ANATOMI ANOREKTAL Rektum memiliki 3 buah valvula : superior kiri, medial kanan dan inferior kiri. 2/3 bagian distal rektum terletak di rongga pelvik dan terfiksir, sedangkan 1/3 bagian proksimal terletak dirongga abdomen dan relatif mobile. Kedua bagian ini dipisahkan oleh peritoneum reflektum dimana bagian anterior lebih panjang dibanding bagian posterior.

vaskularisasi rektum berasal dari arteri hemorrhoidalis superior dan medialis (a.hemorrhoidalis medialis biasanya tidak ada pada wanita, diganti oleh a.uterina) yang merupakan cabang dari a.mesenterika inferior. Sedangkan arteri hemorrhoidalis inferior adalah cabang dari a.pudendalis interna, berasal dari a.iliaka interna, mendarahi rektum bagian distal dan daerah anus. Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari sistem parasacral yang terbentuk dari gangglion simpatis lumbal ruas kedua,ketiga, dan keempat. Persarafan parasimpatik (nervi erigentes) berasal dari saraf sacral kedua, ketiga dan keempat.

B.

FISIOLOGI ANOREKTAL

Fungsi utama dari rektum dan kanalis anal ialah untuk mengeluarkan massa feses yang terbentuk di tempat yang lebih tinggi dan melakukan hal tersebut dengan cara yang terkontrol. Sewaktu gerakan massa di kolon mendorong isi kolon ke dalam rektum, terjadi peregangan rektum yang kemudian merangsang reseptor regang di dinding rektum dan memicu refleks defekasi. Refleks ini disebabkan oleh sfingter anus internus (yang terdiri dari otot polos ) untuk melemas dan rektum serta kolon sigmoid untuk berkontraksi lebih kuat. Apabila sfingter anus eksternus ( yang terdiri dari otot rangka) juga melemas terjadi defekasi. MACAM HEMORROID DAN DERAJAT HEMORROID Macam hemorroid: 1. hemorroid interna Adalah pelebaran plexus hemorroidalis superior di atas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemorroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemorroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan-depan, kanan-belakang, dan kiri-lateral (jam 11, 7,3). 2. hemorroid externa Adalah merupakan pelebaran plexus hemorroidalis inferior, terdapat sebelah distal garis mukokutan, didalam jaringan di bawah epitel anus.

Untuk hemorroid interna terdapat 4 derajat : 1. Derajat I : Bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolapse ke luar kanal anus. Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop 2. Derajat II : pembesaran hemoroid yang prolapse dan menghilang atau masuk sendiri ke dalam anus secara spontan 3. Derajat III : pembesaran hemoroid yang prolapse dapat masuk lagi ke dalam anus dengan bantuan dorongan jari 4. derajat IV : prolapse hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung untuk mengalami thrombosis dan infark

derajat I II III IV

Berdarah + + + +

menonjol _ + + +

reposisi _ spontan manual Tidak dapat

Anamnesis : 1. Riwayat Penyakit Dahulu : a. Apakah sebelumnya pernah di rawat di RS? b. Apakah ada riwayat penyakit prostat atau diare? c. Apakah punya riwayat hipertensi 2. Riwayat Penyakit Sekarang : a. Apakah saat BAB ada darah? b. Apakah darahnya berwarna merah terang? c. Darahnya bercampur dengan feces atau tidak? d. Apakah darah yang dikeluakan belakangan ini jumlhanya lebih banyak daripada waktu di awal penyakit? e. Apakah BAB-nya lancar?Dalam sehari berapa kali BAB? f. BAB-nya cair atau keras? g. Apakah nyeri saat BAB? h. Apakah terasa nyeri di perut? i. Apakah ada rasa mual dan muntah? j. Apakah nafsu makan belakangan ini berkurang? k. Apakah ada benjolan yang keluar saat bapak BAB?Tapi kembali masuk setelah BAB? l. Apakah benjolan itu harus di dorong,sehingga bias kembali masuk? m. Apakah ada terasa gatal di sekitar anus? n. Apakah ada demam,sakit kepala,dan batuk? 3. Riwayat Penyakit Keluarga : a. Apakah ada salah satu keluarga yang mempunyai penyakit seperti ini? b. Apakah adakeluarga yang mempunyai riwayat hipertensi? 4. Riwayat hidup dan kebiasaan: a. Apa pekerjaan bapak? b. Apa Bapak merokok atau tidak? c. Apa kurang suka makan sayur atau buah-buahan? d. Apa bapak kurang berolahraga? e. Apa bapak melakukan olahraga berat?seperti ikut GYM atau sering mengangkat barangbarang berat? f. Dirumah menggunakan toilet jongkok atau duduk? Pemeriksaan Fisik: A. Status generalis Keadaan Umum Kesadaran Kesan sakit : kompos mentis : sakit ringan

Tinggi badan Berat badan BMI Gizi Sikap pasien Mobilisasi Tanda vital: Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu tubuh Kepala Bentuk Rambut Telinga Bentuk normotia, sekret -/Hidung : normocephali

: 170 cm : 70 Kg : BB/(TB)= 24,2 : baik : kooperatif : aktif

: 130/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36 C

: warna putih beruban, distribusi merata

Tidak ada deviasi septum, sekret -/Mulut dan tenggorokan Bibir : tidak kering dan tidak cyanosis

Tonsil T1/T1 Pharing tidak hiperemi Leher (Melihat apakah ada pembesaran KGB atau tidak untuk menyingkirkan DD yang lain)Tidak teraba pembesaran KGB

Paru Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/Jantung Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur-, gallop Abdomen Inspeksi : abdomen datar, tidak tampak adanya massa Pada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat apalagi sudah mengandung trombus. Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa. Untuk membuat prolaps dapat dengan menyuruh pasien untuk mengejan Palpasi Perkusi Auskultasi : teraba lemas, tidak ada defence muskular, NT (-), NL(-) : timpani, BU (+) normal : bising usus (+) normal

Ekstremitas Tidak ada Edema, tonus otot 5 Status lokalis Regio anus terlihat adanya benjolan dengan diameter kira-kira 3 cm yang keluar dari anus yang dilapisi oleh mukosa. Pada rektal touche tonus sphincter ani baik, ampula tidak collaps, tidak teraba adanya massa, tidak nyeri, pada sarung tangan tidak ada feces, tidak ada darah, tidak ada lendir. RT : Pada colok dubur, hemoroid interna biasanya tidak teraba dan juga tidak sakit. Dapat diraba bila sudah ada trombus atau sudah ada fibrosis. Trombus dan fibrosis pada perabaan padat dengan dasar yang lebar Pemeriksaan Penunjang :

Anoskopi Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna. Penderita dalam posisi litotomi. Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan hemoroid akan menonjol pada ujung anaskop. Bila perlu penderita disuruh mengejan supaya benjolan dapat kelihatan sebesar-besarnya. Pada anoskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan.

Proktosigmoidoskopi Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi (rektum/sigmoid), karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai.

Pemeriksaan Feces Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding). Epidemiologi : Hemoroid bisa terjadi pada semua umur tetapi paling banyak terjadi pada umur 45-65 tahun. Penyakit hemoroid jarang terjadi pada usia di bawah 20 tahun. Prevalensi meningkat pada ras Kaukasian dan individu dengan status ekonomi tinggi. Angka prevalensi hemoroid di akhir pertengahan abad ke 20 dilaporkan menurun Sepuluh juta orang di Indonesia menderita hemoroid, dengan prevalensi lebih dari 4% Laki-laki dan perempuan mempunyai resiko yang sama Resiko hemoroid meningkat seiring bertambahnya usia Penelitian dari ruang endoskopi di rumah sakit cipto mangunkusumo, Jakarta pada tahun 1998 2005 menemukan sekitar 9% pasien dengan keluhan sembelit ternyata menderita kanker usus besar dan sekitar 39,6 % penderita sembelit mengalami hemoroid

Etiologi : Penyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan saat defekasi mungkin penting. Mengejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus sekunder bantalan pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan terus menerus, pembuluh darah menjadi berdilatasi secara progresif dan jaringan sub mukosa kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter internal di bawahnya, yang menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah. Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu : kehamilan, obesitas, diet rendah serat dan aliran balik venosa. C. Faktor Risiko Faktor risiko hemoroid banyak sekali, sehingga sukar bagi kita untuk menentukkan penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko hemoroid yaitu: 1. Keturunan : Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis 2. Anatomik : Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot dan vasa sekitarnya. 3. Pekerjaan : Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi untuk hemoroid. 4. Umur : Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis. 5. Endokrin : Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus (sekresi hormon relaksin). 6. Mekanis : Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang meninggi dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi prostat. 7. Fisiologis : Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita dekompensasio kordis atau sirosis hepatis. 8. factor mengedan pada BAB yang sulit 9. Pola BAB yang salah (memakai jamban duduk, terlalu lama duduk di jamban sambil membaca dan merokok) 10. peningkatan intra abdomen karena tumor (tumor usus,tumor abdomen) 11. konstipasi kronik,diare kronik atau akut yang berlebihan, hubungan seks peranal, kurang minum air, kurang makan makanan berserat, dan kurang olahraga

Patogenensis : Etiopatogenesis Hemoroid terjadi karena gangguan pada Treitz s muscle dan jaringan ikat

Sering Mengejan

BAB tidak terartur

Feces keras dan besar

Peningkatan tek. Vena

Peregangan berlebihan dari Treitz s muscle Jar.Ikat pendukung bantalan anal pecah Kemerosotan bantalan

gangguan venous return sehingga mengakibatkan dilatasi pleksus dan stasis vena

Bantalan anal bergeser ke bawah anal kanal

Mukosa yang melapisinya menjadi tipis dan rapuh

Prolaps tidak bisa direduksi kembali

jaringan mengalami strangulasi serta nekrosis Patofisiologi : Erosi Epitel bantalan

Terjadi inflamasi

Perdarahan dari Arteri

warna darah yang merah cerah

Penatalaksanaan

Terapi Konservatif Defekasi yang lama, baik karena konstipasi atau diare akan mengakibatkan terjadinya hemoroid. Oleh karena itu, tujuan utama terapi hemoroid adalah meminimalisir mengerasnya feses dan mengurangi mengejan saat defekasi. Ini biasanya dapat dicapai dengan menambah jumlah cairan dan serat pada makanan sehari-hari.1 Direkomendasikan untuk mengkonsumsi serat tidak larut sebanyak 2530 gram per hari.3

Terapi konservatif ditujukan pada hemoroid derajat I dan II. Hemoroid yang sudah mengalami prolaps membutuhkan intervensi bedah, tetapi semua pasien seharusnya dianjurkan untuk mengkonsumsi suplemen serat. Suplemen serat menurunkan kejadian perdarahan dan mengurangi rasa tidak nyaman pada pasien dengan hemoroid internal tetapi tidak memperbaiki prolaps yang sudah terjadi. Suplemen serat juga dapat mengurangi keluhan hemoroid non-prolaps tetapi ini membutuhkan waktu enam minggu untuk mendapatkan hasil yang signifikan. Pasien juga disarankan untuk mengurangi kebiasaan sering mengejan dan membaca di toilet. 1,5 Sitz bath merupakan metode mandi di mana pinggul dan pantat direndam di dalam air hangat dengan suhu 40oC untuk mendapatkan efek terapeutik uap hangat pada perianal dan anal. Tidak perlu menambahkan apapun pada air hangat yang digunakan. Isi bak mandi dengan air hangat lalu duduk berendam selama 10-15 menit, ulangi sesering mungkin. Jangan menggunakan air panas karena dapat menimbulkan luka pada jaringan perianal dan anal. Metode sitz bath ini digunakan untuk anal hygiene dan untuk merelaksasikan otot dasar panggul yang spastik untuk meredakan nyeri.1,3 Farmakologi Bertujuan memperbaiki defekasi dan meredakan atau menghilangkan keluhan dan gejala. Obat-obat farmakologis hemoroid dapat dibagi atas empat macam, yaitu: 1. Obat yang memperbaiki defekasi Terdapat dua macam obat yaitu suplement serat (fiber suplement) dan pelicin tinja (stool softener). Suplemen serat komersial yang yang banyak dipakai antara lain psylium atau isphaluga Husk (ex.: Vegeta, Mulax, Metamucil, Mucofalk) yang berasal dari kulit biji plantago ovate yang dikeringkan dan digiling menjadi bubuk. Obat ini bekerja dengan cara membesarkan volume tinja dan meningkatkan peristaltik usus. Efek samping antara lain ketut dan kembung. Obat kedua adalah laxant atau pencahar (ex.: laxadine, dulcolax, dll). 2. Obat simptomatik Bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, atau kerusakan kulit di daerah anus. Jenis sediaan misalnya Anusol, Boraginol N/S dan Faktu. Sediaan yang mengandung kortikosteroid digunakan untuk mengurangi radang daerah hemoroid atau anus. Contoh obat misalnya Ultraproct, Anusol HC, Scheriproct. 3. Obat penghenti perdarahan Perdarahan menandakan adanya luka pada dinding anus atau pecahnya vena hemoroid yang dindingnya tipis. Psyllium, citrus bioflavanoida yang berasal dari jeruk lemon dan paprika berfungsi memperbaiki permeabilitas dinding pembuluh darah. 4. Obat penyembuh dan pencegah serangan

Menggunakan Ardium 500 mg dan plasebo 32 tablet selama 4 hari, lalu 22 tablet selama 3 hari. Pengobatan ini dapat memberikan perbaikan terhadap gejala inflamasi, kongesti, edema, dan prolaps. Terapi Rawat Jalan Beberapa prosedur intervensional dikerjakan di klinik sebagai terapi hemoroid internal derajat I dan II yang tidak berespon terhadap modifikasi diet. Fakta bahwa anoderm tidak sensitif terhadap nyeri dan sentuhan karena diinervasi secara visceral menyebabkan prosedur ini bisa dilakukan di klinik, yang jika dilakukan dengan benar, prosedur ini tidak akan menyakitkan.3,7 y Rubber Band Ligation Teknik ini pertama kali diperkenalkan oleh Baron pada tahun 1963 dan merupakan terapi rawat jalan yang paling umum dilakukan. Anoskopi dikerjakan dengan bantuan forsep dan suction. Pangkal hemoroid kemudian diikat dengan rubber band 2 cm di atas linea dentata pada puncak hemoroid internal primer untuk mencegah nyeri.. Hemoroid yang terjerat akan mengalami nekrosis dalam 10-14 hari dan terlepas sendiri, sementara jaringan di bawahnya akan mengalami fiksasi oleh jaringan fibrotik yang timbul dari penyembuhan luka. Komplikasi dari prosedur ini, yaitu nyeri, perdarahan, retensi urin, trombosis, dan sepsi pelvis. Analgesik seperti parasetamol dan sitz bath bisa mengurangi rasa nyeri dan tidak nyama pasca operasi.1,3,7

y

Gambar 5. Rubber band ligation7 Skleroterapi Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Skleroterapi lebih tepat untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.1,2,3,7, Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, impotensi, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.1,7 Cryotherapy/ Bedah Beku

y

y

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Konsepnya adalah membekukan hemoroid internal pada suhu rendah yang bisa menyebabkan kerusakan jaringan. Suhu dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil dengan mengalirkan nitrogen oksida pada suhu -60oC hingga -80oC atau cairan nitrogen dengan suhu -196oC. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Selain itu prosedur ini memakan waktu lama dan bisa menimbulkan discharge yang berbau busuk, iritasi, dan nyeri. Jika dilakukan dengan tidak tepat, sfinkter anal bisa bisa rusak yang mengakibatkan inkontinensia alvi dan stenosis anal.1,2,3 Infra Red Photocoagulation Photocoagulator menghasilkan radiasi infra merah yang bisa menimbulkan terjadinya koagulasi protein jaringan atau menguapkan air di dalam sel, tergantung dari intensitas dan durasi penggunaan. Ujung dari alat ini diaplikasikan di dekat puncak hemoroid selama 1-1,5 detik, diulang 3-4 kali. Infra red coagulation tidak menimbulkan nekrosis karena panas yang dihasilkan hanya sedikit. Komplikasinya sangat jarang, meliputi nyeri atau fisura akibat penempatan ujung alat yang tidak tepat. Metode ini lebih bermanfaat untuk hemoroid derajat 1 tetapi tidak efektif untuk hemoroid derajat 2 dan 3.1,2,3

Terapi Operatif y Hemorrhoidectomy Terapi ini dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita hemoroid internal dan eksternal yang tidak dapat sembuh dengan terapi non bedah dan penderita dengan hemoroid dengan keadaan patologi lain seperti ulserasi, fisura, fistula, atau skin tag yang luas. Tindakan hemorrhoidectomy ada 2, yaitu open hemorrhoidectomy dan closed hemorrhoidectomy.1,2,7 Teknik open dilakukan dengan mengeksisi bantalan vaskular. Hemoroid dipotong dengan menggunakan elektrokauterisasi, bedah laser, harmonic scalpel, atau gunting. Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemorrhoidectomy adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Teknik closed mirip dengan teknik open, tetapi tepi mukosa dan kulit ditutup dengan jahitan kontinyu. Kedua teknik ini aman dan efektif, tetapi tetapi teknik closed hemorrhoidectomy penyembuhannya lebih cepat.7 Hemorrhoidectomy merupakan prosedur yang menyakitkan oleh karena itu pada perioperatif perlu diberikan obat anti nyeri. Anestesi lokal, analgesik, dan laksatif membantu mengurangi nyeri pada postoperative. Komplikasi dari tindakan ini, yaitu perdarahan sekunder (7-10 hari setelah pembedahan), retensi urin, infeksi, inkontinensia fekal, dan stenosis anal.7

y

Stapled Hemorrhoidopexy Teknik ini digunakan untuk hemoroid yang mengalami prolaps. Circular stapling gun digunakan untuk mengeksisi mukosa anal kanal atas sekitar 2-3cm di atas linea dentata. Teknik ini digunakan untuk hemoroid internl yang tidak berespon terhadap terapi non bedah. Penggunaan obat anti nyeri lebih sedikit dan penyembuhannya lebih cepat dibandingkan dengan hemorrhoidectomy.

.9.5 Tindakan Pada Hemoroid Mengalami Strangulasi dan Trombosis Akut Hemoroid yang mengalami strangulasi muncul dari hemoroid derajat 3 atau 4 yang mengalami

prolaps dan tidak bisa direduksi karena membengkak.2 Hemoroid eksternal yang mengalami trombosis sangat nyeri tetapi dapat ditangani di rumah dan biasanya membaik dalam 10-14 hari dengan menggunakan kantong es, pelembut feses, dan analgesik. Pembedahan urgent atau emergent hemorrhoidectomy.diperlukan pada kasus yang berat untuk mengangkat hemoroid atau melakukan debridement pada jaringan yang nekrotik yang bisa menghilangkan nyeri dengan segera.1,7

Gambar 6. Hemoroid yang mengalami strangulasi.2 Komplikasi : Komplikasi hemoroid yang paling sering adalah perdarahan, thrombosis dan strangulasi. Untuk Komplikasi dari pembedahan bisa mencapai kurang dari 5% kasus jika ditangani oleh dokter bedah yang terlatih. Komplikasi pembedahan hemoroid meliputi nyeri pasca operasi, perdarahan pasca operasi, retensi urin, stenosis anorektal, cedera sfingter ani, inkontinensia, sepsis pelvis, perforasi rectal, obstruksi rectal akut, pembentukan fistula, luka yang tidak sembuh, infeksi, dan kekambuhan. Prognosis :

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik, meskipun bisa terjadi kekambuhan. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. Kematian akibat perdarahan hemoroid merupakan kejadian yang jarang terjadi Edukasi : 1. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan 2. Jika menggunakan kloset duduk,lebih baik di ganti dengan kloset jongkok.Saat posisi duduk, usus bagian bawah akan tertekuk sehingga proses pembuangan tidak dapat berlangsung efektif tanpa bantuan mengejan. Padahal, mengejan dan dorongan ke bawah sambil menahan napas akan meningkatkan tekanan dalam usus bagian bawah serta menyebabkan regangan dan pembengkakan pembuluh darah balik membentuk hemorrhoid, terutama jika kebiasaan ini dilakukan secara kontinu dalam jangka lama 3. Minum air putih minimal 8 gelas perhari untuk melancarkan BAB 4. Kurangi kopi dan alkohol 5. Tidur cukup. 6. Jangan duduk terlalu lama (karena dapat menyebabkan 7. Senam/olahraga rutin (tidak berolahraga yang berat seperti mengangkat beban berat.

Sumber : R. Syamsuhidajat & Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Ed.2. Jakarta : EGC. Hlm. 114 Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 324. Syamsuhidajat, R. & Wim de Jong. 2005. Usus Halus, apemndiks, kolon, dan anorektum. Dalam :Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC Thornton SC. Hemorrhoids. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/195401-print. Last update: March 16, 2010. Accesed: August 20, 2010. Buku Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses penyakit. Volume 1, edisi ke-6 Buku Ajar: Ilmu Penyakit dalam. Edisi V, jilid I