GENERAL APPROACH OF TREMORTREMOR( PENDEKATAN UMUM )Muhammad AkbarMakalah dipresentasikan pada acara 4THCONGRESS OF ASIAN SOCIETYAGAINST DEMENTIA (asad) INTERNATIONAL WORKING GROUPS ONDEMENTIA DRUG HARMONIZATION (IWGH), DENPASAR-BALI, INDONESIAOCTOBER 28TH 31TH 2010BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR2010SURAT KETERANGANNomor : 219 /UN4.7.5.23/pp.17/2014Yang bertanda tangan di bawah ini, KetuaBagianIlmu Penyakit Saraf Fakultas KedokteranUniversitas Hasanuddin, menerangkan bahwa :Nama : dr. Muhammad Akbar, Ph.D, Sp.S(K)NIP : 19620921 198811 1 001Pangkat / Gol : Pembina / IV.aUnit Kerja : Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK-unhasJudul : GENERAL APPROACH OF TREMORBenartelahmempresentasikanmakalahpadaacara4THCONGRESSOFASIAN SOCIETYAGAINST DEMENTIA (asad) INTERNATIONAL WORKING GROUPS ON DEMENTIADRUG HARMONIZATION (IWGH), DENPASAR-BALI, INDONESIA OCTOBER 28TH31TH 2010.Demikian surat keterangan ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.Makassar, 3 Maret 2014Mengetahui,Wakil Dekan Bidang Akademik Ketua Bagian Ilmu Penyakit SarafSekretaris Bagian,Prof.dr. Budu, Ph.D, Sp.M(K).,M.Med.Ed Dr.dr. Yudy Goysal, Sp.S(K)NIP. 19661231 1999503 1 009 NIP. 19621116 198803 1 006TREMOR(Pendekatan Umum)PENDAHULUANTremoradalahgerakanosilasiritmik,selang-selingototagonisdan antagonis,sinusoidal,teratur.Kualitasritmiknyayangmembedakantremordengangerakaninvolunterlainnya,danketerlibatanototagonisdanantagonismembedakannyadenganklonus. Suatutremornormal,ataufisiologis,sudahmelekatdalamsistemmotorik.Adadalamsemuakelompokototyangberkontraksidanpersistenpadakeadaanterjagadanbahkanpadafasefase-fasetertentudaritidur. Merupakangangguangerakanyangpalingseringditemukan,tetapihanyasebagiankecilyangmemintabantuanmedik.Insidendanprevalensitremormeningkatseiringbertambahusia,mengenailebihdari4%pasienusialebihdari65tahun.Lebihdari2/3populasiyangmengalamitremor padatanganmengalamikesulitandalamkehidupan sehari-hari, dan menyebabkan gangguan fungsional dan sosial.1,2KLASIFIKASIAda banyak klasifikasi tremor, sehingga menimbulkan nomenklatur yang banyak danmembingungkan.Secaraumum,tremordibagiatastremornormal(fisiologis)danabnormal(patologik).1Tremorfisiologisterjadipadasemuakelompokototsaatkontraksidalamkeadaansadar dan dalam fase tidur pada tingkat tertentu. Getarannya tidak dapat dilihat dengan mata,frekuensiantara8-13Hz.Tremor jugaberhubungandengankelelahan,ketakutan,emosi,kesadaran, rasa panas, rasa dingin, medikasi, alkohol, penggunaan obat-obatan.1Tremorpatologisdapatdiklasifikasikanberdasarkanlokasi,frekuensi,amplitudo,ritmisitas,hubunganantarakeadaanistirahatdanpergerakan,etiologidanberdasarkanperubahanpatologik.Tremordapatunilateralmaupunbilateral;tremorpalingseringdidapatkanpadaekstremitasbagiandistaljari-jaridantangan,namunjugadidapatkanpadalengan,kaki,telapakkaki,lidah,bibir,kelopakmata,rahang,kepala,danmeliputiseluruhtubuh.Frekuensitremorbisalambat(3-5Hz),sedang(5-8Hz),ataucepat(9-12Hz).1Amplitudotremorbisakasar,sedang,atauhalus.Tremorbisakonstanatauintermittendanritmis atau relatif nonritmis.1Tremor diklasifikasikan berdasarkan gambaran klinis terbagi atas1. Tremor istirahat (resting/static tremor)Tremortimbulpadabagiantubuhyangsepenuhnyaditopangmelawangravitasidantidakadakontraksiototvolunter.Misalnya,tanganyang diletakkandipangkuan.Amplitudomeningkatselamastresataudengangerakanumum(berjalan),danberkurangdengangerakanmenunjuksasaran(testelunjukhidung).Tremoristirahatdapatditemukanpadaparkinsonism,alcoholwithdrawal,tremoresensial,danneurosifilis.12. Tremor aksi (action tremor)Tremorterjadiakibatkontraksiototvolunter.Tremoraksiyaitutremoresensial,penyakitserebellar,tremorHolmes,tremorfisiologis,obat-obatantertentu,bisajugaditemukan pada Parkinsonism. Tremor aksi dibagi atas :a. Tremor posturalTerjadipadabagiantubuhyangmempertahankanposisimelawangravitasi.Misalnya menunjuk suatu objek, menjulurkan lidah, mengangkat kedua tangan disisi tubuh.1b. Tremor kinetikTerjadi pada gerakan volunter, terdiri dari : Tremor intensiTremoriniterjadipadagerakanmenunjuksasarandenganamplitudoyangsemakinmeningkatsaatgerakanmendekatisasaranpadaakhirgerakan.Misalnyasaatmenuangkanteh,testelunjukhidungatautesjari-jari.Kemungkinanadanyatremorposisi tertentuatautremorposturalpadaawaldan akhir gerakan harus disingkirkan.1 Task-spesific tremorTremorkinetikinidipicuolehaktivitastertentuyangmembutuhkanketerampilan,sepertimenulis,berbicara,memainkanmusikinstrumental(tremor okupasi).1 Tremor kinetik sederhana (simple kinetic tremor)Tremoryangberhubunganyangpergerakanekstremitas,sepertigerakanpronasi-supinasi atau fleksi-ekstensi pergelangan tangan.1c. Tremor isometrikTremor yang terjadi pada kontraksi otot volunter melawan suatu tahanan konstan,sepertimendorongdinding,menekantelapaktanganpemeriksa.Walaupunklasifikasitremormembantudalammenentukanpenyebab,sindrom-sindromtremorbervariasi,sehinggariwayatpenyakitdanpemeriksaanfisiksangatpenting saat memeriksa pasien tremor.1DIAGNOSIS TREMORMeskipuntremoresensialtelahdideskripsikanpadaawalabadke-19,masihmenjadikontroversitentangkriteriadiagnosisdariTE.Padasatustudidari71pasien,37%terdiagnosisdenganTEberdasarkankriteriauntukTEyangdiadaptasidarikonsensusMovementDisordersSocietyternyatamisdiagnosis,biasanyaPDataudistonia.Halinikarenakurangnyamarkerspesifik-penyakituntukTE.TidakadaspesifikpatologikperubahanyangmengindikasikanPDyangtercatatpada20otakdaripasienTEyangdiperiksa pada otopsi.4Deskripsi tremor sebaiknya termasuk aspek-aspek1: Lokasi tremor (kepala, dagu, rahang, pita suara, ekstremitas atas/bawah, tubuh, dll) Kondisi aktivitas tremor (istirahat, postur, gerakan tanpa sasaran tujuan, gerakan menujusasaran, pekerjaan khusus) Frekuensi tremor (rendah 7Hz)Tidakadapemeriksaanlaboratoriumuntukmenentukandiagnosispadabeberapapenyebabtremor.Pemeriksaanfisikyangseksamamerupakanalatdiagnostikyangpalingbaik.Informasimengenai riwayatpenyakitsekarangdansebelumnya,sepertionsettremor,faktorpemicudanpenghambattremor,riwayattremordalamkeluarga,penggunaanobatmedikasisekarangdansebelumnya,sensitivitasalkohol,adanyapenyakitpenyerta.Pemeriksaanneurologisyangseksamamengevaluasisistemsarafmotorikdansensorik,sistemekstrapiramidal,danfungsiserebellumsangatdiperlukanuntukmenentukanlokasianatomis tremor, tipe tremor, dan tingkat keparahan.1Pemeriksaanpenunjangyangdapatdilakukanmeliputidarahrutin,kimiadarah,fungsitiroid,fungsihati(terutamapadapasienusiamudadengantremorbukaninduksiobat), vitamin B12, kadar tembaga dalam urin selama 24 jam dan ceruloplasmin serum padausiakurangdari50tahun(penyakitWilsons),pemeriksaancairanserebrospinaluntukmendeteksiIgGoligoklonaljikadicurigaiadanyasklerosismultipel.Rekamanelektromiografi(EMG)dapatdigunakanuntukmenilaifrekuensitremordanpolakontraksiantaraotot-ototagonisdanantagonis,dandigunakanuntukmembedakanantaramioklonus(termasukasteriksis),sertauntukmendiagnosistremordistonikdantremorortostatik.Pemeriksaan CT scan atau MRI dapat dilakukan jika dicurigai adanya tremor intensi, tumor,stroke,sklerosismultipel.PadapenyakitParkinsons, PETscanmenunjukkanpemendekansinyal yang tinggi antara red nucleus dan substansia nigra, namun tidak perlu dilakukan jikapasien berespon terhadap pengobatan anti-Parkinson. PET dan SPECT scan memperlihatkanpenurunanpengambilandopaminergikpadaotak, terutamapadastriatumposteriorpadapenyakit Parkinson, dan dapat digunakan untuk mengevaluasi tremor istirahat. SPECT dapatdigunakan untuk membedakan tremor esensial dan tremor dominan pada penyakit Parkinson.Namunsaatini,PETdanSPECTscanbelum banyakdigunakanuntukmengevaluasitremor.1ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGIEtiologidanpatofisiologitremoresensialbelumpasti.Sekitar50%tremoresensialdisertairiwayatkeluarga,yangmerupakanpenyakitautosomaldominan,yangberhubungandengan tiga lokus (ETM1 pada 3q13, ETM2 pada 2p22-25 dan lokus 6p23) sebagai tambahanterhadapsuatupolimorfis(Ser9Gly)padagenpengkodereseptordopamineD3yangmeningkatkan risiko tremor esensial.1Beberapahipotesistelahdiajukanuntukmenjelaskanfisiologiktremor, yangtradisionalyaitumerupakanrefleksidarivibrasipasifjaringantubuhyangdihasilkanolehaktivitas mekanik yang berasal dari jantung. Tentunya hal ini bukannya penjelasan lengkap.2Tremor esensial klasik dapat disebabkan adanya abnormalitas pada segitiga Guillain-Mollaret(nukleusruber,nukleusoliva,danserebellum). Beberapastudineurofisiologibaiksecaralangsungmaupuntidaklangsungmenyatakanjaringanneuronal,termasuk thalamus(termasuk nukleus ventralis intermedius), korteksi sensorimotoris, nukleus oliva inferior, danserebellummenyebabkantremoresensial.Terdapatpeningkatangetarandaritraktusolivoserebelarisketraktusrubrothalamikus. Peningkatanmetabolismeglukosapadanukleusolivadanpeningkatanalirandarahpadanukleusruber,serebellum,danthalamusbilateralpadapemeriksaanPETpadapasientremoresensial.Padabinatang,tremorserupatremoresensialdipicumelaluistimulasinukleusolivaolehharmalinalkaloiddanobat-obatserotonergik.1Tremor esential non-klasik atau tremor esensial tidak terklasifikasi yaitu tremor yangdisertai gejala-gejala neurologis lainnya, seperti ataksia, bradikinesia ringan, atau hipomimia;ataumenjaditremoristirahat.HalinidapatsalahdidiagnosisdenganpenyakitParkinson.Namun, tremor esensial, tonus otot dan kekuatan otot normal.1PENATALAKSANAANWalaupuntremoresensialtidakdapatdihilangkan,beberapapengobatandapatdilakukansebagaiterapisimtomatik,kuratif,atauneuroprotektif.Padaterapisimtomatik,medikasi sebaiknya dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan perlahan-lahan sampai dosismaksimalatautampakefekterapisnya.Pemberianalkoholdapatmenurunkangejalatremor,namun tremor dapat kembali lagi saat efek alkohol hilang dan bahkan lebih parah.1Berdasarkan parameter praktis untuk pengobatan tremor esensial yang dipublikasikanAANmenyatakanpengobatanlinipertamapadaTEmeliputipropanolol60-800mg/haridengan dosis awal 30 mg/hari, dan dapat diberikan dalam jangka panjang. Propanolol bekerjapadakomponenperiferdaritremor.Penggunaanpropanololkerjalama(80-320mg/hari)dosis satu kali sehari sama efektifnya dengan propanolol konvensional. Penghentian b-blokerharusdilakukanberangsur-angsur.Kontraindikasirelatifpropanololmeliputiasma,gagaljantungkongestif,diabetesmelitus,blokatrioventrikular,danPPOK. Primidonemerupakanpengobatanlinipertamapadapasienusiatuadanpasienkontraindikasib-bloker.Primidoneadalahantikonvulsanyangdimetabolismemenjadifeniletilmalonamid(PEMA)danfenobarbital.Pemberiandimulaidaridosiskecil(62,5-300mg/hari)dan ditingkatkanperlahan-lahan sampai750mg/hari(setaradenganpropanolol120mg/hari),efektifmengurangitremorekstremitaspadatremoresensial.Efeksampingprimidone dapatditemukanbahkanpadaawal terapi,meliputisedasi,kelelahan,nausea,vomitus, ataksia,malaise,pusing,konfusi,vertigo,danreaksitoksikakut. Kombinasipropanololdanprimidone direkomendasikan jika pengobatan dengan salah satunya tidak adekuat.1PengobatanlinikeduapadaTEmeliputigabapentin,topiramate,clozapine,benzodiazepinelebihlama(clonazepam),injeksilokaltoksinbotulinum.Gabapentin(900-3600mg/hari dibagidalam3dosis)merupakansalahsatuantikonvulsandenganstrukturmiripneurotransmitterGABAinhibisi,digunakansebagaiterapikarenabuktiadanyagangguansistemGABA-ergikpadatremoresensial,memilikiefikasiserupadenganpropanololdandapatditoleransidenganbaik.TopiramatemerupakanantikonvulsanyangmemblokkanalsodiumdanpotensiasiaktivitasGABA.Dosisdimulaidari25mg/hari,dandosismaksimal400mg/hari.Efeksamping meliputipenurunannafsumakan,penurunanberatbadan,parestesia,anoreksia,dankesulitankonsentrasi.Clozapine(12,5-50mg/hari)merupakanneuroleptikatipikaldenganefekekstrapiramidalminimaldapatmenurunkantremor50%danamplitudo45%.Namunterdapatrisikoterjadinyaagranulositosissehinggaperlupemeriksaandarahlengkapperminggu.Benzodiazepine meningkatkanefek GABAdenganberikatanpadareseptorGABA.Clonazepam(0,5 6mg/hari)direkomendasikanpadapasiendenganpredominantremorintensidanaksipadatremoresensial.Toksibotulinum digunakan untuk mengobati tremor tangan, kepala, dan suara pada tremor esensial.Dosis 50unit atau 100 unit Botox menunjukkan hasilyang signifikan, namun berisiko tinggiuntukterjadinyaparesiskomplitreversibel.Efeksampinglainnya yaitunyeriditempatinjeksi, kekakuan, kram, dan hematoma.1,3Stimulasi otakdalamthalamiktelahdilaporkanmensupresitremorkontralateralsebanyak75%sampai90%kasus,danstimulasibilateraldapatdilakukansecara amandengan manfaat yang lama, meskipun masalah disartria dan gait dan keseimbangan mungkinterjadi, khususnya dengan stimulasi bilateral (Pahwa et al., 2006). Efek samping relatif jarangdan mungkintermasukhematomaintrakranial,kejangpostoperatif,disartria,parestesia,ketidakseimbangan, nyeri kepala, dispraksia, dan kesulitan menemukan kata. Masalah denganstimulator itu sendiri relatif jarang tetapi termasuk fraktur atau migrasi dan kegagalan impulsgenerator.Reoperasimungkinperluuntukmengoreksiefeksampingyangterkaitperalatan.Stimulasi otak dalam harusnya dipertimbangkan untuk yang secara kognitif intak, sebaliknyapasien sehat dengan tremor yang resisten obat yang menyebabkan disabilitas.3BAHAN BACAAN1. Alarcon,F,ZijlmansJCM,DueriasG,CevallosN.(2004).Post-StrokeMovementDisorders : report of 65 patients. J. Neurol Neurosurg Psychiatry (75) : 1568-1574.2. AminoffMJ.(1999). Electrodiagnosisinclinicalneurology. 4thed.NewYork/SanFransisco : Churchill Livingstone. P 356-361.3. Bain PG. (2002). The Management of Tremor. J Neurol Neurosurg Psychiatry (72):i3-i9.4. Benito-LeonJ,LouisED.(2006).EssentialTremor:EmergingViewsofacommonDisorder. Neurology (2) : 666-78.5. ByrneR,ChaudhuriKR.(2006).Depressionakeynon-motorsymptomofParkinsonsDisease. Prog. Neurol. Psychiatry; 10(5):15-21.6. CharlesPD,EsperGJ,DavisTL,etal.(1999).Classificationoftremorandupdateontreatment. Am Fam Physician (315):15657. Deuschl G, Volkamnn J. (2007). Tremors : Differential Diagnosis, Pathophysiology, andTherapy. In : Jankovic J, Tolosa E, eds. Parkinsons disease and movement disorders. 5thed. Philadelphia : William & Wilkins. P 298-311.8. FahnS,JankovicJ.(2007). Tremor:DiagnosisandTreatmentinDiagnosisandTreatmentinPrinciplesandPracticeofMovementDisorders,ChurchillLivingstone.P.577-588.9. GrimaldiG,mantoM.(2010).NeurologicalTremor:Sensors,signalprocessingandemerging applications. Sensors (10):1399-422.10. RopperAH,SamuelsMA.AdamsandVictors (2009).Principlesofneurology.NewYork. McGraw-Hill.p. 89-106.11. Rowland (2005). Merritt Neurology. Lippincott William & Wilkins, 11thed, p.483-501.