REKAM MEDIS

Identitas Pasien

Nama : ibu As

Umur : 52 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : jl.muhammadiyah rt.3 rw.2 kelurahan talang bandung kanan

Palembang(sumatera-selatan)

Status : menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku Bangsa : minang

Keluhan Utama : Luka yang lama sembuh

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 bulan yang lalu ibu As menderita luka di telapak kaki bagian kiri

karena terinjak penyangga racun nyamuk. Awal luka dia tidak menyadarinya namun

setelah keluar seperti darah segar dia baru sadar. Awalnya luka hanya diobati dengan

betadine namun sekarang luka semakin parah dan mengeluarkan nanah. 1 minggu

terakhir terdapat pembengkakan sampai di bagian mata kaki. Ibu As tidak merasakan

nyeri pada bagian yang luka walaupun luka bertambah lebar dan semakin parah.

Nyeri dirasakan mulai dari mata kaki keatas. Kulit pada sekitar kaki juga dirasakan

kering serta pecah-pecah. Ibu As sudah dibawa kerumah sakit dan diberikan obat

yang dia tidak tahu serta untuk pembersihan luka dilakukan dua kali sehari dengan

cairan NaCl.

Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu As pernah menderita penyakit serupa sekitar 2 tahun yang lalu namun

luka diakibatkan oleh panas dari mesin mobil sampai kakinya melepuh. Ibu As telah

didiagnosis oleh dokter menderita kencing manis semenjak 14 tahun yang lalu,

punya riwayat hipertensi, dan trauma. Ibu As juga pernah dirawat dirumah sakit

karena kecelakaan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada keluhan serupa. Tidak tahu tentang riwayat kencing manis

di keluarga karena orang tua dari ibu As sudah lama meninggal namun ayah dari ibu

As punya riwayat asma.

Anamnesis Sistem

Serebrospinal : Nyeri kepala (+), penurunan kesadaran (-), demam (-), pingsan

(-).

Kardiovaskuler : Berdebar-debar (+), nyeri dada (-), perdarahan (-).

Respirasi : Sesak napas (-), batuk (+), pilek nyeri (-), tenggorok (-).

Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), nafsu makan turun (+), BAB (tidak

normal)

Urogenital : BAK (tidak normal)

Integumentum : luka yang lama sembuh (+), parastesia (+)

Reproduksi : menopause

Muskuloskletal : nyeri sendi (-), nyeri tekan (-), pegal-pegal(+)

Lingkungan dan Kebiasaan

Ibu As tinggal di rumah dengan sanitasi yang kurang bagus. Rumah kurang

bersih karena keseharian ibu As bekerja sebagai penjual makanan. Ibu As tidak

pernah menggunakan sandal di dalam rumah. Makan sehari-hari tidak teratur, sangat

suka makanan bersantan dan pedas.

Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Neurologis

Dilakukan Tanggal: 13 September 2010

Keadaan Umum : Pasien tampak lemah

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah : 160 / 90 mm Hg

Nadi : 64 x / menit

Respirasi : 21 / menit

Suhu : 36,6 oC

Kepala                         : tidak ada bekas trauma, tidak ada bercak, tidak ada benjolan,

tak ada nyeri tekan.

Mata :  perdarahan (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik

(-/-)

Hidung : discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-)

Dada : bentuk normal, simetrik, tidak ada ketinggalan gerak dan

tidak ada retraksi dinding dada

Pulmo  : suara nafas vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-),

perkusi sonor

Cor      : BJ S1 & S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : supel, turgor kulit baik, elastisitas normal, nyeri tekan (-),

Hepar/Lien tidak teraba, perkusi timpani di region kanan

dan redup di region kiri, peristaltik (+) normal

Extremitas :  morning stiffnes (+), edema pitting di mata kaki, telapak

kaki pucat, ulkus (+)

Pemeriksaan neurologis :

Pemeriksaan Tungkai lengan

Kanan Kiri Kanan kiri

Gerakan bebas bebas bebas bebas

Tonus normal normal normal normal

Kekuatan normal normal normal normal

Klonus - -

Reflek fisiologis normal normal normal normal

Reflek patologis - - - -

Tanda meningeal (-)

 Pemeriksaan lain

Sensibilitas

sensibilitas Tangan kaki

Kanan Kiri Kanan kiri

Sensitive Normal Normal Tidak

normal

Tidak

normal

Titik(membedakan               Tajam

&tumpul)

Normal normal Tidak

normal

Tidak

normal

Letak (menunjukan   letak) Normal Normal Tidak

normal

Tidak

normal

Diagnosis Banding :

- Neuropati Diabetikum

- Vaskulitis neuropati

- Toksisitas alkohol

Diagnosis Kerja : Neuropati Diabetikum

Rencana Px penunjang :

- Pemeriksaan HbA1c untuk evaluasi control glikemik

- Pemeriksaan radiologis untuk mengetahui sejauh mana ulkus pada kaki

pasien dan apakah ada benda asing serta adanya osteomyelitis

- Pemeriksaan elektromiografi untuk melihat pola kerusakan saraf

- 10g monofilament

merupakan pemeriksaan yang dilakukan sebagai pemeriksaan paling mudah

untuk mendiagnosis neuropati diabetikum. Tes didapatkan positif bila pasien

tidak bias merasakan monofilament walaupun nilon sampai bengkok.

Kegalgalan merasakan monofilament pada 4 titik dari 10 titik yang berbeda

mempunyai spesifisitas 97% dan sensitifitas 83%.

Rencana Terapi :

1. Farmakoterapi :

- Antibiotik untuk ulkus seperti clindamycin, cephalexin, ciprofloxacin, dan

amoxicillin–clavulanic acid (Augmentin)

- Golongan aldose reductase inhibitor untuk menghambat penimbunan sorbitol

dan fruktosa

- NSAID (ibuprofen 600mg 4x/hari, sulindac 200 mg 2x/hari) untuk nyeri

- Debridement

2. Nonfarmakoterapi :

- Edukasi

Menjaga gula darah supaya dalam batas – batas target yang

dikehendaki.

Membasuh kaki setiap hari dengan sabun dan air hangat (jangan air

panas). Setelah itu, keringkan secara benar, terutama sela jari,gunakan

handuk yang halus.

Memeriksa kaki setiap hari, dan menyadari bahwa kaki mereka butuh

perhatian khusus.

Minta pertolongan dalam masalah kaki apapun.

Pakailah sepatu yang memadai.

Menjaga supaya aliran darah tetap lancar.

- Diet

- Bed rest total

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pendahuluan

Neuropati diabetic adalah salah satu komplikasi kronis paling sering

ditemukan pada diabetes mellitus. Pada pasien ini biasanya terjadi infeksi yang

berulang, ulkus yang tidak sembuh-sembuh bahkan amputasi jari atau kaki. Keadaan

ini diperkirakan merupakan hasil dari cedera mikrovaskuler pada diabetes yang

melibatkan pembuluh-pembuluh darah kecil yang menyuplai sel-sel saraf (vasa

nervorum).

Diabetes adalah penyebab utama neuropati pada negara-negara maju, dan

neuropati merupakan komplikasi yang paling umum dan sumber terbesar morbiditas

dan mortalitas pada pasien diabetes. Diperkirakan prevalensi neuropati pada pasien

diabetes adalah sekitar 20%. Pada umumnya 15% dari penderita diabetes akan

mengalami ulkus pada kaki dimana 14%-24% memerlukan amputasi.

Amputasi karena diabetes mellitus adalah penyebab tersering setelah trauma.

Oleh karena itu deteksi dini dan pencegahan terhadap komplikasi yang lebih lanjut

sangat diperlukan untuk pencegahan amputasi. Faktor resiko dari neuropati

diabetikum adalah :

- DM lebih dari 10 tahun

- Resistensi insulin

- Laki-laki

- kontrol gula darah yang buruk

- Adanya komplikasi kardiovaskuler, retina, dan ginjal.

- Menderita neuropati perifer

- Menderita PVD

- Riwayat ulkus, amputasi, dan kelainan kuku.

- Lingkungan

Trauma akut atau kronik

Tekanan sepatu, benda tajam

Gangguan vaskuler atau perifer yang menambah berat kondisi pasien

2.2 Patofisiologi

Proses kejadian dari neuropati diabetik ini berawal dari hiperglikemia yang

berkepanjangan sehingga terjadi defek pada sel schwann yang mengakibatkan

kecepatan konduksi impuls saraf menjadi terganggu. Ada beberapa teori tentang hal

ini yaitu peningkatan aktivitas jalur poliol, penyakit mikrovaskular, sintesis advance

glycosylation end products (AGEs), pembentukan radikal bebas dan aktivasi protein

kinase C.

1. Jalur Polyol (Polyol Pathway)

Tingginya kadar glukosa dalam darah akan mengaktifkan jalur biokimia yang akan

menyebabkan peningkatan jumlah sorbitol dan radikal oksigen, serta penurunan

jumlah nitric oxide dan glutation, dan mengakibatkan stres osmotik pada membran

sel. Jalur poliol ini disebut juga Jalur Sorbitol/ Aldose Reduktase, Jalur Polyol juga

berperan dalam komplikasi diabetes dan menyebabkan kerusakan mikrovaskuler

jaringan saraf, juga pada retina dan ginjal di mana banyak terdapat mikrovaskuler itu

sendiri.

2. Penyakit Mikrovaskuler

Penyakit vaskuler dan neural sangat berhubungan satu sama lain. Kerja pembuluh

darah tergantung pada sistem saraf yang mengaturnya, dan sistem saraf juga

tergantung pada aliran darah yang adekuat. Perubahan patologis pertama yang terjadi

pada penyakit mikrovaskuler adalah vasokonstriksi. Semakin berkembangnya

kerusakan, disfungsi neural juga mengalami kerusakan pembuluh, seperti penebalan

membran kapiler, hiperplasia endotel, yang berimbas pada berkurangnya tekanan

oksigen dan hipoksia. Iskemik neural adalah kharakteristik dari neuropati diabetik.

Agen vasodilator dapat memperbaiki aliran darah neural, yang akan berdampak pada

membaiknya kecepatan konduksi saraf tersebut.

3. Advanced Glycation Endproduct (AGE)

Meningkatnya kadar glukosa intrasel akan menyebabkan ikatannya dengan protein,

yang mana akan merusak struktur dan fungsinya. Protein-protein yang ter-glikosilasi

ini telah dihubungkan dengan patofisiologi terjadinya neuropati diabetik dan

komplikasi-komplikasi diabetes jangka panjang lainnya.

4. Protein Kinase C (PKC)

Meningkatnya kadar glukosa akan menyebabkan peningkatan diasilgliserol intrasel,

yang akan mengaktifkan PKC. PKC akan menurunkan kecepatan konduksi saraf

dengan cara menurunkan aliran darah neural.

aktivitas dari jalur-jalur ini berakibat pada vasokontriksi yang berkepanjangan

sehingga aliran darah menurun yang diiringi dengan rendahnya kadar mioinositol

dalam sel sehingga terjadilah neuropati diabetikum.

2.3 Klasifikasi

Klasifikasi dari neuropati diabetikum berdasarkan anatomi serabut saraf

perifer dibagi menjadi tiga system yaitu system motoric (kelemahan otot intrinsic

kaki, atropi otot kaki, deformitas kaki, perubahan struktur kaki), sensorik (hilangnya

sensasi berupa suhu, getar, sakit, tekanan, dan rasa dalam), dan autonom (kulit

kering, fissure kulit, udem kaki). Neuropati diabetikum sebenarnya bergantung pada

perjalanan penyakitnya dan dari jenis serabut saraf yang terkena lesi.

Menurut perjalan penyakitnya, dibagi menjadi :

- Neuropati fungsional/subklinis, yaitu gejala yang muncul sebagai akibat

perubahan biokimiawi. Pada fase ini belum terdapat kelainan patologik.

- Neuropati structural/klinis, yaitu gejala yang timbul akibat kerusakan serabut

saraf. Pada fase ini masih ada kerusakan yang reversible

- Kematian neuron/ tingkat lanjut, yaitu terjadi penurunan kepadatan serabut

saraf akibat kematian neuron. Pada fase ini sudah irreversible. Kerusakan

diawali dari distal ke proksimal, sedangkan untuk proses perbaikan dari

proksimal ke bagian distal.

Menurut jenis serabut saraf yang terkena lesi :

- Neuropati difus

- Neuropati fokal

Sedangkan pada neuropati yang disertai dengan ulkus pada kaki menurut

wagner dibedakan berdasar derajatnya, yaitu :

derajat 0 : lesi terbuka (-), kulit utuh, mungkin kelainan bentuk kaki

derajat 1 : ulkus superfisial pada kulit

derajat 2 : ulkus dalam, sampai tendo atau tulang

derajat 3 : abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis

derajat 4 : gangren jari kaki atau kaki distal dengan atau tanpa selulitis

derajat 5 : gangren seluruh kaki dan sebagian tungkai bawah

2.4 Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis dari neuropati diabetikum yang terpenting

adalah dari anamnesis terhadap pasien mengenai diabetes mellitus yang diderita,

riwayat periksa ke dokter sebelumnya, pemeriksaan laboratorium, riwayat penyaki

tkeluarga, keseharian dan lingkungan yang mengarah kepada neuropati diabetikum

Pemeriksaan fisik juga sangat penting dilakukan terutama pada bagian yang

mengalami ulkus kedalaman dari ulkusnya, pus serta benda asing yang terdapat

disekitarnya. Edema serta gangrene juga perlu diperiksa lebih lanjut. Penilaian ulkus

pada kaki penderita DM sangatlah penting untuk menegakkan keputusan terapi.

Deskripsi ulkus berupa kedalaman, ukuran, bau, bentuk dan lokasi sangat penting

untuk mebedakan antara ulkus neuropati dan angiopati.

Perbedaan Neuropati angiopati

Kulit dan warna Hangat, normal Dingin, sianotik

Pulsasi arteri Normal Lemah/negative

Reflex ankle Menurun/ negatif normal

sensibilitas menurun normal

lokasi Plantar Jari kaki

ABI Normal iskemia

Pemeriksaan penunjang juga sangat penting dilakukan seperti elektromiografi

untuk menentukkan saraf mana yang mengalami kerusakan. Semua penatalaksanaan

sangat berkaitan terhadap penegakkan diagnosis dari neuropati diabetikum.

Pada ibu As dari keseluruhan anamnesis dan periksaan fisik bisa ditetapkan

beliau adalah penderita neuropati diabetikum. Dari anamnesis didapatkan luka yang

sejak 1 bulan yang lulu tidak kunjung sembuh bahkan makin memburuk, kehilangan

sensasi, penderita diabetes mellitus yang sudah 14 tahun serta riwayat menderita

keluhan yang sama. Namun dari anamnesis ini belum bias didapatkan diagnosis kerja

dari pasien. Dari gejala kehilangan sensasi kita bias memasukkan differential berupa

vaskulitis neuropati dan toksisitas alcohol.

Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada ibu As mulai dari keadaan umum

sampai ekstremitas didapat :

- Keadaan Umum tampak lemah, hipertensi, konjungtiva anemis, perkusi redup

di region kanan abdomen

- Edema pitting di telapak kaki, ulkus, kaki kering.

Dari pemeriksaan fisik mulai bias ditetapkan diagnosis berupa neuropati diabetikum

karena dari pemeriksaan didapatkan kelainan pada serabut saraf sensoris dan otonom

yang dilihat dari tanda-tanda yang ditimbulkan.pemeriksaan reflex dan sensibilitas

juga perlu dilakukan untuk menetapkan diagnosis.

Untuk lebih memastikan dan mengetahui saraf mana yang terkena dilakukan

pemeriksaan penunjang berupa HbA1c untuk melihat glukosanya, foto rontgen untuk

melihat sejauh mana ulkus dan menentukan derajat dari ulkus yang diderita oleh

pasien, serta elektromyografi untuk melihat saraf mana yang terkena.

Differential berupa vaskulitis neuropati dimasukkan karena pada pasien

kehilangan fungsi sensorik nya yang merupakan gejala awal dari vaskulitis. Pada

vaskulitis neuropati, vascular mengalami peradangan sehingga sel saraf kehilangan

kemampuannya. Gejala yang ditimbulkan tergantung pada bagian saraf mana yang

mengalami peradangan. Biasanya saraf yang mengalami peradangan lebih

memberikan manifestasi terhadap kelainan motoric daripada kelainan sensoris.

Gejala yang ditimbulkan berdasarkan peradangan pada saraf berupa :

Peroneal saraf: Pasien memiliki kelemahan dorsofleksi kaki

saraf tibial : Pasien memiliki kelemahan fleksi plantar kaki dan inversi.

Pasien mungkin hadir dengan gaya berjalan tidak stabil.

saraf ulnaris : Pasien tidak mampu untuk menyebarkan jari dan flex falang

distal digit keempat dan kelima. Kelemahan lain otot ulnar-diinervasi

tangan intrinsik juga dicatat.

Median saraf: Pasien menampilkan kelemahan jari dan pergelangan

tangan serta kelemahan otot lainnya median-diinervasi tangan intrinsik.

Radial saraf: Wrist drop presentasi klinis yang paling mencolok dari

kelumpuhan saraf radial. kelemahan ekstensi Siku juga dapat hadir.

Pada ibu As tidak ditemui gejala-gejala seperti diatas sehingga differensial

vasculitis neuropati bias dihilangkan. Sementara untuk toksisitas alcohol dimana

penyakit ini juga bias kehilangan fungsi sensorik juga bias dihilangkan karena dari

anamnesis pasien bukanlah seorang pengkonsumsi alcohol.

2.5 penatalaksanaan

Untuk penatalaksanaan dari neuropati diabetikum dibagi menjadi 3 bagian

yaitu diagnosis yang sedini mungkin, kendali glikemik dan perawatan kaki sebaik-

baiknya, sementara pengendalaian dari keluhan neuropati baru dilakukan seteleh

melalui strategi kedua.

1. Perawatan kaki

Ini adalah hal yang paling penting pada penderita neuropati diabetic. Menjaga

kebersihan kulit, selalu menggunakan sandal di dalam rumah, mencegah pemakaian

sepatu yang sempit, serta mencegah trauma adalah hal yang terpenting. Namun

apabila sudah ada ulkus seperti yang diderita ibu As maka penanganan selanjutnya

adalah mencegah agar tidak sampai amputasi kaki dengan menjaga kebersihannya.

2. Pengendalian glukosa darah

Monitor kadar glukosa darah adalah yang pertama dilakukan namun hal ini

seharusnya dilakukan secara berkala untuk pengontrolan. Menurut Kumamoto study

dan United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) membuktikan bahwa

dengan mengendalikan glukosa darah komplikasi dari neuropati bias dikurangi.

3. Terapi medikamentosa

Antibiotik untuk ulkus seperti clindamycin, cephalexin, ciprofloxacin, dan

amoxicillin–clavulanic acid (Augmentin)

Golongan aldose reductase inhibitor untuk menghambat penimbunan sorbitol

dan fruktosa

NSAID (ibuprofen 600mg 4x/hari, sulindac 200 mg 2x/hari) untuk nyeri

Debridement

Pemilihan obat yang tepat adalah peting bagi pasien yang dilihat juga dari status

ekonomi pasien. Pemberian antibiotic sangat penting untuk mencegah penyebaran

dari ulkus pada kaki pasien. Sedangkan debridement untuk ulkus juga dilakukan agar

kaki selalu bersih. Intinya pada pasien dengan dengan ulkus edukasi adalah hal yang

paling penting agar ulkus tidak bertambah parah.

LAMPIRAN