BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Trauma pada telinga terus meningkat. Masyarakat menjadi lebih ganas, terorisme

di perkotaan dengan senjata dan bahan peledak menjadi semakin luas, dan

terdapat peningkatan jumlah jalan dan kecelakaan lainnya. Selain itu, perbaikan

manajemen dari mereka dengan luka berat memberikan kontribusi terhadap

sejumlah pasien yang bertahan yang memerlukan pengobatan trauma telinga1.

Trauma telinga adalah kompleks, karena agen berbahaya yang berbeda

dapat mempengaruhi berbagai bagian telinga. Agen penyebab untuk trauma

telinga termasuk faktor mekanik dan termal, cedera kimia, dan perubahan tekanan.

Tergantung pada jenis trauma, baik eksternal, tengah, dan / atau telinga bagian

dalam bisa terluka2.

Lesi dapat berkisar dari trauma tumpul sederhana terhadap pinna, tanpa

kehilangan jaringan, melalui ruptur sederhana dari membran timpani hingga

fraktur transversal petrosa dari rulang temporal dengan kehilangan total dari

fungsi telinga bagian dalam dan nervus fasialis1.

1.2. Tujuan

Tujuan pembuatan makalah ini adalah untuk menambah pengetahuan

mengenai trauma telinga sehingga dapat melakukan deteksi, diagnosis dan

penatalaksanaan yang baik. Selain itu, makalah ini bertujuan untuk melengkapi

tugas di Departemen Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok – Kepala Leher,

Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

1

BAB 2

ISI

2 . 1. Telinga Luar

Trauma pada telinga luar umum terjadi pada semua kelompok usia. Aurikula yang

tidak terlindungi berisiko untuk semua jenis trauma termasuk cedera termal dingin

atau panas dan cedera tumpul atau tajam yang mengakibatkan ekimosis,

hematoma, laserasi, atau fraktur3,4,5.

2.1.1. Hematoma Aurikula

Hematoma aurikula biasanya terjadi setelah trauma tumpul dan umum terjadi di

antara pegulat dan petinju. Mekanisme ini biasanya melibatkan gangguan

traumatis dari pembuluh darah peikondrial. Akumulasi darah dalam ruang

subperikondrial menghasilkan pemisahan perikondrium dari kartilago. Jika

kartilago ini fraktur, darah merembes melalui garis fraktur dan meluas ke bidang

subperikondrium pada kedua sisi. Hal ini menciptakan pembengkakan kebiruan,

biasanya melibatkan seluruh aurikula, meskipun mungkin terbatas pada bagian

atas. Jika lesi tidak ditangani sejak dini, darah akan berorganisasi menjadi massa

fibrosa, yang menyebabkan nekrosis kartilago karena gangguan sirkulasi. Massa

ini membentuk bekas luka yang bengkok, terutama setelah trauma berulang,

menciptakan deformitas dikenal sebagai "”cauliflower ear”3,6,5.

Gambar 1. Cauliflower ear yang dihasilkan oleh hematoma aurikula3.

2

Pengobatan didasarkan pada evakuasi hematoma dan aplikasi tekanan

untuk mencegah akumulasi kembali darah. Aspirasi jarum sederhana adalah

pengobatan yang tidak memadai dan sering menyebabkan fibrosis dan organisasi

hematoma. Perawatan yang paling efektif untuk hematoma aurikula adalah insisi

yang memadai dan drainase dengan through-and-through suture secured

bolsters3,6,5.

Gambar 2. Otohematoma. A, Hematoma dari daun telinga. B, Hematoma diinsisi dan dievakuasi. C, gulungan dental anterior diikat dengan gulungan dental posterior pada permukaan telinga. D, tampilan pinggir, menunjukkan bagaimana bolster diamankan3.

Insisi harus ditempatkan dalam scapha, menselaraskan heliks. Paparan

yang cukup harus diperoleh untuk mengeluarkan seluruh hematoma dan untuk

memeriksa rongga. Jika penundaan telah menghasilkan beberapa bekuan, kuret

cincin tajam dapat digunakan untuk menghilangkan bekuan darah. Gulungan

dental dipotong dengan ukuran yang tepat, diterapkan pada kedua sisi aurikula,

dan diikat dengan jahitan nilon atau sutra through-and-through. Salep antibiotik

diaplikasikan di atas sayatan. Gulungan dental dibiarkan ditempatnya selama 7

sampai 14 hari3,6.

3

2.1.2. Laserasi

Laserasi aurikula dengan atau tanpa kehilangan bagian dari aurikula umum

diakibatkan oleh trauma tajam. Hasil yang sangat baik mungkin dapat dicapai jika

prinsip-prinsip bedah diterapkan. Sebuah usaha harus dilakukan untuk

memperbaiki, mempertahankan semua jaringan yang viabel yang tersisa. Ketika

aurikula tidak benar-benar terputus, sebagian besar ia dapat disambung3,6.

2.1.3. Frosbite

Aurikula sangat rentan terhadap frosbite karena lokasinya terbuka dan kurangnya

jaringan subkutan atau jaringan adiposa untuk melindungi pembuluh darah.

Anestesi yang berkembang di daerah yang terkena dingin yang berat menghalangi

pasien dari setiap peringatan ancaman bahaya. Awalnya, terdapat vasokonstriksi,

meninggalkan telinga, terutama ditepi heliks, pucat dan dingin ketika disentuh.

Hiperemia dan edema terjadi setelahnya dan disebabkan oleh peningkatan

bermakna dalam permeabilitas kapiler. Kristalisasi es dari cairan intraseluler

terutama bertanggung jawab untuk kondisi ini, serta nekrosis seluler pada jaringan

sekitarnya. Telinga menjadi bengkak, merah, dan tender, dan bula bisa terbentuk

di bawah kulit, yang menyerupai luka bakar derajat pertama3,4.

Frostbite telinga harus cepat dihangatkan. Katun steril basah dengan suhu

38 sampai 42°C digunakan sampai telinga menjadi hangat. Telinga harus

diperlakukan dengan lembut karena risiko kerusakan lebih lanjut pada jaringan

yang sudah mengalami trauma dan melemah. Analgesik dan antibiotik profilaksis

mungkin diperlukan. Jaringan nekrotik dibersihkan, yang inhibitor tromboksan

topikal dari lidah buaya dipakai, dan obat-obatan antiprostaglandin seperti

ibuprofen mungkin berguna3,4.

2.1.4. Luka Bakar

Luka bakar secara tradisional diklasifikasikan dalam tiga derajat keparahan:

eritema (derajat pertama), blistering (derajat kedua), dan destruksi ketebalan

penuh (derajat ketiga). Luka bakar karena cairan panas atau terbakar sering

dengan ketebalan penuh. Jika tidak diterapi, luka bakar dapat menyebabkan

4

perikondritis. Penting untuk menghindari tekanan pada telinga, dan membersihkan

dengan lembut dan menggunakan antibiotik topikal. Penggunaan antibiotik

profilaksis antipseudomonas dianjurkan. Antibiotik dapat diinjeksikan

subperikondrium di beberapa lokasi injeksi yang berbeda di seluruh permukaan

anterior dan posterior aurikula. Penggunaan krim mafenide acetate (Sulfamylon)

setelah membersihkan luka dianjurkan. Pada tahap akhir, debridement dan skin

grafting mungkin diperlukan. Perikondritis dan kondritis harus ditangani dengan

iontoforesis antibiotik, debridement dini, dan grafting3.

2.1.5. Fraktur Kanalis Auditori Eskternal

Pukulan yang kuat ke mandibula dapat mendorong kondilus mandibula ke dalam

kanalis telinga, yang menghasilkan fraktur dari dinding kanalis anterior. Pasien

yang dirawat karena fraktur ini dengan reposisi laserasi atau avulsi dari jaringan

dan tulang dalam kanal dan mengemas kanal dengan kasa jenuh antibiotik. Fraktur

kanal dapat menjadi bagian dari fraktur temporal. Fraktur temporal longitudinal

dapat meluas ke tulang kanal telinga, biasanya melewati bony tympanic ring pada

persambungan skutum dan sutura timpanomastoid. Darah dengan cairan

cerebrospinal dapat mengalir untuk sementara waktu. Mungkin ada daerah

ekimosis di atas mastoid (tanda Battle). Fraktur ini biasanya sembuh secara

spontan dengan stenosis sesekali yang tersisa di anulus tulang. Jika pasien

mengalami gangguan pendengaran konduktif akibat kerusakan tulang

pendengaran atau kolesteatoma yang disebabkan oleh kulit yang terjebak dalam

garis fraktur, timpanoplasti dan ossikuloplasti atau timpanomastoidektomi

mungkin diperlukan3.

2 . 2. Membran Timpani dan Telinga Tengah

Trauma pada membran timpani dan telinga tengah dapat disebabkan oleh (1)

overpressure, (2) luka bakar termal atau kaustik, (3) luka tumpul atau penetrasi,

dan (4) barotrauma. Overpressure adalah mekanisme trauma yang paling umum

pada membran timpani. Penyebab utama dari overpressure yaitu cedera tamparan

dan luka ledakan. Cedera tamparan sangat umum dan dapat dihasilkan oleh

5

tamparan tangan atau air. Cedera tamparan biasanya menghasilkan robekan

segitiga atau linear dari membran timpani7.

Gambar 3. Gambar yang mengilustrasikan perforasi membran timpani di bagian anteroinferior dari drumhead7.

Sebagian besar perforasi tersebut menyebabkan gangguan pendengaran

ringan, rasa penuh di telinga, dan tinnitus ringan. Cedera ledakan, meskipun

kurang umum, berpotensi lebih serius. Cedera ledakan mungkin disebabkan oleh

ledakan bom, ledakan bensin, dan penyebaran kantung udara dalam kecelakaan

mobil. Cedera ledakan dari ledakan bom tidak hanya mengganggu membran

timpani tetapi juga dapat menyebabkan fraktur tulang temporal, diskontinuitas

osikular, atau gangguan pendengaran sensorineural frekuensi tinggi karena cedera

koklea. Selain itu, cedera ledakan dapat menyebabkan fistula perilimfatik (PLF),

dengan gangguan pendengaran progresif dan berfluktuasi, vertigo, dan

disekuilibrium7.

Dalam sebuah laporan oleh Hallmo, audiometri konduksi udara dan tulang

dalam rentang frekuensi masing-masing 0.125 sampai 18 kHz dan 0,25 sampai 16

kHz, dilakukan pada 38 pasien dengan perforasi membran timpani unilateral

traumatik, yang sebagian besar disebabkan oleh cedera overpressure. Peningkatan

ambang konduksi tulang ditemukan pada 16 telinga. Peningkatan ambang

konduksi tulang dan tinnitus berkurang seiring dengan waktu, tetapi pada 9 pasien

ia permanen. Penutupan perforasi membran timpani menghasilkan perbaikan 7

6

sampai 20 dB dari ambang konduksi udara, sedikit kurang di atas dibandingkan

pada frekuensi yang lebih rendah. Gangguan pendengaran konduktif akhir rata-

rata 3 dB ditemukan sekitar 5 bulan setelah cedera, mungkin karena bekas luka

pada lokasi bekas perforasi7.

Setelah cedera overpressure, darah, sekret purulen, dan debris harus secara

hati-hati disedot dari kanal telinga, dan ukuran perforasi dan lokasi harus dicatat.

Irigasi dan otoskopi pneumatik harus secara spesifik dihindari pada pasien ini.

Kemampuan mendengar bisikan serta tes garpu tala harus didokumentasikan, dan

audiogram harus diperoleh segera setelah kondisi pasien memungkinkan.

Pemeriksaan neurotologik lengkap juga harus dilakukan pada pasien untuk

mendokumentasikan status dari saraf kranial termasuk saraf fasialis dan saraf

vestibular begitu juga dengan sistem saraf pusat. Jika perforasi membran timpani

kering, ia harus diobservasi (yaitu, tetesan tidak diindikasikan). Jika terdapat

drainase yang melalui perforasi membran timpani, klinisi harus menentukan dan

memperhatikan apakah drainase sesuai dengan cairan cerebrospinal (CSF). Jika

dicurigai adanya kebocoran CSF, CT scan tulang temporal segera harus diperoleh

untuk menyingkirkan fraktur. Jika drainase tidak sesuai dengan CSF, antibiotik

oral dan ciprofloxacin serta hidrokortison tetes telinga harus diresepkan. Riwayat

vertigo atau mual dan muntah dan audiogram yang menunjukkan gangguan

pendengaran konduktif lebih dari 30 dB menyarankan terganggunya rantai

osikular. Gangguan pendengaran sensorineural yang bermakna juga menandakan

kerusakan oval window atau kerusakan koklea7,2.

Cedera termal terhadap membran timpani termasuk cedera pengelasan dan

cedera petir. Cedera pengelasan terjadi ketika arang besi panas memasuki kanal

telinga dan melewati membran timpani. Sebagian besar cedera ini mengakibatkan

inflamasi di telinga tengah dengan drainase. Panosian dan Dutcher melaporkan

dua pasien dengan paralisis fasialis yang disebabkan oleh arang besi panas di

telinga tengah. Salah satu pasien mereka juga menderita gangguan pendengaran

sensorineural. Cedera pengelasan sering mengakibatkan perforasi yang tidak

sembuh, baik sebagai akibat dari infeksi atau mungkin karena arang besi

membakar atau mendevaskularisasi membran timpani saat melewatinya. Jika

7

infeksi terjadi, pasien diobati dengan ciprofloxacin dan tetes telinga hidrokortison

serta antibiotik oral. Jika perforasi kering, ia harus diobservasi selama jangka

waktu 12 minggu untuk penyembuhan spontan. Jika drumhead tidak sembuh-

sembuh, timpanoplasti harus dilakukan7,2.

Cedera petir dan listrik tidak jarang, dan cedera telinga yang paling sering

adalah perforasi dari membran timpani. Gangguan vestibular yang paling umum

adalah vertigo transien. Temuan klinis lainnya meliputi gangguan pendengaran

sensorineural, gangguan pendengaran konduktif, tinnitus, fraktur tulang temporal,

avulsi dari prosesus mastoid, luka bakar dari kanal telinga, dan paralisis saraf

fasialis. Jones dkk melaporkan satu pasien dengan PLF oval window bilateral

setelah sambaran petir. Manajemen awal pasien yang tersambar petir terdiri dari

langkah-langkah pendukung kehidupan. Setelah itu, pasien harus menjalani

pemeriksaan audiovestibular menyeluruh. Perforasi membran timpani yang

disebabkan oleh cedera petir sering tidak sembuh, mungkin sebagai akibat dari

kauterisasi atau devaskularisasi dari membran timpani, seperti cedera pengelasan.

Cedera ini diterapi seperti yang dijelaskan sebelumnya untuk cedera pengelasan.

Timpanoplasti harus ditunda pada pasien ini selama 12 minggu karena

penyembuhan spontan dapat terjadi selama waktu tersebut7.

Cedera kaustik pada membran timpani dapat menyebabkan perforasi.

Dengan kaustik alkali, membran timpani rusak dengan likuefaksi nekrosis, yaitu,

kaustik alkali menembus membran timpani, yang menyebabkan oklusi pembuluh

darah yang dapat meluas lebih jauh dari perforasi yang terlihat. Akibatnya, ukuran

perforasi dapat tidak sepenuhnya ditentukan sampai semua inflamasi selesai.

Selanjutnya, setelah cedera kaustik, telinga tengah dapat mengembangkan reaksi

granulasi yang luas dengan skarifikasi, fiksasi osikular, dan infeksi kronis. Luka

kaustik juga dapat menyebabkan penumpulan kanal karena permukaan baku yang

mengelilingi kanal membentuk sikatriks, yang mengarah ke penyempitan kanal

telinga dan hilangnya permukaan vibrasi membran timpani. Demikian pula,

setelah cedera kaustik, miringitis kronis dapat terjadi di permukaan membran

timpani, yang menciptakan raw weeping suurface dengan granulasi pada

permukaan drumhead tersebut. Cedera kaustik pada awalnya diterapi dengan

8

ciprofloxacin dan tetes telinga hidrokortison, antibiotik oral, dan analgesik.

Penilaian audiologi dan evaluasi neurotologi lengkap diindikasikan dalam luka

kaustik untuk menentukan sejauh mana cedera. Ketika telinga telah stabil, dan

sebaiknya ketika drainase telah berkurang, telinga tengah dan membran timpani

dapat direkonstruksi7.

Perforasi membran timpani secara historis memiliki tingkat kesembuhan

yang mendekati 80%. Ulasan Kristensen pada lebih dari 500 teks mengenai

masalah tersebut menemukan bahwa tingkat penyembuhan spontan tampaknya

78,7% pada 760 kasus yang dapat dievaluasi dari perforasi membran timpani

traumatis dari segala sumber yang dilihat dalam waktu 14 hari setelah cedera.

Ruptur yang diinduksi oleh panas atau korosi, benda asing, dan tekanan air kurang

mungkin untuk sembuh, mungkin karena mereka lebih besar atau lebih mungkin

terinfeksi. Rybak dan Johnson juga melaporkan bahwa cedera tamparan air kurang

mungkin untuk sembuh sebagai akibat dari infeksi7.

Griffin melaporkan 227 perforasi traumatik yang diterapi di prakteknya

pada tahun 1969-1977. Dia menyimpulkan bahwa perforasi yang lebih besar,

cedera petir dan pengelasan, dan telinga yang terinfeksi kurang mungkin untuk

sembuh. Hasil pendengaran yang baik ditemukan terlepas dari metode

timpanoplasti, meskipun penyembuhan spontan menghasilkan hasil akhir yang

terbaik7.

Apapun metode yang digunakan, kesuksesan timpanoplasti membutuhkan

paparan yang memadai, debridement granulasi telinga tengah dan jaringan parut,

de-epitelisasi dari perforasi, dan penempatan graft dengan hati-hati termasuk

dukungan dari graft hingga penyembuhan terjadi7.

Trauma penetrasi pada telinga tengah dapat, tentu saja, menghasilkan

perforasi membran timpani, tetapi tidak seperti overpressure dan cedera termal,

kejadian gangguan osikular, saraf fasialis, dan cedera telinga tengah lainnya jauh

lebih besar. Penyebab paling umum yaitu tembakan kecepatan rendah diikuti

dengan cedera oleh benda asing seperti tongkat atau instrumen. Jenis cedera ini

harus dicurigai pada pasien dengan perforasi membran timpani, darah di telinga

tengah atau liang telinga, dan adanya vertigo atau pusing, gangguan pendengaran

9

konduktif lebih besar dari 25 dB, gangguan pendengaran sensorineural, atau

paralisis fasialis. Pada pasien ini, kanal telinga harus dengan lembut disedot dan

dibersihkan di bawah penglihatan mikroskopis, dan membran timpani dan telinga

tengah harus dengan hati-hati diperiksa. Pemeriksaan neurotologi menyeluruh,

termasuk evaluasi saraf fasialis dan pemeriksaan terhadap nistagmus, stabilitas

gait, tes fistula, tes Romberg, dan tes Dix- Hallpike, harus dilakukan. Pencitraan

termasuk CT scan tulang temporal, magnetic resonance imaging (MRI), dan

bahkan arteriografi dapat diindikasikan tergantung pada jenis cedera yang

dicurigai7.

2 . 3. Fraktur Tulang Temporal

Fraktur dari tulang temporal disebabkan oleh cedera tumpul, dan tergantung pada

gaya dan arah dari pukulan yang diterima, berbagai jenis fraktur dapat terjadi.

Trauma tumpul dapat dihantarkan oleh suatu obyek yang menyerang kepala atau

dengan kepala yang dibenturkan terhadap suatu obyek yang padat. Secara

tradisional, fraktur tulang temporal diklasifikasikan sebagai longitudinal

(ekstrakapsular) atau transversal (kapsular) sehubungan dengan aksis panjang dari

bagian petrosa dari tulang temporal. Keduanya merupakan fraktur basis kranii dan

mengakibatkan ekimosis dari kulit postaurikula (tanda Battle)7.

Gambar 4. Gambar yang menunjukkan anatomi dari basis kranii. Di bagian kiri merupakan fraktur longitudinal atau ekstrakapsular. Di bagian kanan yaitu fraktur transversal atau

kapsular7.

10

Fraktur longitudinal, sejauh ini, merupakan yang paling sering terjadi,

yaitu sekitar 70-90% dari fraktur tulang temporal, dan biasanya dihasilkan dari

pukulan lateral langsung pada aspek temporal atau parietal dari kepala. Fraktur

longitudinal dimulai dari kanal auditori eksternal dan memanjang melalui telinga

tengah dan di sepanjang aksis panjang dari piramida petrosa. Secara karakteristik,

terdapat perdarahan dari kanal telinga akibat laserasi dari kulitnya dan dari darah

yang keluar melalui membran timpani yang mengalami perforasi. Paralisis fasialis

terjadi pada 15%, dan gangguan pendengaran sensorineural terjadi pada 35%7.

Fraktur transversal biasanya dihasilkan dari impaksi deselerasi pada area

oksipital. Garis fraktur menyeberangi aksis panjang dari bagian petrosa dari tulang

temporal dan biasanya memanjang melalui koklea dan kanal fallopi, yang

menghasilkan gangguan pendengaran sensorineural dan paralisis fasialis pada

kebanyakan kasus. Terdapat perdarahan ke dalam telinga tengah, tetapi membran

timpani tetap intak dan menjadi biru kehitaman akibat hemotimpanum7.

2 . 4. Gangguan Rantai Osikular Pasca Trauma

Kelainan rantai osikular pasca trauma termasuk pemisahan sendi inkudostapedius,

dislokasi inkus, fraktur dan dislokasi stapes, dislokasi masif seluruh rantai, dan

fiksasi osikular karena jaringan parut atau osifikasi. Pemisahan sendi

inkudostapedius adalah kelainan osikular yang paling umum dan lebih sering

terlihat pada trauma penetrasi serta fraktur tulang temporal longitudinal atau

ekstrakapsular7.

11

Gambar 5. Gambar yang mengilustrasikan disartikulasi sendi inkudostapedius. Perhatikan bahwa inkus berpindah ke inferior

Gaya yang menyebabkan jenis fraktur ini terjadi .paralel dengan aksis

panjang tulang temporal dan cenderung untuk memindahkan maleus dan inkus ke

medial dan inferior. Sebagai konsekuensinya, pemisahan sendi inkudostapedius

paling umum dengan fraktur longitudinal, diikuti dengan dislokasi inkus. Pada

pasien dengan gangguan pendengaran konduktif yang signifikan (yaitu, lebih

besar dari 25 dB) yang ditemukan, pemisahan sendi inkudostapedius atau

dislokasi inkus harus dicurigai. Pada pasien dengan gangguan pendengaran

campuran yang ditemukan atau terjadi vertigo yang signifikan, fraktur atau

dislokasi stapes harus dicurigai. Dalam situasi ini, gaya mungkin memotong krura

dari kaki stapes, atau seluruh stapes mungkin mengalami dislokasi7.

Perbedaan ini penting dalam manajemen dimana subluksasi inkus atau

pemisahan sendi inkudostapedius dapat diamati setelah hemotimpanum dan

pembengkakan telah menghilang. Dalam kebanyakan kasus, karena

kecenderungan dari drumhead untuk melekat pada stapes, sisa gangguan

pendengaran konduktif minimal setelah penyembuhan dan tidak memerlukan

pembedahan. Di sisi lain, dislokasi stapes dengan vertigo dan / atau

perkembangan dari gangguan pendengaran sensorineural merupakan indikasi

untuk eksplorasi bedah yang tepat waktu dan perbaikan untuk mencegah

anakusis7.

12

Gambar 6. Gambar yang mengilustrasikan fraktur yang melalui suprastruktur stapes. Dalam kasus ini, kaki stapes tidak berpindah7.

Jika gangguan pendengaran konduktif yang signifikan ditemukan setelah

resolusi hemotimpanum dan ventilasi dari telinga tengah, pasien harus ditawarkan

untuk menjalani rehabilitasi pendengaran baik melalui pembedahan maupun

dengan menggunakan alat bantu dengar. Operasi telinga tengah dalam kasus ini

biasanya dilakukan melalui pendekatan transkanal, meskipun pendekatan

postaurikular dapat diindikasikan jika fraktur besar atau defek kanal dijumpai.

Setelah pengangkatan flap timpanomeatal, telinga tengah dan osikular secara hati-

hati divisualisasikan. Adhesi fibrosa harus secara hati-hati dibedah, dan rapuhnya

stapes harus dipertimbangkan. Salah satu dari empat prosedur digunakan untuk

memperbaiki kelainan osikular7.

Pada sebagian besar pasien, inkus begitu berpindah dimana ia tidak dapat

digunakan secara efisien. Pada pasien ini, ahli bedah dapat memilih untuk

menempatkan partial ossicular replacement prosthesis (PORP), yang

menghubungkan stapes langsung ke drumhead. Pada pasien ini, pegangan inkus

dan maleus harus dihilangkan, dan PORP melekat pada kapitulum stapes dan

kemudian ditutup dengan wafer tipis kartilago. Atau, ahli bedah dapat memilih

untuk menghubungkan stapes ke malleus, baik dengan menggunakan prostesis

yang tersedia secara komersial atau suatu pahatan inkus7.

13

Gambar 7. A, Gambar yang mengilustrasikan penempatan PORP. B, Gambar yang mengilustrasikan penempatan TORP dengan suprastruktur stapes yang utuh. Teknik ini

memberikan stabilisasi yang lebih baik dari prostesis, terutama jika graft ditempatkan pada kaki stapes7.

Kedua teknik di atas memberikan hasil yang sebanding, biasanya

menghasilkan gap udara-tulang 15 sampai 20 dB. Dalam beberapa kasus, ahli

bedah dapat memilih untuk menempatkan total ossicular replacement prosthesis

(TORP), dengan stapes yang utuh. Jenis penempatan ini menawarkan lebih besar

stabilitas terhadap prostesis, yang dapat ditempatkandi antara bagian timpani dari

kanal saraf fasialis dan suprastruktur stapes (Gambar 7, B). Graft perikondrial

kecil yang ditempatkan pada kaki stapes di antara krura lebih lanjut menstabilkan

komponen ini, seperti halnya menghubungkan prostesis dengan maleus. Seperti

teknik PORP, wafer tipis dari kartilago harus ditempatkan di atas TORP yang

menghubungkannya dengan drumhead tersebut7.

Tentu saja, TORP dapat digunakan pada pasien dimana suprastruktur

stapesnya terganggu atau fraktur. Pada pasien ini, inkus dan maleus mungkin tidak

dapat digunakan karena perpindahannya begitu besar atau mereka rusak. Kaki

stapes harus ditutupi dengan graft perikondrial untuk menstabilkan TORP dan

untuk memastikan bahwa setiap fraktur kaki stapes tertutup. TORP ditempatkan

pada graft perikondrial dan dihubungkan dengan membran timpani. Pada

beberapa pasien, suprastruktur stapes rusak atau kaki stapes terganggu, dengan

adanya malesu dan inkus yang normal. Pada pasien ini, prostesis stapes dapat

digunakan. Langkah pertama dalam keadaan ini adalah untuk memastikan bahwa

stapes yang terdepresi secara hati-hati dielevasi keluar dari vestibula. Manipulasi

14

agresif harus dihindari, begitu juga dengan penyedotan yang berlebihan. Jika

stapes dapat dikembalikan ke posisi yang lebih normal, ia dapat diperkuat dengan

potongan-potongan kecil perikondrium dan lem fibrin. Setelah kaki stapes dalam

posisi yang memuaskan, ia ditutupi dengan perikondrium, dan prostesis stapes

dapat terhubung dari inkus ke kaki stapes atau dari maleus ke kaki stapes. Teknik

ini harusnya sangat menyerupai satu teknik standar yang digunakan untuk

otosklerosis kecuali bahwa kaki stapes tidak diangkat. Prostesis harus sedikit lebih

pendek dibandingkan dalam situasi standar karena kaki stapes utuh7.

2 . 5. Fistula Perilimfatik Pasca Trauma

Cedera kepala berat, baik tumpul maupun penetrasi, terkait dengan tingginya

insiden gangguan pendengaran sensorineural. Hampir sepertiga dari pasien ini

mengalami gangguan pendengaran frekuensi tinggi, yang diperkirakan berasal

dari konkusi koklea, pergeseran membran basilaris, degenerasi sel rambut, dan

avulsi serabut saraf pendengaran. Perpindahan stapes yang terlalu besar juga dapat

menyebabkan hal ini dengan konsekuensi patofisiologis yang sama, sehingga

membedakan suatu konkusi dari PLF bisa sulit. PLF traumatik dapat dihasilkan

dari trauma penetrasi dengan resultan fraktur atau subluksasi dari stapes, dari

cedera overpressure seperti ledakan atau barotrauma berat, atau dari fraktur tulang

temporal7,5.

PLF merupakan hubungan abnormal yang persisten antara telinga bagian

dalam dan ruang udara telinga tengah. Dalam kebanyakan kasus, hubungan ini

terjadi melalui oval window atau round window, meskipun, kadang-kadang, fistula

yang melalui kanalis semisirkularis ditemukan. Berbeda dengan konkusi koklea,

ambang pendengaran dalam kasus PLF terus berfluktuasi atau memburuk.

Tinnitus dan rasa penuh juga merupakan keluhan yang umum dari pasien tersebut.

Namun, gambaran yang membedakan PLF dari konkusi labirin yaitu vertigo

episodik, vertigo yang dipicu gerakan, hoyong persisten, dan sering mual. Vertigo

pada pasien ini berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam. Dalam kondisi

traumatik, dengan gangguan pendengaran yang progresif dan vertigo episodik,

15

PLF harus dicurigai. Dokter harus ingat bahwa tidak ada pola tertentu untuk

mendiagnosis PLF yang meyakinkan7.

Evaluasi pasien yang diduga menderita PLF dimulai dengan anamnesis

dan pemeriksaan. Jenis dari trauma yang diderita dan tingkat cedera merupakan

gambaran penting dari anamnesis. Selain itu, faktor-faktor pencetus yang

menyebabkan vertigo harus dicatat termasuk manipulasi telinga, straining, dan

posisi kepala. Kejadian yang menahului seperti tinnitus, rasa penuh di telinga, atau

fluktuasi pendengaran sebelum vertigo juga signifikan. Pada pemeriksaan,

perdarahan, laserasi, dan perforasi membran timpani seluruhnya merupakan tanda

tanda yang mengarah ke kemungkinan PLF. Dalam melakukan pemeriksaan

neurotologi, perhatian khusus harus diberikan pada evaluasi terhadap nistagmus

spontan, tes Romberg abnormal, tanda fistula positif, tanda Dix-Hallpike positif,

gait yang goyah, atau uji melangkah yang abnormal. Penilaian audiometri dapat

menunjukkan gangguan pendengaran campuran atau gangguan pendengaran

sensorineural murni. Penilaian audiovestibular tambahan biasanya tidak

dilakukan kecuali drumhead dan kanal telah sembuh, dalam kasus dimana

electronystagmographic (ENG) atau computerized dynamic posturographic test

dapat menambahkan dukungan terhadap temuan pemeriksaan fisik yang

abnormal. Selain itu, pemeriksaan pencitraan harus ditinjau kembali oleh ahli

radiologi untuk menentukan apakah fraktur temporal atau cedera sistem saraf

pusat yang tidak terduga telah terjadi. Dalam kebanyakan kasus, kecuali gangguan

tulang pendengaran sangat berat, PLF biasanya tidak terdeteksi melalui

pemeriksaan pencitraan7.

Jika PLF yang dicurigai, tirah baring, kortikosteroid, dan bahkan diuretik

bisa dicoba selama jangka waktu 2 sampai 3 hari untuk menentukan apakah

penyembuhan spontan mungkin terjadi. Jika gejalanya menetap, telinga tengah

harus dieksplorasi segera setelah kondisi pasien memungkinkan. Perubahan status

mental dan cedera lainnya mungkin menunda eksplorasi telinga tengah selama

jangka waktu yang signifikan. Telinga tengah pada pasien ini dapat dieksplorasi

baik melalui pendekatan postaurikular atau transkanal, mendapatkan baik fasia

temporalis maupun perikondrium tragus untuk perbaikan. Setelah mengangkat

16

flap timpanomeatal, struktur telinga tengah secara hati-hati divisualisasikan dan

diseksi yang diperlukan dilakukan untuk memvisualisasikan kaki stapes dan round

window niche. Stapes yang mengalami subluksasi harus secara hati-hati

dielevasikan, seperti yang dijelaskan sebelumnya, dan mempertahankan dalam

posisinya dengan menggunakan perikondrium dan lem fibrin. Jika oval window

memang utuh, dokter bedah harus secara hati-hati memeriksa round window niche

dan membran. Pada titik ini, beberapa manuver dilakukan untuk

memvisualisasikan PLF, termasuk posisi Trendelenberg, kompresi leher, dan

manuver seperti Valsava yang dikelola oleh ahli anestesi. PLF kemungkinan

dijumpai jika cairan berasal dari oval window atau pool di round window niche

dengan maneuver. Apakah PLF ditemukan atau tidak, sebagian besar penulis

menggunakan patch jaringan lunak pada round dan oval window pada saat ini. Ini

harus dilakukan dengan hati-hati untuk melapisi wondow dengan jaringan, tidak

meng-invaginasi jaringan ke vestibula atau skala timpani. Graft jaringan lunak

diperkuat dengan Gelfoam, dan flap timpanomeatal dikembalikan ke posisi

normal. Kanal ini dipenuhi dengan salep antibiotik atau gelfoam. Istirahat dan

menghindari angkat berat dianjurkan selama 5 sampai 7 hari untuk

memungkinkan penyegelan jaringan agar menguat. Setelah perbaikan PLF,

vertigo episodik secara signifikan membaik pada sebagian besar pasien. Namun,

hasil pendengaran jauh lebih sedikit dapat diprediksi karena hanya 15 sampai 20%

pasien yang menunjukkan perbaikan pendengaran secara substansial. Ambang

pendengaran biasanya stabil7.

2 . 6. Disfungsi Vestibular Pasca Trauma

Jenis yang paling umum dari disfungsi vestibular pasca trauma, sejauh ini, adalah

benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). Kondisi ini terjadi pada 50%

pasien dengan fraktur tulang temporal dan pada 25% pasien dengan cedera kepala

tanpa fraktur. Dalam keadaan ini, pusing biasanya dimulai dalam beberapa hari

setelah cedera, meskipun dapat tertunda selama beberapa bulan. BPPV pasca

trauma diperkirakan terjadi karena gaya deselerasi yang mengganggu makula dari

utrikulus, dengan pelepasan otokonia yang biasanya terletak di lapisan gel yang

17

menutupi permukaan makula. Otokonia mengambang ke kanal yang

menggantung, paling sering dalam kanalis semisirkularis posterior, tetapi

gangguan ini telah dijelaskan dalam kanal lainnya. Mekanisme ini biasa disebut

kanalithiasis. Pergeseran massa otokonia sebenarnya menggantikan cairan dalam

kanal saat kepala miring. Sebagai konsekuensinya, ledakan singkat dari vertigo

terjadi, dengan delay khas selama 5 - 7 detik, yang berlangsung 20 sampai 30

detik. Biasanya, BPPV pasca trauma unilateral dan dipicu dengan menempatkan

telinga yang terkena dampak dalam posisi ke bawah. Kondisi ini dapat didiagnosis

dengan melakukan manuver Nylen-Bárány atau Dix-Hallpike dan mengamati

nistagmus yang dipicu. Meskipun hal ini idealnya harus dilakukan dengan

kacamata Fresnel, nistagmus dapat diamati tanpa kacamata pada sebagian besar

pasien. Biasanya, dalam manuver ini, nistagmus memiliki gerakan rotatorik, baik

searah jarum jam maupun berlawanan, ke arah bawah dan telinga yang

terpengaruh. Jika tidak diobati, kondisi ini biasanya berlangsung 3 sampai 4 bulan

dan secara bertahap sembuh. Pengobatannya terdiri dari supresan vestibular

seperti alprazolam 0,50 mg atau klonazepam 0,50 mg diberikan dua kali sehari

selain antinausea seperti meclizine atau promethazine sesuai kebutuhan.

Pengobatan juga terdiri dari rehabilitasi vestibular atau terapi fisik, khususnya

dengan menggunakan manuver resposisi partikel seperti Epley yang dimodifikasi

atau manuver Semont. Pada sekitar 80% dari pasien, gejala tersebut dapat segera

diatasi dengan metode pengobatan ini7.

Disfungsi vestibular pasca-trauma dapat juga disebabkan oleh pergeseran

membran labirin sebagai akibat dari kekuatan konkusi. Dalam kasus ini, pasien

mungkin mengeluh kegoyangan kronis daripada vertigo sejati. Pada pasien ini,

sifat dari cedera harus secara hati-hati diteliti dengan ENG serta dengan

computerized dynamic posturography. Defisit vestibular pada pemeriksaan

menambahkan dukungan untuk diagnosis ini sebagai lawan dari sindrom pasca

konkusi. Dalam kasus kegoyangan kronis, program terapi rehabilitasi vestibular,

serta dosis rendah dari clonazepam, bisa sangat membantu. Sayangnya, karena

banyak kasus ini setelah kecelakaan mobil, masalah litigasi sering mengaburkan

keparahan gejala yang tepat7.

18

Disfungsi vestibular pasca-trauma juga terjadi setelah fraktur tulang

temporal transversal. Dengan fraktur transversal, episode vertigo yang berat dapat

terjadi, yang secara bertahap membaik, mirip seperti pasien yang telah mengalami

suatu labirintektomi. Setelah fraktur temporal transversal atau gangguan berat dari

stapes dengan kehilangan pendengaran total, labirin memperbaiki dirinya sendiri

dengan proses yang disebut labirititis osifikans. Proses ini lambat dan

membutuhkan waktu beberapa bulan sebelum kanalis semisirkularis akhirnya

mengeras. Osifikasi lengkap, pada dasarnya, memfiksasi ampullae dan makula

dalam tulang padat sehingga mereka tidak lagi merespon gerakan. Jika vestibula

atau kanal posterior tidak sepenuhnya mengeras, gejala seperti vertigo yang dipcu

gerakan atau vertigo posisional dapat dijumpai sebagai tambahan dari

kegoyangan konstan. Pemeriksaan electronystagmographic biasanya

mengungkapkan nistagmus spontan dan tidak adanya respon kalori pada pasien

dengan fraktur tulang temporal transversal. Pada pasien yang simptomatik,

eksitabilitas kalori dan nistagmus posisional menunjukkan fungsi sisa dalam

labirin yang mengalami trauma. Pada pasien-pasien yang jarang, kasus dapat

ditangani dengan labirintektomi transmastoid untuk menghilangkan semua fungsi

vestibular7.

Disfungsi vestibular pasca trauma dapat juga terjadi jika bagian tengah

dari sistem vestibular terluka, seperti yang terlihat pada cedera cerebellar, cedera

inti batang otak, atau bahkan avulsi saraf vestibular. Perlu dicatat di sini bahwa

jenis cedera ini hampir selalu melibatkan beberapa cedera saraf kranial, disfungsi

neurologis yang bervariasi secara luas, dan ketidaksadaran yang berkepanjangan

setelah cedera. Evaluasi yang cermat dengan pengujian audiovestibular dapat

terutama menentukan apakah cedera vestibular sentral telah terjadi, seperti yang

mungkin disarankan oleh kelainan pelacakan mata pada ENG dengan adanya tes

kalori simetris normal atau pengujian batang otak auditori abnormal dengan emisi

otoakustik yang normal. Pertimbangan pengobatan pada pasien ini termasuk terapi

rehabilitasi vestibular, kacamata khusus, dan antinausea7.

19

2 . 7. Disfungsi Koklea Pasca Trauma

Selain PLF, gangguan pendengaran sensorineural pasca trauma dapat disebabkan

berbagai mekanisme termasuk fraktur dari kapsul otik, konkusi telinga bagian

dalam tanpa fraktur, cedera yang diinduksi bising atau ledakan, dan cedera jalur

auditori sentral. Fraktur tulang temporal transversal biasanya menyeberangi

vestibula atau lapisan basal koklea, yang menghasilkan gangguan pendengaran

sensorineural total, dan mendadak. Sifat pasti dari kehilangan pendengaran masih

diduga, yaitu, mungkin disebabkan oleh hilangnya mekanika cairan, disfungsi sel

rambut, atau cedera pembuluh darah koklea. Tampaknya tidak bahwa kebanyakan

fraktur tulang temporal transversal menghasilkan cedera saraf koklea yang

signifikan. Hal ini didasarkan pada informasi bahwa tiga dari empat implan koklea

yang dilakukan di Amerika Serikat pada pasien dengan fraktur transversal

berfungsi dengan sangat baik7.

Adalah umum untuk menemukan gangguan pendengaran sensorineural

frekuensi tinggi setelah cedera kepala dengan atau tanpa fraktur, cedera ledakan,

dan paparan kebisingan yang ekstrim (yaitu, bising transien lebih keras dari 120

dB). Ketiga mekanisme mempengaruhi koklea dalam cara yang sama. Paling

sering kehilangan pendengaran berpusat di sekitar 4 kHz, meskipun cedera yang

lebih berat tentu dapat mempengaruhi semua frekuensi. Menurut Schuknecht,

gaya konkusi pada koklea menghasilkan gelombang tekanan yang merusak sel-sel

rambut luar dalam basal koklea, gambaran identik yang terlihat pada gangguan

pendengaran yang diakibatkan oleh bising. Atau, deselerasi, cedera ledakan, dan

kebisingan yang ekstrim mengirimkan gaya ke kaki stapes yang mengakibatkan

gangguan membran basilar dan organ Corti, dengan degenerasi resultan dari

ganglion spiralis koklea. Beberapa penyebab umum dari jenis cedera ini termasuk

ledakan kantung udara dalam kecelakaan mobil, ledakan tembakan, dan speaker

musik yang keras dalam kendaraan dan di klub-klub malam7.

Jika gangguan pendengaran sensorineural frekuensi tinggi ditemukan

setelah cedera kepala, cedera ledakan, atau cedera kebisingan yang ekstrim,

direkomendasikan untuk istirahat di tempat tidur, asupan cairan yang bebas,

pemberian singkat dari kortikosteroid oral, dan menghindari suara keras. Pada

20

beberapa pasien, peningkatan ambang batas diamati 2 minggu setelah kejadian

awal. Jika tidak, pasien ini harus menerima rehabilitasi pendengaran, termasuk

penggunaan alat bantu dengar7.

Gangguan pendengaran pasca-trauma juga dapat ditemukan dalam cedera

saraf pendengaran, batang otak, dan korteks temporal. Karena keparahan cedera,

kebanyakan pasien dengan jenis cedera ini tidak bertahan hidup7.

2 . 8. Cedera Vaskular

Luka penetrasi dari tulang temporal dan dasar tengkorak dapat menyebabkan luka

pada pembuluh darah besar baik dalam tulang temporal atau di luar tulang

temporal karena struktur ini masuk atau keluar darinya. Cedera vaskular mungkin

termasuk transeksi, laserasi, trombosis, dan pembentukan aneurisma. Cedera

vaskular bisa sangat mengkhawatirkan karena volume dari kehilangan darah.

Manajemen segera meliputi stabilisasi dari sistem kardiovaskular dengan cairan

dan penggantian darah, kompresi dengan perban, dan evaluasi dengan arteriografi,

MRI, magnetic resonance angiography, atau CT scan resolusi tinggi. Selain itu,

karena saraf kranial berada di dekat dengan arteri karotis interna dan vena

jugularis, evaluasi terhadap fungsi mereka harus dilakukan sesegera mungkin. Ini

secara khusus meliputi saraf kranial VI sampai XII, dengan perhatian khusus pada

nervus vagus, aksesori spinal, dan hipoglossus. Perdarahan yang mengancam jiwa

dapat dengan cepat dikelola oleh ahli neuroradiologi intervensi dengan

menggunakan oklusi balon, meskipun prosedur ini biasanya dihindari karena

kemungkinan stroke akut atau tertunda. Perdarahan dari sinus sigmoid atau bulbus

jugularis dapat dikelola dengan pembedahan untuk memperoleh paparan dari

sinus transmastoid dan menempatkan kemasan ekstraluminal pada lokasi cedera7.

Cedera vaskular yang paling umum dalam tulang temporal adalah sinus

lateralis dengan oklusi berikutnya dari bulbus jugularis dan sinus lateralis. Oklusi

vena jarang memerlukan intervensi, meskipun hidrosefalus yang tertunda menjadi

perhatian dalam pasien ini. Oklusi bagian petrosa dari arteri karotis interna juga

cedera yang umum berikutnya. Oklusi pembuluh darah arteri ini biasanya dikelola

melalui observasi yang cermat dengan evaluasi radiologis. Pada beberapa pasien,

21

oklusi bagian distal dari arteri karotis interna dilakukan untuk mencegah perluasan

bekuan atau embolus ke sirkulasi serebral di hilir. Kadang-kadang, aneurisma

bagian petrosa atau bagian kavernosa dari arteri karotis interna terjadi setelah

cedera penetrasi atau cedera tumpul. Konsultasi neurologis dan radiologis

dianjurkan dalam kondisi ini. Pada pasien ini, arteri dapat di-stent atau dapat di-

bypass dengan menggunakan arteri karotis eksterna atau fasialis untuk pendekatan

bypass arteri serebri media7.

2 . 9. Cedera Tuba Eustachius

Cedera penetrasi dari tulang temporal sesekali menyebabkan oklusi dari tuba

eustachius, biasanya melalui pembentukan sikatriks. Masalah ini mungkin tidak

dipertimbangkan selama periode waktu setelah cedera, ketika efusi yang terus-

menerus dalam ruang telinga tengah dijumpai. Pada beberapa pasien, tube

tympanostomy dapat menyediakan ventilasi yang cukup untuk menjaga telinga

tengah tetap terbuka. Pada beberapa pasien, ada infeksi persisten dan drainase

melalui tube tympanostomy. Pada pasien ini, eksplorasi tuba eustachius melalui

pendekatan resesi fasial transmastoid diindikasikan. Jika fungsi tuba eustachius

tidak bisa dipulihkan, pasien biasanya lebih suka meninggalkan drumhead dalam

keadaan utuh dan menggunakan alat bantu dengar7.

22

BAB 3

PENUTUP

Aurikula yang tidak terlindungi berisiko untuk semua jenis trauma termasuk

cedera termal dingin atau panas dan cedera tumpul atau tajam yang

mengakibatkan ekimosis, hematoma, laserasi, atau fraktur3,4,5.

Trauma pada membran timpani dan telinga tengah dapat disebabkan oleh

(1) overpressure, (2) luka bakar termal atau kaustik, (3) luka tumpul atau

penetrasi, dan (4) barotrauma7.

Fraktur dari tulang temporal disebabkan oleh cedera tumpul. Secara

tradisional, fraktur tulang temporal diklasifikasikan sebagai longitudinal

(ekstrakapsular) atau transversal (kapsular) sehubungan dengan aksis panjang dari

bagian petrosa dari tulang temporal. Keduanya merupakan fraktur basis kranii dan

mengakibatkan ekimosis dari kulit postaurikula (tanda Battle)7.

Kelainan rantai osikular pasca trauma termasuk pemisahan sendi

inkudostapedius, dislokasi inkus, fraktur dan dislokasi stapes, dislokasi masif

seluruh rantai, dan fiksasi osikular karena jaringan parut atau osifikasi7.

PLF traumatik dapat dihasilkan dari trauma penetrasi dengan resultan

fraktur atau subluksasi dari stapes, dari cedera overpressure seperti ledakan atau

barotrauma berat, atau dari fraktur tulang temporal7,5.

Jenis yang paling umum dari disfungsi vestibular pasca trauma, sejauh ini,

adalah benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). BPPV pasca trauma

diperkirakan terjadi karena gaya deselerasi yang mengganggu makula dari

utrikulus, dengan pelepasan otokonia yang biasanya terletak di lapisan gel yang

menutupi permukaan makula7.

Gangguan pendengaran sensorineural pasca trauma dapat disebabkan

berbagai mekanisme termasuk fraktur dari kapsul otik, konkusi telinga bagian

dalam tanpa fraktur, cedera yang diinduksi bising atau ledakan, dan cedera jalur

auditori sentral7.

23

Luka penetrasi dari tulang temporal dan dasar tengkorak dapat

menyebabkan luka pada pembuluh darah besar baik dalam tulang temporal atau di

luar tulang temporal7.

Cedera penetrasi dari tulang temporal sesekali menyebabkan oklusi dari

tuba eustachius, biasanya melalui pembentukan sikatriks7.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Kerr AG, Smyth GDL. Ear Trauma. Chapter 7. Available from:

http://famona.sezampro.rs/medifiles/otohns/scott/scott307.pdf

2. Ksilevsky VE, et al. Ear Trauma: Investigating the Common Concerns. The

Canadian Journal of Diagnosis. 2003;111-115

3. Jung TTK, Jinn TH. Diseases of the External Ear. In: Snow JB, Ballenger JJ.

2003. Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery . 16th edition.

BC Decker Inc: Spain. pp.231-235

4. Menner AL. 2003. A Pocket Guide to the Ear. Thieme Stuttgart:New York.

pp.47-48

5. Sharma K, et al. Auricular Trauma and Its Management. Indian Journal of

Otolaryngology and Head and Neck Surgery, 2006; 58(3):232-233

6. Dhingra PL. Disease of Ear, Nose, and Throat. 4th edition. Elsevier: New

York. pp.48-49

7. Schwaber MK. Trauma to the Middle Ear, Inner Ear, and Temporal Bone. In:

Snow JB, Ballenger JJ. 2003. Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and

Neck Surgery . 16th edition. BC Decker Inc: Spain. Pp. 345-355

25