Trauma abdomenRoys A. Pangayoman, dr., Sp.B, FInaCSFKUKM - RS Immanuel - Bandung

QuizPria, 28 thn, post op Laparatomy Explorasi + damage control surgery e.c. ruptur Hepar segmen 5,6,7,8 AAST IV + splenectomy a.i. ruptur Lien grade V Masalah utama?Komplikasi yang dapat terjadi?Monitoring?Penatalaksanaan pasca bedah?Bagaimana merujuk penderita?

TRAUMA : Emergency ManagementAsumsi Dasar:Pasien bisa mendapatkan lebih dari 1 injury (jejas)Jejas yang nampak jelas bukan berarti yang paling pentingTrauma

Trauma150,000 kematian per tahun50% karena KLLMayoritas: trauma tumpul abdomenTrauma hepar mortalitas paling seringKecelakaan paling sering terjadi: motorcycle

Mechanism of Injury

Management of Trauma Patients

A B C D EA Airway & cervical spine controlB Breathing & ventilation supportC Circulation & hemorrhage controlD Disability / Neurologic AssessmentE Exposure for Complete Examination & hypothermia prevention

Primary SurveyABCDEJika tidak ditangani SEGERA Trauma abdomen C (Circulation) problem

EMG laparotomy(resusitasi intraoperatif)E (Exposure) periksa semua jejas yang ada di abdomen

AnatomiAbdomen LuarAbdomen depanBatas abdomen adalah pada bagian superior oleh garis antar papila mammae, inferior oleh ligamentum inguinalis dan simfisis pubis dan lateral oleh garis aksilaris anterior.Pinggang (flank)Berada di antara garis aksilaris anterior dan posterior, dari ruang interkostal ke-6 di superior sampai krista iliaka di inferior. Berbeda dengan dinding abdomen depan, otot-otot di daerah pinggang lebih tebal dan dapat menjadi perintang dari luka tembus/tusuk.PunggungBerada di belakang garis aksilaris posterior dari ujung skapula sampai krista iliaka. Otot-otot di daerah ini pun cukup tebal sebagai penghalang dari luka tembus/tusuk.

AnatomiAbdomen DalamRongga PeritoneumDibagi menjadi bagian atas dan bawah. Bagian atas (thoracoabdominal) meliputi diafragma, hati, limpa, lambung, dan colon transversum. Bagian bawah berisi usus halus dan colon sigmoid.Rongga PelvisDikelilingi tulang pelvis, berada di bagian bawah rongga retroperitoneum, berisi rektum, kandung kemih, pembuluh darah iliaka, dan genitalia interna pada wanita. Pemeriksaan untuk mengetahui cedera pada struktur pelvis dipersulit oleh tulang-tulang di atasnya.Ruang retroperitoneumMeliputi aorta abdominalis, vena cava inferior, sebagian besar duodenum, pancreas, ginjal, ureter, kolon ascendens, dan kolon descendens. Cedera di daerah ini sulit diketahui baik oleh pemeriksaan fisik maupun DPL (diagnostic peritoneal lavage).

Pemeriksaan Fisik pada Trauma AbdomenNormal P.E.Equivocal P.E.(meragukan)Unstable patients /obvious indications for surgeryI. TRAUMA TUMPUL ABDOMENUnstable patients /obvious indications for surgeryEquivocal P.E.(meragukan)II. TRAUMA TAJAM ABDOMEN

The key to saving lives in abdominal trauma is NOT to make an accurate diagnosis, but rather to RECOGNIZE that there is an abdominal injury

Trauma Tajam AbdomenAdanya benda tajam yang menimbulkan luka di abdomenJika peritoneum parietale rusak trauma tembus (penetrating)Pisau, kayu/bambu, obeng, peluru, dllKHUSUS: Impalement injuryEvisceration

Impalement InjuryDO NOT REMOVE OBJECT OR EXERT ANY FORCE UPON IT!

EviscerationExtrusion of abdominal contents secondary to penetrating abdominal trauma

ObservasiYaTidakEksplorasi lukaKamar Bedah operasiIndikasi Bedah EMGVital Sign tidak stabil evisceration impalement Peritonitis tanda2 perdarahanSTAB WOUNDDiagnostic peritoneal lavage (DPL)+ DPL- DPLTembus peritoneum?meragukan

Diagnostic Peritoneal LavageDilakukan pada keadaan klinis yang meragukan (equivocal)Cepat, sangat sensitif (97-98%)Tidak diperlukan training khususDapat dilakukan pada lokasi yang berbeda2Hasil: kuantitatif, objektif, operator independentHati2: FALSE POSITIF jika dilakukan tidak benar

Diagnostic Peritoneal Lavage= Abdominal paracentesisPeritoneal catheterInfuse lavage fluid (Nacl 0.9%)Analisis cairan lavageHasil positif: indikasi laparotomy explorasi

Positive DPLDarah bebas tampak jelasAnalisis cairan lavage : RBC > 100,000 cells/mm3Bile, bacteria, vegetable fibers, fecal materialAmylase, alkaline phosphatase

Diagnostic Peritoneal LavageINDIKASI: Penurunan kesadaranTemuan klinis abdomen meragukan (equivocal)Kehilangan momen observasiTIDAK DIREKOMENDASIKAN:Riwayat pembedahan abdomen sebelumnyaAdanya dilated bowelsKehamilanLuka tusuk punggung

KONTRAINDIKASI ABSOLUT:adanya indikasi laparatomy

Trauma Tumpul (Blunt)Paling sering pada trauma abdomenJejas tidak selalu menunjukkan organ injuryPaling sering menimbulkan gangguan hemodinamik (CIRCULATION) perdarahan yang tidak nampak HATI-HATI !!PRIMARY SURVEY Kematian Organ yang cedera : terbanyak pada tubuh manusia (lien, hepar, pancreas, gaster, usus, ginjal, ureter, VU, uterus, dll..)

Diagnosis Trauma Tumpul AbdomenPemeriksaan FisikPaling berguna pada primary surveyPada secondary survey untuk identifikasi kemungkinan cedera organPada kasus2 meragukan (equivocal): sensitivitas 50-60 %Harus sistematis, tepat & cepat

Foto polosAbdomen x-ray: tidak terlalu diandalkanChest x-ray : mandatory

LaboratoriumSerial Hb/Hct untuk monitoring perdarahan : tidak sensitif / perlu waktu rapid hemorrhage- false negativecrystalloid hemodilution- false positiveDigunakan untuk baseline follow-up

USG FASTDPL (Diagnostic Peritoneal Lavage)CT scan abdomen

Chest x-ray Mandatory procedureDapat menemukan pneumoperitoneumUntuk evaluasi masalah2 di paru & pleura

Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST)Diagnostic procedure of choice in the unstable patientFast, simple, portable, readily availableShort learning curvePositive finding: fluid (blood) in peritoneal cavity1-2 menit, di EMG

DPLInvasive (

Abdominal CT ScanVery specific (95-100%)Good sensitivity (85-99%)Can evaluate the retroperitoneumAllows staging of blunt organ injuriesMost major injuries are operator (reader) independentDx modality of choice for hemodynamically stable patients with suspected blunt abdominal injury

Abdomen CT Scan: disadvantagesRequires time and patient transportMay miss blunt intestinal injuriesHighly dangerous for unstable or equivocal pts

USG ulangCTORCT / DPLORObservasi(+)(-)

INDIKASI LAPARATOMI PASIEN TRAUMA

Trauma abdomen dengan DPL positif atau USG positif dengan hemodinamik tidak stabil.Hemodinamik tidak stabil berulang walaupun telah diresusitasi cairan, tanpa adanya perdarahan eksterna/ di tempat lainLuka tembus/ penetransEviscerasi organ abdomenPeritonitis dini atau menyusulAdanya udara bebas (free air), udara retroperitoneum, atau ruptur diafragmaCT kontras yang memperlihatkan ruptur trakturs gastrointestinal atau cedera organ solid

Manajemen PerioperatifObservasi pre-opBukan hanya tanda vital (TNRS) sajaUSG FAST, CT-Scan, urine, GCS, laboratorium, dapat digunakan untuk OBSERVASITidak hanya beberapa kali sajaKontinu dan, jika mungkin, oleh orang yang samaPasien STABIL tidak harus selalu BAIK/NORMALPasien STABIL juga harus OBSERVASI periodikPasien TIDAK STABIL harus OBSERVASI KETAT jika perlu, setiap saat

Manajemen PerioperatifObservasi Pasca OperasiKeadaan umum (kesadaran, Tanda Vital)Cairan (balance, intake, output)Intake: infus, NGT, oralOutput: urine, feces, NGT, drain, IWL (insensible water loss)Post-op bleeding (drain, incision site)Luka operasi (bleeding, pus)Nutrisi (oral, enteral, parenteral)Obat-obatan

Keadaan Umum Pasca OperasiKesadaranObjektif: GCS (Glasgow Coma Scale) E4M6V5Subjektif (composmentis inadequate delirium soporous coma)Tanda VitalTekanan Darah (mmHg) : extremitas atas/bawahNadi : frekuensi, isi, regularitasRespirasi : spontan, ventilator-supportTemperatur : core temp (anorectal, esofageal), axilla, mulut

Cairan & ElektrolitFollow up:Balance cairanInput/intake cairan:OralEnteral (NGT, gastrostomy, jejunostomy)Parenteral (peripheral, central IV)Output:

Post-op bleedingPerdarahan postop komplikasi segera (immediate) yang paling sering terjadikeluar dari luka incisi dan drain intraperitonealSumber: pembuluh darah subcutis, ruptur hepar/ organ solid lain, jahitan p.darah yang terlepas, perdarahan retroperitoneal, ATAU gangguan pembekuan darah (DIC, hemofilia)Harus dibedakan: SURGICAL dan MEDICALSURGICAL BLEEDING : atasi segera (re-laparotomy/ ligasi)MEDICAL BLEEDING : atasi/ cegah DIC (disseminated intravascular coagulopathy)

Luka OperasiPerawatan luka operasi umumPada DAMAGE CONTROL SURGERY jahitan kulit saja {sering masih ada keluar darah dari luka operasi}Pada Staged laparotomy BOGOTA BAG Di Indonesia:sering digunakan URINE BAG

Staged LaparatomyOperasi BERTAHAPpada trauma abdomen: umumnya karena operasi tidak boleh dilakukan terlalu lama (batas waktu operasi: 1 jam)TAHAP AWAL : damage control Primary survery laparotomy (atasi perdarahan)Tunda DEFINITIVE SURGERY setelah px stabilRE-OPERASI 24-48 jam kemudian jika px stabil monitoring di ICU

NutrisiNutrisi postop pada trauma abdomen: Dimulai jika FASE KATABOLIK sudah terlewati (px stabil, tidak ada tanda2 gangguan hemodinamik atau metabolik)Jika usus tidak ada trauma EARLY FEEDING (bertahap)Jangan puasakan pasien terlalu lama pilih akses nutrisi (oral-enteral-parenteral)WHEN GUT WORKS, USE ITStaged laparotomy TPN

Obat-obatanPain management:NSAID hati-hati pada perdarahan abdominalOpioid/opiate terpilih, untuk mengatasi neurogenic shockPenilaian: relatif sulit (subjektif)Skala: PAIN SCORING numerical/ faces

Komplikasi pasca operasi - segeraPerdarahan post-opRespirasi:Obstruksi jalan nafasAtelektasisHipoventilasiKardiovaskularHipotensiAritmiaPhlebitisThrombosisDisfungsi renal oliguria/ ARFDisfungsi hepar

MonitoringKardiovascular:Pulse, pulse oxymeter, CVP, arterial blood pressure, PA catheter, ECG, cardiac enzymesRespirasi:Analisa Gas Darah, Ventilator (Vt, RR, PAP, FiO2, MV, PEEP, dll), Neurologis:EEG, jugular venous catheter, ICP monitorRenal:Ureum, kreatinin, creatinine clearance, urine output, osmolaritas Hepatic:LFT, clotting time, INRHematologis:Hitung jenis, trombosit, CRPMetabolik:Ca, Phospate, Mg, GD

Monitoring ICU

Perawatan di Ruang ICUMonitoring ketatOptimalisasi penderitaCegah infeksi nosokomialCegah SepsisLaporkan bila ada hal2yang ab-normal

Hal-hal khususHati-hati :ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROMETekanan intra abdomen meningkat (di atas 25 cmH2O)Cara pengukuran Foley Catheter + 50 cc airMengganggu respirasi dan hemodinamik

RUJUKANcepat dan benarWAKTU merupakan hal yang sangat esensial dalam menentukan prognosis penderitaSemakin lama waktu terbuang untuk melakukan hal-hal atau pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak perlu, semakin buruk keadaan penderita

Hal-hal penting dalam merujuk pasienPemulihan fungsi vital dan memaksimalkan oksigenasi dan perfusi jaringan (pemberian cairan, O2).Menentukan kemungkinan cedera organ yang terjadi dengan mengevaluasi secara cepat jejas yang ada pada penderita, sambil melakukan pemeriksaan fisik yang teliti.Menentukan tempat/fasilitas rujukan yang sesuai, yang diperlukan untuk menyelamatkan penderita (tersedianya fasilitas bedah, ICU, dll).Menyiapkan sarana transportasi yang adekuat bagi penderita agar dapat sampai ke tempat rujukan dengan hemodinamik yang masih baik.Melakukan komunikasi dengan petugas medis/dokter di tempat di mana penderita akan dirujuk dengan memberikan data/keterangan secara lengkap mengenai status penderita

Thank you for your attention

************************