Trauma Termal (ATLS)

Pendahuluan

Trauma termal menimbulkan morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi. Menguasai prinsip dasar resusitasi awal pada pasien trauma dan menerapkan tindakan sederhana pada saat yang tepat dapat mengurangi morbiditas dan mrtalitas. Prinsip yang dimaksud adalah kewaspadaan yang tinggi akan terjadinya gangguan jalan napas pada trauma inhalasi, identifikasi dan pengelolaan trauma mekanik, serta mempertahankan hemodinamik dalam batas normal melalui resusitasi cairan. Dokter penolong juga harus waspada dalam melaksanakan tindakan untuk mencegah dan mengobati penyulit trauma termal, seperti misalnya rhabdomiolisis dan gangguan irama jantung yang sering terjadi luka bakar. Kontrol suhu tubuh dan menyingkirkan pasien dari lingkungan yang berbahaya juga merupakan prinsip utama pengelolaan trauma termal.

Tindakan penyelamatan segera pada lukabakar

Tindakan penyelamatan nyawa adalah kontrol Airway, menghentikan proses luka bakar dan pemasangan akses intravena.

AIRWAY

Laring dapat melindungi subglottis dari trauma panas langsung, teknik identifikasi trauma inhalasi supraglottis perlu dilakuan mengingat supraglottis sangat mudah mengalami obstruksi akibat trauma panas. Diperlukan kewaspadaan adanya obstruksi yang mengancam jalan nafas pada trauma panas karena tanda-tanda terjadinya obstruksi nafas pada saat-saat awal tidak jelas dalam menangani pasien luka bakar dirumah sakit, dokter harus waspada terhadap kemungkinan terjadinya gangguan jalan nafas, mengenali tanda-tanda sumbatan jalan nafas dan segera mulai tindakan penanggulangannya. Indikasi klinis adanya trauma inhalasi antara lain:

Luka bakar yang mengenai wajah dan/ atau leher Alis mata dan bulu hidung hangus Adanya timbunan karbon dan tanda peradangan akut orofaring Sputum yang mengandung karbon/arang Suara serak Riwayat gangguan mengunyah dan/ atau terkurung dalam api Luka bakar kepala dan badan akibat ledakan Kadar karbosihemoglobin lebih dari 10% setelah terbakar

Bila ditemukan salah satu dari keadaan diatas sangat mungkin terjadi trauma inhalasi yang memerlukan penanganan dan terapi definitive, termasuk pembebasan jalan nafas. Trauma inhalasi meruakan indikasi untuk merujuk ke pusat luka bakar. Bila perjalanan ke pusat rujukan memakan waktu lama, sebelum dirujuk harus dilakukan intubasi lebih dahulu untuk menjamin jalan nafas. Selain itu adanya stridor juga merupakan indikasi untuk segera melakukan intubasi. Luka bakar yang melingkari leher mengakibatkan pembengkakan jaringan sekitar jalan nafas, sehingga pada keadaan seperti ini juga merupakan indikisa untuk memasang intubasi secara dini.

Menghentikan proses trauma bakar

Segera tanggalkan pakaian untuk menghentikan proses trauma bakar. Bahan pakaian sintesis, mudah dan cepat terbakar pada suhu tinggi akan meleleh meninggalkan residu panas yang akan terus membakar pasien. Pakaian yang mengandung bahan kimia harus ditanggalkan secara hati-hati. Bubuk mimia kering dibersihkan dengan cara menyapu dengan hati-hati untuk menghindari terjadinya kontak langsung. Permukaan tubuh yang terkena dicuci air bersih dan selanjutnya pasien diselimuti dengan kain hangat yang bersih dan kering untuk menghindari terjadinya hipotermi.

Pemberian cairan intravena

Setiap pasien luka bakar lebih dari 20% luas permukaan tubuh memerlukan resusitasi cairan . setelah jalan nafas bebas dan pengenalan (idenifikasi) serta penanganan cedera yang mengancam nyawa selesai dilakukan, pemasangan akses intravena segera dilakukan. Kateter vena ukuan besar (minimal #16) dipasang pada vena perifer. Sebaiknya akses intarvena dipasang pada daerah yang tidak terkena luka bakar, namun dalam keadaan terpaksa vena pada daerah luka bakarpun bisa dipergunakan bila mudah dilakukan. Vena ekstremitas atas menjadi pilihan, karena bila dipasang pada ekstremitas bawah komplikasi terjadinya flebitis pada vena safena cukup tinggi. Cairan yang diberikan dimulai dengan Ringer Laktat (RL), sedangkan jumlah cairan akan diuraikan kemudian.

PENILAIAN PASIEN LUKA BAKAR

Penilaian dimulai dengan anamnesis, dan disusul dengan penilaian luas dan dalamnya luka bakar.

Anamnesis

Anamnesis riwayat trauma sangat penting dalam penanganan pasien luka bakar. Sewaktu menyelamatkan diri dari tempat kebakaran mungkin terjadi cedera penyerta. Ledakan dapat melemparkan pasien, mengakibatkan misalnya cedera kepala, jantung, paru-paru, trauma abdomen dan fraktur. Catat waktu terjadinya trauma. Luka bakar yang terjadi pada ruangan tertutup harus dicurigai terjadinya trauma inhalasi.

Anamnesis dari pasien sendiri atau keluarga, hendaknya juga mencakup riwayat singkat penyakit-penyakit yang diderita sekarang (speerti misalnya diabetes hipertensi, jantung, paru-paru dan/atau ginjal) dan obat yang sedang dipakai untuk terapi. Penting pula diketahui riwayat alergi dan status imunisasi tetanus.

LUAS LUKA BAKAR

The Rule of Nines merupakan cara praktis untuk menentukan luas luka bakar. Tubuh manusia dewasa dibagi menurut pembagian anatomis yang bernilai 9% dari keseluruhan luas tubuh. Berbeda dengan orang dewasa, kepala bayi dan anak merupakan bagian terbesar dari luas permukaan tubuh, sedangkan ekstremitas bawah merupakan bagian yang lebih kecil. Presentasi luas permukaan kepala anak adalah dua kali orang dewasa. Untuk luka bakaw yang distribusinya tersebar, rumus luas permukaan telapak tangan (termasuk jari-jari) pasien sama dengan 1% luas permukaan tubuhnya dapat membantu memperkirakan luas luka bakar.

Kedalaman Luka Bakar

Kedalaman luka bakar penting untuk menilai beratnya luka bakar, merencanakan perawatan luka, dan memprediksi hasil dari sefi fungsional maupun kosmetik.

Luka bakar derajat I (misalnya sengatan matahari) ditandai dengan adanya eritema, nyeri, dan tidak ada bulla. Karena tidak berbahaya dan tidak memerlukan pemberian cairan intravena.

Luka bakar derajat II atau partial-thickness burns ditandai dengan warna kemerahan atau campuran disertai pembengkakan dan bulla. Permukaannya basah, berair serta nyeri hebat meskipun hanya tersapu aliran udara.

Luka bakar derajat III atau full-thickness burns menyebabkan luka kehitaman dan kaku. Warna kulit bisa terlihat putih seperi lilin, merah sampai kehitaman. Warna kulit merah ini tidak berubah menjadi pucat dengan penekanan, tidak merasa nyeri dan kering.

PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI PASIEN LUKA BAKAR

Airway

Adanya riwayat terkurung api atau terdapat tanda-tanda trauma jalan nafas, memerlukan pemeriksaan jalan nafas dan tindakan pemasangan jalan nafas definitive. Trauma bakar faring menyebabkan edema hebat jalan nafas bagian atas karenanya memerlukan pembebasan jalan nafas segera. Manifestasi klinis trauma inhalasi mungkin perlahan-lahan dan belum Nampak dalam 24 jam pertama. Bila dokter menunggu hasil pemeriksaan radiologis untuk memastikan adanya kelainan paru atau menunggu hasil analisa gas darah, edema jalan nafas yang akan terjadi menyebabkan intubasi sulit dilakukan dan diperlukan tindakan krikotiroidotomi untuk pemaangan pipa endotrakeal.

Breathing

Penanganan awalnya didasarkan atas tanda dan gejala yang ada yang timbul akibat trauma sebagai berikut:

Trauma bakar langsung, menyebabkan edema dan/atau obstruksi jalan nafas bagian atas

Inhalasi hasil pembakarn (partikel karbon) dan asap beracun menyebabkan trakhobronkhitis kimiawi, edema, dan pneumonia.

Keracnan karbon monoksida (CO)

Diagnsa terjadinya keracunan CO ditegakkan bila seseorang berada dilingungan yang mengandung gas CO, sehingga pasien yang mengalami luka bakar pada ruangan tertutup selalu dianggap mengalami keracunan CO. Pasien dengan kadar CO kurang dari 20% biasanya belum menunjukkan gejala kadar CO yang lebih tinggi menimbulkan :

1. Sakit kepala dan mual (20%-30%)

2. Kebingungan (30%-40%)

3. Coma (40%-60%), dan

4. Kematian (>60%)

Kulit yang berwarna merah anggur (cherry red) jarang ditemukan. Akibat tingginya afinitas CO dengan haemoglobin (240 kali disbanding oksigen), CO akan menggantikan oksigen pada molekul haemoglobin dan menyebabkan kurva disosiasi oksihemoglobin kekiri. Pelepasan CO sangat lambat, waktu paruhnya 250 menit atau 4 jam bla pasien bernafas dengan udara ruangan, tetapi bila bernafas dengan oksigen 100% waktu paruhnya menjadi 40 menit. Pasien keracunan CO diberikan oksigen konsentrasi tinggi melalui sungkup muka yang memiliki katup (nonrebreathing mask).

Penanganan awal trauma ingalasi sering memerlukan intubasi endotracheal dan ventilasi mekanis.