tugas jiwa defisit perawatan diri

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA PASIEN GANGGUAN DEFISIT PERAWATAN DIRI

(Tugas Keperawatan Jiwa)

Dosen Pembimbing : Herliawati, S. Kp., M.Kes.

Disusun Oleh :

Ica Marlina 04071003037

Riska Hediya Putri 04071003038

Faraniara 04071003039

Madepan Mulia 04071003040

Dwi Darniati 04071003041

Karolin Adhisty 04071003042

Seva Rustiana 04071003043

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2011

1. FORMAT PENGKAJIAN

RUANG RAWAT: TANGGAL RAWAT:

A. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tanggal Pengkajian :

Umur : No. RM : 001/RSEB/RM/2010

Informan :

B. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

C. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya?

Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

3. Penganiayaan Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

KDRT

Tindakan Kriminal

Penjelasan no.1,2,3 :

Masalah Keperawatan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/Perawatan


5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :


D. MASALAH FISIK

1. Tanda Vital TD: N:

RR: T:

2. Ukur TB: BB:

3. Keluhan Fisik Ya Tidak

Jelaskan :


E. PSIKOSOSIAL

1. Genogram (3 Generasi)

Jelaskan :


2. Konsep Diri

a. Gambaran diri :

b. Identitas diri :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

Masalah Keperawatan:

4. Hubungan Sosisl

a. Orang yang berarti:

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:


5. Spiritual

a. Nilai dan Keyakinan :

b. Kegiatan ibadah :


F. STATUS MENTAL

1. Penampilan Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian

tidak seperti biasanya

Jelaskan :


2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Agitasi

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

Pembicaraan

Jelaskan :


3. Aktifitas Motorik

Cepat Keras Gagap Agitasi

Tik Grimsen Tremor Tidak kompulsif

Jelaskan :


4. Alam perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :.

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :


6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan :

Masalah Keparawatan :

7. Persepsi halusinasi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :


8. Proses pikir

Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangaan pembicaraan/

Preservasi

Jelaskan :


9. Isi pikir

Obesesi Phobia Hipokondria

Depolarisasi Ide yang terkait Pikiran magis

10. Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :


11. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

12. Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan :


13. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :


14. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu

berhitung sederhana

Jelaskan :


15. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :


16. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan :


G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG (dikaji kemampuan pasien selama di

RS)

1. Makan dan minum

√

Bantuan minimal Bantuan Total

2. BAB/BAK


3. Mandi


4. Berpakaian/berhias


5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lamanya:

Tidur malam lamanya:

Kegiatan sebelum/sesudah tidur:

6. Penggunaan obat


Jelaskan : Pasien selalu diingatkan untuk minum obat.

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan penatalaksanaan program teraupetik.

7. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak

Perawatan lanjutan

Sistem pendukung

8. Kegiatan di dalam rumah Ya Tidak

Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapian rumah

Mencuci pakaian

√

Pengaturan keuangan

9. Kegiatan di luar rumah Ya Tidak

Belanja

Transportasi

Jelaskan :


H. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik Relokasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya ........... Lainnya ..............

Jelaskan :


ANALISA DATA

DATA MASALAH KEPERAWATAN

Subjektif :

a. Klien mengatakan bahwa ia

merasa lemah.

b. Klien mengatakan bahwa ia

malas untuk beraktivitas.

c. Klien mengatakan bahwa ia tidak

berdaya.

Objektif :

a. Klien terlihat malas dan tak ada

inisiatif.

b. Klien terlihat tak melakukan

kegiatan apapun.

Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri.

Subjektif :


malu berinteraksi dengan orang

lain.

b. Klien mengatakan bahwa

hubungannya dengan orang lain

tidak ada gunanya karena hanya

akan menjadi bahan ejekan.

Objektif :

a. Pasien tidak mau bicara.

b. Pasien menyendiri dan ridak

mau berinteraksi dengan orang

yang terdekat (orangtua maupun

saudara-saudaranya).

Isolasi sosial : Menarik diri

Subjektif :


merasa lemah dan tak mampu

membersihkan diri.

b. Klien mengatakan bahwa ia tidak

berdaya dalam melakukan

pearwatan diri

Objektif :

a. Badan klien bau, pakaian terlihat

kotor.

b. Rambut dan kulit kotor.

c. Kuku panjang dan kotor.

d. Gigi kotor disertai mulut bau.

e. Penampilan tidak rapi.

f. Pasien mengejek dan mengkritik

dirinya.

Defisit perawatan diri

I. ASPEK MEDIK

J. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri

2. Isolasi sosial : Menarik diri

3. Defisit perawatan diri

K. POHON MASALAH

Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri

Isolasi sosial : Menarik diri

L. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri

2. Isolasi sosial : Menarik diri

3. Defisit perawatan diri

Defisit perawatan diri : mandi, toileting, makan, berhias

3. ANALISA DATA

Diagnosa

Keperawatan

Perencanaan

Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Penurunan

kemampuan

dan motivasi

merawat diri.

Tujuan Umum :

Klien dapat

meningkatkan

minat dan

motivasinya untuk

memperhatikan

kebersihan diri.

Tujuan Khusus :

1. Klien dapat

membina

hubungan saling

percaya dengan

perawat.

Dalam berinteraksi klien

menunjukan tanda-tanda

percaya pada perawat :

a) Wajah cerah, tersenyum

b) Mau berkenalan

c) Ada kontak mata

d) Menerima kehadiran

perawat

e) Bersedia menceritakan

perasaannya

1. Berikan salam setiap

berinteraksi.

2. Perkenalkan nama, nama

panggilan perawat dan

tujuan perawat berkenalan.

3. Tanyakan nama dan

panggilan kesukaan klien.

4. Tunjukan sikap jujur dan

menepati janji setiap kali

Hubungan saling percaya

sebagai dasar interaksi

perawat dan klien.

2. Klien dapat

mengenal

tentang

pentingnya

kebersihan diri.

Klien dapat menyebutkan

kebersihan diri pada waktu

2x pertemuan, mampu

menyebutkan kembali

kebersihan untuk kesehatan

seperti mencegah penyakit

dan klien dapat

meningkatkan cara

merawat diri.

berinteraksi.

5. Tanyakan perasaan dan

masalah yang dihadapi klien.

6. Buat kontrak interaksi yang

jelas.

7. Dengarkan ungkapan

perasaan klien dengan

empati.

8. Penuhi kebutuhan dasar

klien.

1. Diskusikan bersama klien

pentingnya kebersihan diri

dengan cara menjelaskan

pengertian tentang arti bersih

dan tanda-tanda bersih.

2. Dorong klien untuk

menyebutkan 3 dari 5 tanda

kebersihan diri.

3. Diskusikan fungsi

kebersihan diri dengan

Pengetahuan tentang

pentingnya kebersihan diri

dapat meningkatkan

motivasi klien.

Klien berusaha untuk

menggali pengetahuan klien

terhadap hal yang

berhubungan dengan

kebersihan diri.

4. Bantu klien mengungkapkan

arti kebersihan diri dan

tujuan memelihara

kebersihan diri.

5. Beri reinforcement positif

setelah klien mampu

mengungkapkan arti

kebersihan diri.

6. Ingatkan klien untuk

memelihara kebersihan diri

seperti: mandi 2 kali pagi

dan sore, sikat gigi minimal

2 kali sehari (sesudah makan

dan sebelum tidur), keramas

dan menyisir rambut,

gunting kuku jika panjang.

1. Motivasi klien untuk mandi.

3. Klien dapat

melakukan

kebersihan diri

dengan bantuan

perawat.


seperti mandi pakai sabun

dan disiram pakai air

sampai bersih, mengganti

pakaian bersih sehari–hari,

dan merapikan penampilan.

2. Beri kesempatan untuk

mandi, beri kesempatan

klien untuk

mendemonstrasikan cara


yang benar.

3. Anjurkan klien untuk

mengganti baju setiap hari.

4. Kaji keinginan klien untuk

memotong kuku dan

merapikan rambut.

5. Kolaborasi dengan perawat

ruangan untuk pengelolaan

fasilitas perawatan

kebersihan diri, seperti

mandi dan kebersihan kamar

mandi.

6. Bekerjasama dengan

keluarga untuk mengadakan

fasilitas kebersihan diri

seperti odol, sikat gigi,

Bimbingan dan pemberian

bantuan dari perawat akan

mempermudah klien

melakukan perawatan diri.

4. Klien dapat

melakukan

kebersihan

perawatan diri

secara mandiri.

5. Klien dapat

mempertahanka

n kebersihan diri

secara mandiri.

Setelah satu minggu klien

dapat melakukan

perawatan kebersihan diri

secara rutin dan teratur

tanpa anjuran, seperti

mandi pagi dan sore, ganti

baju setiap hari,

penampilan bersih dan

rapi.

Klien selalu tampak bersih

dan rapi.

Keluarga selalu

shampoo, pakaian ganti,

handuk dan sandal.

Monitor klien dalam

melakukan kebersihan diri

secara teratur, ingatkan untuk

mencuci rambut, menyisir,

gosok gigi, ganti baju dan

pakai sandal.

Beri reinforcement positif jika

berhasil melakukan kebersihan

diri.

1. Jelaskan pada keluarga

Meningkatkan motivasi

akan pentingnya

kebersihan diri dan mudah

untuk melakukan

perawatan diri sendiri.

Membiasakan diri untuk

melakukan perawatan diri

sendiri.

6. Klien dapat

dukungan

keluarga dalam

meningkatkan

kebersihan diri.

mengingatkan hal–hal yang

berhubungan dengan

kebersihan diri, keluarga

menyiapkan sarana untuk

membantu klien dalam

menjaga kebersihan diri,

dan keluarga membantu

dan membimbing klien

dalam menjaga kebersihan

diri.

tentang penyebab kurang

minatnya klien menjaga

kebersihan diri.

2. Diskusikan bersama

keluarga tentang

tindakanyang telah

dilakukan klien selama di

RS dalam menjaga

kebersihan dan kemajuan

yang telah dialami di RS.

3. Anjurkan keluarga untuk

memutuskan memberi

stimulasi terhadap kemajuan

yang telah dialami di RS.

4. Jelaskan pada keluarga

tentang manfaat sarana yang

lengkap dalam menjaga

kebersihan diri klien.

5. Anjurkan keluarga untuk

menyiapkan sarana dalam

menjaga kebersihan diri.

Meningkatkan

kemampuan keluarga

dalam merawat dan

memotivasi klien.

6. Diskusikan bersama

keluarga cara membantu

klien dalam menjaga

kebersihan diri.

7. Diskusikan dengan keluarga

mengenai hal yang

dilakukan misalnya:

mengingatkan pada waktu

mandi, sikat gigi, mandi,

keramas, dan lain-lain.

4. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal Diagnosa

Keperawatan

Tujuan Implementasi Evaluasi

1. 16 Mei 2011 Penurunan

kemampuan

dan motivasi

merawat diri.

Tujuan Umum :

Klien dapat

meningkatkan minat

dan motivasinya

untuk

memperhatikan

kebersihan diri.

Tujuan Khusus :

1. Klien dapat

membina

hubungan saling

percaya dengan

perawat.

1. Memberikan salam

setiap berinteraksi.

2. Memperkenalkan

nama, nama panggilan

perawat dan tujuan

perawat berkenalan.

3. Menanyakan nama dan

panggilan kesukaan

klien.

4. Menunjukan sikap

Subjektif :

Klien menjawab salam dari perawat

Klien menyebutkan nama lengkap

dan nama panggilannya.

Objektif :

Klien sudah mau berbicara dan

menatap perawat.

Analisa :

Klien mampu membina hubungan

2. Klien dapat

mengenal tentang

pentingnya

kebersihan diri.

jujur dan menepati

janji setiap kali

berinteraksi.

5. Menanyakan perasaan

dan masalah yang

dihadapi klien.

6. Membuat kontrak

interaksi yang jelas.

7. Mendengarkan

ungkapan perasaan

klien dengan empati.

8. Memenuhi kebutuhan

dasar klien.

1. Mendiskusikan

bersama klien

pentingnya kebersihan

diri dengan cara

menjelaskan

pengertian tentang arti

bersih dan tanda-tanda

saling percaya dengan perawat\

Klien mampu mengungkapkan

perasaannya.

Perencanaan :

Pasien:

Klien mengulang kegiatan yang telah

dilakukan berdasarkan jadwal

kegiatan harian yang telah dibuat

bersama perawat.

Perawat :

Mengevaluasi kegiatan yang telah

dilakukan dan melanjutkan ke

rencana tindakan selanjutnya.

Subjektif :

Klien menyebutkan pentingnya

kebersihan diri

Klien menjelaskan pengertian tentang

arti bersih dan tanda-tanda bersih.

Klien menyebutkan 3 dari 5 tanda

kebersihan diri.

bersih.

2. Mendorong klien

untuk menyebutkan 3

dari 5 tanda kebersihan

diri.

3. Mendiskusikan fungsi

kebersihan diri dengan

menggali pengetahuan

klien terhadap hal yang

berhubungan dengan

kebersihan diri.

4. Membantu klien

mengungkapkan arti

kebersihan diri dan

tujuan memelihara

kebersihan diri.

5. Memberi

reinforcement positif

setelah klien mampu

mengungkapkan arti

kebersihan diri.

Klien mengungkapkan arti

kebersihan diri dan tujuan

memelihara kebersihan diri.

Objektif : -

Analisa :

Klien mampu memelihara

kebersihan diri seperti mandi 2x

sehari (pagi dan sore) dan sikat gigi

2x sehari

Perencanaan :

Pasien :

Menganjurkan klien untuk keramas

dan menyisir rambut, gunting kuku

jika panjang.

Perawat :



rencana tindakan selanjutnya yaitu

mengajarkan klien untuk keramas

dan menyisir rambut, gunting kuku

jika panjang.

3. Klien dapat

melakukan

kebersihan diri

dengan bantuan

perawat.

6. Mengingatkan klien

untuk memelihara

kebersihan diri seperti:

mandi 2 kali pagi dan

sore, sikat gigi

minimal 2 kali sehari

(sesudah makan dan

sebelum tidur),

keramas dan menyisir

rambut, gunting kuku

jika panjang.

1. Memotivasi klien

untuk mandi.

2. Memberi kesempatan

untuk mandi, beri

kesempatan klien

untuk

mendemonstrasikan

cara memelihara

kebersihan diri yang

Subjektif : -

Objektif :

Klien mempraktekkan cara

memotong kuku dan merapikan

rambut bersama perawat.

Analisa :

Klien mampu melakukan perawatan

diri dengan bantuan perawat.

Perencanaan :

benar.

3. Menganjurkan klien

untuk mengganti baju

setiap hari.

4. Mengkaji keinginan

klien untuk memotong

kuku dan merapikan

rambut.

5. Berkolaborasi dengan

perawat ruangan untuk

pengelolaan fasilitas

perawatan kebersihan

diri, seperti mandi dan

kebersihan kamar

mandi.

6. Bekerjasama dengan

keluarga untuk

mengadakan fasilitas

kebersihan diri seperti

odol, sikat gigi,

shampoo, pakaian

Pasien :


dilakukan bersama perawat (berlatih

cara memotong kuku dan merapikan

rambut) berdasarkan jadwal kegiatan

harian yang telah dibuat bersama

perawat.

Perawat:




4. Klien dapat

melakukan

kebersihan

perawatan diri

secara mandiri.

ganti, handuk dan

sandal.

Memonitor klien dalam

melakukan kebersihan diri

secara teratur, ingatkan

untuk mencuci rambut,

menyisir, gosok gigi,

ganti baju dan pakai

sandal.

Subjektif :

Klien mengatakan bahwa kemarin ia

telah mencuci rambut dan

menyisirnya

Klien mengatakan bahwa ia telah

menggosok gigi

Objektif :

Klien mempraktekkan cara mencuci

dan menyisir rambut tanpa bantuan

Klien telah mampu menggosok gigi

sendiri

Analisa :

Klien mampu melakukan perawatan

diri secara mandiri

Perencanaan :

Pasien :

5. Klien dapat

mempertahankan

kebersihan diri

secara mandiri.

Memberi reinforcement

positif jika berhasil

melakukan kebersihan

diri.


dilakukan (mencuci rambut, menyisir

rambut, dan menggosok gigi)

berdasarkan jadwal kegiatan harian

yang telah dibuat bersama perawat.

Perawat:




Subjektif :

Klien mengatakan bahwa ia telah

mampu mandi setiap hari dan

melakukan perawatan diri

Objektif :

Klien telah mampu mandi dan

melakukan perawatan diri secara

teratur

Analisa :

Klien telah mampu mandi dan

6. Klien dapat

dukungan

keluarga dalam

meningkatkan

kebersihan diri.

1. Menjelaskan pada

keluarga tentang

penyebab kurang

minatnya klien

menjaga kebersihan

diri.

2. Mendiskusikan

bersama keluarga

tentang tindakanyang

telah dilakukan klien

melakukan perawatan diri secara

teratur

Perencanaan :

Pasien :

Menganjurkan klien untuk tetap

teratur melakukan perawatan diri

Perawat :




Subjektif :

Keluarga menyebutkan tentang

penyebab kurang minatnya klien

menjaga kebersihan diri.

Keluarga menyebutkan tindakanyang

telah dilakukan klien selama di RS

dalam menjaga kebersihan.

Objektif :

Keluarga merawat dan mendukung

selama di RS dalam

menjaga kebersihan

dan kemajuan yang

telah dialami di RS.

3. Menganjurkan

keluarga untuk

memutuskan memberi

stimulasi terhadap

kemajuan yang telah

dialami di RS.

4. Menjelaskan pada

keluarga tentang

manfaat sarana yang

lengkap dalam

menjaga kebersihan

diri klien.

5. Menganjurkan

keluarga untuk

menyiapkan sarana

dalam menjaga

kebersihan diri.

klien.

Keluarga menyiapkan sarana dalam

menjaga kebersihan diri klien.

Analisa :

Keluarga mendukung klien dalam

proses perawatan klien dirumah.

Perencanaan :

Keluarga :

Menganjurkan keluarga mendukung

klien dalam melakukan perawatan

diri.

Perawat :




6. Mendiskusikan

bersama keluarga cara

membantu klien dalam

menjaga kebersihan

diri.

7. Mendiskusikan dengan

keluarga mengenai hal

yang dilakukan

misalnya:

mengingatkan pada

waktu mandi, sikat

gigi, mandi, keramas,

dan lain-lain.

tugas jiwa defisit perawatan diri

Documents