1

PERATURAN DAERAH KOTA DENPASAR

NOMOR 4 TAHUN 2003

TENTANG

RETRIBUSI PERIJINAN DI BIDANG KESEHATAN

DI KOTA DENPASAR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA DENPASAR, Menimbang : a. bahwa sebagai tindak lanjut dari amanat Undang-undang

Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahaan Daerah, yang memberikan kewenangan yang lebih luas kepada Daerah untuk mengatur daerahnya masing-masing sesuai dengan potensi dan kondisi yang dimiliki;

b. bahwa pelayanan kesehatan swasta telah berkembang

dengan pesat untuk itu di pandang perlu untuk mengadakan pembinaan dan mengendalikan kegiatannya sehingga dapat memberikan hasil guna dan daya guna bagi pelaksanaan pembangunan melalui perijinan Bidang kesehatan;

c. bahwa berhubung dengan hal sebagaimana dimaksud huruf

a dan b tersebut diatas maka, dipandang perlu menetapkan Retribusi Perijinan Di Bidang Kesehatan yang ditetapkan dengan Peraturan Daerah Kota Denpasar.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum

Acara Pidana (Lembaran Negara Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3209);

2. Undang undang Nomor 1 Tahun 1992 tentang Pembentukan

Kota Denpasar (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3465);

2

3. Undang-undang Nomor 1 Tahun 1992 tentang Pembentukan Kota Denpasar (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495);

4. Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak

Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3685);

5. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan

Konsumen (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3821);

6. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 60, Tambahan Negara Nomor 3839);

7. Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan

atas Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4048);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang

Pelaksanaan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3258);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang

Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang

Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4139);

11. Keputusan Presiden Nomor 44 Tahun 1999 tentang Teknik

Penyusunan Peraturan Perundang-undangan dan Bentuk Rancangan Keputusan Presiden;

12. Peraturan Daerah Kota Denpasar Nomor 22 Tahun 1995

tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Kota Denpasar (Lembaran Daerah Kota Denpasar Tahun 1996 Nomor 14 Seri c Nomor 3);

3

Dengan Persetujuan :

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOT DENPASAR

MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH KOTA DENPASAR TENTANG

RETRIBUSI PERIJINAN DI BIDANG KESEHATAN DI KOTA DENPASAR

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : a. Kota Denpasar adalah Daerah Kota Denpasar; b. Pemerintah Kota Denpasar adalah Pemerintah Daerah Kota Denpasar; c. Walikota Denpasar adalah Kepala Daerah Kota Denpasar; d. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Denpasar selanjutnya disebut DPRD

Kota Denpasar adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Denpasar; e. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kota Denpasar; f. Apotek adalah suatu tempat tertentu, tempat dilakukan pekerjaan kefarmasian

dan penyaluran perbekalan farmasi kepada masyarakat; g. Optikal adalah suatu tempat di mana diselenggarakan pelayanan kaca mata baik

melaui resep dokter maupun dengan melakukan pemeriksaan refraksi sendiri; h. Surat Penugasan adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Departemen

Kesehatan kepada tenaga medis yang telah mendaftarkan diri (registrasi) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

i. Masa bakti adalah masa pengabdian profesi tenaga medis kepada masyarakat dalam rangka menjalankan tugas profesi pada satu sarana pelayanan kesehatan atau sarana lain yang sitentukan Pemerintah dalam kedudukan sebagai pegawai tidak tetap.

j. Surat keterangan selesai masa bakti adalah surat keterangan yang diberikan kepada tenaga medis yang telah selesai menjalankan masa bakti oleh Gubernur u.p. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Bali penempatan atas nama Menteri Kesehatan.

k. Surat Ijin Praktek adalah bukti tertulis yang diberikan kepada tenaga dokter/bidan/perawat/fisioterapis yang menjalankan praktek setelah memenuhi persyaratan sebagai pengakuan kewenangan untuk melakukan pelayanan kesehatan sesuai dengan profesinya;

l. Rumah sakit adalah tempat pelayanan yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar dan spesialis tertentu, pelayanan medik penunjang, pelayanan instalasi dan pelayanan perawatan secara rawat jalan dan rawat inap.

m. Praktek Berkelompok adalah Penyelenggara Pelayanan Medik secara bersama oleh dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis dengan atau tanpa menggunakan penunjang medik;

n. Balai Pengobatan adalah tempat untuk memberikan pelayanan medik dasar secara rawat jalan;

4

o. Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak (BKIA) adalah tempat untuk memberikan pelayanan medik dasar kepada wanita hamil, bayi dan anak prasekolah dan pelayanan Keluarga Berencana.

p. Rumah Bersalin adalah tempat yang menyelenggarakan pelayanan kebidanan bagi wanita hamil, bersalin dan masa nifas fisiologik termasuk pelayanan Keluarga Berencana serta perawatan bayi baru lahir;

q. Tukang gigi adalah mereka yang melakukan pekerjaan di bidang penyembuhan dan pemeliharaan kesehatan gigi dan tidak mempunyai pendidikan berdasarkan ilmu pengetahuan kedokteran gigi, yang kewenangannya terbatas pada pembuatan gigi tiruan lepasan dari aklirik sebagian atau penuh dan memasang gigi tiruan lepasan;

r. Pedagang Eceran Obat adalah orang atau Badab Hukum yang memiliki ijin untuk menyimpan obat-obat bebas terbatas (daftar W) untuk dijual secara eceran di tempat tertentu;

s. Laboratorium kesehatan swasta adalah sarana kesehatan swasta yang melaksanakan pengukuran, penetapan dan pegujian terhadap bahan yang berasal dari manusia atau bukan bahan berasal dari manusia untuk penentuan jenis penyakit, penyebab penyakit kondisi kesehatan atau faktor yang dapat berpengaruh pada kesehatan perseorangan dan masyarakat;

t. Laboratorium Klinik adalah laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan di bidang hematologi , mikrobiologi klinik, himonologi klinik dan atau bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan terutama untuk penunjang upaya penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan;

u. Laboratorium Kesehatan Masyarakat adalah laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan di bidang mikrobiologi, fisika, kimia dan atau bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan masyarakat dan kesehatan lingkungan terutama yang menunjang upaya pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan;

v. Laboratorium Gigi adalah tempat usaha untuk melakukan pengolahan, pencampuran dan perubahan bentuk bahan kimia dalam rangka pembuatan gigi palsu;

w. Praktek Usaha Perseorangan adalah penyelenggaraan pelayanan medik oleh seorang dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dengan atau tanpa menggunakan penunjang medik;

x. Surat Ijin Kerja Perawat adalah bukti tertulis yang diberikan kepada perawat untuk melakukan praktek keperawatan di sarana pelayanan kesehatan;

y. Surat Ijin Praktek Perawat adalah bukti tertulis yang diberikan kepada perawat untuk menjalankan praktek perawat perorangan / berkelompok;

z. Upaya Kesehatan Tranfusi Darah adalah upaya kesehatan berupa segala tindakan yang dilakukan dengan tujuan untuk memungkinkan penggunaan darah bagi keperluan pengobatan dan pemulihan kesehatan yang mencakup kegiatan-kegiatan pengerahan penyumbang darah, pengambilan, penggunaan, pengolahan, penyimpanan dan penyampaian darah kepada pasien melalui sarana pelayanan kesehatan;

aa. Pengobatan tradisional adalah pengobatan dan atau perawatan dengan cara, obat dan pengobatannya yang mengacu kepada pengalaman, keterampilan turun-menurun dan atau pendidikan atau pelatihan dan diterapkan sesuai dengan norma yang berlaku di masyarakat;

5

ab. Surat Terdaftar Pengobat Tradisional yang selanjutnya disebut STPT adalah bukti tertulis yang diberikan kepada pengobat tradisional yang telah melaksanakan pendaftaran;

ac. Surat Izin Pengobat Tradisional (SIPT) adalah bukti tertulis yang diberikan kepada pengobat tradisional yang metodenya telah dikaji, diteliti dan diuji terbukti aman dan bermanfaat bagi kesehatan;

ad. Pengobat Tradisional Ketrampilan adalah Pengobat tradisional pijat urut, patah tulang, sunat, dukun Bali, refleksi, akupresuris, akupunturis, chiropraktor dan pengobat tradisional lainnya yang metodenya sejenis;

ae. Pengobat tradisional ramuan adalah pengobat tradisional ramuan Indonesia (jamu), gurah, tabib, shinshe, homoeopathy, aromatherapist dan pengobat tradisional lainnya yang metodenya sejenis;

af. Pengobat tradisional supranatural adalah pengobat tradisional tenaga dalam (prana) ,paranormal, reiky master, qigong, dukun kebatinan dan pengobat tradisional lainnya yang metodenya sejenis;

ag. Pengobat tradisional pendekatan agama adlah pengobat tradisional antara lain pendekatan agama Islam, Kristen, Katolik, Hindu dan Budha;

ah. Laik Sehat adalah kondisi rumah makan dan restoran yang telah memenuhi persyaratan kesehatan;

ai. Gradding adalah klasifikasi hotel, rumah makan dan restoran berdasarkan persyaratan kesehatan;

aj. Sertifikat penyuluhan adalah sertifikat yang diberikan kepada pengusaha produksi pangan industri kecil rumah tangga setelah mengikuti penyuluhan keamanan pangan serta diperiksa sarana produksinya dan memenuhi persyaratan kesehatan;

ak. Laik Hygiene sanitasi adalah kondisi upaya kesehatan untuk mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab terjadinya pencemaran terhadap air minum dan sarana yang digunakan untuk proses pengolahan, penyimpanan dan pembagian air minum;

al. Klinik perawatan penderita narkoba adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan pelayanan rehabilitasi penyalahgunaan dan ketergantungan narkotik, psikotropik dan zat aditif lainnya berupa kegiatan pemulihan dan pengembangan secara terpadu baik fisik, mental, sosial dan agama;

am. Klinik kecantikan adalah bentuk pelayanan terhadap individu berupa penambahan, pengurangan dan merubah kulit, wajah dan bagian tubuh lainnya yang dilaksanakan oleh tenaga medis;

an. Kilinik spesialis adalah penyelenggaraan pelayanan medik khusus atau spesialis disatu bidang pelayanan oleh tenaga medis dengan atau tanpa menggunakan penunjang medik;

ao. Institusi Penguji Alat Kesehatan adalah Institusi yang mempunyai tugas dan fungsi melaksanakan pengujia dan atu kalibrasi atas saran kesehatan atau sarana lainnya;

BAB II

PERIJINAN

Pasal 2

6

(1) Setiap kegiatan pelayanan di bidang kesehatan di Kota Denpasar wajib mendapat ijin dari Walokota Denpasar;

(2) Perijinan di bidang kesehatan dapat dimohonkan oleh perorangan atau badan hukum;

(3) Ijin kegiatan pelayanan di bidang kesehatan dimaksud ayat (1) pasal ini meliputi :

a. Ijin bagi Pelayanan Medik Dasar yaitu :

1) Ijin Praktik Dokter Umum. 2) Ijin Praktik Dokter Gigi. 3) Ijin Penyelenggaraan Praktik Berkelompok Dokter Umum. 4) Ijin Penyelenggaraan Praktik Berkelompok Dokter Gigi. 5) Ijin Praktek Bidan. 6) Ijin Praktek Perawat. 7) Ijin Kerja Perawat. 8) Ijin Penyelenggaraan Balai Pengobatan / Klinik. 9) Ijin Penyelenggaraan Balai Kesehatan Ibu dan Anak (BKIA). 10) Ijin Penyelenggaraan Rumah Bersalin. 11) Ijin Penyelenggaraan Pelayanan Medik Dasar lain yang ditetapkan

oleh Menteri Kesehatan.

b. Ijin bagi Pelayanan Medik Spesialis (Rujukan) : 1) Ijin Praktek Dokter Spesialis. 2) Ijin Praktek Dokter Gigi Spesialis. 3) Ijin Penyelenggaraan Praktek Berkelompok Dokter Spesialis. 4) Ijin Penyelenggaraan Klinik Spesialis. 5) Ijin Penyelenggaraan Praktek Berkelompok Dokter Gigi Spesialis. 6) Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit. 7) Ijin Penyelenggaraan Klinik Perawatan Penderita Narkoba. 8) Ijin Penyelenggaraan Klinik Kecantikan. 9) Ijin Penyelenggaraan Unit Tranfusi Darah. 10) Ijin Penyelenggaraan Pelayanan Medik Spesialis lain yang ditetapkan

oleh Menteri Kesehatan.

c. Perijinan bagi Pelayanan Medik Penunjang : 1) Ijin Apotik. 2) Ijin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik. 3) Ijin Penyelenggaraan Laboratorium Kesehatan Masyarakat . 4) Ijin Penyelenggaraan Laboratorium Gigi. 5) Ijin Praktik Fisioterapis. 6) Ijin Penyelenggaraan Optikal. 7) Ijin Pedagang Eceran. 8) Ijin Tukan Gigi. 9) Ijin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Penunjang lainnya yang

ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

d. Ijin Pengobat Tradisional atau Surat Terdaftar Pengobat Tradisional : 1) Pengobat Tradisional Ketrampilan. 2) Pengobat Tradisional Ramuan. 3) Pengobat Tradisional Pendekatan Agama.

7

4) Pengobat Tradisional Supranatural.

e. Perijinan bagi Institusi Penguji Alat Kesehatan : 1) Ijin Penyelenggaraan Institusi penguji alat kesehatan tipe A (yang

memiliki fasilitas dan kemampuan melakukan pengujian alat dan atau kalibrasi terhadap semua jenis alat kesehatan tertentu).

2) Ijin penyelenggaraan Institusi penguji alat kesehatan tipe B (yang memiliki fasilitas dan kemampuan melakukan pengujian alat dan atau kalibrasi terhadap 5 jenis alat kesehatan tertentu).

3) Ijin penyelenggaraan Institusi penguji alat kesehatan tipe C (yang memiliki fasilitas dan kemampuan melakukan pengujian alat dan atau kalibrasi terhadap 3 jenis alat kesehatan tertentu).

f. Sertifikasi atau Rekomendasi Bidang Kesehatan :

1) Sertifikat Laik Sehat Hotel, Restoran atau Rumah Makan. 2) Sertifikat Penyuluhan (SP) Produksi Pangan Industri Rumah Tangga. 3) Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi. 4) Rekomendasi Pendirian Rumah Sakit.

Pasal 3

(1) Perijinan sebagaimana dimaksud pasal 2 ayat (3) huruf a, b, c, d dan e Peraturan Daerah ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang kembali.

(2) Sertifikat atau Rekomendasi bidang kesehatan sebagaimana dimaksud pasal 2 ayat (3) huruf f Peraturan Daerah ini berlaku untuk jangka waktu sebagai berikut :

a. Sertifikat Laik Sehat Hotel, Restoran atau Rumah Makan berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) Tahun;

b. Sertifikat Penyuluhan (SP) Produksi Pangan Industri Rumah Tangga berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun;

c. Sertifikasi Laik Hygiene Sanitasi berlaku untuk jangka waktu 6 (enam) bulan;

d. Rekomendasi Pendirian Rumah Sakit berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun.

Pasal 4

Untuk pengalihan ijin dan atau perubahan jenis pelayanan kesehatan wajib dilakukan perijinan baru dan diproses sesuai ketentuan Peraturan Perundang – Undangan yang berlaku.

Pasal 5 Tata cara dan persyaratan permohonan ijin sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat (3) Peraturan Daerah ini ditetapkan dengan keputusan Walikota.

8

BAB III

NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI

Pasal 6 Dengan nama Retribusi Perijinan Bidang Kesehatan dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan pemberian perijinan Bidang Kesehatan.

Pasal 7 (1) Obyek retribusi ini adalah tiap-tiap surat ijin atau surat terdaftar atu sertifikasi

atau rekomendasi di Bidang Kesehatan. (2) Subyek Retribusi adalh orang pribadi atau badan yang memperoleh surat ijin

atau surat terdaftar atau sertifikasi atau rekomendasi di Bidang Kesehatan.

Pasal 8 (1) Dikecualikan dari subyek retribusi adalah penyelenggaraan pelayanan yang

dilakukan oleh Pemerintah atau Pemerintah Daerah. (2) Penyelenggaraan pelayanan / kegiatan yang dilakukan BUMD atau BUMN

tidak termasuk yang dikecualikan dari subyek retribusi tersebut pada ayat (1).

BAB IV

GOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 9 Retribusi Perijinan di Bidang Kesehatan termasuk golongan retribusi perizinan tertentu.

BAB V

DASAR PENGENAAN TARIF RETRIBUSI

Pasal 10 Dasar pengenaan tarif retribusi adalah setiap pemberian surat izin.

9

BAB VI

PRINSIP DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI

Pasal 11

Prinsip dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi perijinan didasarkan pada tujuan untuk mengganti biaya penyelenggaraan pelayanan antara lain biaya prestasi, biaya operasional, dan biaya pemeliharaan.

BAB VII

RETRIBUSI

Pasal 12 (1) Atas pengeluaran ijin di Bidang Kesehatan dimaksud pasal 2 ayat (3) dikenakan

retribusi. (2) Besarnya retribusi dimaksud ayat (1) Pasal ini ditetapkan sebagai berikut :

a. Ijin bagi Pelayanan Medik Dasar : 1) Ijin Praktek Dokter Umum Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah) 2) Ijin Praktek Dokter Gigi Rp. 100.000,-(seratus ribu rupiah) 3) Ijin Praktek Berkelompok Dokter Umum Rp. 500.000,- (lima ratus

ribu rupiah) 4) Ijin Praktek Berkelompok Dokter Gigi Rp. 500.000,- (lima ratus ribu

rupiah) 5) Ijin Praktek Bidan Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah); 6) Ijin Kerja Perawat Rp. 75.000,- (tujuh puluh lima ribu rupiah). 7) Ijin Praktek Pearawat Rp. 75.000,- (tujuh puluh lima ribu rupiah). 8) Ijin Balai Pengobatan (Klinik) Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah); 9) Ijin Balai Kesehatan Ibu dan Anak (BKIA) Rp. 500.000,- (lima ratus

ribu rupiah). 10) Ijin Rumah Bersalin Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah).

b. Ijin bagi Pelayanan Medik Spesialis (Rujukan) : 1) Ijin Praktek Perorangan Dokter Spesialis Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu

rupiah); 2) Ijin Praktek Perorangan Dokter Gigi Spesialis Rp. 300.000,- (tiga ratus

ribu rupiah); 3) Ijin Praktek Berkelompok Dokter Spesialis Rp. 1.000.000,- (satu juta

rupiah); 4) Ijin Penyelenggaraan Klinik Spesialis Rp. 1.000.000,- (satu juta

rupiah); 5) Ijin Praktek Berkelompok Dokter Gigi Spesialis Rp. 1.000.000,- (satu

juta rupiah); 6) Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah);

10

7) Ijin Penyelenggaraan Klinik Penderita Narkoba Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah);

8) Ijin Penyelenggaraan Klinik Kecantikan Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah);

9) Ijin Penyelenggaraan Unit Tranfusi Darah Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah).

c. Perijinan bagi Pelayanan Medik Penunjang :

1) Ijin Apotik Rp. 500.000,- (Lima ratus ribu rupiah); 2) Ijin Laboratorium Klinik Rp. 750.000,- (Tujuh ratus lima puluh ribu

rupiah); 3) Ijin Penyelenggaraan Laboratorium Kesehatan Masyarakat Rp.

500.000,- (Lima ratus ribu rupiah); 4) Ijin Penyelenggaraan Laboratorium Gigi Rp. 500.000,- (Lima ratus

ribu rupiah); 5) Ijin Praktek Fisioterapi Rp. 300.000,- (Tiga ratus ribu rupiah); 6) Ijin Pedagang Eceran Obat Rp. 100.000,- (Seratus ribu rupiah); 7) Ijin Penyelenggaraan Optikal Rp. 500.000,- (Lima ratus ribu rupiah); 8) Ijin Tukang Gigi Rp. 100.000,- (Seratus ribu rupiah).

d. Ijin Pengobat Tradisional atau Surat Terdaftar Pengobat Tradisional : 1) Surat Ijin Pengobat Tradisional atau Surat Terdaftar Pengobat

Tradisional Keterampilan Rp. 100.000,- (Seratus Ribu Rupiah); 2) Surat Ijin Pengobat Tradisional atau Surat Terdaftar Pengobat

Tradisional Ramuan Rp. 100.000,- (Seratus Ribu Rupiah); 3) Surat Ijin Pengobat Tradisional atau Surat Terdaftar Pengobat

Tradisional Pendekatan Agama Rp. 75.000,- (Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah);

4) Surat Ijin Pengobat Tradisional atau Surat Terdaftar Pengobat Tradisional Supranatural Rp. 100.000,- (Seratus Ribu Rupiah);

e. Perijinan bagi Institusi Penguji Alat Kesehatan :

1) Surat Ijin Penyelenggaraan Institusi Penguji Alat Kesehatan tipe A Rp. 500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah);

2) Surat Ijin Penyelenggaraan Institusi Penguji Alat Kesehatan tipe B Rp. 400.000,- (Empat Ratus Ribu Rupiah);

3) Surat Ijin Penyelenggaraan Institusi Penguji Alat Kesehatan tipe C Rp. 200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah);

f. Sertefikasi atau Rekomendasi Bidang Kesehatan :

1) Sertifikasi Laik Sehat Hotel, Restauran atau Rumah Makan Rp. 300.000,- (Tiga ratus ribu rupiah);

2) Sertifikat Penyuluhan Produksi pangan Industri Rumah Tangga Rp. 300.000,- (Tiga ratus ribu rupiah);

3) Sertifikasi Laik Hygine Sanitasi Rp. 100.000,- (Seratus ribu rupiah); 4) Rekomendasi Pendirian Rumah sakit Rp. 1.000.000,- (Satu juta

rupiah)

11

BAB VIII

WILAYAH DAN TATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 13 Retribusi yang terutang dipungut di Wilayah Daerah tempat pelayanan perijinan diberikan.

Pasal 14

(1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan. (2) Retibusi dipungut dengan menggunakan Surat Ketetapan Retribusi Daerah

(SKRD) atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB IX

SAAT RETRIBUSI TERUTANG

Pasal 15 Saat Retribusi Terutang adalah pada saat ditetapkan Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD) atau Dokumen lain yang dipersamakan.

BAB X

TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 16 (1) Pembayaran Retribusi yang terutang harus dibayar sekaligus di muka. (2) Tata cara Pembayaran, Penyetoran, tempat pembayaran retribusi diatur dengan

keputusan Walikota.

BAB XI

TATA CARA PENAGIHAN

Pasal 17 (1) Surat teguran, surat peringatan atau surat lain yang sejenis sebagai awal

tindakan pelaksanaan penagihan retribusi, dikeluarkan 7 (tujuh) hari sejak saat jatuh tempo pembayaran.

12

(2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari sejak tanggal surat teguran atau surat peringatan atau surat lain yang sejenis disampaikan, wajib retribusi harus melunasi retribusi yang terutang.

(3) Dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari setelah tanggal surat yang sejenis disampaikan, wajibretribusi belum membayar terutang, maka ijin tidak dapat diterbitkan.

(4) Surat teguran, surat peringatan atau surat lain yang sejenis sebagaimana dimaksid pada ayat (1) dikeluarkan oleh Walikota atau Pejabat yang ditujuk.

BAB XII

PENGURANGAN, KERINGANAN, DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 18

(1) Walikota dapat memberikan pengurangan, keringanan, dan pembebasan

retribusi. (2) Pegurangan, keringanan, dan pembebasan sebagaimana dimaksud ayat (1)

diberikan dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi. (3) Tata Cara pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi ditetapkan

dengan Keputusan Walikota.

BAB XIII

KADALUARSA

Pasal 19 (1) Penagihan retribusi kadaluwarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun

terhitung sejak saat terutangnya retribusi kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi.

(2) Kadaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila : a. Diterbitkan Surat Teguran atau Surat Paksa; b. Ada Pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi baik langsung maupun

tidak langsung.

BAB XIV

PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN

Pasal 20 Dalam rangka pengendalian dan pengawasan pelayanan bidang kesehatan di Kota Denpasar dibentuk Tim Penilai Pelaksana Perijinan di Bidang Kesehatan yang ditetapkan dengan keputusann Walikota.

13

BAB XV

SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 21 (1) Pelanggaran terhadap ketentuan Peraturan Daerah ini dapat dikenakan sanksi

administrasi oleh Walikota mulai dari teguran sampai dengan penghentian kegiatan atau pencabutan ijin;

(2) Teguran tertulis sebagaimana yang dimaksud ayat (1) diberikan sebanyak-banyaknya 3 (tiga) kali dengan selang waktu masing-masing 1 (satu) bulan;

(3) Apabila sampai dengan teguran tertulis terakhir yang bersangkutan tetap tiak memenuhi ketentuan yang berlaku, perijinan bidang kesehatan yang bersangkutan dapat dilakukan tindakan administrasi dalam bentuk penghentian sementara kegiatan pelayanannya;

(4) Perintah penghentian sementara kegiatan pelayanan kesehatan swasta dapat dicabut apabila yang bersangkutan telah melaksanakan perbaikan dengan persyaratan;

(5) Apabila sampai jangka waktu 3 (tiga) bulan sejak penghentian sementara kegiatan pelayanan dilampaui yang bersangkutan tidak melakukan perbaikan maka dilakukan pencabutan ijin tetap.

Pasal 22

Selain Sanksi Administrasi sebagai dimaksud Pasal 21 Peraturan Daerah ini dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua prosen) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang dibayar & ditagih dengan menggunakan Surat Tagihan Retribusi Daerah (STRD).

BAB XVI

KETENTUAN PIDANA

Pasal 23 (1) Barang siapa melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Pasal 2 dan Pasal

3 Peraturan Daerah ini diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah).

(2) Tindak pidana dimaksud ayat (1) adalah pelanggaran.

BAB XVII

KETENTUAN PENYIDIKAN

Pasal 24

14

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di Lingkungan Pemerintah Kota Denpasar

diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang retribusi Daerah,

(2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah : a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan

berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi Daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas;

b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau Badan Hukum tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah;

c. Meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah;

d. Memeriksa buku-buku, catatan dan dokumen-dokumen lain yang berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah;

e. Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dokumen – dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidik tindak pidana dibidang retribusi daerah;

g. Menyuruh berhenti, melarang seseorang meninggalkan ruang atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang atau dokumen-dokumen orang dibawah sebagaiman dimaksud huruf e;

h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;

i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;

j. Menghentikan penyidikan; k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tidak

pidana di bidang retribusi daerah menurut hukum yang dapat dipertanggung jawabkan.

(3) Penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan penyampaian hasil Pengadilan kepada Penuntut Umum,sesuai dengan ketetuan yang diatur dalam Undang-undang Hukum Acara Pidana yang berlaku.

BAB XVIII

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 25 (1) Sarana pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pasal 2 ayat (3) Peraturan

Daerah ini yang telah memiliki ijin pada saat ditetapkannya Peraturan Daerah ini dianggap telah memiliki ijin berdasarkan Peraturan Daerah ini;

(2) Saran pelayanan kesehatan dimaksud pada ayat (1) harus menyesuaikan diri dengan Peraturan Daerah ini dalam waktu selambat-lambatnya 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya Peraturan Daerah ini.

15

BAB XIX

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 26 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar supaya setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Denpasar.

Disahkan di Denpasar Pada tanggal 11 November 2003 WALIKOTA DENPASAR,

Ttd. PUSPAYOGA

Diundangkan di Denpasar Pada tanggal 12 November 2003 SEKRETARIS DAERAH KOTA DENPASAR, Ttd. MADE WESTRA LEMBARAN DAERAH KOTA DENPASAR TAHUN 2003 NOMOR

PENJELASAN

ATAS

PERATURAN DAERAH KOTA DENPASAR

16

NOMOR 4 TAHUN 2003

TENTANG

RETRIBUSI PERIJINAN DI BIDANG KESEHATAN

DI KOTA DENPASAR

I. UMUM Bahwa sebagai tindak lanjut dri amanat Undang – Undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah, yang memberikan kewenangan yang lebih kepada Daerah untuk mengatur daerahnya masing-masing sesuai dengan potensi yang dimiliki. Bahwa pelayanan dibidang kesehatan di Kota Depasar telah berkembang dengan pesat seiring dengan pesatnya perkembangan teknologi kedokteran dan sosial budaya masyarakat maka di pandang perlu mengatur dan mengendalikan kegiatan sehingga dapat memberikan hasil guna dan daya guna bagi pembangunan Kota Denpasar. II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 : Cukup jelas Pasal 2 : Cukup jelas Pasal 3 : Cukup jelas Pasal 4 : Cukup jelas Pasal 5 : Cukup jelas Pasal 6 : Cukup jelas Pasal 7 : Cukup jelas Pasal 8 : Cukup jelas Pasal 9 : Cukup jelas Pasal 10 : Cukup jelas Pasal 11 : Cukup jelas Pasal 12 : Cukup jelas Pasal 13 : Cukup jelas Pasal 14 : Cukup jelas Pasal 15 : Cukup jelas Pasal 16 : Cukup jelas Pasal 17 : Cukup jelas Pasal 18 : Cukup jelas Pasal 19 : Cukup jelas Pasal 20 : Cukup jelas Pasal 21 : Cukup jelas Pasal 22 : Cukup jelas Pasal 23 : Cukup jelas Pasal 24 : Cukup jelas Pasal 25 : Cukup jelas Pasal 26 : Cukup jelas

17

WALIKOTA DENPASAR

KEPUTUSAN WALIKOTA DENPASAR

NOMOR 339 TAHUN 2003

TENTANG

PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA DENPASAR

NOMOR 4 TAHUN 2003 TENTANG RETRIBUSI PERIJINAN

DI BIDANG KESEHATAN DI KOTA DENPASAR

WALIKOTA DENPASAR, Menimbang : a. bahwa dengan telah disahkannya Peraturan Daerah Kota

Denpasar Nomor 4 Tahun 2003 tentang Retribusi Perijinan di Bidang Kesehatan di Kota Denpasar, maka dipandang perlu menetapkan petunjuk pelaksanaan yang mengatur tentang tata cara dan persyaratan perijinan di didang kesehatan

b. bahwa petunjuk pelaksanaan sebagaimana dimaksud

huruf a ditetapkan dengan Keputusa Walikota Denpasar;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 1 Tahun 1992 tentang

pembentukan Kota Denpasar (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3465);

2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495);

3. Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3685);

4. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1997 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Tahun

18

1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3821);

5. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3839);

6. Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lebaran Negara Nomor 4048);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4139);

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 113/Menkes/Per/IV/1979 tentang Penyelenggaraan Optikal;

10. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 920/Menkes/Per/XII/1986/ tentang Upaya Kesehatan Swasta dibidang Medik;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 339/Menkes/Per/1989 tentang Pekerjaan Tukang Gigi;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 478/Per/X/1990 tentang Upaya Kesehatan di Bidang Tranfusi Darah;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 514/Menkes/Per/VI/1994 tentang Laboratorium Kesehatan Swasta diandedum dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 04/Menkes/SK/I/2002 tentang Laboratorium Kesehatan Swasta;

14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 916/Menkes/Per/VIII/ 1997 tanggal 25 Agustus 1997 tentang Ijin Praktek Bagi Tenaga Medis;

15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1331/Menkes/SK/X/2002 tentang perubahan atas Permenkes Nomor 167/Kab/B.VIII/1973 tentang Pedagang Eceran Obat;

16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang perubahan atas Permenkes Nomor 922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Ijin Apotik:

17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1540/Menkes/SK/XII/2002 tentang Penetapan Tenaga Medis melalui Masa Bhakti dan cara lain;

18. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktek Perawat;

19

19. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 394/Menkes-Kesos/SK/V/2001 tentang Institusi Penguji Alat Kesehatan;

20. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 900/Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktek Bidan;

21. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 996/Menkes/SK/VIII/2002 tentang Pedoman Penyelenggaraan Sarana Pelayanan Rehabilitasi Penyalahgunaan dan Ketergantungan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adaktif lainnya (Napza);

22. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1076/Menkes/SK/VII/2003 tentang Penyelenggaraan Pengobat Tradisional;

23. Peraturan Daerah Kota Denpasar Nomor 19 Tahun 2001 tentang Ijin Tempat Usaha dan Ijin Undang-undang Gangguan (HO) (Lembaran Daerah Kota Denpasar Nomor 9 Tahun 2003);

24. Peraturan Daerah Kota Denpasar Nomor 4 Tahun 2001 tentang Retribusi Perijinan di Bidang Kesehatan Kota Denpasar (Lembaran Daerah Kota Denpasar Tahun 2003 Nomor 4);

MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN WALIKOTA DENPASAR TENTANG PETUNJUK

PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA DENPASAR NOMOR 4 TAHUN 2003 TENTANG RETRIBUSI PERIJINAN DI BIDANG KESEHATAN DI KOTA DENPASAR

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : a. Kota Denpasar adalah Daerah Kota Denpasar; b. Pemerintah Kota Denpasar adalah Pemerintah Daerah Kota Denpasar; c. Walikota Denpasar adalah Kepala Daerah Kota Denpasar; d. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Denpasar selanjutnya disebut DPRD

Kota Denpasar adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Denpasar; e. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kota Denpasar; f. Apotik adalah suatu tempat tertentu, tempat dilakukan pekerjaan kefarmasian

dan penyaluran pembekalan farmasi kepada masyarakat;

20

g. Optikal adalah suatu tempat di mana diselenggarakan pelayanan kaca mata baik melalui resep Dokter maupun dengan melakukan pemeriksaan refraksi sendiri;

h. Surat Penugasan adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Departemen Kesehatan kepada tenaga medis yang telah mendaftarkan diri (registrasi) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

i. Masa bakti adalah masa pengabdian profesi tenaga medis kepada masyarakat dalam rangka menjalankan tugas profesi pada satu saran pelayanan kesehatan atau sarana lain yang ditentukan pemerintah dalam kedudukan sebagai pegawai tidak tetap;

j. Surat keterangan selesai masa bakti adalah surat keterangan yang diberikan kepada tenaga medisyang telah selesai menjalankan masa bakti oleh Gubernur u.p. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi penempatan atas nama Menteri Kesehatan;

k. Surat Ijin Praktek adalah bukti tertulis yang diberikan kepada tenaga dokter/bidan/perawat/fisioterapis yang menjalankan praktek setelah memenuhi persyaratan sebagai pengakuan kewenangan untuk melakukan pelayanan ksehatan sesuai dengan profesinya;

l. Rumah sakit Umum adalah tempat pelayanan yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar dan spesialis tertentu, pelayanan medik penunjang, pelayanan instalasi dan pelayanan perwatan secara rawat jalan dan rawat inap;

m. Praktek Berkelompok adalah Penyelenggara Pelayanan Medik secara bersama oleh dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dengan atu tanpa menggunakan penunjang medik;

n. Balai Pengobatan atau Klinik adalah tempat untuk melayakan pelayanan medik dasar secara rawat jalan;

o. Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak (BKIA) adalah tempat untuk memberikan pelayanan medik dasar kepada wanita hamil, bayi dan anak prasekolah dan pelayanan Keluarga Berencana;

p. Rumah Bersalin adalah tempat yang menyelenggarakan pelayanan kebidanan bagi wanita hamil, bersalin dan masa nifas fisiologik termasuk pelayanan Keluarga Berencana serta perawatan bayi yang baru lahir;

q. Tukang Gigi adalah mereka yang melakukan pekerjaan tanpa mempunyai pendidikan berdasarkan ilmu pengetahuan kedokteran gigi, yang kewenangannya terbatas pada membuat gigi tiruan lepasan dari aklirik sebagian atau penuh dan memasang gigi tiruan lepasan;

r. Pedagang Enceran Obat adalah orang atau Badan Hukum yang memiliki ijin untuk menyimpan obat-obat bebas terbatas (Daftar W) untuk dijual secara eceran di tempat tertentu;

s. Laboratorium kesehatan swasta adalah sarana kesehatan swasta yang melaksanakan pengukuran, penetapan dan pengujian terhadap bahan yang berasal dari manusia atau bukan bahan berasal dari manusia untuk penentuan jenis penyakit, penyebab penyakit kondisi kesehatan atau faktor yang dapat berpengaruh pada kesehatan perseorangan dan masyarakat;

t. Laboratorium Klinik adalah Laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan di bidang hematologi, mikrobiologi klinik, himonologi klinik, dan atau bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan terutama untuk penunjang upaya penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan;

u. Laboratorium kesehatan masyarakat adalah laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan di bidang mokrobiologi, fisika, kimia,

21

dan atu bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan masyarakat dan kesehatan lingkungan terutama yang menunjang upaya pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan;

v. Laboratorium Gigi adalah tempat usah untuk melakukan pengolahan, pencampuran dan perubahan bentuk bahan kimia dalam rangka pembuatan gigi palsu;

w. Praktek Swata Perseorangan adalah penyelenggaraan pelayanan medik oleh seorang dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dengan atau tanpa menggunakan penunjang medik;

x. Surat Ijin Kerja Perawat adalah bukti tertulis yang diberikan kepada perawat untuk melakukan praktek keperawatan di sarana pelayanan kesehatan;

y. Upaya Kesehatan Tranfusi Darah adalah upaya kesehatan berupa segala tindakan yang dilakukan dengan tujuan untuk memungkinkan penggunaan darah bagi keperluan pengobatan dan pemulihan kesehatan yang mencakup kegiatan-kegiatan pengerahan penyumbang darah, pengambilan, penggunaan, pengolahan, penyimpanan dan penyampaian darah kepada pasien melalui sarana pelayanan kesehatan;

z. Pengobatan tradisional adalah pengobatan dan atau perawatan dengan cara, obat dan pengobatannya yang mengacu kepada pengalaman, keterampilan turun-menurun dan atau pendidikan atau pelatihan dan diterapkan sesuai dengan norma yang berlaku di masyarakat;

ab. Surat Terdaftar Pengobat Tradisional yang selanjutnya disebut STPT adalah bukti tertulis yang diberikan kepada pengobat tradisional yang telah melaksanakan pendaftaran;

ac. Surat Izin Pengobat Tradisional (SIPT) adalah bukti tertulis yang diberikan kepada pengobat tradisional yang metodenya telah dikaji, diteliti dan diuji terbukti aman dan bermanfaat bagi kesehatan;

ad. Pengobat Tradisional Ketrampilan adalah Pengobat tradisional pijat urut, patah tulang, sunat,dukun bali, refleksi, akupresuris, akupunturis, chiropraktor dan pengobat tradisional lainnya yang metodenya sejenis;

ae. Pengobat tradisional ramuan adalah pengobat tradisional ramuan Indonesia (jamu),gurah, tabib, shinshe, homoeopathy, aromatherapist dan pengobat tradisional lainnya yang metodenya sejenis;

af. Pengobat tradisional pendekatan agama adalah pengobat tradisional antara lain pendekatan agama Islam, Kristen, Katolik, Hindu dan Budha;

ag. Pengobat tradisional supranatural adalah pengobat tradisional tenaga dalam (prana) ,paranormal, reiky master, qigong, dukun kebatinan dan pengobat tradisional lainnya yang metodenya sejenis;

ah. Laik Sehat adalah kondisi rumah makan dan restoran yang telah memenuhi persyaratan kesehatan;

ai. Sertifikat penyuluhan adalah sertifikat yang diberikan kepada pengusaha produksi pangan industri kecil rumah tangga setelah mengikuti penyuluhan keamanan pangan serta diperiksa sarana produksinya dan memenuhi persyaratan kesehatan;

aj. Laik Hygiene sanitasi adalah kondisi upaya kesehatan untuk mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab terjadinya pencemaran terhadap air minum dan sarana yang digunakan untuk proses pengolahan, penyimpanan dan pembagian air minum;

ak. Klinik perawatan penderita narkoba adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan pelayanan rehabilitasi penyalahgunaan dan ketergantungan

22

narkotik, psikotropik dan zat aditif lainnya berupa kegiatan pemulihan dan pengembangan secara terpadu baik fisik, mental, sosial dan agama;

al. Klinik kecantikan adalah bentuk pelayanan terhadap individu berupa penambahan, pengurangan dan merubah kulit, wajah dan bagian tubuh lainnya yang dilaksanakan oleh tenaga medis;

am. Kilinik spesialis adalah penyelenggaraan pelayanan medik khusus atau spesialis disatu bidang pelayanan oleh tenaga medis dengan atau tanpa menggunakan penunjang medik;

BAB II

PERIJINAN

Pasal 2 (1) Setiap kegiatan pelayanan di bidang kesehatan di Kota Denpasar wajib

mendapat ijin dari Walokota Denpasar; (2) Perijinan di bidang kesehatan dapat dimohonkan oleh perorangan atau badan

hukum; (3) Ijin di bidang kesehatan dimaksud ayat (1) pasal ini meliputi:

a. Ijin bagi Pelayanan Medik Dasar yaitu :

1) Ijin Praktik Dokter Umum. 2) Ijin Praktik Dokter Gigi. 3) Ijin Penyelenggaraan Praktik Berkelompok Dokter Umum. 4) Ijin Penyelenggaraan Praktik Berkelompok Dokter Gigi. 5) Ijin Praktek Bidan. 6) Ijin Praktek Perawat. 7) Ijin Kerja Perawat. 8) Ijin Penyelenggaraan Balai Pengobatan / Klinik. 9) Ijin Penyelenggaraan Balai Kesehatan Ibu dan Anak (BKIA). 10) Ijin Penyelenggaraan Rumah Bersalin. 11) Ijin Penyelenggaraan Pelayanan Medik Dasar lain yang ditetapkan

oleh Menteri Kesehatan.

b. Ijin bagi Pelayanan Medik Spesialis (Rujukan) :

1) Ijin Praktek Dokter Spesialis. 2) Ijin Praktek Dokter Gigi Spesialis. 3) Ijin Penyelenggaraan Praktek Berkelompok Dokter Spesialis. 4) Ijin Penyelenggaraan Klinik Spesialis. 5) Ijin Penyelenggaraan Praktek Berkelompok Dokter Gigi Spesialis. 6) Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit. 7) Ijin Penyelenggaraan Klinik Perawatan Penderita Narkoba. 8) Ijin Penyelenggaraan Klinik Kecantikan. 9) Ijin Penyelenggaraan Unit Tranfusi Darah.

23

10) Ijin Penyelenggaraan Pelayanan Medik Spesialis lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

c. Perijinan bagi Pelayanan Medik Penunjang :

1) Ijin Apotik. 2) Ijin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik. 3) Ijin Penyelenggaraan Laboratorium Kesehatan Masyarakat . 4) Ijin Penyelenggaraan Laboratorium Gigi. 5) Ijin Praktik Fisioterapis. 6) Ijin Penyelenggaraan Optikal. 7) Ijin Pedagang Eceran. 8) Ijin Tukan Gigi. 9) Ijin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Penunjang lainnya yang

ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

d. Ijin Pengobat Tradisional atau Surat Terdaftar Pengobat Tradisional :

1) Pengobat Tradisional Ketrampilan. 2) Pengobat Tradisional Ramuan. 3) Pengobat Tradisional Pendekatan Agama. 4) Pengobat Tradisional Supranatural.

e. Perijinan bagi Institusi Penguji Alat Kesehatan :

1) Ijin Penyelenggaraan Institusi penguji alat kesehatan tipe A (yang memiliki fasilitas dan kemampuan melakukan pengujian alat dan atau kali brasi terhadap semua jenis alat kesehatan tertentu).

2) Ijin penyelenggaraan Institusi penguji alat kesehatan tipe B (yang memiliki fasilitas dan kemampuan melakukan pengujian alat dan atau kalibrasi terhadap 5 jenis alat kesehatan tertentu).

3) Ijin penyelenggaraan Institusi penguji alat kesehatan tipe C (yang memiliki fasilitas dan kemampuan melakukan pengujian alat dan atau kalibrasi terhadap 3 jenis alat kesehatan tertentu).

f. Sertifikasi atau Rekomendasi Bidang Kesehatan :

1) Sertifikat Laik Sehat Hotel, Restoran atau Rumah Makan. 2) Sertifikat Penyuluhan (SP) Produksi Pangan Industri Rumah Tangga. 3) Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi. 4) Rekomendasi Pendirian Rumah Sakit.

Pasal 3

(1) Perijinan sebagaimana dimaksud pasal 2 ayat (3) huruf a, b, c, d dan e Peraturan Daerah ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang kembali.

24

(2) Sertifikat atau Rekomendasi bidang kesehatan sebagaimana dimaksud pasal 2 ayat (3) huruf f Peraturan Daerah ini berlaku untuk jangka waktu sebagai berikut :

a. Sertifikat Laik Sehat Hotel, Restoran atau Rumah Makan berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) Tahun;

b. Sertifikat Penyuluhan (SP) Produksi Pangan Industri Rumah Tangga berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun;

c. Sertifikasi Laik Hygiene Sanitasi berlaku untuk jangka waktu 6 (enam) bulan;

d. Rekomendasi Pendirian Rumah Sakit berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun.

BAB III

TATA CARA DAN PERSYARATAN PEMBERIAN IJIN

Pasal 4 (1) Untuk memperoleh ijin dimaksud pasal 2 ayat (3) Keputusan ini, permohonan

diajukan kepada Walikota melalui Dinas Kesehatan dengan menggunakan formulir yang disediakan;

(2) Walikota memberikan ijin atau menolak permohonan ijin setelah memperhatikan pertimbangan Tim Penilai Pelaksana Perijinan di Bidang Kesehatan;

(3) Permohonan ijin dimaksud ayat (1) dikeluarkan / diterbitkan selambat-lambatnya 24 (dua puluh empat) hari kerja sejak diterimanya pengajuan permohonan dimaksud secara lengkap dan benar;

(4) Permohonan ijin yang ditolak harus disertai dengan alasan – alasan penolakan secara tertulis;

(5) Khusus bagi Dokter Umum, Dokter Gigi , Dokter Spesialis dan Dokter Gigi Spesialis yang belum memiliki surat penugasan / Surat keterangan selesai masa bakti setelah menmperhatika pertimbangan Tim Penilai sebagaiman dimaksud ayat (2) pasal ini tidak terdaftar hal-hal yang mengakibatkan ditolaknya, Walikota dapat memberikan Ijin Sementara mendahului dikeluarkannya Ijin di Bidang Kesehatan secara Difinitif;

(6) Ijin Sementara dimaksud ayat (5) pasal ini berlaku selama 6 bulan sejak tanggal dikeluarkan yang dapat diperpanjang 2 (dua) kali.

Pasal 5 (1) Pemohonan ijin kegiatan pelayan kesehatan sebagaimana dimaksud pasal 3

Keputusan ini wajib memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

(2) Lampiran sebagaimana dimaksud ayat (1) Keputusan ini merupakan bagian

yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.

25

Pasal 6 Walikota mendelegasikan kewenangan penandatanganan perijinan di bidang Kesehatan sebagaimana dimaksud pasal 2 ayat (3) Kepada Kepala Dinas Kesehatan atas nama Walikota.

BAB IV

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 7 (1) Sarana pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pasal 2 ayat (3) Keputusan

ini yang telah memiliki ijin pada saat ditetapkannya Keputusan ini dianggap telah memiliki ijin berdasarkan Keputusan ini;

(2) Sarana pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1) harus

menyesuaikan diri dengan keputusan ini dalam waktu selambat-lambatnya 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya Keputusan ini;

BAB VI

PENUTUP

Pasal 8

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan

Disahkan di Denpasar Pada tanggal 8 Desember 2003 WALIKOTA DENPASAR,

Ttd. PUSPAYOGA

Diundangkan di Denpasar Pada tanggal 12 Desember 2003

26

SEKRETARIS DAERAH KOTA DENPASAR,

Ttd. MADE WESTRA LEMBARAN DAERAH KOTA DENPASAR TAHUN 2003 NOMOR LAMPIRAN : KEPUTUSAN WALIKOTA DENPASAR

TANGGAL : 8 DESEMBER 2003 NOMOR : 339 TAHUN 2003 TENTANG : PETUNJUK PELAKSANA PERATURAN DAERAH KOTA DENPASAR

NOMOR 4 TAHUN 2003 TENTANG RETRIBUSI PERIJINAN DIBIDANG KESEHATAN DI KOTA DENPASAR

PERSYARATAN PERIJINAN DI BIDANG KESEHATAN DI KOTA DENPASAR A.Ijin Bagi Pelayanan Medik Dasar

No. Jenis Ijin Persyaratan 1. 2. 3.

Ijin Praktek Dokter Umum Ijin Sementara Praktek Umum Ijin Praktek Dokter Gigi Ijin Penyelenggaraan Laboratorium Kesehatan Masyarakat

- Foto Copy KTP - Foto Copy Surat Penugasan - SK Penempatan dalam rangka Masa Bhakti atau bukti telah

selesai menjalankan Masa Bhakti. - Rekomendasi dari atasan (bila bekerja pada Sarana Pelayanan

Kesehatan Pemerintah / Swasta) - Rekomendasi dari IDI. - Rekomendasi lokasi praktek dari Kepala Puskesmas. - Pas Foto 4 X 6, 2 lembar - Foto Copy KTP - Foto Copy Surat Penugasan - Rekomendasi dari IDI. - Rekomendasi lokasi praktek dari Kepala Puskesmas. - Pas Foto 4 X 6, 2 lembar - Foto Copy KTP - Foto Copy Surat Penugasan - SK Penempatan dalam rangka Masa Bhakti atau bukti telah

selesai menjalankan Masa Bhakti. - Rekomendasi dari atasan (bila bekerja pada Sarana Pelayanan

Kesehatan Pemerintah / Swasta) - Rekomendasi dari PDGI. - Rekomendasi lokasi praktek dari Kepala Puskesmas. - Pas Foto 4 X 6, 2 lembar - Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Program - Pemantapan mutu. - Data Kelengkapan bangunan. - Data kelengkapan peralatan. - Foto Copy KTP - Foto Copy Akte Pendirian Badan (bila pemohon berbadan

Hukum). - Foto Copy Ijin Tempat Usaha atau Undang-undang Gangguan

(HO). - Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,- - Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan. - Surat Pernyataan Kesanggupan Penaggung Jawab. - Surat Pernyataan Kesanggupan masing-masing tenaga teknis. - Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Program - Pemantapan mutu. - Data Kelengkapan bangunan. - Data kelengkapan peralatan.

27

4. 5. 6. 7. 8.

Ijin Penyelenggaraan Laboratorium Gigi. Ijin Praktek Fisioterapi Ijin Penyelenggaraan Optikal Ijin Pedagang Eceran Obat Ijin Tukang Gigi

- Foto Copy KTP - Foto Copy Ijin Tempat Usaha atau Undang-undang Gangguan

(HO). - Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,- - Foto Copy Akte Pendirian Badan (bila pemohon Badan

Hukum). - Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan. - Surat Pernyataan Kesanggupan Penaggung Jawab. - Surat Pernyataan Kesanggupan masing-masing tenaga teknis. - Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Program - Pemantapan mutu. - Data Kelengkapan bangunan. - Data kelengkapan peralatan. - Foto Copy KTP - Salinan/Foto copy Ijasah Fisioterapist. - Surat Rekomendasi dari IFI setempat. - Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter. - Surat tidak berkeberatan dari atasan langsung. - Daftar Peralatan yang dipergunakan. - Pas foto ukuran 4 X 6, 2 lembar. - Foto Copy KTP (untuk perorangan). - Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan (bagi badan Usaha) - Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah - Surat Pernyataan dari Refraksionis di atas kertas bermaterai Rp.

6.000,- sebagai penaggung jawab. - Salinan/Foto copy Ijasah Refraksionis - IMB - Pas foto Pemohon /Pemilik ukuran 4 X 6, 3 lembar. - Rekomendasi dari Gapopin. - Foto Copy KTP - Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan (bagi badan Usaha

berbadan Hukum) - Foto copy dan SIK Asisten Apoteker. - Surat Keterangan Sehat dari dokter Pemerintah bagi Penaggung

Jawab. - Foto copy NPWP Pemilik Sarana. - Surat Pernyataan Asisten Apoteker bersedia menjadi Penaggung

Jawab. - Surat Pernyataan Asisten Apoteker tidak bekerja sebagai

Penaggung Jawab Toko obat lainnya. - Foto Copy KTP - Umur tidak melewati 65 tahun. - Persyaratan fisik atau bangunan:

- Luas bangunan minimal 6 meter persegi dan luas ruang sebagai laboratorium yang memenuhi standar kesehatan;

- Pembagian ruang dengan ruang lain antara lain Ruang Praktek dengan Ruang Laboratorium ditata sedemikian rupa sehingga memenuhi syarat kesehatan;

- Perlengkapan kerja di Laboratorium: Kompor, Panci, Cupet, Alat tes, mesin poles dan perlengkapannya.

- Penyediaan air : Tersedia Air Bersih yang memenuhi syarat Hygine, Air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara lancar.

- Pembuangan air limbah : Saluran pembuangan air limbah harus menggunakan sistem tertutup, kedap air dan air dapat mengalir dengan lancar.

28

B.Ijin Bagi Pelayanan Medik Dasar

No. Jenis Ijin Persyaratan 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Ijin Praktek Dokter Spesialis Ijin Sementara Praktek Spesialis Ijin Praktek Dokter Gigi Spesialis Ijin Sementara Praktek Dokter Gigi Ijin Penyelenggaraan Praktek Berkelompok Dokter Umum Ijin Penyelenggaraan Praktek Berkelompok Dokter Gigi Ijin Praktek Bidan Ijin Praktek Perawat

- Foto Copy KTP - Foto Copy Surat Penugasan - SK Penempatan dalam rangka Masa Bhakti atau bukti telah

selesai menjalankan Masa Bhakti. - Rekomendasi dari atasan (bila bekerja pada Sarana Pelayanan

Kesehatan Pemerintah / Swasta) - Rekomendasi dari IDI. - Rekomendasi lokasi praktek dari Kepala Puskesmas. - Pas Foto 4 X 6, 2 lembar - Foto Copy KTP - Rekomendasi dari atasan (bila bekerja pada Sarana Pelayanan

Kesehatan Pemerintah / Swasta) - Rekomendasi dari IDI. - Rekomendasi dari Perhimpunana Dokter Spesialis. - Rekomendasi lokasi praktek dari Kepala Puskesmas. - Pas Foto 4 X 6, 2 lembar - Foto Copy KTP - Foto Copy Surat Penugasan - SK Penempatan dalam rangka Masa Bhakti atau bukti telah

selesai menjalankan Masa Bhakti. - Rekomendasi dari atasan (bila bekerja pada Sarana Pelayanan

Kesehatan Pemerintah / Swasta) - Rekomendasi dari PDGI. - Foto Copy KTP - Foto Copy Surat Penugasan - Rekomendasi dari PDGI.. - Rekomendasi lokasi praktek dari Kepala Puskesmas. - Pas Foto 4 X 6, 2 lembar - Foto Copy KTP (bagi usaha perorangan) - Foto Copy akte Yayasan (bila yayasan / Badan Hukum lainnya). - Penanggung jawab adalah dokter Gigi yang telah memiliki SIP - Foto Copy Ijin Tempat Usaha atau Undang-undang Gangguan

(HO). - Dilaksanakan minimal oleh 3 dokter umum yang telah

memenuhi syarat sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

- Daftar ketenagaan dan inventaris alat. - Denah lokasi yang dilengkapi dengan akte sewa

menyewa/kontrak/hak milik bangunan - Foto Copy KTP (bagi usaha perorangan) - Foto Copy Yayasan (bila yayasan / Badan Hukum lainnya). - Penanggung jawab adalah dokter Gigi yang telah memiliki SIP - Foto Copy Ijin Tempat Usaha atau Undang-undang Gangguan

(HO). - Dilaksanakan minimal oleh 3 dokter umum yang telah

memenuhi syarat sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

- Daftar ketenagaan dan inventaris alat. - Denah lokasi yang dilengkapi dengan akte sewa

menyewa/kontrak/hak milik bangunan - Foto Copy KTP - Foto copy Ijasah Bidan - Surat Persetujuan Atasan - Pas foto ukuran 3 X 4, 2 lembar dan 4 x 6 3 lembar - Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI) - Foto copy Surat Ijin Bidan (SIB) - Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah - Rekomendasi lokasi Praktek dari kepala Puskesmas - Foto Copy KTP - Foto Copy Ijasah ahli madya keperawatan atau ijazah

pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi - Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun dari

pimpinan sarana tempat kerja khusus bagi bagi ahli keperawatan

29

7. 8. 9 10.

Ijin Kerja Perawat Ijin Penyelenggaraan Balai Pengobatan / Klinik Ijin Penyelenggaraan Balai Kesehatan Ibu dan Anak (BKIA) Ijin Penyelenggaraan Rumah Bersalin

- Foto copy Surat Ijin Perawat (SIP) - Surat Keterangan Sehat dari Dokter - Pas foto 4 x 6 sebanyak 2 lembar - Rekomendasi dari organisasi profesi - Foto Copy KTP - Foto copy Surat Ijin Perawat - Surat Keterangan Sehat dari Dokter - Pas foto 4 x 6 sebanyak 2 lembar - Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan

kesehatanyang menyatakan tanggal mulai bekerja - Rekomendasi dari organisasi profesi - Foto Copy KTP (bagi usaha perorangan) - Foto Copy akte Yayasan (bila pemohon yayasan). - Foto Copy Ijin Tempat Usaha atau Undang-undang Gangguan

(HO). - Penanggung jawab adalah dokter Umum yang telah memiliki

SIP - Pimpinan adalah minimal seorang Paramedis keperawatan - Daftar ketenagaan dan inventaris alat. - Apabila kegiatan dilaksanakan 24 jam minimal mempunyai 3

orang dokter umum yang telah memiliki SIP (termasuk penanggung jawab) da 4 orang paramedis (termasuk pimpinan)

- Denah lokasi yang dilengkapi dengan akte sewa menyewa/kontrak/hak milik bangunan

- Foto Copy KTP (bagi usaha perorangan) - Foto Copy akte Yayasan (bila pemohon yayasan). - Foto Copy Ijin Tempat Usaha atau Undang-undang Gangguan

(HO). - Penanggung jawab adalah dokter Umum yang telah memenuhi

persyaratan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku - Pimpinan adalah Bidan yang telah memiliki Surat Ijin Praktek

Bidan - Daftar ketenagaan dan inventaris alat. - Denah lokasi yang dilengkapi dengan akte sewa

menyewa/kontrak/hak milik bangunan - Foto Copy KTP (bagi usaha perorangan) - Foto Copy akte Yayasan (bila pemohon yayasan). - Foto Copy Ijin Tempat Usaha atau Undang-undang Gangguan

(HO). - Penanggung jawab adalah dokter Umum yang telah memenuhi

persyaratan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku

C. Perijinan bagi Pelayanan Medik Penunjang.

No. Jenis Ijin Persyaratan

1. Ijin Apotik - Foto Copy ijasah, surat sumpah dan SIK/surat penugasan (SIP) - Pimpinan adalah paramedis (bidan) yang telah memiliki Surat Ijin

Praktek Bidan. - Daftar ketenagaan dan inventaris alat. - Mempunyai minimal 5 ruangan untuk 10 tempat tidur dan 10 box

bayi - Mempunyai tenaga Bidan minimal 3 orang termasuk Pimpinan

dan dilengkapi dengan Surat Ijin Praktek. - Denah lokasi disertai akte sewa menyewa (Kontrak / Hak Milik

Bangunan)

D. Ijin Pengobat Tradisional atau Surat Terdaftar Pengobat Tradisional.

No. Jenis Ijin Persyaratan

1.

Surat Terdaftar Pengobat Tradisional (STPT) :

a. Battra Keterampilan. b. Battra Ramuan. c. Battra Pendekatan Agama.

- Foto Copy KTP - Biodata Pengobat Tradisional. - Surat Keterangan Kepala Desa / Lurah (tempat melakukan

pekerjaan). - Rekomendasi dari Asosiasi / Organisasi Profesi di Bidang

30

2.

d. Battra Supranatural.

Surat Ijin Pengobat Tradisional (SIPT) :

Pengobatan Tradisional. - Foto copy Sertifikat/Ijasah Pengobat Tradisional. - Pas foto 4 X 6, 2 Lembar. - Rekomendasi dari Kejaksaan bagi Pengobat Tradisional

Klasifikasi Supranatural atau Kantor Departemen Agama bagi Pengobat Tradisional Klasifikasi Pendekatan Agama.

- Foto Copy KTP - Biodata Pengobat Tradisional. - Surat Keterangan Kepala Desa / Lurah (tempat melakukan

pekerjaan). - Rekomendasi dari Asosiasi / Organisasi Profesi di Bidang

Pengobatan Tradisional. - Foto copy Sertifikat/Ijasah Pengobat Tradisional. - Pas foto 4 X 6, 2 Lembar. - Rekomendasi dari Kejaksaan bagi Pengobat Tradisional

Klasifikasi Supranatural atau Kantor Departemen Agama bagi Pengobat Tradisional Klasifikasi Pendekatan Agama.

- Surat Pengantar Kepala Puskesmas. - Peta Lokasi dan Denah Ruangan.

E. Perijinan Bagi Institusi Penguji Alat Kesehatan.

No. Jenis Ijin Persyaratan

1. 2.

a. Ijin Penyelenggaraan Institusi Penguji Alat Kesehatan Tipe A.

b. Ijin Penyelenggaraan Institusi Penguji Alat Kesehatan Tipe B.

c. Ijin Penyelenggaraan Institusi Penguji Alat Kesehatan Tipe C.

Ijin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik.

- Foto Copy KTP - Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan. - IMB. - Surat keterangan domisili. - Penanggung jawab teknis sekurang-kurangnya S1 di bidang

Ketekneksian Medis. - Pelaksana Administrasi. - Daftar Alat Kesehatan yang dimiliki. - Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah. - Foto copy KTP Bali atau KTP yang dilengkapi dengan Surat

Keterangan Domisili. - Foto copy NPWP Apoteker Pengelola Apotik. - Foto copy NPWP milik sarana. - Foto copy Akte Pendirian Badan Usaha (bagi yang berbentuk

Badan Usaha) - Gambar Peta Lokasi dan Denah Bangunan Apotik. - Akte sewa-menyewa,. Kontrak, atau Akte Hak Milik Bangunan. - Daftar Ketenagaan. - Foto copy Ijasah dan Surat Ijin Kerja (SIK). - Asisten Apoteker. - Daftar Terperinci Alat Kelengkapan Apotik. - Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik (APA) tidak

berkedudukan sebagai APA di Apotik lain. - Surat Ijin Atasan bagi PNS, PNI / POLRI - Akte Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotik (APA)

dengan Pemilik Sarana Apotik. (PSA) - Surat Pernyataan dari Pemilik Sarana Apotik (PSA) tidak terlibat

pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat. - Surat selesai melaksanakan masa bhakti Apoteker atau Surat

Pernyataan akan melakukan masa bhakti Apoteker. - Surat Pernyataan Tidak Keberatan diganti dari APA yang baru. - Surat Rekomendasi dari Badan Pimpinan Daerah Ikatan Sarjana

Farmasi. - Perjanjian Pelengkap Apoteker Pengelola Apotik dengan Pemilik

Sarana Apotik. - Ramcangan papan nama Apotik ,surat pesanan, copy resep,

rancangan lemari Narkotika. - Surat lolos butuh dari Dinas Kesehatan Propinsi / Kabupaten /

Kota. - Foto copy SITU atau Undang-undang Gangguan (HO) - Foto Copy KTP - Foto Copy Akte Pendirian Badan (bila pemohon berbadan

Hukum). - Foto Copy Ijin Tempat Usaha atau Undang-undang Gangguan

31

3. 4. 5. 6.

Ijin Penyelenggaraan Praktek Berkelompok Dokter Spesialis Ijin Penyelenggaraan Klinik Spesialis Ijin Penyeleggaraan Praktek Berkelompok Dokter Gigi Spesialis Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit Umum

(HO). - Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,- - Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan. - Surat Pernyataan Kesanggupan Penaggung Jawab. - Surat Pernyataan Kesanggupan masing-masing tenaga teknis. - Rekomendasi Lokasi Praktek dari Kepala Puskesmas. - Foto Copy Akte (bagi Yayasan/Badan Hukum lainnya). - Rekomendasi dari Atasan langsung. - Foto Copy Ijin Tempat Usaha atau Undang-undang Gangguan

(HO). - Study Kelayakan tentang rencana jenis pelayanan medik yang

diberikan. - Memiliki 3 (tiga) dokter spesialis dari disiplin keahlian yang sama

atau berbeda yang sudah memiliki Surat Ijin Praktek - Memiliki minimal 2 (dua) ruang periksa dengan ukuran minimal

2 x 3 meter, 1 ruang administrasi, 1 ruang tunggu, 1 ruang penunjang sesuai kebutuhan dan 1 Kamar mandi / WC

- Pimpinan adalah seorang dokter umum / dokter spesialis yang mempunyai SP / SIP sebagai penanggung jawab

- Daftar peralatan medis / penunjang medis sesuai kebutuhan - Daftar ketenagaan - Denah lokasi disertai akte sewa menyewa. - Foto Copy KTP (bagi usaha perorangan) - Foto Copy Akte yayasan (bagi Yayasan/Badan Hukum lainnya). - Foto Copy Ijin Tempat Usaha atau Undang-undang Gangguan

(HO). - Rekomendasi dari Atasan langsung - Study Kelayakan tentang rencana jenis pelayanan medik yang

diberikan. - Memiliki 2 (dua) dokter spesialis dari disiplin keahlian yang sama

yang sudah memiliki Surat Ijin Praktek - Memiliki minimal 2 (dua) ruang periksa dengan ukuran minimal

2 x 3 meter, 1 ruang administrasi, 1 ruang tunggu, 1 ruang penunjang sesuai kebutuhan dan 1 Kamar mandi / WC

- Pimpinan adalah seorang dokter umum / dokter spesialis yang mempunyai SP / SIP sebagai penanggung jawab

- Daftar peralatan medis / penunjang medis sesuai kebutuhan - Daftar ketenagaan - Denah lokasi disertai akte sewa menyewa. - Foto Copy KTP (bagi usaha perorangan) - Foto Copy Akte yayasan (bagi Yayasan/Badan Hukum lainnya). - Ijin dari Atasan langsung - Foto Copy Ijin Tempat Usaha atau Undang-undang Gangguan

(HO). - Study Kelayakan tentang rencana jenis pelayanan medik yang

diberikan. - Memiliki 3 (tiga) Dokter Gigi Spesialis yang sudah memiliki

Surat Ijin Praktek - Memiliki minimal 2 (dua) ruang periksa dengan ukuran minimal

2 x 3 meter, 1 ruang administrasi, 1 ruang tunggu, 1 ruang penunjang sesuai kebutuhan dan 1 Kamar mandi / WC

- Pimpinan adalah seorang dokter umum / dokter Gigi spesialis yang mempunyai SP / SIP sebagai penanggung jawab

- Daftar peralatan medis / penunjang medis sesuai kebutuhan - Daftar ketenagaan - Denah lokasi disertai akte sewa menyewa. - Foto copy pendirian Badan Hukum - Persetujuan Prinsip Membangun dari Walikota - Rekomendasi dari Dinas Kesehatan - Foto copy IMB - Ijin Tempat Usaha atau Undang – undang Gangguan (HO) - Dokumen UKL / UPL - Rekomendasi dari PERSI - Struktur Organisasi Rumah Sakit - Daftar Ketenagaan medis, nonmedis dan paramedis - Data Kepegawaian Direktur Rumah Sakit - Proposal Pendirian Rumah Sakit - Study Kelayakan tentang Rumah Sakit - Denah Situasi, bangunan, jaringan listrik, air dan air limbah. - Hasil pemeriksaan air minum (6 bulan terakhir) - Daftar Inventaris Medis, penunjang medis dan nonmedis

32

7. 8. 9.

Ijin Penyelenggaraan Klinik Perawatan penderita Narkoba Ijin Penyelenggaraan Klinik Kecantikan Ijin Penyelenggaraan Unit Transfusi Darah

- Daftar tarif pelayanan medis terbaru - Surat perjanjian kerjasama tentang pengolahan sampah medis - Surat pernyataan sanggup menaati ketentuan dan Peraturan

Perundang – undangan yang berlaku sebagai penyelenggara Rumah Sakit

- Foto Copy KTP (bagi usaha perorangan) - Foto Copy Akte Notaris bagi usaha berbadan Hukum - Foto Copy Ijin Tempat Usaha atau Undang-undang Gangguan

(HO) - Tanda daftar sarana dari Dinas Sosial Kabupaten / Kota dan tanda

Registrasi Badan Hukum dari Instansi yang berwenang - Surat Keputusan Pengangkatan penanggung jawab dari pimpinan

sarana - Surat pernyataan kesediaan dokter sebagai penanggung jawab

medis - Surat Keputusan Pengangkatan dokter penanggung jawab medis

dari pimpinan sarana - Surat keterangan dari Puskesmas setempat sebagai pembina - Struktur Organisasi - Denah lokasi dan denah bangunan disertai IMB - Daftar dan jumlah personalia yang ada - Program dan tarif yang akan diselenggarakan - Foto Copy KTP (bagi usaha perorangan) - Foto Copy Akte (bagi Yayasan/Badan Hukum lain) - Foto Copy Ijin Tempat Usaha atau Undang-undang Gangguan

(HO). - Study Kelayakan rencana jenis pelayanan dan daftar tarif - Daftar Inventaris alat medis dan sarana - Penunjang Struktur organisasi dan daftar ketenagaan - Penanggung jawab adalahdokter spesialis kulit kelamin yang

dilengkapi: - Foto Copy KTP - Surat Ijin Praktek (SIP) dan persetujuan tempat praktek di

lokasi yang bersangkutan - Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab - Rekomendasi dari atasannya bila yang bersangkutan PNS

- Foto Copy KTP (bagi usaha perorangan) - Foto Copy Akte (bagi usaha berbadan Hukum ) - Foto Copy Ijin Tempat Usaha atau Undang-undang Gangguan

(HO) - Foto copy persetujuan Pengurus PMI Pusat - Rekomendasi PMI Daerah Bali - Daftar Inventaris Peralatan - Daftar ketenagaan

F. Sertifikasi atau Rekomendasi Bidang Kesehatan

No. Jenis Ijin Persyaratan

1. 2. 3.

Sertfikasi Laik Sehat Hotel, Restoran atau Rumah Makan Sertifikat Penyuluhan (SP) Produksi Pangan Industri rumah Tangga Sertifikasi Laik Hygiene Sanitasi

- Foto Copy KTP Penggung jawab / Pemilik - Surat keterangan domisili Usaha dari Desa / Kelurahan - Surat pernyataan status bangunan / hak milik / kontrak - Peta lokasi - Foto copy KTP / Akte Pendirian - Data Perusahaan makanan industri rumah tangga - Data Produk makanan - Peta lokasi - Denah bangunan - Surat keterangan domisili Usaha dari desa / kelurahan - Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 (3 lembar) - Surat pernyataan akan membuat label yang memenuhi syarat - Surat pernyataan status bangunan / hak milik / kontrak - Foto copy KTP - Surat Permohonan - Peta lokasi - Surat pernyataan status bangunan / hak milik / kontrak

33

4.

Rekomendasi Pendirian Rumah Sakit Khusus

- Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 (3 lembar) - Foto copy KTP pemohon - Surat Permohonan - Study Kelayakan yang memuat :

- Rencana Kapasitas tempat tidur - Rencana Jenis pelayanan medis - Rencana Pengelolaan limbah Rumah Sakit

WALIKOTA DENPASAR, PUSPAYOGA