1

I.PENDAHULUANUlkus (tukak) kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan.(1) Ulkus kornea biasanya merupakan ulkus infeksi akibat kerusakan pada epitel.(2,3) Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak ditemukan oleh adanya kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang. Ulkus terbagi kepada dua bentuk yaitu ulkus kornea sentral dan ulkus kornea marginal atau perifer. (1)

Ulkus kornea dapat disebabkan oleh infeksi dari bakteri, viral atau fungi. (1,2) Ulkus kornea yang luas memerlukan penanganan yang tepat dan cepat untuk mencegah perluasan ulkus dan timbulnya komplikasi seperti desmetokel, perforasi, endoftalmitis, bahkan kebutaan. Pembentukan parut akibat ulserasi kornea adalah penyebab utama kebutaan dan gangguan penglihatan di seluruh dunia. Kebanyakan gangguan penglihatan ini dapat dicegah, namun hanya bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai. (1,3)II.EPIDEMIOLOGIInsiden ulkus kornea sekitar 25.000 orang per tahun yang pada umumnya diawali dengan keratitis. Angka kejadian ulkus kornea pada penderita yang menggunakan lensa kontak sekitar 4 kejadian per 10.000 pengguna lensa kontak.(4,5) Ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa kontak, infeksi dan kadang-kadang tidak diketahui penyebabnya. Berbagai mikroorganisme dapat menimbulkan penyakit ini, diantaranya adalah bakteri, jamur, virus.(2,5)III. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skelaris. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 di tepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda-beda: lapisan epitel (yang bersambung dengan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma, membran Descement, dan lapisan endotel. Batas antara sclera dan kornea disebut limbus kornea. Kornea merupakan lensa cembung dengan kekuatan refraksi sebesar + 43 dioptri. Kalau kornea udem karena suatu sebab, maka kornea juga bertindak sebagai prisma yang dapat menguraikan sinar sehingga penderita akan melihat halo.1

Gambar 1. Anatomi KorneaKornea terdiri dari 5 lapisan dari luar kedalam:

1. Lapisan epitel

Tebalnya 50 m , terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng.

Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong kedepan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju kedepan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel polygonal didepannya melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier. Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan menghasilkan erosi rekuren.

Epitel berasal dari ectoderm permukaan.

2. Membran Bowman

Terletak dibawah membrana basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.

Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi.

3. Jaringan Stroma

Terdiri atas lamel yang merupakan sususnan kolagen yang sejajar satu dengan yang lainnya, Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang dibagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan.Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.

4. Membran Descement

Merupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya.

Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40 m.

5. Endotel

Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 (m. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidosom dan zonula okluden.4

Gambar 2. Corneal Cross Section

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus berjalan supra koroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan diantara. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan.4

Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour aquous, dan air mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfir. Transparansi kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam, avaskularitasnya dan deturgensinya.1IV. ETIOLOGI

a. Infeksi

Infeksi Bakteri : P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies Moraxella merupakan penyebab paling sering. Infeksi Jamur : Candida, Fusarium, Aspergilus, Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides. Infeksi virus

Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Infeksi virus lainnya varicella-zoster, variola, vacinia (jarang).

Acanthamoeba

Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat didalam air yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri. b. Noninfeksi

Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH.

Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik, organik dan organik anhidrat. Pada bahan alkali antara lain amonia, cairan pembersih yang mengandung kalium/natrium hidroksida dan kalium karbonat akan terjadi penghancuran kolagen kornea. Trauma basa biasanya lebih berat daripada trauma asam, karena bahan-bahan basa memiliki dua sifat yaitu hidrofilik dan lipolifik dimana dapat mengijinkan mereka secara cepat untuk penetrasi sel membran dan masuk ke bilik mata depan, bahkan sampai retina. Radiasi atau suhu

Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang akan merusak epitel kornea.

Sindrom Sjorgen

Pada sindrom Sjorgen salah satunya ditandai keratokonjungtivitis sicca yang merupakan suatu keadan mata kering yang dapat disebabkan defisiensi unsur film air mata (akeus, musin atau lipid), kelainan permukan palpebra atau kelainan epitel yang menyebabkan timbulnya bintik-bintik kering pada kornea. Defisiensi vitamin A

Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan vitamin A dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan ganggun pemanfaatan oleh tubuh.

Obat-obatan

Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun, misalnya; kortikosteroid, IDU (Iodo 2 dioxyuridine), anestesi lokal dan golongan imunosupresif.

Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma. Pajanan (exposure)Dapat timbul pada situasi apapun dengan kornea yang tidak cukup dibasahi dan dilindung oleh palpebra. NeurotropikUlkus yang terjadi akibat gangguan saraf ke V atau ganglion Gaseri. Pada keadaan ini kornea atau mata menjadi anestetik dan reflek mengedip hilang. Benda asing pada kornea bertahan tanpa memberikan keluhan selain daripada itu kuman dapat berkembang biak tanpa ditahan daya tahan tubuh. Terjadi pengelupasan epitel dan stroma kornea sehingga menjadi ulkus kornea.

c. Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas)

SLESLE adalah gangguan autoimun multisistem dengan komplikasi okular di segmen anterior dan posterior, termasuk keratitis sicca, episkleritis, ulkus kornea, uveitis, dan vasculitis retina. Rheumathoid arthritis

RA adalah gangguan vaskulitis sistemik yang paling sering melibatkan permukaan okular. Pasien dengan RA berat sering hadir dengan ulserasi progresif indolen dari kornea perifer atau pericentral dengan peradangan minimal yang pada akhirnya dapat mengakibatkan perforasi kornea.V. PATOGENESIS DAN PATOLOGI

Apabila kerusakan atau cedera pada epithelium telah dimasuki oleh agen-agen asing, terjadilah sekuel perubahan patologik yang muncul saat perkembangan ulkus kornea dan proses ini dapat dideskripsikan dalam empat stadium, yaitu infiltrasi, ulkus aktif, regresi, dan sikatrik. Hasil akhir dari ulkus kornea tergantung kepada virulensi agen infektif, mekanisme daya tahan tubuh, dan terapi yang diberikan. 1. Stadium infiltrasi progresif. (7)Karakteristik yang menonjol adalah infiltrasi dari polimorphonuklear dan/atau limfosit ke epithelium dari suplementasi sirkulasi perifer melalui stroma jika jaringan ini juga terkena. Nekrosis pada jaringan juga dapat terjadi, tergantung pada virulensi agen dan ketahanan daya tahan tubuh pasien. 2. Stadium ulkus aktif. (7)Ulkus aktif adalah suatu hasil dari nekrosis dan pelepasan epithelium. Lapisan Bowman dan stroma. Dinding dari ulkus aktif membengkak pada lamella dengan menginhibisi cairan dan sel-sel leukosit yang ada diantara lapisan bowman dan stroma. Zona infiltrasi memberikan jarak antara jaringan sekitar dan tepi ulkus. Pada stadium ini, sisi dan dasar ulkus tampak infiltrasi keabu-abuan dan pengelupasan. Pada stadium ini, akan menimbulkan hiperemia pada pembuluh darah jaringan circumcorneal yang menimbulkan eksudat purulen pada kornea. Muncul juga kongesti vaskular pada iris dan badan silier dan beberapa derajat iritis yang disebabkan oleh absorbsi toksin dari ulkus. Eksudasi menuju kamera okuli anterior melalui pembuluh darah iris dan badan silier dapat menimbulkan hipopion. Ulserasi mungkin terjadi kemajuan dengan penyebaran ke lateral yang ditunjukkan pada ulkus superfisial difus atau kemajuan itu lebih ke arah dalam dan dapat menyebabkan pembentukan desmetocele dan dapat menyebabkan perforasi. 3. Stadium regresi. (7)Regresi dipicu oleh daya tahan tubuh natural (produksi antibodi dan immune selular) dan terapi yang dapat respon yang baik. Garis demarkasi terbentuk disekeliling ulkus, yang terdiri dari leukosit yang menetralisir dan phagosit yang menghambat organisme dandebris sel nekrotik. 4. Stadium sikatrik. (7)Stadium ini, proses penyembuhan berlanjut dengan semakin progresifnya epithelisasi yang membentuk lapisan terluar secara permanen. Selain epithelium, jaringan fibrous juga mengambil bagian dengan membentuk fibroblast pada kornea dan sebagian sel endotelial untuk membentuk pembuluh darah baru. Stroma yang menebal dan mengisi lapisan bawah epithelium , mendorong epithel ke anterior. Derajat jaringan parut (scar) pada penyembuhan bervariasi. Jika ulkus sangat superfisial dan hanya merusak epithelium saja, maka akan sembuh tanpa ada kekaburan pada kornea pada ulkus tersebut. Bila ulkus mencapai lapisan Bowman dan sebagian lamella stroma, jaringan parut yang terbentuk disebut dengan nebula. Makula dan leukoma adalah hasil dari proses penyembuhan pada ulkus yang lebih dari 1/3 stroma kornea. VI. JENIS-JENIS ULKUS KORNEABerdasarkan lokasi , dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea , yaitu:

1. Ulkus kornea sentral

a. Ulkus kornea bakterialis

b. Ulkus kornea fungi

c. Ulkus kornea virus

d. Ulkus kornea acanthamoeba

2. Ulkus kornea perifer

a. Ulkus marginal

b. Ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik/ulkus roden)c. Ulkus cincin (ring ulcer)VII. GEJALA KLINIS (1,2,3,4,8)Gejala Subjektif

Eritema pada kelopak mata dan konjungtiva

Sekret mukopurulen

Merasa ada benda asing di mata

Pandangan kabur

Mata berair

Bintik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus

Silau

Nyeri

Infiltrat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus terdapat pada perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan epitel kornea.Gejala Objektif

Injeksi siliar

Hilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat

HipopionTrias pada ulkus kornea adalah gejala mata merah, fotofobia dan blefarospasme.VIII. PENATALAKSANAAN (1)

Pengobatan untuk ulkus kornea adalah dengan siklopegik, antibiotika yang sesuai dengan kausa diberikan secara lokal, dan dibebat. Indikasi rawat inap yaitu terdapat tanda perforasi, diameter ulkus > 3mm, letak ulkus di sentral, adanya desmatokel, dan hipopion.Untuk menghindari penjalaran ulkus dapat dilakukan :

1. Kauterisasi

a) Dengan zat kimia : Iodine, larutan murni asam karbolik, larutan murni trikloralasetat

b) Dengan panas (heat cauterisasion) : memakai elektrokauter atau termophore. Dengan instrumen ini dengan ujung alatnya yang mengandung panas disentuhkan pada pinggir ulkus sampai berwarna keputih-putihan.2. Pengerokan epitel yang sakit

Parasentesa dilakukan kalau pengobatan dengan obat-obat tidak menunjukkan perbaikan dengan maksud mengganti cairan coa yang lama dengan yang baru yang banyak mengandung antibodi dengan harapan luka cepat sembuh. Penutupan ulkus dengan flap konjungtiva, dengan melepaskan konjungtiva dari sekitar limbus yang kemudian ditarik menutupi ulkus dengan tujuan memberi perlindungan dan nutrisi pada ulkus untuk mempercepat penyembuhan. Kalau sudah sembuh flap konjungtiva ini dapat dilepaskan kembali.

3. Keratoplasti

Keratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan penatalaksanaan diatas tidak berhasil. Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang mengganggu penglihatan, kekeruhan kornea yang menyebabkan kemunduran tajam penglihatan, serta memenuhi beberapa kriteria yaitu :

1. Kemunduran visus yang cukup menggangu aktivitas penderita

2. Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita.

3. Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia.IX. KOMPLIKASI

Komplikasi yang paling sering timbul berupa:

Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat

Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan panopthalmitis

Prolaps iris

Sikatrik kornea

Katarak

Glaukoma sekunder

X. PROGNOSIS

Ulkus kornea dapat menyebabkan pembentukan jaringan parut, yang merupakan penyebab utama kebutaan dan gangguan penglihatan. Kebanyakan gangguan penglihatan ini dapat dicegah, namun hanya bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini,maka pengobatan dapat diobati secara memadai. (2,5,8)DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas S. Anatomi dan Fisiologi Mata : Pemeriksaan anatomi dan fisiologi mata serta kelainan pada pemeriksaan mata. Dalam Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga Jakarta FKUI 2008. Hal. 27-302. Khaw P T, Shah P, Elkington. Red eye. ABC of Eyes. 4th ed. London. BMJ books. 2004. Pg.10-11

3. Biswell R. Kornea. In : Vaughan DG, Asbury T, Riodan-Eva P. General Ophthalmology. Edisi 14. Jakarta : Widya Medika; 2000 : Hal.129-42

4. Mills T.J. Corneal Ulceration and Ulcerative Keratitis. Dalam: http://www.emedicine.com/emerg/topic115.htm

5. Liesegang TJ, Skuta GL, Cantor LB. Microbial and Parasitic Infection of Cornea and Sclera. In : Basic and Clinical Science Cource. External Disease and Cornea. Section 8. USA : AAO; 2011-2012 : Pg.158-71.6. Lang K Gerhard. Cornea. In: Ophtalmology A Pocket Textbook Atlas. New York. Thieme Stuttgart. 2000. Pg.130-34

7. Khurana AK. Comprehensive Opthalmology. Fourth Edition. New Age International: New Delhi. 2007. Pg. 80-82; 90-110; 170-3 8. Medline Plus. Corneal Ulcers and Infection. US National Library of Medicine NIH National Institutes of Health. Available from URL: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001032.htm 9. Arthur L.S.M, Constable I.J. Conjunctiva, Sclera and Cornea. In: Color Atlas of Ophthamology. Third Edition. World Science. Pg. 33-50.10. Galloway NR. Common Eye Disease and their Management. Third Edition. 2000. New York: Springer. Pg. 53-55.

13