusakan membran sitosol → mati. Bersifat bakterisid.

2. Farmako kinetik : sangat polar, sukar di absorbsi di saluran cerna, per oral hanya untuk efek lokal di saluran cerna. Untuk kadar sistemik → parenteral, ikatan protein rendah kecuali streptomisin ± 30-50%. Distribusi ke dalam cairan otak sangat terbatas, ekskresi di ginjal, kadar dalam urin capai 50-200 mg/ml, gangguan ginjal hambat ekskresi.

3. Efek samping : alergi, reaksi iritasi (rasa nyeri di tempat suntik), toksik (gangguan pendengaran dan keseimbangan), ototoksik pada N. VII, nefrotoksik.a. Kanamisin : untuk E.coli, enterobacter, klebsiella, proteus dll (untuk ISK)b. Gentamisin, tobramisin, dan netilmisin Indikasi : infeksi karena proteus, pseudomanas,

klebsiella, E.colli, enterobacterc. Amikasin : untuk E.coli, P.aeruginosa, proteus, enterobacter

ANTISEPTIK

1. Metenamina. Indikasi : Untuk Profilaksis terhadap ISK berulang khususnya bila ada residu

kemih.Tidak diindikasikan untuk infeksi akut saluran kemih.b. Untuk berbagai jenis mikroba, kecuali proteusc. E.S : iritasi lambung (>500 g ), 4-8 gram/sehari >> 3 mg, iritasi saluran kemih,

proteinuria, hematuria, erupsi kulit.d. KI : dengan gangguan hati, tidak untuk gagal ginjal, tidak diberikan bersama sulfonamid.e. Interaksi obat : susu, antasid tidak diberikan → meningkatkan pHf. Oral 4 x 1 gram/hari

2. Nitrofrantoina. Indikasi : Mengobati bakteriuria yang disebabkan oleh ISK bagian bawah penggunanya

terbatas untuk tujuan profilaksis atau pengobatan supresif ISK menahun yaitu setelah kuman penyebabnya dibasmi atau dikurangi dalam antimikroba lain dengan yang lebih sensitive.

b. Unruk E.coli, proteus, klebsiella, enterobacter, enterokokusc. FK : lengkap dan cepat absorbsi di saluran cerna, dengan makanan dapat menurunkan

inhalasi kambung dan menigkatkan bioavailibitasnya, terikat protein plasma, ekskresi di ginjal, T1/2 20 menit, urin agak cokelat

d. KI : Untuk gagal ginjal dengan klirens kreatinin < 40 ml/menit, hamil, bayi < 3 bulan → anemia hemolitik

e. ES : mual, muntah dan siare ; sakit kepala vertigo, nyeri otot.

3. Asam nalidiksata. Indikasi : ISK bawah tanpa penyulit contohnya : Sistitis akut tidak efektif untuk ISK

bagian atas contohnya : Pielonefritis.b. FD : hambat enzim DNA grase bakteri, bakterisid terhadap kuman penyebab ISK, E.coli,

proteus, klebsiella, pseudomonas resisten.

c. FK : per oral, 95% terikat protein plasma, sehingga diubah jadi asam hidroksinalidiksat, masa penuh 11/2 – 2 jam

d. ES : mual, muntah, urtikaria ; diare demam fosfosensitivitas : sakit kepala, ngantuk, vertigo, meningkat pada pasien epilepsi, parkinson.

e. KI : bayi < 3 bulan, trisemester p1 hamil : hati-hati untuk gangguan hati atau ginjal : pembesaran dengan nitrofurantonin

f. Dosis : 4 x 500 mg/hr

4. Fosfomisin trometamina. Indikasi : ISK tanpa komplikasi ( Sistitis akut ) pada wanita yang disebabkan oleh E.Coli

dan E.Faeccalisb. Efek samping : Diare , Mual , Sakit kepala , Vaginitisc. FD : hambat tahap awal sintesis dinding sel kumand. FK : Biovailibilitas oral hanya 37%, dengan makanan menurunkan penyerapan, tidak

terikat protein plasma, ekskresi renal 38%, ekskresi di urin dan tinjae. ES : mual, muntah, diare, sakit kepala, bisa untuk wanita hamil, f. Sediaan ; bubuk 3 gram dicampur air ± 100 ml tidak boleh dengan air panas

Perlu di perhatikan bahwa ada beberapa antibiotik tidak boleh dipergunakan selama masa kehamilan karena dapat menyebabkan toksik pada janin, seperti nitrofurantion, asam nalidik, dan tetrasiklin.

ISK bawah

Meliputi intake cairan yang banyak,antibiotik yang adekuat dan bila perlu terapi simtomatik untuk alkalinisasi urin

Antibiotik

a. Dosis tunggal : ampisilin 3gr dan trimetoprim 200mgb. Memberikan respon setelah 48 jamc. Bila infeksi menetap (leukosuria),diperlukan terapi konvensional selama 5-10 harid. Bila terjadi reinfeksi

a) Disertai faktor predisposisi : terapi antibiotik intensif b) Tanpa faktor predisposisi : meningkatkan asupan cairan dan cuci tangan sebelum

senggama diikuti terapi antimikroba single dose (trimetoprim)

ISK ATAS

Terapi awal pemberian Antibiotik IV selama 48-72 jam

a) Fluoroquinolonb) Aminoglikosida dengan atau tanpa ampisilinc) Sefalosporin spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida

3.9. Komplikasi

Penatalaksanaan ISK yang baik dan benar sangat jarang menimbulkan komplikasi. Namun, jika ISK dibiarkan begitu saja tanpa penanganan yang tepat, maka ISK dapat menjadi serius dan menyebabkan beberapa gejala yang sangat tidak nyaman.ISK yang tidak diobati dapat menyebabkan gagal ginjal akut/kronik (akibat pyelonefritis), yang dapat merusak ginjal secara permanen. Anak-anak dan orang tua merupakan usia yang resiko tinggi mengalami kerusakan ginjal akibat ISK karena gejala yang ditimbulkannya sering diabaikan atau disalahartikan akibat adanya kondisi lain. Wanita hamil dengan ISK juga beresiko mengalami abortus atau kelahiran bayi prematur.

3.10. Pencegahan

Bagi orang dengan infeksi berulang, antibiotik harian jangka panjang cukup efektif. Pengobatan yang sering digunakan mencakup nitrofurantoin dan trimethoprim/sulfamethoxazole. Methenamine adalah obat lain yang sering digunakan untuk keperluan ini karena di kandung kemih yang tingkat keasamannya rendah, obat ini memproduksi formaldehid yang tidak menyebabkan resistensi. Dalam kasus infeksi yang terkait dengan hubungan seksual, minum antibiotik sesudahnya mungkin bermanfaat.Pada perempuan pasca-menopause, estrogenvagina topikal dapat mengurangi kekambuhan. Tidak seperti krim topikal, manfaat penggunaan estrogen vagina dari pesarium tidak setinggi antibiotik dosis rendah. Sejumlah vaksin sedang dikembangkan sampai dengan tahun 2011.

3.11. Prognosis

Meskipun sederhana rendah ISK (sistitis) dapat menghilang secara spontan, pengobatan yang efektif mengurangi durasi gejala dan mengurangi kejadian pengembangan menjadi ISK bagian atas. Bahkan dengan pengobatan yang efektif, bagaimanapun, sekitar 25% wanita dengan cystitis akan mengalami kekambuhan.Pasien yang lebih muda memiliki tingkat terendah dari morbiditas dan mortalitas.

4. Memahami dan menjelaskan mengenai Salasil Baul dan Thaharah

PENGERTIAN SALISUL-BAUL

Menurut mazhab Hanafi salisul-baul adalah penyakit yang menyebabkan keluarnya air kencing secara kontinyu, atau keluar angin(kentut) secara kontinyu, darah istihadhah,mencret yang kontinyu, dan penyakit lainnya yang serupa.

Menurut mazhab Hanbali salisul-baul adalah hadas yang kontinyu, baik itu berupa air kencing, air madzi, kentut, atau yang lainnya yang serupa.

Menurut mazhab Maliki salisul-baul adalah sesuatu yang keluar dikarenakan penyakit seperti keluar air kencing secara kontinyu.

Menurut mazhab Syafi'i, salisul-baul adalah sesuatu yang keluar secara kontinyu yang diwajibkan kepada orang yang mengalaminya untuk menjaga dan memakaikan kain atau sesuatu yang lain seperti pembalut pada tempat keluarnya yang bisa menjaga agar air kencing tersebut tidak jatuh ke tempat shalat

SYARAT-SYARAT DIBOLEHKAN IBADAH DALAM KEADAAN SALISUL-BAUL

Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi agar ibadah tertentu diperbolehkan dalam keadaan salisul-baul:

1. Sebelum melakukan wudhu harus didahului dengan istinja'2. Ada kontinyuitas antara istinja' dengan memakaikan kain atau pembalut dan semacamnya,

dan adanya kontinyuitas antara memakaikan kain pada tempat keluar hadas tersebut dengan wudhu.

3. Ada kontinyuitas antara amalan-amalan dalam wudhu (rukun dan sunnahnya)4. Ada kontinyuitas antara wudhu dan shalat, yaitu segera melaksanakan shalat seusai wudhu

dan tidak melakukan pekerjaan lain selain shalat. Adapun jika seseorang berwudhu di rumah maka perginya ke mesjid tidak menjadi masalah dan tidak menggugurkan syarat keempat.

5. Keempat syarat diatas dipenuhi ketika memasuki waktu shalat. Maka, jika melakukannya sebelum masuk waktu shalat maka batal, dan harus mengulang lagi di waktu shalat.

6. Apabila telah terpenuhi kelima syarat ini maka jika seseorang berwudhu kemudian keluar air kencing atau kentut dan lainnya aka dia tidak mempunyai kewajiban untuk melakukan istinja' dan berwudhu lagi. Namun cukup dengan wudhu yang telah ia lakukan di awal.

Orang yang terkena penyakit Salisul Baul hukumnya sama dengan wanita istihadhah. Rasulullah shallallahu ‘alaihi wa sallam berkata kepada wanita yang terkena istihadhah:

“Sesungguhnya itu darah yang keluar dari urat, bukan darah haid. Jika tiba masa haid, hendaklah ia meninggalkan shalat. Jika masa haid telah selesai, cucilah darahnya darimu lalu shalatlah.”

Hukum bagi orang yang memiliki udzur untuk meringankan kesulitannya. Syariat telah datang untuk menghilangkan kesulitan dari umat ini, sebagaimana firman Allah Subhaanahu wa Ta’ala:

ر ب�ك�م� الل�ه� يد� ر ب�ك�م� ي�ر�يد� و ال ال�ي�س� ال�ع�س�

“Allah menghendaki kemudahan bagimu, dan tidak menghendaki kesukaran bagimu.” (Al-Baqarah: 185)

�ق�وا �ه� ف�ات �م� م�ا الل �ط�ع�ت ت اس�

“Maka bertakwalah kepada Allah semampu kalian” [At-Taghabun : 16]

Cara bersuci dan mandi bagi penderita salisul baul (tidak dapat menahan kencing), atau terlalu sering buang angin.

1. Hendaklah berwudhu setiap kali tiba waktu shalat lalu mengerjakan shalat dengan wudhu tersebut hingga tiba waktu shalat berikutnya.

2. Wudhu tidak batal karena kencing atau angin yang keluar, meskipun keluar pada waktu shalat, sebab ia tidak mampu menahannya dan tidak ada jalan untuk menghentikannya.

Umar bin Khathab Radhiyallahu anhu terus mengerjakan shalat sementara darah mengalir dari lukanya. Sebab darah itu terus mengucur dalam jangka waktu yang tidak bisa ditentukan. Demikian juga kencing tersebut barangkali terus menerus keluar.

Imam Al-Bukhari meriwayatkan bahwa Rasulullah Shallallahu ‘alaihi wa sallam memerintahkan wanita yang mengalami istihadhah agar berwudhu setiap kali hendak shalat. Demikian pula hukumnya atas orang yang hadasnya terus menerus keluar. Misalnya nanah, salisul baul, buang angin terus menerus dan lain sebagainya.