Tuberkulosis AnakI. Tuberkulosisa. DefinisiAdalah penyakit yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis kompleks yang disebarkan dari 1 orang ke orang lain terutama melalui transmisi udara, sebagian besar menyerang paru, tetapi bisa juga ke organ lain dengan prinsip airborne transmission / droplet infection. b. EtiologiTerdapat 5 jenis mycobacteria yang berperan sebagai etiologi tuberkulosis, yaitu : Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, dan Mycobacterium microtii, Mycobacterium canetii. 1M. tuberculosis merupakan bakteri terpenting yang berhubungan dengan penyakit tuberkulosis pada manusia. Beberapa karakteristik M. tuberculosis adalah : Bentuk batang tipis, ukuran 0,4 x 3 m (BTA : Batang Tahan Asam/ AFB : Acid Fast Bacilli) warna merah background biru & bergerombol). Bakteri ini mampu menghasilkan kompleks mikolat yang stabil pada pewarnaan arylmethane seperti crystal violet, carbolfuchsin, auramine, and rhodamine. Setelah diwarnai, pewarnaan ini tidak dapat dihilangkan dengan alkohol dan hidarioklorat maupun asam lain. 5 Obligat aerob Non motile / tidak bergerak 1 Non sporing / tidak membentuk spora 1 Pleomorphic 1 Gram positif lemah 1 Dinding sel : mengandung banyak lipoarabinogalactan (glikolipid), mycolic acid, mycoside, dan wax D. Lipid pada dinding sel bakteri ini berfungsi untuk mempertahankan diri dari aksi bakterisidal dari antibodi dan komplemen 5 Tumbuh paling baik pada suhu 37-41oC 1 Mati pada air mendidih Mati pada lingkungan luar dan paparan sinar matahari (5 menit) Hidup lama dalam udara lembab/ gelap Tumbuh lambat dibanding bakteri lain (doubling time 12-24 jam, rata-rata 18 jam). 5 Menghasilkan niasin 1

Gambar 1. Mycobacterium tuberculosis (panah) pada specimen sputum yang diberi pewarnaan Ziehl-Neelsen. Sebuah bakteri M.tuberculosis tampak merah pada backgroud biru yang pucat.c. EpidemiologiWHO memperkirakan populasi dunia (sekitar 2 milyar orang) terinfeksi M.tuberculosis. Pada tahun 1992, WHO telah mencanangkan TB sebagai Global Emergency. Perkiraan kasus TB secara global pada tahun 2009 adalah : Insidens kasus: 9,4 juta (8,9-9,9 juta) Prevalens kasus: 14 juta (12-16 juta) Kasus meninggal (HIV positif) : 1,3 juta (1,2-1,5 juta) Kasus meninggal (HIV negatif): 0,38 juta (0,32-0,45 juta)Jumlah kasus terbanyak adalah regio Asia Tenggara (35%), Afrika (30%) dan regio Pasifik Barat (20%). Dari hasil data WHO tahun 2009, lima negara dengan insidens kasus terbanyak yaitu India (1,6-2,4 juta), China (1,1-1,5 juta), Afrika Selatan (0,4-0,59 juta), Nigeria (0,37-0,55 juta), dan Indonesia (0,35-0,52 juta). 2Laporan mengenai TB anak jarang didapatkan. Diperkirakan jumlah kasus TB anak per tahun adalah 5% sampai 6% dari total kasus TB. Berdasarkan laporan, dari 1261 kasus TB anak usia 5 mm pada keadaan immunosupresi

Berat badan / Keadaan giziBB/TB < 90% atau BB/U 1 cm, jumlah > 1, tidak nyeri

Pembengkakan tulang / sendi panggul, lutut, falangAda pembengkakan

Foto Rontgen thoraksNormal /tidak jelas Infiltrat Pembesaran kelenjar Konsolidasi segmental / lobar Atelektasis Kalsifikasi + Infiltrat Pembesaran kelenjar + infiltrat

Jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini, rujuk ke RS : Foto rontgen menunjukkan gambaran milier, kavitas, efusi pleura Gibus dan koksitis Tanda bahaya : Kejang dan kaku kuduk, Penurunan kesadaran, Kegawatan lain misalnya sesak nafas 4CATATAN : Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter Jika ditemukan skrofuloderma, pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname) Foto rontgen thoraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak Semua anak dengan reaksi cepat BCG ( < 7 hari setelah penyuntikan) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6 (skor maksimal 13) Pasien usia balita yang mendapat skor 5 dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut. 4Pada tabel diatas, dapat dilihat bahwa pembobotan tertinggi ada pada uji tuberkulin dan adanya kontak TB dengan BTA positif. Uji tuberkulin mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi sehingga dapat digunakan sebagai uji tapis dan menunjang diagnosis. Demikian pula adanya kontak dengan penderita TB dewasa dengan BTA positif. Adanya kontak dengan BTA positif dapat menjadi sumber penularan yang berbahaya karena berdasarkan penelitian akan menularkan sekitar 65% orang di sekitarnya. 4Penurunan berat badan merupakan gejala umum yang sering dijumpai pada TB anak. Umumnya, penderita TB anak mempunyai berat badan di bawah garis merah atau bahkan gizi buruk. Dengan alasan tersebut, kriteria penurunan berat badan menjadi penting. Yang dimaksud penurunan berat badan adalah apabila terjadi penurunan dalam 2 bulan berturut-turut. 4Skrofuloderma adalah suatu bentuk reaktivitas infeksi tuberkulosis, diawali oleh suatu limfadenitis atau osteomielitis yang membentuk abses dingin dan melibatkan kulit di atasnya, kemudian pecah dan membentuk sinus di permukaan kulit. Skrofuloderma ditandai oleh massa yang padat atau fluktuatif, sinus yang mengeluarkan cairan, ulkus dengan dasar bergranulasi dan tidak beraturan serta tepi bergaung, serta sikatriks yang menyerupai jembatan. Biasanya ditemukan di daerah leher atau wajah, tetapi juga dapat dijumpai di ekstremitas atau trunkus. 4Foto rontgen dada adalah pemeriksaan penunjang yang paling sering dilakukan untuk mendiagnosis TB anak. Berbeda dengan TB dewasa, pemeriksaan radiologis kurang banyak manfaatnya untuk mendiagnosis TB anak, kecuali pada keadaan tertentu, misalnya pada gambaran milier. Gambaran infiltrat atau pembesaran kelenjar getah bening hilus yang selama ini banyak digunakan sebagai dasar diagnosis TB, bukanlah suatu gambaran khas TB karena hal tersebut masih dapat disebabkan penyakit lain, seperti pneumonia atau infeksi respiratorik akut lain.4Untuk mendiagnosis TB di sarana yang memadai, sistem skoring di atas digunakan sebagai uji tapis (screening test). Bila diperlukan, dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang lainnya, seperti bilasan lambung (BTA dan kultur M.Tb), patologik anatomik, pungsi pleura, pungsi lumbal, CT scan, funduskopi, foto rontgen, dan sendi. 4h. Manajemen TB AnakAlur tatalaksana pasien TB anak pada unit pelayanan kesehatan dasar :Skor > 6

Beri OAT selama 2 bulan dan dievaluasi

Respon (+) : Terapi TB diteruskanRespon (-) : Teruskan terapi TB sambil mencari penyebabnya

Pada sebagian besar kasus TB anak, pengobatan selama 6 bulan cukup adekuat. Setelah pemberian obat 6 bulan, lakukan evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang. Evaluasi klinis pada TB anak merupakan parameter terbaik untuk menilai keberhasilan pengobatan. Bila dijumpai perbaikan klinis yang nyata walaupun gambaran radiologik tidak menunjukkan perubahan yang berarti, OAT tetap dihentikan.Beberapa hal penting dalam tatalaksana TB anak adalah : Obat TB diberikan dalam paduan obat, tidak boleh diberikan sebagai monoterapi Pemberian gizi yang adekuat Mencari penyakit penyerta dan jika ada ditatalaksana secara simultan Tatalaksana medikamentosa TB anak terdiri dari terapi (pengobatan) dan profilaksis (pencegahan). Terapi TB diberikan pada anak yang sakit TB, sedangkan profilaksis TB diberikan pada anak yang kontak TB (profilaksis primer) atau anak yang terinfeksi TB tanpa sakit TB (profilaksis sekunder)

Kategori anak (2RHZ / 4RH)Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat dan diberikan dalam waktu 6 bulan-12 bulan. Pengobatan TB dibagi dalam 2 fase yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan sisanya sebagai fase lanjutan. Pemberian paduan obat ini ditujukan untuk mencegah terjadinya resistensi obat dan untuk membunuh kuman intraseluler dan ekstraseluler. Sedangkan pemberian obat jangka panjang selain untuk membunuh kuman juga untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kekambuhan. OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada tahap intensif maupun tahap lanjutan dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan anak. Hal ini bertujuan mengurangi ketidakteraturan minum obat yang lebih sering terjadi jika obat tidak diminum setiap hari. Pada fase intensif diberikan rifampisin, INH, dan pirazinamid, sedangkan pada fase lanjutan hanya diberikan rifampisin dan INH.Pada keadaan TB berat, baik pulmonal maupun ekstrapulmonal seperti TB millier, meningitis TB, TB tulang dan lain-lain pada fase intensif diberikan 4 macam obat, yaitu Rifampisin, Izoniazid, Pirazinamid, Etambutol atau Streptomisin. Sedangkan pada fase lanjutan diberikan rifampicin dan INH selama 10 bulan. Untuk kasus TB tertentu yaitu TB milier, efusi pleura TB, perikarditis TB, TB endobronkial, meningitis TB, dan peritonitis TB, diberikan kortekosteroid (prednison) dengan dosis 1-2 mg / kgBB / hari, dibagi 3 dosis. Lama pemberian kortikosteroid adalah 2-4 minggu dengan dosis penuh dilanjutkan tappering off dalam jangka waktu sama. Tujuan pemberian steroid ini adalah mengurangi proses inflamasi dan mencegah perlekatan jaringan.

Tabel OAT kombipak pada anak

Tabel dosis OAT KDT pada Anak

Keterangan : Anak dengan berat 33 kg dirujuk ke rumah sakit Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah OAT KDT dapat diberikan dengan cara langsung ditelan secara utuh atau dapat digerus sesaat sebelum diminum

Tabel Obat antituberkulosis (OAT) yang biasa dipakai dan dosisnyaNama ObatDosis harian (mg/kgBB/hari)Dosis maksimal (mg/hari)Efek samping

Isoniazid (H)5-15*300Hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitas

Rifampicin (R)10-20600GI, reaksi kulit, hepatitis, trombositopenia, peningkatan enzim hati, cairan tubuh bewarna oranye kemerahan

Pirazinamid (Z)15-302000Toksisitas hepar, artralgia, GI

Etambutol (E)15-201250Neuritis optik, ketajaman mata berkurang, buta warna merah hijau, hipersensitivitas, GI

Streptomisin (S)15-401000Ototoksik, Nefrotoksik

Bila INH dikombinasikan dengan Rifampicin, dosisnya tidak boleh melebihi 10 mg/kgBB/ hari. 3,4

ProfilaksisSekitar 50-60% anak kecil yang tinggal dengan pasien TB paru dewasa dengan BTA sputum positif, akan terinfeksi TB juga. Kira-kira 10% dari jumlah tersebut akan mengalami sakit TB. Infeksi TB pada anak beresiko tinggi menjadi TB diseminata yang berat (misalnya meningitis TB atau TB milier) sehingga diperlukan pemberian profilaksis.Profilaksis primer diberikan pada balita sehat yang memiliki kontak dengan pasien TB dewasa dengan BTA sputum positif (+) namun evaluasi dengan sistem skoring, didapatkan skor