BAB I

PENDAHULUAN

Sindrom tourette atau dikenal dengan Tourette disorder, Gilles de la Tourette syndrome (SGT) adalah suatu gangguan neuro psikiatri dengan awitan penyakit dimulai pada masa kanak-kanak yang ditandai dengan itcs motorik multiple dengan satu atau lebih tics vocal. Tics vocal mulitiple yang dapat diikuti palilaia ( bicara dengan kata-kata yang tidak dimegerti dan berulang-ulang), koprilalia (bicara kotor berulang-ulang tentang alat kelamin) , dan ekolalia( mengulang atau meniru kata-kata)2.

Tics adalah gerakan motorik atau vokalisasi yang tiba-tiba, cepat, rekuren, non ritmik dan stereopik. Tics pada SGT sering terjadi berkali-kali dalam sehari dan terjadi hampirt setiap hari dalam periode lebih dari 1 tahun dan selama periode ini tidak pernah terdapat bebas tics lebih dari 3 bulan berturut-turut1,2.

Istilah sidrom Tourette diambil dari nama seorang dokter ahli saraf berkebangsaan Perancis ( French neurologist), Georges Gilles de la Tourette ( 1857-1904)1.

Gejala dari Tourette sindrom biasanya muncul pada usia 5 dan 10 tahun, yang biasanya diawali dengan gejala yang ringan, gerakan tics ringan pada wajah kepala, atau tangan. Seirig dengan berjalannya waktu, tics akan lebih sering muncul, dan akan semakin meningkat, mencakup beberapa bagian tubuh seperti batang tubuh, kaki, dan bisa menjadi lebih menganggu aktivitas hidup sehari-hari (ADLs)4.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI Sindrom Tourette (TS) adalah gangguan neurologis genetik

yang secara umum ditandai dengan adanya tics motorik dan tics vocal kronik dimulai sebelum dewasa. Tics pada TS biasanya berfluktuasi pada jumlah, frekuensi, intensitas, dan kompleksitas selama perjalanan penyakit3,4.

Istilah sindrom Tourrete diambil dari nama seorang dokter ahli saraf berkebangsaan Perancis, Georges Gilles de la Tourette (1957-1904)1.

Gambar 1 Georges Gilles de la Tourette

Manifestasi neurobehavioral lainya termasuk gangguan penurunan-perhatian, gangguan hiperaktivitas, gangguan obsesif –kompulsif, kontrol impuls yang buruk , dan maslah perilaku lainnya. Gejala akan berkurang dan akan hilang, serta berbeda secara signifikan dari suatu pasien dengan pasien lainnya. Meskipun dignosis memerlukan adanya beberapa tics motorik independent kronik dan setidaknya ada satu tics vokal4.

B. ETIOLOGI Penyebab dari TS ini dapat di sebabkan oleh genetik ataupun

non genetik. Kategori yang terakhir termasuk kasus yang berkaitan dengan infeksi streptokokus dan kasus yang berhubungan dengan gangguan otak lainnya5,6,7,8.

Penyebab Genetik TS diketahui merupakan penyakit genetik. Untuk

mengidentifikasi gen-gen tertentu yang berhubungan dengan TS meliputi pemeriksaan keluarga dengan kelainan kromososm terlihat atau tingkat tinggi kekerabatan. Salah satu asosiasi tersebut telah

dilaporkan , namun hal ini mempengaruhi paling sedikit pada kaum minoritas dengan tics5.

Penyebab Non-Genetik Penyebab Non-genetik juga harus ada , karena pasanga

kembar monozigot diketahui. Bukti tambahan untuk penyebab lingkungan atau epigenetik termasuk perbedaan keparahan antara kembar monozigot yang terkena dampak, dengan tingkat keparahan yang lebih besar dalam kembar dengan komplikasi perinatal dibandingkan dengan kembar identik dan kasus sekunder (simtomatik): tics dengan pembuluh darah, degenarasi, toksik, atau penyebab auto imun6.

Kemungkinan bahwa beberapa, atau mungkin banyak, kasus TS dapat disebabkan oleh resopon imun yang abnormal terhadap infeksi streptokokus6.

Infeksi Streptococcus Dalam beberapa tahun terakhir, ada kemungkinan bahwa

penyakit streptokokus dapat menghasilkan tidak hanya chorea tetapi juga tics, obsesi, atau dorongan. Dalam beberapa kasus tics yang terjadi secara mendadak setelah infeksi streptokokus, dan peneliti mengusulkan definisi kasus penelitian untuk gangguan neuropsikiatri autoimun pasca streptokokus yang terkait dengan infeksi streptokokus ( Post- streptococcal Autoimune Neuropsychiatric Disorder s Associated with Streptococcal –infectio: PANDAS)7.

Penyebab lainnya Beberapa kasus tics dimulai setelah lesi focal pada korteks

prefrontal, ganglia basalis, thalamus dan telah dilaporkan. Satu bagian dijelaskan 6 pasien yang tiba-tiba mengalami tics, obsesi, dan dorongan setelah reaksi anafilaksis pada sengatan lebah da menghasilkan lesi globus pallidus bilateral8 .

Tics motorik dan vocal dan dorongan sering dilaporkan pada pasien yang selamat dari ensefalitis letargia pada 1910-an dan 1920-an. Gejala yang sama juga terjadi pada beberapa pasien dengan mengalami penyakit Huntington , penyakit wilson, neurocanthocytosis, atau degenerasi lobus frontal8.

C. EPIDEMIOLOGIPrevalensi seumur hidup gangguan Tourette diperkirakan 4

hingga 5 per 10.000. Lebih banyak anak yang menunjukkan

gangguan ini dibandingakn orang dewasa. Onset komponen motorik gangguan ini umumnya terjadi pada usia 7 tahun; tic vokal muncul rata-rata pada usia 11 tahun. Gangguan tourrete terjadi kira-kira tiga kali lebih sering pada anak laki-laki dibandingkan pada anak perempuan. Gangguan ini juga lebih lazim pada anak kulit putih daripada ras yang lain 1.

D. PATOFISIOLOGIPatofisiologi yang mendasari TS masih belum diketahui .

Biokimia, pencitraan, neurofisiologis, dan genetik studi mendukung hipotesis bahwa TS adalah genetik, gangguan perkembangan neurotransmisi9.

Ganglia basalis dan korteks frontalis inferior termasuk dalam patogenesis TS termasuk kombinasi dari Obsessive- Conpulsive Disorder (OCD) dan Attention Deficit-Hyperactivity Disorder (ADHD). Studi secara neuropatologi telah gagal untuk mengungkapkan kelaiana struktural yang konsisten di daerah-daerah tersebut9.

Studi Volumetric MRI menunjukkan bahwa ketidaksimetrian dari gangglia basalis hilang dalam individu yang terkena. Seseorang yang sehat yang dominan menggunakan tangan kanan biasanya cenderung tampak pada putamen kiri namun dalam hal ini pada kasus TS tidak ditemukan, hal ini mendukung kemungkinan anomali pada saat perkembangan9.

Sedikit yang tentang peran thalamus dalam patogenesis TS. Sebuah studi baru ini langkah-langkah konvensional volume dan morfologi permukaan thalamus menunjukkan pembesaran thalamus lebih dari 5% pada pasien dengan TS dari segala usia . Hasil ini meningkatkan kemungkinan keterbatasan aktifitas hipertrofi dan kemungkinan Ts termasuk dalam jalur motorik yang sebelumnya tidak diketahui9.

Pengetahuan tentang primata ganglia basalis berdasarkan anatomi dan fisiologi telah diringkas. Dalam pandangan ini, pola motorik yang dihasilkan di otak korteks dan batang otak. Kinerja gerakan yang dimasudkan tertentu tidak hanya mencakup pemilihan gerakan yang diinginkan, tetapi juga menghambat gerakan antagonis dan gerakan serupa pada sisi tubuh lainnya10.

Ganglia basalis diatur untuk menghambat, atau menerepkan “rem” pada pergerakan motorik yang tidak diinginkan tersebut. Biasanya, ganglia basalis memungkinkan pelepasan selektif rem dari tindakan yang diinginkan. Tics dapat disebabkan dari cacat pada fungsi pengereman ini. Hal ini mungkin disebabkan oleh episode

overaktif dalm subset fokus neuron striatal, mungkin di matrisomes striatal. Kelebihan aktivitas berkelanjutan mungkin merupakan hasil dari salah satu berbagai mekanisme yang bekerja pada salah satu bagian lokasi pada korteks ke talamus10.

Gambar 2 skema reorganisasi hipotesis output ganglia basalis pada gangguan tics, dengan proyeksi rangsang (panah terbuka) dan proyeksi penghambatan (panah hitam). Ketebalan garis mewakili

besarnya relatif aktifitas. Ketika satu set distrik neuron striatal menjadi aktif tidak tepat (kanan), penghambatan menyimpang dari

set diskrit segmen globus pallidus internal (GPI) neuron terjadi. Neuron GPI normal menghambat mekanisme disinhibit

talamokortikal terlibat dalam pola motorik tertentu yang tidak diinginkan bersaing, sehingga gerakan spontan strereotip terjadi.

Teori ini sebagian besar berasal dari studi tentang sirkuit motorik yang melibatkan korteks motorik, striatum, nucleus pallidum, nucleus subthalamicum, dan thalamus ventral. Namun, sirkuit saraf pararel mempengaruhi daerah lain pada korteks frontalis, termasuk orbitofrontalis, prefontalis medial, dan dorsolateral prefontal corteks. Jalur ini relatif terpisah di korteks, namun mereka secara fisik lebih dekat bersama-sama di ganglia basalis, thalamus, dan mesensefalon10.

Lesi dan data berdasarkan neuroimaging pada seseorang dengan OCD atau ADHD melibatkan kelainan pada non-motorik

daerah korteks frontal. Mungkiun sering, tidak secara bersamaa, terjadinya kompleks gejala ini pada pasien dengan tics merupakan proses patologi yang sama namun secara anatomi berbeda10.

E. MANIFESTASI KLINIS Sindrom Tourette adalah sindrom dengan berbagai variasi gejala yang dapat dibagi dalam gejala-gejala motorik terdiri dari tics mototrik sederhana dan tics motorik kompleks serta gejala vokal1,4.Gejala dari Sindrom Tourette berupa tics vokal dan tics motorik.1. Tics Motorik

Dapat berupa tics motorik sederhana dan tics motorik kompleks.a. Tics motorik sederhana misalnya :

1) Mata berkedip2) Wajah meringis3) Bibir merengut4) Tangan tersentak-sentak5) Sentakan kepala6) Sering mengangkat-angkat bahu dan yang lain.

Tics motorik sederhana kemungkinan hanya gelisah biasa dan bisa hilang dalam beberapa waktu.

b. Tics motorik kompleks Dapat berupa pola-pola gerakan terkoordinasi yang melibatkan beberapa kelompok otot, seperti :1) Wajah meringis dikombinasikan dengan gerakan kepala

dan bahu2) Gerakan melompat-lompat3) Membungkuk atau memutar4) Menyentuh objek orang lain atau diri sendiri5) Membenturkan kepala6) Menulis surat atau kata-kata terus menerus.

2. Tics Vocala. Tics vocal sederhana bisa diawali dengan mendengung,

batuk, suara berdehem, mengeluarkan kata seperti “uh..uh”, “e..e” dan lain-lain.

b. Tics vocal kompleks sepereti “..oh boy..”, “..you know..”, “..diam..”. gejala palilalia (bicara dengan kata-kata yang tidak dimengerti dan berulang-ulang), koprolalia (bicara kotor berulang-ulang tentang alat kelamin, dan ekolalia/latah (mengulang atau meniru kata-kata setelah mendengarkan).

F. DIAGNOSISTics cenderung berfungsi dalam tingkat keparahan, distribusi

dan karakter selama interval yang biasanya dari minggu ke tahun. Dua definisi kasus TS diterima secara luas: Diagnostik and statistical Manual of Mental Disorder, 4th Edition Text Revision (DSM-IV-TR) definisi dari American Psychiatric Assosiation, 2000, yang banyak digunakan di Amerika Serikat untuk tujuan klinis4.

American Psychiatric Association kriteria untuk gangguan tics

Kriteria DSM-IV-TR 307,23 adalah sebagai berikut:

2 gangguan motorik dan 1 atau lebih tics vocal terjadi pada beberapa waktu selama sakit, meski tidak harus secara bersamaan. ( Tics berupa, cepat, berulang, nonrhythmic, gerak motorik stereotip tiba-tiba atau vokalisasi)

Tics terjadi berkali-kali dalam sehari-hari atau sebentar-bentar selama kurun waktu lebih dari 1 tahun, dan selama periode ini tidak pernah ada periode tic-bebas lebih dari 3 bulan berturut-turut

Onset: sebelum usia 18 tahun Gangguan tidak disebabkan oleh efek langsung fisiologis dari

suatu zat atau kondisi medis umum ( misalnya, penyakit Huntington atau ensefalitis postviral)

Kriteria diagnostik untuk motor kronis atau gangguan tic vokal (DSM-IV-TR 307,22) adalah sebagai berikut: Satu atau beberapa gangguan tics motorik atau tics vokal

(misalnya, tiba-tiba cepat berulang, nonrhythmic, stereotip gerak motorik atau vokalisasi), tetapi tidak keduanya, muncul selama sakit

Tics terjadi berkali-kali sehari hampir setiap hari atau sebentar-bentar selama kurun waktu lebih dari 1 tahun; dan selama periode ini tidak pernah ada masa tics bebas lebih dari 3 bulan berturut

Onset: sebelum usia 18 tahun Gangguan tidak disebabkan oleh efek langsung fisiologis dari

suatu zat atau kondisi medis umum ( misalnya, penyakit Huntington atau ensefalitis postviral)

Kriteria tidak pernah mendukung ditemukanya TS

Kriteria diagnostik untuk gangguan tic transien (DSM-IV-TR 307,21) adalah sebagai berikut:

Satu atau beberapa tics motorik dan tic vokal (misalnya, tiba-tiba cepat berulang, nonrhythmic, stereotip gerak motorik atau vokalisasi) yang hadir

Tics terjadi berkali-kali dalam sehari, hampir setiap hari selama minimal 4 minggu, tetapi tidak lebih dari 12 bulan berturut-turut

Onset: sebelum usia 18 tahun Gangguan tidak disebabkan oleh efek langsung fisiologis dari

suatu zat (misalnya, stimulan) atau kondisi medis umum (misalnya, penyakit Huntington atau ensefalitis postviral)

Kriteria tidak pernah bertemu untuk TS atau gangguan tics motorik dan vokal kronilk

Tentukan apakah ini adlah satu episodik atau berulang

Gangguan tics tidak disebutkan secara spesifik (DSM-IV-TR 307,20): kategori ini adalah untuk gangguan yang ditandai dengan tics yang tidak memenuhi kriteria untuk gangguan tics tertentu. Contohnya termasuk tics berlangsung kurang dari 4 minggu atau tics dengan onset setelah usia 18 tahun.

Lokasi Tics

Gambar 3 lokasi tics

Sindrom Tourette dan gangguan tics lainnya. Pada gambar tambar lebih gelap menunjukkan tics yang paling sering dijumpai, karena berdasarkan laporan dadri pasien dengan Tourette sindrom.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG Apabila seorang dokter mampu menemukan indikasi khas

sindrom Tourette (TS) berdasarkan anamnese dan pemeriksaan pasien, biasanya tidak memerlukan pemeriksaan lebih lanjut pada umumnya. Pemeriksan lebih mungkin dperlukan jika fitur yang tidak biasa yag hadirdalam riwayat atau pemeriksaan fisik atau apabila kelainan lain yang ditemukan pada pemeriksan neurologis11.

Temuan yang tidak biasa mungkin termasuk kekakuan, bradikinesia, spastisitas, mioklonus, chorea, demensia atau psikosis. Pemeriksaan lebih lanjut mungkin termasuk bukti yang menguatkan riwayat pasien dengan sumber lain dengan follow-up, atau pengujian laboratorium11.

Pemeriksaan Serum Ceruloplasmin atau Slit-LampPemeriksaan serum seruloplasmin atau pemeriksaan Slit-lamp

untuk kemungkinan adanya cincin Kayser-Fleischer. Pemeriksaan ini tidak selalu diperlukan. Namun. Jika fitur yang tidak biasa yang hadir, tes ini dapat membantu dalam tindakan menyelamatkan nyawa dengan mengkonfirmasi adanya penyakit Wilson11.

Uji Neuropsikologi Tes neuro psikologis mungkin berguna: Pasien dengan kesulitan

di lingkungan sekolah atau tempat kerja dapat dievaluasi terhadap gangguan belajar sehingga strategi adaptif dapat diidentifikasi11.

RadiologiPencitraan struktural tidak secara rutin diperlukan dalam

evaluasi pasien dengan riwayat dan pemeriksaan temuan khas . Studi ini menunjukan hanya untuk mengecualikan penyakit tentu yang disarankan oleh riwayat atau pemeriksan temuan abnormal Saat ini, studi pencitraan fungsional todak memiliki utilitas klinis terbukti dalam evaluasi gangguan tics11.

H. TERAPI Pengobatan untuk tics yang telah menunjukkan keberhasilan

dalam Replicated Controlled Trials (RCT) adalah sebagai berikut: Dopamin D2 terapi antagonis reseptor

Obat neuroleptik adalah standart saat ini dalam hal efektivitas pengobatan tics.Obat ini efektif pada dosis jauah dibawah dosis pengobatan biasa untuk psikosis, dan efek samping yang paling dapat dikelola dengan manipulasi farmakologis. Sayangnya, banyak pasien tidak mentolerir efek samping akut (paling sering sedasi, berat badan, depresi, kelesuan, dan akatasia), dan pengobatan jangka panjang memiliki resiko kecil tardive dyskinesia. Oleh karena itu, pengobatan lain telah diselidiki. [Fluphenazine, pimozide, haloperidol, risperidone, ziprasidone, trifluperazine, molindone]12.

Terapi agonis dopamin Paradoksnya beberapa agonis dopamin campuran juga telah terbukti efektif dalam mengurangi frekuensi tics.

Sampai saat ini obat-oabtan ini telah diuji secara ekslusif dalam dosis yang relatif rendah, sebagian karena teori bahwa dalam dosis tersebut, obat harus menentang fungsi dopamin dengan tindakan selektif pada reseptor presinaptik. Demikian pula saat ini sedang dilakukan studi double-blind placebo-controlled levodopa sebagai pengobatan untuk tics13.

Terapi pembalikan kebiasaan Gangguan obsesif kompulsif (OCD), gejala tidak merespon dengan baik terhadap pengobatan psikodinamiktetapi secara efektif diobati dengan terapi perilaku. Pengobatan tersebut memiliki efek biologis, seperti normalisasi metabolisme dasar abnormal tinggi di korteks orbitofrontal. Serangkaian kasus telah menunjukkan penurunan tics dengan menggunakan metode terapi perilaku yang sama terbukti bermanfaat bagi pasien dengan OCD14.

Noradrenaline drugs untuk kontrol impuls ADHD