tugas mandiri (l2) sk 2 thalassemia

7/21/2019 Tugas Mandiri (L2) SK 2 Thalassemia

http://slidepdf.com/reader/full/tugas-mandiri-l2-sk-2-thalassemia 1/19

Nama : Muhammad Faisal Indrasyah

NPM : 1102014167

Kelompok : B – 1

u!as Mandiri "#2$

PB# Blok %arah dan &is'im #im(a'ik &kenario 2

)Per'um*uhan Badan erlam*a' dan Peru' Mem*un+i' )

&asaran Bela,ar:

#- 1. Memahami dan Men,elaskan &in'esis /emo!lo*in

#- 2. Memahami dan Men,elaskan halasemia

2.1 MM %e(inisi halasemia

2.2 MM Klasi(ikasi halasemia

2. MM Fak'or ene'ik halasemia

2.4 MM pidemiolo!i halasemia

2.3 MM Pa'o(isiolo!i halasemia

2.6 MM Mani(es'asi halasemia

2.7 MM %ia!nosis %B halasemia2.5 MM a'alaksana halasemia

2. MM Komplikasi halasemia

2.10 MM Pro!nosis halasemia

2.11 MM Pen+e!ahan halasemia



LO 1. Memahami dan Menjelaskan Sintesis Hemoglobin

Molekul /* 'erdiri a'as dua pasan! ran'ai !lo*in yan! iden'i+ yan! *erasal dari kromosomyan! *er*eda. %alam eri'rosi' em*rio ,anin anak dan de8asa ada *erma+am9ma+am enis

/* normal: /* m*rio "o8er91 o8er92 dan Pro'land$ /* anin "/*F$ dan /* de8asa

"/* ; /* ;2$. ;da dua kelompok !en un'uk ran'ai !lo*in < dan ζ yan! 'erle'ak di

kromosom 16 manusia. en = > ε dan ? 'erika' *erdeka'an pada kromosom 11.

enis – enis /emo!lo*in1. Pada oran! de8asa:

9 /*; "6@$ 'erdiri a'as 2 pasan! ran'ai !lo*in al(a dan *e'a " α 2A2$

9 /*;2 "23@$ 'erdiri a'as 2 pasan! ran'ai !lo*in al(a dan del'a "α2δ

2$

Pada /* de8asa /* ; sudah ada dalam 'u*uh se,ak masih men,adi ,anin 'e'api

kadar nya sediki' semakin *eran,ak de8asa /* ; didalam 'u*uh akan 'erus

menin!ka'. &edan!kan pada /* ;2 yan! men!andun! ran'ai ? hanya *er,umlahsediki'. %idalam 'u*uh hin!!a sepan,an! haya' normalnya per*andin!an /* ; : /*

;2 yai'u 0:1.

2. Pada (e'us:

9 /*F "predominasi$ 'erdiri a'as 2 pasan! ran'ai !lo*in al(a dan !amma "α2

γ 2$

9 Pada saa' dilahirkan /*F 'erdiri a'as ran'ai !lo*in al(a dan !amma "α2 γ

2$

dan al(a dan ;!amma "α2; γ

2$ dimana kedua ran'ai !lo*in !amma *er*eda

pada asam amino di posisi 16 yai'u !lisin pada γ

dan alanin pada; γ

Pun+ak /* F 'er*anyak yakni 0@ dalam ,anin yai'u saa' *erumur 6 *ulan dan pada

saa' lahir /* F 'erhen'i pem*en'ukannya sampai umur 6912 *ulan hanya sediki'sekali ,umlah dalam 'u*uh.

. Pada em*rio:

9 /* o8er 1 'erdiri a'as ran'ai !lo*in e'a dan epsilon " ζ 2

ε2$

9 /* o8er 2 'erdiri a'as ran'ai !lo*in al(a dan epsilon "α2ε

2$

9 /* Por'land 'erdiri a'as ran'ai !lo*in e'a dan !amma " ζ 2

γ 2$ se*elum

min!!u ke 5 in'rau'erin. &emasa 'ahap (e'us 'erdapa' peru*ahan produksi ran'ai !lo*in dari ran'ai

e'a ke ran'ai al(a dan dari ran'ai epsilon ke ran'ai !amma diiku'i den!an produksiran'ai *e'a dan ran'ai del'a saa' kelahiran

Pada /* em*rio memiliki elek'ro(oresis yan! lam*a' pada *ulan ke'i!a/* o8er91 dan /* o8er92 akan men!hilan!.



http://sickle.bwh.harvard.edu/betalocus.jpg

&in'esis Can'ai lo*in &emua !en !lo*in mempunyai 'i!a ekson "re!ion yan! men!kode$ dan dua in'ron

"re!io yan! 'idak men!ode yan! %N;9nya 'idak 'er8akili pada pro'ein yan! 'elah

selesai$. CN; a8al di'ranskripsi dari ekson dan in'ron dan dari hasil 'ranskripsi ini CN;yan! *erasal dari in'ron di*uan! melalui sua'u proses yan! dise*u' splicing . In'ron selalu

dimulai den!an sua'u dinukleo'ida dan *erakhir den!an dinukleo'ida ;. Mekanisme

pen!!a*un!an men!enali sekuens9sekuens ini dan ,u!a sekuens dinukleo'ida dideka'nya

yan! diper'ahankan. CN; dalam nu+leus ,u!a di'u'upi den!an penam*ahan sua'u s'ruk'ur pada u,un! 3D yan! men!andun! !u!us 'u,uh me'il !uanosin. &'ruk'ur ini pen'in! un'uk

peleka'an mCN; pada ri*osom se'elah i'u mCN; yan! *aru 'er*en'uk 'erse*u' ,u!a

men!alami poliadenilasi pada u,un! D.





&e,umlah sekuens lain yan! diper'ahankan pen'in! dalam sin'esis !lo*in dan

mu'asi pada 'empa'9'empa' ini dapa' ,u!a menye*a*kan talasemia. &ekuens ini

mempen!aruhi 'ranskripsi !en memas'ikan ke*enarannya dan mene'apkan 'empa' un'uk men!a8ali dan men!akhiri 'ranslasi dan memas'ikan s'a*ili'as mCN; yan! di sin'esis.

Promo'or di'emukan pada posisi 3D pada !en deka' den!an lokasi inisiasi a'au le*ih dis'al.

Promo'or ini adalah lokasi 'empa' CN; polimerase *erika'an dan men!aka'alis 'ranskripsi!en.

Kemudian Pen!ua' "enhancer $ di'emukan pada posisi 3D a'au D 'erhadap !en.Pen!ua' pen'in! dalam re!ulasi ekspresi !en !lo*in yan! spesi(ik ,arin!an dan dalam

re!ulasi sin'esis *er*a!ai ran'ai !lo*in selama kehidupan ,anin dan se'elah kelahiran.

Ce!io pen!a'ur lokus "locus control region #EC$ adalah unsur pen!a'ur !ene'i+ yan!

'erle'ak ,auh di hulu kelompok !lo*in A yan! men!a'ur ak'ii'as !ene'ik 'iap domainkemun!kinan den!an +ara *erin'eraksi se+ara (isik den!an re!io promo'or dan mem*uka

kroma'in a!ar (ak'or 'ranskripsi dapa' *erika'an. Kelompok !en !lo*in < ,u!a

men!andun! re!ion yan! mirip den!an #EC dise*u' /&40. Fak'or 'ranskripsi ;;91

Fo dan NF92 yan! diekspresikan 'eru'ama pada pre+ursor eri'roid pen'in! un'uk menen'ukan ekspresi !en !lo*in dalam sel eri'roid.

&e'elah i'u mCN; !lo*in memasuki si'oplasma dan meleka' pada ri*osom

"'ranslasi$ 'empa' 'er,adinya sin'esis ran'ai !lo*in. proses ini 'er,adi melalui peleka'an

CN; 'rans(er masin!9masin! den!an asam aminonya sendiri melalui *erpasan!annyakodonGan'ikodon pada sua'u posisi yan! sesuai den!an +e'akan "template$ mCN;.

Peru*ahan dari /* (e'us men,adi h* de8asa

en !lo*in 'ersusun pada kromosom 11 dan 16 sesuai ekspresinya. /* em*rionik 'er'en'u *iasanya hanya diekspresikan dalam eri'ro*las kunin! 'elur. en !lo*in *e'a

diekspresikan pada 'in!ka' yan! rendah di kehidupan ,anin a8al 'e'api peru*ahan u'ama

men,adi /* de8asa 'er,adi 96 *ulan se'elah kelahiran pada saa' sin'esis ran'ai !ammase*a!ian *esar di!an'ikan oleh ran'ai *e'a. BE#11; adalah Ce!ula'or 'ranskripsi un'uk

peru*ahan 'erse*u' dan un'uk pen!hen'ian sin'esis ran'ai ? pada oran! de8asa.

" Kapita Selekta Hematologi,2013)

LO 2. Memahami dan Menjelaskan Thalasemia

2.1 Definisi Thalasemia

halasemia adalah sekelompok kelainan !ene'ik yan! he'ero!en yan! dise*a*kan

oleh menurunya ke+epa'an sin'esis ran'ai alpha a'au *e'a.(Kapita Selekta Hematologi, 2013)

2.2 Klasifikasi Thaalasemia



Berdasarkan !an!!uan pada ran'ai !lo*in yan! 'er*en'uk 'halassemia di*a!i men,adi :

1) halassemia <

halassemia < dise*a*kan karena adanya mu'asi dari salah sa'u a'au seluruh !lo*in

ran'ai alpha "<$ yan! ada. halassemia < di*a!i men,adi:a. Thalassemia-2- < trait (-< / << )Silent Carrier State

/anya di,umpai !an!!uanG delesin pada 1 ran'ai !lo*in <"9<$ yan! di8arisidari salah sa'u !eno'ip oran! 'uanya. &edan!kan ran'ai9 < lainyya yan!

len!kap "<<$ di8arisi dari pasan!an oran! 'uanya den!an ran'ai –< normal.

Penderi'a kelainan ini merupakan pem*a8a si(a' yan! (eno'ipnya 'idak 'im*ul

!e,ala dan 'anda a'au hanya 'er,adi sediki' kelainan *erupa sel darah merah

yan! 'ampak le*ih pu+a' "hipokrom$. Kelainan ini di'emukan pada 13920@

populasi ke'urunan a(rika.

*. Alpha Thalassaemia Trait "9<G9< a'au <<G99$

an!!uanGdelesi pada 2 ran'ai !lo*in alpha. %elesi ini dapa' *er*en'uk

'halassemia9 2a

9a homoi!o'"9<9<$ a'au 9 1a

9a he'eroi!o'"<<99$.

Penderi'a mun!kin hanya men!alami anemia kronis yan! rin!an den!an seldarah merah yan! 'ampak pu+a' "hipokrom$ dan le*ih ke+il dari normal

"mikrosi'er$.

+. Hb H Disease"99G9<$

!an!!uan pada ran'ai !lo*in alpha. am*aran klinis penderi'a dapa'

*erariasi dari 'idak ada !e,ala sama sekali hin!!a anemia hemoli'ik yan!

*era' yan! diser'ai den!an per*esaran limpa "splenome!ali$.

d. Alpha Thalassaemia Major/ hydrops fetalis dengan Hb art!s (--"--)

Pada (e'us di'emukan !an!!uan pada 4 ran'ai !lo*in aplha. alasemia

em*rional 'ipe ini merupakan kondisi yan! palin! *er*ahaya pada 'alasemia

'ipe alpha karena sama sekali 'idak memproduksi ran'ai !lo*in < sehin!!a'idak ada /*; a'au /*F yan! diproduksi. ;ki*a'nya produksi ran'ai !lo*ulin

> *erle*ihan dan mem*en'uk 'e'ramer !lo*ulin > yan! dise*u' /* Bar's ">4$. >4

memiliki a(ini'as oksi!en yan! san!a' 'in!!i. ;ki*a'nya oksi!en 'idak ada

yan! men+apai ,arin!an (e'us sehin!!a 'er,adi as(iksia ,arin!an men!alami

anemia pada a8al kehamilan edema "hydrops (e'alis$ !a!al ,an'un!

kon!es'i( per*esaran ha'i dan limpa dan menin!!al dalam u'erus. Fe'us yan!

menderi'a kelainan ini *iasanya man!alami ke!u!uran a'au menin!!al 'idak

lama se'elah dilahirkan.

Genotip dan fenotip thalassemia

!ent"k thalassemia Genotip #enotip

halassemia929 < 'rai' "9< G<<$ ;sim'oma'ik

halassemia919 < 'rai'

'halassemia9 2a

9a

homoi!o'

halassemia9 1a

9a

"9<G9<$

"<<G99$

Menyerupai 'halassemia

B minor



he'eroi!o'

/* / %isease "99G9<$ halassemia in'ermedia

hydrops (e'alis den!an

/* Bar'Ds "9999$

"99G99$ /idrops (e'alis

"menin!!al di u'erus$

2$ halassemia A

alasemia *e'a 'er,adi ,ika 'erdapa' mu'asi pada sa'u a'au dua ran'ai !lo*in yan!

ada. alasemia *e'a di*a!i men,adi:

a. Thalassemia βo

" Thalassemia+¿

β¿ "thalassemia homo#igot dan

hetero#igot Thalassemia . er,adi karena !en normal 'idak diekspresikan

a'au 'er,adi delesi !en ",aran!$. Pada 'halassemia homoi!o' " βo β

o

$ ran'ai

A 'idak diproduksi sama sekali dan hemo!lo*in ; 'idak dapa' diproduksi. Pada

Thalassemia+¿

β¿ ekspresi !en A normal meurun namun 'idak men!hilan!

sama sekali sehin!!a hemo!lo*in ; masih diproduksi. /in!!a saa' ini 'elah

di'emukan *anyak ,enis mu'asi halassemia+¿

β¿ den!an *era' de(ek sin'esis

ran'ai A yan! *erariasi dari yan! rin!an sampai *era'.

eno'ip homoi!o' 'halassemia A menun,ukkan (eno'ip yan! ,u!a *erariasi

dari yan! rin!an sampai yan! *era'. &emen'ara i'u he'eroi!o' !anda dapa'

memiliki dua !en halassemia βoyan! *er*eda a'au dua !en halassemia

+¿

β¿ yan! *er*eda a'au kom*inasi !en halassemia β

o

dan+¿

α ¿

*. eta Thalassaemia Minor ata$ Trait mempunyai !eno'ip *erupa he'eroi!o'

'halassemia9 A. Penderi'a memiliki sa'u !en normal dan sa'u !en yan!

*ermu'asi. Penderi'a mun!kin men!alami anemia rin!an yan! di'andai den!an



sel darah merah yan! men!e+il "mikrosi'er$. Feno'ip kelainan ini se+ara klinis

'idak mem*erikan !e,ala "asim'oma'ik$

+. Thalassaemia % Major (Cooley!s Anemia) halassemia A mayor den!an

!eno'ip homoi!o' a'au he'eroi!o' !anda halassemia A menun,ukkan

(eno'ip klinis *erupa kelainan *era' karena penderi'a *er!an'un! pada 'ran(usi

darah un'uk memperpan,an! usia. halassemia A dimana kedua !en

men!alami mu'asi sehin!!a 'idak dapa' memproduksi ran'ai *e'a !lo*in.

Biasanya !e,ala mun+ul pada *ayi ke'ika *erumur *ulan *erupa anemia

yan! *era'.

d. Thalassaemia % &ntermedia kedua !en men!alami mu'asi 'e'api masih *isa

memproduksi sediki' ran'ai *e'a !lo*in. Penderi'a *iasanya men!alami

anemia yan! dera,a'nya 'er!an'un! dari dera,a' mu'asi !en yan! 'er,adi.

halassemia A in'ermedia menun,ukkan (eno'ip klinis dian'ara 'halassemia A

mayor dan minor. Penderi'a 'halassemia in'ermedia se+ara klinis dapa' *erupa

asimp'oma'ik namun kadan! memerlukan 'ran(usi darah yan! umumnya'idak *er'u,uan un'uk memper'ahankan hidup. halasemia A in'ermedia

merupakan kelompok kelainan yan! he'ero!en den!an dera,a'

*era'nyakelainan *erariasi emn+akup :

$ /omoi!o' dan he'eroi!o' !anda 'halassemia+¿

β¿ minor a'au

$ /e'eroi!o' 'halassemia A yan! diper*ua' den!an (a+'or pem*era' !ene'i+

*erupa 'riplikasi al(a *aik dalam *en'uk he'eroi!o' maupun homoi!o'

e. Thalassemia % dominan& Mu'asi 'halassemia yan! dikai'kan den!an (eno'ip

klinis yan! a*normal dari *en'uk he'eroi!o'.

eno'ip dan (eno'ip halassemia A

Ben'uk halassemia A eno'ip Feno'ip

halassemia βo

"A ero 'halassemia$

halasemia

homoi!o' "

βo β

o¿

Berariasi "rin!an sGd

*era'$

halassemia+¿

β¿

"A plus 'halassemia$

Mu'asi !en *erariasi

he'eroi!o'

Berariasi "rin!an sGd

*era'$

halassemia βo dam

halassemia+¿

β¿

/e'eroi!o' !anda :

$ 2 βo

*er*eda a'au

2+¿

β¿ *er*eda

$ ;'au+¿

βodanβ

¿



kedua orang tua tidak menderita Thalassemia trait / bawaan, maka tidak mungkin mereka menurun Jika satu dari orang tua menderita Thalassemia trait/ bawaan, tapi yang lainnya tidak, Jika kedua orang tua menderita Thalassemia trait, maka an

"IP% 2014$

2.' #akto( Genetik

halassemia merupakan penyaki' !ene'ik yan! di'urunkan se+ara au'osomalresesi( menuru' hukum Mendel dari oran! 'ua kepada anak9anaknya. Penyaki' 'halassemia

melipu'i sua'u keadaan penyaki' dari !ela,a klinis yan! palin! rin!an "*en'uk he'eroi!o'$

yan! dise*u' 'halassemia minor a'au 'halassemia 'rai' "+arrier H pen!em*an si(a'$ hin!!ayan! palin! *era' "*en'uk homoi!o'$ yan! dise*u' 'halassemia mayor.

Ben'uk he'eroi!o' di'urunkan oleh salah sa'u oran! 'uanya yan! men!idap penyaki' 'halassemia sedan!kan *en'uk homoi!o' di'urunkan oleh kedua oran! 'uanya

yan! men!idap penyaki' 'halassemia. halassemia dapa' di'urunkan se+ara resesi( maupun

dominan karena i'u ia *ersi(a' kodominan. /al ini 'er!an'un! ,enis 'halassemianya.

halassemia < merupakan kesalahan dalam !lo*in ran'ai < yan! *erada pada ran'ai mayor

menim*ulkan si(a' dominan. Pada 'halassemia ini delesi 4 !en < akan men!aki*a'kankema'ian "le'al$. &edan!kan 'halassemia A dapa' *ersi(a' resesi( a'au dominan 'er!an'un!

!en apa yan! di'urunkan. Bila A0 akan men!hasilkan si(a' resesi( dan A dominan.



%ari skema ini dapa' diliha' *ah8a kemun!kinan anak dari pasan!an pem*a8a si(a'

'halassemia *e'a adalah 23@ normal 30@ pem*a8a si(a' 'halassemia *e'a dan 23@

'halassemia *e'a mayor "anemia *era'$.

2. *pidemiologi Thalasemia

1.$ halasemia ;lpha

eren'an! dari a(rika ke medi'eranian imur en!ah ;sia imur dan

en!!ara. /* Bar'sDs hydrops syndrome /*/ disease se*a!ian *esar 'er*a'as di populasi ;sia en!!ara dan Medi'eranian.

2.$ halasemia Be'a

Populasi Medi'eranian imur 'en!ah India Pakis'an ;sia en!!araCusia &ela'an Eina. aran! di: ;(rika ke+uali #i*eria dan di *e*erapa *a!ian

;(rika J'ara. &poradik: pada semua ras.

"IP%2014$

2.+ ,atofisiologi Thalasemia

Pada 'halassemia 'er,adi pen!uran!an a'au 'idak ada sama sekali pruduksi

ran'ai !lo*in sa'u a'au le*ih ran'ai !lo*in. Penurunan se+ara *ermakan ke+epa'am

sin'esis salah sa'u ,enis ran'ai !lo*in "ran'ai < a'au A$ menye*a*kan sin'esis ran'ai

!lo*in yan! 'idak seim*an!. Bila pada keadaan normal ran'ai !lo*in yan! disin'esis

seim*an! an'ara ran'ai < dan ran'ai A yakni *erupa <2A2 maka pada 'halassemia Ao

idmana 'idak disin'esis sama sekali ran'ai A maka ran'ai !lo*in yan! diproduksi *erupa

ran'ai < yan! *erle*ihan "<4$. &edan!kan pada 'halassemia <o dimana 'idak disin'esis

sama sekali ran'ai < maka ran'ai !lo*in yan! diproduksi *erupa ran'ai Ayan!

*erle*ihan "A4$a. Pa'o(isiolo!i 'halassemia A

erdapa' penurunan produksi ran'ai A 'er,adi produksi *erle*ihan ran'ai <. Produksi

ran'ai !lo*in > dimana pas+a kelahiran masih 'e'ap diproduksi ran'ai <2 >2 "/*F$

'idak men+ukupi un'uk men!kompenssasi de(isiensi <2A2 "/*;$. /al ini

menun,ukkan *ah8a produksi ran'ai !lo*in A dan ran'ai !lo*in > 'idak pernah

men+ukupi un'uk men!ika' ran'ai < yan! *erle*ihan. Can'ai < yan! *erle*ihan ini

merupakan +iri khas pada pa'ho!enesis 'halassemia.

Can'ai < *erle*ihan yan! 'idak dapa' *erika'an den!an ran'ai !lo*in lainnya akan

*erpresipi'asi pada pre+ursor sel darah merah dalam sumsum 'ulan! dan dalam sel

pro!eni'or dalam darah 'epi. Presipi'asi ini akan menim*ulkan !an!!uan

pema'an!an pre+ursor eri'oid dan eri'ropoiesis yan! 'idak e(ek'i(" in(ek'i($sehin!!a

umur eri'rosi' men,adi pendek. ;ki*a'nya 'im*ul anemia. ;nemia ini le*ih lan,u'

la!i akan men,adi pendoron! "drie$ proli(erasi eri'roid yan! 'erus menerus "in'ens$

dalam sumsum 'ulan! yan! in(ek'i( sehin!!a 'er,adi ekspansi sumsum 'ulan!. /al

ini kemudian akan menye*a*kan de(ormi'as skele'al dan *er*a!ai !an!!uan

per'um*uhan dan me'a*olism. ;nemia kemudian akan di'im*ulkan lahi

"ea+er*a'ed$ dane!an adanya hemodilusi aki*a' adanya hu*un!an lan!sun!



"shun'in!$ darah aki*a' sumsum 'ulan! yan! *erekspansi dan ,u!a oleh adanya

splenome!aly.pada limpa yan! mem*esar makin *anyak sel darah merah a*normal

yan! 'er,e*ak un'uk kemudian akan dihan+urkan oleh sys'em (a!osi'. /yperplasia

sumsum 'ulan! ,emudian akan menin!ka'kan a*spr*si dam mua'an *esi. ran(usi

yan! di*erikan se+ara 'era'ur ,u!a menam*ah mua'an *esi. /al ini akan

menye*a*kan penim*unan *esi yan! pro!resi( di ,arin!an *er*a!ai or!an yan!akan diiku'i kerusakan or!an dan diakhiri den!an kema'ian. Bila *esi ini 'idak

se!era dikeluarkan.

,atofisiologi thalassemia %

Hal -ang te(jadi ;ki*a'nyaGmani(es'asinya

M"tasi p(ime( te(hadap p(od"ksi

globin

&in'esis !lo*in yan! 'idak seim*an!

antain globin -ang be(lebihan

te(hadap metabolism dan ketahanan

hid"p /s"(0i0al)e(it(osit

;nemia

*(it(osit abno(mal te(hadap f"ngsio(gan

;nemia splenome!aly hepa'ome!alydan kondisi hiperkoa!ula*ili'as

nemia te(hadap f"ngsi o(gan Produksi eri'ropoie'in dan ekspansi

sumsum 'ulan! de(ormi'as skele'al

!an!!uan me'a*olism dan peru*ahan

adap'i( dun!si kardioaskular

Metabolism besi -ang abno(mal Mua'an *esi *erle*ih menye*a*kan

kerusakan ,arin!an ha'i endokrin

miokardium kuli'

Cen'an 'erhadap in(eksi spesi(ik

Sel seleksi Peni!ka'an kadar /*F he'ero!eni'as

populasi sel darah merah

Modife(s geneti sek"nde( Lariasi (eno'ip khususnya melalui

respon /*FLariasi me'a*olism *iliru*in *esi dan

'ulan!

,engobatan Mua'an *esi *erle*ih kelainan 'ulan!

in(eksi yan! di'ularkan le8a' darah

'oksisi'as o*a'

i3a-at e0ol"sione( Lariasi dari la'ar *elakan! !ene'i+:

respon 'erhadap in(eksi

#ato( ekologi dan etnologi

*. Pa'o(isiolo!i 'halassemia <Pa'o(isiolo!i 'halassemia < umumnya sama den!an yan! di,umpai pada 'halassemia

A ke+uali *e*erapa per*edaan u'ama aki*a' delesi "9$ a'au mu'asi "$ ran'ai !lo*in <

'un!!al "9<G<< a'au <<G<<$ 'idak *erdampak pada (eno'ip. &edan!kan 'halassemia

2a< homoi!o' "9<G9<$ a'au 'halassemia 1a9he'eroi!o' "<<G990 mem*eri (eno'ip



seper'i 'halassemia A +arrier. Kehilan!an dari 4 !en !lo*in < mem*erikan (eno'ip

'in!ka' penyaki' *era' menen!ah "modera'$ yan! diaka'akan se*a!ai */ disease.

&edan!kan 'halassemia <o homoi!o' "99G99$ 'idak dapa' *er'ahan hidup dise*u'

se*a!ai /* Bar's hydrops syndrome.Kelainan dasar 'halassemia < sama den!an 'halassemia A yakni ke'idakseim*an!an

sin'esis ran'ai !lo*in. Namun ada per*edaan *esar dalam hal pa'o(isiolo!i kedua ,enis 'halassemia ini.

• Per'ama karena ran'ai < dimiliki oleh hemo!lo*in (e'us a'aupun de8asa "'idak

seper'i 'halassemia A$ maka 'halassemia < *ermani(es'asi pada masa (e'us.

• Kedua si(a'9si(a' yan! di'im*ulkan aki*a' produksi se+ara *erle*ihan ran'ai >

dan A yan! duse*a*kan oleh de(ek produksi ran'ai !lo*in < san!a' *er*eda

di*andin!kan den!an aki*a' produksi *erle*ih ran'ai < pada 'halassemia A. Bila

kele*ihan ran'ai < 'erse*u' menye*a*kan presipi'asi oada pre+ursor eri'rosi'

maka 'halassemia < menim*ulakan 'e'ramer yan! laru' "solu*le$ yaakni >4 /*

Bar'Ds dan A4

/4,D&251)

2.6 Manifestasi Klinis Thalasemia

a. ;nemia *era' men,adi nya'a pada usia 96 *ulan se'elah kelahiran ke'ika seharusnya

'er,adi per!an'ian dari produksi ran'ai > ke ran'ai A.

*. Pem*esaran ha'i dan #impa 'er,adi aki*a' des'ruksi eri'rosi' yan! *erle*ihan hemopoeisis e'ramedula dan le*ih lan,u' aki*a' penim*unan *esi. #impa yan!

*esar menin!ka'kan ke*u'uhan darah den!an menin!ka'kan olume plasma danmenin!ka'kan des'ruksi eri'rosi' dan +adan!an eri'rosi'.

+. Pele*aran 'ulan! yan! dise*a*kan oleh hyperplasia sumsum 'ulan! menye*a*kan(asies 'halasemia dan penipisan kor'eks di *anyak 'ulan! den!an sua'u

ke+enderun!an 'er,adinya (rak'ur dan penon,olan 'en!korak den!an sua'u !am*aran

ram*u' *erdiri) pada (o'o sinar .d. halasemia maor merupakan penyaki' yan! palin! serin! mendasari penim*unan

*esi yan! dise*a*kan oleh 'rans(use *erulan! 'idak 'erhindarkan ke+uali *ila

di*erikan 'erapi khelasi. Oan! le*ih memper*uruk a*sorpsi *esi dari makananmenin!ka' pada 'halasemia A kemun!kinan aki*a' eri'ropoesisi yan! ine(ek'i(.

Besi merusak or!an endokrin "den!an ke!a!alan per'um*uhan pu*er'as yan!

'erlam*a' a'au 'idak 'er,adi dia*e'es melli'us hipo'iroidisme hipopara'iroidise $dan miokardium. anpa khalesi yan! *esi yan! in'ensi( kema'ian 'er,adi padade+ade kedua a'au ke'i!a *iasanya aki*a' !a!al ,an'un! kohesi( a'au ari'mia

,an'un!.

e. In(eksi dapa' 'er,adi karena *er*a!ai alasan. Pada masa *ayi 'anpa 'rans(use yan!men+ukupi anak yan! menderi'a anemia ren'an 'erhadap in(eksi *ak'eri. In(eksi

pneukokus haemophilus dan menin!okokus mun!kin 'er,adi ,ika 'elah dilakukan

splenek'omi dan 'idak di*erikan pro(ilaksis penisilin.



#iwayat penyakit$ras, riwayat keluarga, usia awal penyakit, pertumbuhan%

&emeriksaan 'sik

$pucat, ikterus, splenomegali, de(ormitas skeletal, pigmentasi

)aboratorium darah dan sediaan hapus

$hemoglobin, "*+,"*, retikulosit, jumlah eritrosit, gambaran darah tepi/termasuk bagian inklusi dalameritrosit darah tepi atau sumsum tulang, dan presipitasi +b+

lektro(osresis hemoglobin

$.danya +b abnormal, termasuk analisis pada p+ -0 untuk +b+ dan +b 1arts%

&enentuan +b.2 dan +b3

$untuk memastikan thalassemia beta%

4istribusi +b3 intraselular 5intesis rantai globinanalisis struktural +b varian $misal

: +b 6 )epore%

Oersinia en'ero+oli'i+a 'eru'ama di 'emuakan pada paasien kele*ihan *esi yan!

sedan! men,alani pen!o*a'an des(erioksamin. rans(use irus elalui 'rans(usi darah

dap' 'er,adi penyaki' ha'i pada 'halaseia palin! serin! dise*a*kan hepa'i'is E *ias ,u!a hepa'i'is B kalau penyaki' i'u endemi+ /IL.

(. -s'eoporosis dapa' 'er,adi pada pasien yan! mendapa' 'rans(use *aik *iasanya

'er,adi pada pasien dia*e'es den!an kelainan endokrin dan den!an ekspansi sumsum'ulan! yan! disea*kan oleh eri'ropoesis ine(ek'i(.

9Fa+ies Mon!oloid9 9haironend 9 9&plenohepa'ome!ali9

"Kapi'a &elek'a /ema'olo!i 201$

2.7 Diagnosis 8 Diagnosis !anding Thalasemia

Diagnosis



"IP% 2014$

Pemeriksaan Penun,an!

9 Pemeriksaan #a*ora'orium

a$ %arah 'epi• /* rendah dapa' men+apai 29 !r @

• am*aran mor(olo!i eri'rosi': mikrosi'ik hipokromik sel 'ar!e' anisosi'osis *era'

den!an makroaloosi'osis mikros(erosi' polikromasi *asophili+ s'ipplin! *enda

/o8ell9,olly poikilosi'osis dan sel 'ar!e'. am*aran ini le*ih kuran! khas.

• Normo*las di daerah 'epi 'eru'ama ,enis asido(il "perha'ikan normo*las adalah sel

darah merah yan! masih *erin'i sehin!!a iku' 'erhi'un! pada perhi'un!an lukosi'

den!an *ilik hi'un! adalah ;# le*ih 'in!!i dari pada se*enarnya$.

• Ce'ikulosi' menin!!i

*$ &usunan ulan! "'idak menen'ukan dia!nosis$

• /iperplasi sis'em eri'ropoesis den!an normo*las 'er*anyak dari ,enis asido(il.

• ranula Fe "den!an pen!e+a'an Prussian Blue$ menin!ka'.

+$ Pemeriksaan Khusus

• /*F menin!!i: 2090@ /* 'o'al "alkali dena'urasi$.

• lek'ro(oresis /* un'uk menun,ukkan hemo!lo*inopa'i yan! lain maupun men!ukur

kadar /*F.

• Pemeriksaan pedigree un'uk memas'ikan dia!nosis: kedua oran! 'ua pasien

'halassemia mayor merupakan 'rai' "+arier$ den!an /*;2 menin!!i " 3 dari /*

'o'al$.

d$ Pemeriksaan #ain

Fra!ili'as eri'rosi' 'erhadap laru'an NaEl menurun.

9 Pemeriksaan Molekuler

erdapa' ke'idakseim*an!an produksi ran'ai polipep'ida !lo*in "(eno'i($.

a. Pemeriksaan CQn'!en

• Fo'o CQ 'ulan! kepala menun,ukkan !am*aran hair on end kor'e menipis diploe

mele*ar den!an 'ra*erkula 'e!ak lurus pada kor'eks.

• Fo'o 'ulan! pipih dan u,un! 'ulan! pan,an! menun,ukkan perluasan sumsum 'ulan!

'ra*ekula 'ampak ,elas.



anemia hipokrommikrositer

besi serum

menurun

T71* meningkat

3eritin menurun

besi sumsumtulang negati(

.nemia de'sienbesi

T71* menurun

3eritin 8 / 9

besi sumsumtulang positi(

anemia akibatpenyakit kroni

normal3eritin8ormal

elektro(oresis +b

+b.29+b39

Thalasem

Ring sideroblast dalamsumsum tulang

.nemiasideroblas

Diagnosis !anding

2.9 Tatalaksana Thalasemia

a. rans(usi %arah rans(usi yan! dilakukan adalah 'rans(usi sel darah merah. erapi ini merupakan

'erapi u'ama *a!i oran!9oran! yan! menderi'a 'halassemia sedan! a'au *era'. rans(usi

darah *iasanya memerlukan 29 uni' 'iap 496 min!!u "halasemia Be'a Mayor$ dan

un'uk memper'ahankan kadar /* selalu dia'as 10 !Gdl. Khusus un'uk penderi'a *e'a

'halassemia in'ermedia 'rans(usi darah hanya dilakukan sesekali sa,a 'idak se+ara ru'in.

(ek sampin! 'rans(usi darah adalah kele*ihan a' *esi dan 'erkena penyaki' yan!

di'ularkan melalui darah yan! di'rans(usikan. &e'iap 230 ml darah yan! di'rans(usikan

selalu mem*a8a kira9kira 230 m! a' *esi. &edan!kan ke*u'uhan normal manusia akan

a' *esi hanya 1 – 2 m! per hari. Pada penderi'a yan! sudah serin! mendapa'kan'rans(usi kele*ihan a' *esi ini akan di'umpuk di ,arin!an9,arin!an 'u*uh seper'i ha'i

,an'un! paru o'ak kuli' dan lain9lain. Penumpukan a' *esi ini akan men!!an!!u (un!si

or!an 'u*uh 'erse*u' dan *ahkan dapa' menye*a*kan kema'ian aki*a' ke!a!alan (un!si

,an'un! a'au ha'i.

*. Pem*erian -*a' Kelasi Besi G erapi Kela' Besi

Pem*erian o*a' kelasi *esi a'au pen!ika' a' *esi "nama da!an!nya %es(eral$se+ara 'era'ur dan 'erus9menerus akan men!a'asi masalah kele*ihan a' *esi. -*a' kelasi

*esi "%es(eral$ yan! saa' ini 'ersedia di pasaran di*erikan melalui ,arum ke+il ke *a8ah

kuli' "su*ku'an$ dan o*a'nya dipompakan se+ara perlahan9lahan oleh ala' yan! dise*u'Rsyrin!e drier.) Pemakaian ala' ini diperlukan karena ker,a o*a' ini hanya e(ek'i( *iladi*erikan se+ara perlahan9lahan selama kuran! le*ih 10 ,am per hari. Idealnya o*a' ini

di*erikan lima hari dalam semin!!u seumur hidup.

+. Pem*erian ;sam Fola'

;sam (ola' adalah i'amin B yan! dapa' mem*an'u pem*an!unan sel9sel darah

merah yan! seha'. %i*erikan misalnya 3m!Ghari di*erikan ,ika die' kuran! *aik.



d. ransplan'asi

ransplan'asi sel pun+a alo!enik menaarkan kemun!kinan sem*uh yan! permanen. in!ka' ke*erhasilannya le*ih dari 5090@ pada pasien muda den!an kela'

yan! *aik 'anpa (i*rosis ha'i a'au hepa'ome!aly.

e. &plenek'omi

#impa yan! 'erlalu *esar sehin!!a mem*a'asi !erak penderi'a menim*ulkan

penin!ka'an 'ekanan in'ra a*dominal dan *ahaya 'er,adinya rup'ur selain i'u diperlukanun'uk men!uran!i ke*u'uhan darah. ika dise'u,ui pasien hal ini se*aiknya dilakukan

se'elah anak *erumur di a'as 3 'ahun sehin!!a 'idak 'er,adi penurunan dras'is imuni'as

'u*uh aki*a' splenek'omi.

(. erapi ndokrin

%i*erikan se*a!ai pen!!an'i karena ke!a!alan or!an akhir a'au un'uk meran!san!

hipo(isis ,ika pu*er'as 'erlam*a'.

!. Imunisasi

Imunisasi hepa'i'is B harus dilaksanakan pada semua pasien yan! 'idak imun.

"Kapi'a &elek'a /ema'olo!i 201$

2.: Komplikasi Thalasemia

ika 'idak dio*a'i 'halassemia mayor menye*a*kan !a!al ,an'un! dan penyaki'

ha'i dan mem*ua' seseoran! le*ih mudah un'uk 'erkena in(eksi. rans(usi darah dapa'

mem*an'u men!endalikan *e*erapa !e,ala. Namun 'rans(usi dapa' menye*a*kan 'erlalu

*anyak a' *esi yan! dapa' merusak ,an'un! ha'i dan sis'em endokrin.9 an'un! dan Penyaki' /a'i

rans(usi darah se+ara 'era'ur merupakan pera8a'an s'andar un'uk 'halassemia.;ki*a'nya a' *esi dapa' 'er'im*un dalam darah./al ini dapa' merusak

or!an dan ,arin!an 'eru'ama ,an'un! dan ha'i. Penyaki' ,an'un! yan! dise*a*kan oleh

kele*ihan a' *esi adalah penye*a* u'ama kema'ian pada oran! yan! memiliki'halassemia.Penyaki' ,an'un! 'ermasuk ,u!a !a!al ,an'un! ari'mia "de'ak ,an'un!

'idak 'era'ur$ dan seran!an ,an'un!.

9 In(eksi

%i an'ara oran! yan! memiliki 'halassemia in(eksi adalah penye*a* u'ama penyaki'dan penye*a* palin! umum kedua kema'ian.-ran! yan! 'elah di*uan! limpa mereka

*erada pada risiko in(eksi le*ih 'in!!i karena mereka 'idak la!i memiliki or!an un'uk mela8an in(eksi ini.9 -s'eoporosis

Banyak oran! yan! memiliki 'halassemia memiliki masalah 'ulan! 'ermasuk

os'eoporosis.Ini adalah sua'u kondisi di mana 'ulan! men,adi lemah dan rapuh danmudah pa'ah.

2.15 ,(ognosis Thalasemia



Pro!nosis dari 'halassemia 'er!an'un! pada 'in!ka' keparahan penyaki' dan

se,auh mana seoran! indiidu men!iku'i pen!o*a'an yan! 'elah di'e'apkan den!an

'epa'. Penderi'a *e'a9'halassemia mayor "*en'uk yan! palin! parah dari 'halassemia$

dapa' hidup sampai usia lima puluhan den!an 'rans(usi darah 'erapi khelasi *esi dan

splenek'omi. anpa 'erapi khelasi *esi *a!aimanapun hidup di*a'asi oleh 'in!ka'kele*ihan a' *esi dalam ha'i den!an kema'ian serin! 'er,adi an'ara usia 20 dan 0.

ransplan'asi sumsum 'ulan! den!an sumsum dari donor yan! +o+ok mena8arkan

'in!ka' 34@ sampai 0@ hidup un'uk oran! de8asa.

/ampir semua *ayi lahir den!an alpha9'halassemia mayor akan menin!!al

aki*a' anemia. ;da Namun se,umlah ke+il yan! dapa' *er'ahan hidup se'elah

menerima prena'al "in'rau'erin$ 'rans(usi darah. Prospek un'uk pasien den!an /B/

'er!an'un! pada komplikasi dari 'rans(usi darah splenome!ali "pem*esaran limpa$

a'au splenek'omi "pen!an!ka'an limpa$ dan dera,a' anemia.

h''p:GG888.md!uidelines.+omG'halassemiaGpro!nosis2.11 ,enegahan Thalasemia

Pen+e!ahan 'halassemia 'eru'ama di'u,ukan un'uk menurunkan ,umlah

*ayi lahir den!an 'halassemia mayor. ;da 2 pendeka'an 'ar!e' dalam pen+e!ahan

'halassemia yai'u se+ara re'rospek'i( dan prospek'i(. Pendeka'an re'rospek'i( dilakukan

den!an +ara melakukan penelusuran 'erhadap an!!o'a keluar!a den!an ri8aya'

keluar!a menderi'a 'halassemia mayor. &emen'ara pendeka'an prospek'i( dilakukan

den!an melakukan skrinin! un'uk men!iden'i(ikasi karier 'halassemia pada populasi

'er'en'u. &e+ara !aris *esar *en'uk pen+e!ahan 'halassemia dapa' *erupa edukasi

'en'an! penyaki' 'halassemia pada masyaraka' skrinin! "+arrier 'es'in!$ konselin!!ene'ika pranikah dan dia!nosis prana'al.

a. *d"kasi

dukasi masyaraka' 'en'an! penyaki' 'halassemia meme!an! peranan

yan! san!a' pen'in! dalam pro!ram pen+e!ahan. Masyaraka' harus di*eri pen!e'ahuan

'en'an! penyaki' yan! *ersi(a' !ene'ik dan di'urunkan 'eru'ama 'en'an! 'halassemia

den!an (rekuensi kariernya yan! +ukup 'in!!i di masyaraka'. Pendidikan !ene'ika harus

dia,arkan di sekolah demikian pula pen!e'ahuan 'en'an! !e,ala a8al 'halassemia.

Media massa harus dapa' *erperan le*ih ak'i( dalam menye*arluaskan in(ormasi

'en'an! 'halassemia melipu'i !e,ala a8al +ara penyaki' di'urunkan dan +ara

pen+e!ahannya. Pro!ram pen+e!ahan 'halassemia harus meli*a'kan *anyak pihak

'erkai'. &eki'ar 10@ dari 'o'al an!!aran pro!ram harus dialokasikan un'uk penyediaan

ma'eri edukasi dan pela'ihan 'ena!a keseha'an.

b. Sk(ining Ka(ie(

&krinin! massal dan konselin! !ene'ika 'elah *erhasil di I'alia Ounani dan

'empa' yan! memiliki (ekuensi !en 'halassemia 'in!!i. &krinin! pada populasi "skrinin!

http://www.mdguidelines.com/thalassemia/prognosis




prospek'i($ dikom*inasikan den!an dia!nos'ik prana'al 'elah menurunkan insidens

'halassemia se+ara drama'is. &krinin! 'halassemia di'u,ukan un'uk men,arin! indiidu

karier 'halassemia pada sua'u populasi idealnya dilakukan se*elum memiliki anak.

&krinin! ini *er'u,uan un'uk men!iden'i(ikasi indiidu dan pasan!an karier dan

men!in(ormasikan kemun!kinan mendapa' anak den!an 'halassemia dan pilihan yan!

dapa' dilakukan un'uk men!hindarinya. ar!e' u'ama skrinin! adalah penemuan A9 dan<o 'halassemia ser'a /* & E % . &krinin! dapa' dilakukan di sekolah klinik dok'er

keluar!a klinik keluar!a *eren+ana klinik an'ena'al saa' pranikah a'au pada saa' *ayi

*aru lahir. Pada daerah den!an risiko 'in!!i dapa' dilakukan pro!ram skrinin! khusus

pranikah a'au se*elum memiliki anak.

Pendeka'an !ene'ik klasik dalam mende'eksi karier *erdasarkan

penelusuran silsilah keluar!a dian!!ap kuran! e(ek'i( di*andin! den!an skrinin!

populasi. Bila ada indiidu yan! 'eriden'i(ikasi se*a!ai karier maka skrinin! pada

an!!o'a keluar!a yan! lain dapa' dilakukan. &krinin! silsilah !ene'ik khususnya e(ek'i(

pada daerah yan! serin! 'er,adi perka8inan an'ar kera*a' deka'. Me'ode pemeriksaan

'halassemia yan! de(ini'i( dan akura' melipu'i pemeriksaan kuali'a'i( /*;2 /*F rasiosin'esis ran'ai !lo*in dan analisis %N; un'uk men!e'ahui mu'asi spesi(ik.

Namun semua pemeriksaan ini mahal. Pasien 'halassemia selalu

men!alami anemia hipokrom "ME/ S 26 p!$ dan mikrosi'ik "MEL S 73 (l$ karenanya

kedua kelainan ini 'epa' di!unakan un'uk pemeriksaan a8al karier 'halassemia.

Kemun!kinan anemia mikrosi'ik aki*a' de(isiensi *esi harus disin!kirkan melalui

pemeriksaan por(irin *e*as eri'rosi' (eri'in serum a'au kadar *esi serum den!an 'o'al

iron9*indin! +apa+i'y.

. Konseling genetika

In(ormasi dan konselin! !ene'ika harus 'ersedia di'empa' skrinin! karier

dilakukan. ena!a keseha'an 'idak *oleh memaksa oran! un'uk men,alani skrinin! dan

harus mampu men!in(ormasikan pada peser'a skirinin! *ila mereka 'eriden'i(ikasi

karier dan implikasinya. Prinsip dasar dalam konselin! adalah *ah8a masin!9masin!

indiidu a'au pasan!an memiliki hak o'onomi un'uk menen'ukan pilihan hak un'uk

mendapa' in(ormasi akura' se+ara u'uh dan kerahasiaan mereka 'er,amin penuh. /al

yan! harus diin(ormasikan *erhu*un!an den!an kelainan !ene'ik se+ara de'il prosedur

o*s'e'ri yan! mun!kin di,alani dan kemun!kinan kesalahan dia!nosis prana'al.

In(ormasi 'er'ulis harus 'ersedia dan +a'a'an medis un'uk pilihan

konselin! harus 'ersimpan. Pem*erian in(ormasi pada pasan!an ini san!a' pen'in!

karena memiliki implikasi moral dan psikolo!i ke'ika pasan!an karier dihadapkan pada

pilihan se'elah dilakukan dia!nosis prana'al. Pilihan yan! 'ersedia 'idak mudah dan

mun!kin 'iap pasan!an memiliki pilihan yan! *er*eda9*eda. an!!un! ,a8a* u'ama

seoran! konselor adalah mem*erikan in(ormasi yan! akura' dan komprehensi( yan!



memun!kinkan pasan!an karier menen'ukan pilihan yan! palin! mun!kin mereka

,alani sesuai kondisi masin!9masin!.

d. Diagnosis ,(anatal

%ia!nosis prana'al melipu'i skrinin! karier 'halassemia saa' kun,un!an

prana'al pada 8ani'a hamil yan! dilan,u'kan den!an skrinin! karier pada suaminya

*ila 8ani'a hamil 'erse*u' 'eriden'i(ikasi karier. Bila keduanya adalah karier maka

di'a8arkan dia!nosis prana'al pada ,anin ser'a pen!akhiran kehamilan *ila ada risiko

!en 'halassemia homoi!o'. &aa' ini pro!ram ini hanya di'u,ukan pada 'halassemia A

dan A- yan! 'er!an'un! 'rans(usi dan sindroma /* Bar'Ds hydrops.%ia!nosis prana'al

dapa' dilakukan an'ara usia 5915 min!!u kehamilan.1 Me'ode yan! di!unakan adalah

iden'i(kasi !en a*normal pada analisis %N; ,anin. Pen!am*ilan sampel ,anin dilakukan

melalui amniosen'esis a'au *iopsi ili korialis "LE&G illi +horealis samplin!$.

" Health Technology !ssessment "ndonesia. 2010. #encegahan Thalassemia.$



S;M!*

;'makusuma %. 2014. Buku a,ar Ilmu Penyaki' %alam ilid 2 disi LI. In'erna Pu*lishin!:akar'a.

/o((*rand ;.L. 201. Kapi'a &elek'a /ema'olo!i. E:akar'a.

h''ps:GGdo+s.!oo!le.+omGdo+umen'GdG1#-irp'i%-C+7LkKI,IaPBns1r1m%T&M*iJO2o

Gedi'UpliH1./eal'h e+hnolo!y ;ssessmen' Indonesia. 2010. Pen+e!ahan halassemia.

h''p:GG888.md!uidelines.+omG'halassemiaGpro!nosis

h''p:GGsi+kle.*8h.harard.eduG*e'alo+us.,p!

halassemia.ne'

https://docs.google.com/document/d/1LOirptiDORc7VkKIvjJIaPBns1TrGT1mDQSMbiUY2oE/edit?pli=1








tugas mandiri (l2) sk 2 thalassemia

Documents