trade union right centre pemantau badan · pdf fileperan serta dan dukungan dari seluruh...

27
BUKU SAKU TURC TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAUBADAN PENYELENGGARA JAM INAN SOS IAL BPJS watch COVER SAMPUL DEPAN COVER SAMPUL BELAKANG JAMINAN SOSIAL KESEHATAN PANDUANPRAKTISADVOKASI BUKU SAKU PANDUANPRAKTISADVOKASI JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Upload: lyphuc

Post on 03-Feb-2018

223 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

BUKU SAKU

TURCTRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

BPJSwatch

COVER SAMPUL DEPANCOVER SAMPUL BELAKANG

JAMINAN

SOSIAL

KESEHATAN

PANDUAN PRAKTIS ADVOKASI

BUKU SAKU

PANDUAN PRAKTIS ADVOKASI

JAMINAN

SOSIAL

KESEHATAN

Page 2: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan RahmatNya kepada kita semua. Sehubungan dengan dijalankannya Undang undang nomor 24 tahun 2011 tentang Badan penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang telah memberikan mandat kepada BPJS Kesehatan selaku penyelenggara program Jaminan Sosial Kesehatan yang Secara resmi beroperasi sejak 1 januari 2014. Setiap program yang berjalan manakala tanpa didukung oleh sosialisasi yang massif serta peran pengawasan dan kontrol yang baik,maka program tersebut menjadi kurang maksimal.Terlebih program Jaminan Sosial Kesehatan bersifat pelayanan terhadap jaminan bagi seluruh rakyat indonesia.Oleh karena itu peran serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat diperlukan.Mengingat hingga saat ini masih ditemui pelanggaran khususnya di fasilitas kesehatan maupun yang terkait dengan pelayanan kesehatan. Buku ini merupakan wujud dari kepedulian kami terhadap program Jaminan Sosial Kesehatan.Buku yang memuat berbagai permasalahan di lapangan beserta strategi advokasi yang di kemas sederhana dan komunikatif serta memuat penjelasan yang di dasarkan pada landasan hukum dan peraturan yang ada,sehingga memudahkan bagi para relawan maupun siapa saja yang sedang menangani permasalahan. Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam buku ini,oleh karena itu kritik dan saran dari semua pihak sangat dibutuhkan. Kami berterima kasih kepada segenap relawan kesehatan yang selama ini melakukan pendampingan advokasi dan memperkaya materi dalam buku panduan ini. Semoga kerjasama antara Trade Union Right Centre (TURC) dengan BPJS WATCH ini bermanfaat bagi setiap peserta program Jaminan Sosial Kesehatan demi terwujudnya cita cita bangsa indonesia sejahtera. TIDAK ADA KEADILAN SOSIAL TANPA JAMINAN SOSIAL. Terima Kasih Jakarta,12 September 2015 Penulis Sony Aris Mardiyanto

Page 3: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

PANDUAN PRAKTIS ADVOKASI JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Ditulis Oleh : Sony Aris Mardiyanto

Disunting Oleh : Surya Tjandra (Direktur Eksekutif TURC)

Timboel Siregar (Sekjen OPSI,BPJS WATCH Pusat) Ridwan Monoarfa (Dewan Pengawas BPJS Kesehatan)

Indra Munazwar (BPJS WATCH Pusat) Jamaludin Malik (Staf Ahli Anggota Komisi IX DPR RI )

Germant V. Agent (Direktur ELKAPE) Andriko S. Otang (Wakil Direktur TURC)

Page 4: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

Daftar Isi

1. BAB I....................................................................SEPUTAR PERMASALAHAN KEPESERTAAN

2. BAB II...............................................................................SEPUTAR PERMASALAHAN IURAN

3. BAB III.....................................................................SEPUTAR PERMASALAHAN PELAYANAN

Page 5: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

BAB I

SEPUTAR PERMASALAHAN KEPESERTAAN

Jika peserta PPU awalnya menanggung tiga orang anak, kemudian anak pertama telah berusia diatas 25 tahun/ telah bekerja/ menikah, apakah status kepesertaannya dapat digantikan oleh anak keempat dan seterusnya? dapat digantikan oleh anak ke empat dan seterusnya dengan ketentuan masuk ke dalam daftar tanggungan pekerja

Sering kali di RS terjadi kesalahpahaman manakala bayi baru lahir yang bukan dari peserta Pekerja Penerima Upah (PPU) tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan.Bagaimana solusinya? Setiap bayi baru lahir dari peserta bukan pekerja penerima upah (Non PPU),Peserta bukan pekerja atau peserta pekerja penerima upah untuk anak ke empat dan seterusnya harus didaftarkan selambat lambatnya 3 X 24 jam sejak yang bersangkutan dirawat atau sebelum pasien pulang (bila pasien dirawat kurang dari 3 hari).Jika sampai batas waktu yang ditentukan pasien tidak dapat menunjukkan nomer identitas peserta JKN maka pasien dinyatakan sebagai pasien umum. Karena itu daftarkan segera bayi yang baru lahir sebelum batas waktu yang telah ditentukan.Aturan ini tertuang dalam Permenkes nomer 28 tahun 2014 Pedoman Pelaksanaan Program JKN BAB III tentang Peserta dan Kepesertaan. Bagaimana dengan perubahan peserta dari PBI menjadi non-PBI atau sebaliknya? Perubahan status peserta PBI menjadi non-PBI bisa dilakukan jika taraf hidup peserta PBI telah membaik dan sudah mampu membayar iuran bulanan. Peserta PBI yang ingin berganti status menjadi non-PBI cukup datang ke BPJS Kesehatan untuk membayar iuran pertamanya. Sementara itu, jika ada peserta non-PBI yang berganti status menjadi peserta PBI, pergantian status akan dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bagaimana jika peserta ingin melakukan perubahan hak kelas perawatan dan perubahan fasilitas kesehatan tingkat pertama? perubahan faskes tingkat pertama dapat dilakukan di Kantor BPJS Kesehatan dengan mengisi Formulir Perubahan Data. Perubahan hak kelas perawatan

Page 6: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

minimal kepesertaan 1 (satu) tahun,sedangkan perubahan Faskes tingkat I dapat dilakukan apabila peserta sudah terdaftar minimal 3 bulan di Faskes tingkat I sebelumnya.

Bagaimana jika peserta pindah domisili dan Bagaimana prosedur penambahan anggota keluarga? perubahan domisili dapat dilakukan di Kantor BPJS Kesehatan dengan mengisi Formulir Perubahan Data dan menunjukkan/memperlihatkan KTP asli/FC dengan alamat domisili terbaru,dan Pendaftaran dapat dilakukan di Kantor BPJS Kesehatan terdekat, dengan mengisi Formulir Daftar Isian Penambahan Anggota Keluarga dan menunjukkan dokumen sebagai berikut :

a. Asli/Fotokopi SK terakhir (bagi PNS) b. Asli/Fotokopi Daftar Gaji terakhir yang telah dilegalisasi pimpinan unit

kerja c. Asli atau fotokopi Kartu Keluarga d. Pasphoto ukuran 3×4 sebanyak 1 lembar e. Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir (bagi penambahan

anak)

Bagaimana status kepesertaan bagi peserta yang meninggal dunia dan Apakah status peserta yang telah meninggal dunia dapat dialihkan? Apabila peserta meninggal dunia diwajibkan untuk melaporkan ke Kantor BPJS Kesehatan dengan membawa kartu peserta yang meninggal dunia dan surat keterangan kematian agar status kepesertaannya dapat dinonaktifkan sekaligus menonaktifkan tagihan yang bersangkutan,sedangkan status kepesertaan peserta yang meninggal dunia tidak dapat dialihkan karena identitas peserta bersifat tunggal

Bagaimana status kepesertaan bagi peserta Pekerja Penerima Upah ( PPU) yang mengalami PHK? manfaat JKN masih dapat diperoleh selama 6 (enam) bulan sejak di PHK tanpa membayar iuran. Setelah 6 (enam) bulan pasca PHK belum mendapatkan pekerjaan dan tergolong warga tidak mampu,maka peserta bisa didaftarkan menjadi PBI sesuai ketentuan yang berlaku. Namun kenyataannya adalah manakala peserta di PHK dari perusahaan dan telah di laporkan ke dinas terkait,maka hari itu BPJS merubah status kepesertaan langsung menjadi nonaktif,padahal ketentuan itu bertentangan dengan UU no 40 tahun 2004 Pasal 21.

Page 7: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

Bagaimana cara mendaftarkan anggota keluarga yang tidak dalam satu KK semisal pembantu atau sopir? Memasukkan terlebih dahulu orang yang akan di daftarkan sebagai keluarga tambahan ke dalam Kartu Keluarga (KK).

Bagaimana jika peserta pindah domisili? perubahan domisili dapat dilakukan di Kantor BPJS Kesehatan dengan mengisi Formulir Perubahan Data dan menunjukkan/memperlihatkan KTP asli/FC dengan alamat domisili terbaru Bagaimana prosedur penambahan anggota keluarga? Pendaftaran dapat dilakukan di Kantor BPJS Kesehatan terdekat, dengan mengisi Formulir Daftar Isian Penambahan Anggota Keluarga dan menunjukkan dokumen sebagai berikut :

a. Asli/Fotokopi SK terakhir (bagi PNS) b. Asli/Fotokopi Daftar Gaji terakhir yang telah dilegalisasi pimpinan unit

kerja c. Asli atau fotokopi Kartu Keluarga d. Pasphoto ukuran 3×4 sebanyak 1 lembar e. Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir (bagi penambahan

anak)

Bagaimana syarat pendaftaran calon bayi menjadi peserta BPJS ?

Bayi dalam kandungan peserta bukan penerima upah (PBPU)

Adanya denyut jantung

Melampirkan surat keterangan dokter

Mencantumkan data sesuai dengan identitas ibu. Contoh : Calon bayi Nyonya

NIK di isi adalah nomer KK (kartu keluarga) orangtuanya

Tanggal lahir adalah sama dengan tanggal saat mendaftar

Jenis kelamin sesuai dengan yang diperoleh saat USG

Jenis kelas rawat janin dalam kandungan sama dengan anggota keluarganya

Perubahan identitas dilakukan paling lambat 3 (tiga) bulan sejak hari pertama lahir dan bila melewati masa 3 (tiga) bulan maka tidak memperoleh pelayanan perawatan dan status tidak aktif

Tidak berlaku bagi peserta penerima bantuan iuran (PBI) dan penduduk yang didaftarkan oleh pemda,serta perorangan kelas III yang tidak mampu dibuktikan dengan rekomendasi dari dinas sosial setempat.

Ketentuan ini sesuai dengan peraturan BPJS nomer 01 tahun 2015 pasal 8.

Page 8: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

Apakah ada sanksi terhadap pengusaha yang tidak mendaftarkan pekerjanya sebagai peserta BPJS Kesehatan? Sanksi terhadap pengusaha yang tidak mendaftarkan pekerjanya sebagai peserta BPJS Kesehatan adalah sanksi administrasi serta pecabutan layanan publik,termasuk pencabutan perizinan,izin ikut tender proyek,izin mempekerjakan tenaga kerja asing,izin mendirikan bangunan (IMB) dan lain lain. Peraturan ini tertuang Pasal 9 dalam Peraturan Pemerintah (PP) Nomer 86 Tahun 2013 Tentang Tata Cara Pengenaan Sanksi Kadministrasi Kepada Pemberi Kerja Selain Penyelenggara Negara & Setiap Orang,Selain Pemberi Kerja,Pekerja,dan Penerima Bantuan Iuran Dalam Penyelenggaraan Jaminan Sosial.

Page 9: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

BAB II

SEPUTAR PERMASALAHAN IURAN

Apa itu Virtual Account? Virtual Account adalah nomor identitas yang didapat peserta setelah melakukan pendaftaran yang digunakan peserta untuk melakukan pembayaran. Nomor Virtual Account sebanyak 16 digit yang terdiri dari 5 digit pertama kode bank kemudian 1 digit kode peserta/ badan usaha dan 10 digit nomor identitas peserta *) Jangan lupa untuk selalu menyimpan nomor Virtual Account Anda baik-baik, karena nomor tersebut akan Anda gunakan setiap kali melakukan transaksi pembayaran iuran bulanan.Namun manakala kartu Virtual Account anda hilang,tidak perlu bingung.Silahkan lihat kartu BPJS kesehatan anda,lalu ganti dua angka 0 (nol) paling depan dengan 88888 untuk pembayaran via bank BRI dan BNI dan 89888 untuk pembayaran via bank MANDIRI. Contoh : Kartu BPJS anda adalah 0001234567890 maka virtual account anda adalah 8888801234567890 (BRI & BNI) dan 8988801234567890(MANDIRI) Berapa besaran iuran tiap bulan bagi peserta Bukan Penerima Upah dan Bukan Penerima Bantuan Iuran ?

Rp 25.500 per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III

Rp 42.500 per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II

Rp 59.500 per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I

Catatan: Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 setiap bulannya. Bagi PPU, jika terlambat akan dikenai denda sebesar 2% per bulan dari total iuran tertunggak paling banyak untuk waktu 3 bulan, yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak oleh pemberi kerja. Bagi PBPU, dikenakan denda sebesar 2% per bulan dari total iuran yang tertunggak paling banyak untuk waktu 6 bulan, yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak.Ketentuan ini tertuang dalam Perpres 111 tahun 2013 pasal sisipan 16 F point a,b dan c. Bagaimana perhitungan iuran penambahan 1% bagi anggota keluarga tambahan? Iuran 1% bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang terdiri atas Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI, Anggota Polri, Pejabat Negara sebesar gaji/upah dengan tunjangan keluarga Iuran 1% bagi Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri sebesar 1% dari Gaji/Upah dengan batas atas 2 (dua) kali Penghasilan Tidak Kena Pajak (PTKP) status kawin dengan 1 orang anak. Iuran 1% bagi PPU

Page 10: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

Lainnya sebesar 1% dari Gaji/Upah dan tunjangan tetap dengan batas atas 2 (dua) kali Penghasilan Tidak Kena Pajak (PTKP) status kawin dengan 1 orang anak seperti yang tertuang dalam Perpres 111 tahun 2013 sisipan pasal 16 H.

Page 11: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

BAB III

SEPUTAR PERMASALAHAN PELAYANAN

Kemana harus berobat jika peserta BPJS Kesehatan sakit? Jika Anda sudah terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan, maka pada kartu BPJS Kesehatan Anda tercantum nama puskesmas, klinik, atau dokter keluarga yang bisa Anda kunjungi saat sakit. Di fasilitas kesehatan primer tersebut, Anda mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan indikasi medis. Jangan buru-buru pergi ke rumah sakit. Seringkali dalam kondisi sakit, kita merasa panik dan ‘menggawat-daruratkan’ diri sendiri, padahal sebenarnya kondisi penyakit yang kita derita masih dapat diatasi di fasilitas kesehatan primer. Usahakan tetap tenang dan segera kunjungi fasilitas kesehatan yang tertera pada kartu BPJS Kesehatan Anda. Tak perlu cemas, para tenaga medis yang bekerja di fasilitas kesehatan primer seperti klinik dan puskesmas, juga memiliki kompetensi yang sama dengan dokter umum di rumah sakit,Seperti yang tertuang dalam Permenkes nomer 71 tahun 2013 Pasal 14 dan 15 (bab II tentang prosedur pelayanan Kesehatan).

M emba waIdentita s Peserta

Emergency/Gawat Darurat

RujukBalik

Fa silita s Keseha ta nT ing ka t La njuta n :

1.Ra wa t Ja la n T ing ka t La njuta n2.Ra wa t Ina p T ing ka t La njuta n

Fasilitas KesehatanTingkat Pertama :1.Rawat Jalan Tingkat Pertama

2.Rawat Inap Tingkat Pertama

Rujuk ke Fa skes S ekunder/Tersier memba wa :1.Identita s Peserta

2.S ura t Rujuka n

RUMAH SAKIT

iIlu st: so n

Apakah pelayanan Alat habis pakai semisal seperangkat alat transfusi darah di jamin oleh BPJS kesehatan ? Dijamin, Tarif pelayanan alat habis pakai sudah termasuk dalam paket rawat inap per hari seperti yang tertuang dalam Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomer HK/MENKES/31/I/2014 Tentang Pelaksanaan standar tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.

Page 12: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

Apakah pelayanan KB,termasuk pemasangan/pencabutan implan,suntik KB,penanganan komplikasi KB dan penanganan vasektomi ditanggung oleh BPJS Kesehatan ? Dan berapa tarifnya? Dijamin,ditanggung oleh BPJS Kesehatan.Tarifnya adalah :

pemasangan/pencabutan implan sebesar 100.000,- suntik KB sebesar 15.000,- penanganan komplikasi KB sebesar 125.000,-

penanganan vasektomi sebesar 350.000,- Seringkali peserta berkunjung sebulan sekali ke faskes primer untuk suntik KB. Faskes hanya melayani suntik KB 3 (tiga) bulan sekali sesuai dengan ketentuan dari BKKBN.Disarankan untuk mengikutu prosedur yang ada karena apabila peserta memaksa minta suntik KB tiap bulan akan di kenai biaya sendiri.Prosedur ini tertuang dalam Permenkes nomer 59 tahun 2014 Pasal 11 Ayat 1 (g).

Apakah pelayanan darah di jamin oleh BPJS kesehatan ? Di jamin,Tarif pelayanan darah di sesuaikan masing masing daerah maksimal 350.000 (Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) / per bag (kantong) seperti yang tertuang dalam Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomer HK/MENKES/31/I/2014 Tentang Pelaksanaan standar tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.

Bagaimana prosedur penanganan dalam kondisi darurat? Pelayanan gawat darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan, dan atau kecacatan, sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan. Dalam kondisi ini, peserta BPJS Kesehatan dapat pergi ke fasilitas kesehatan yang berada paling dekat dengan lokasi peserta. Jika peserta yang menerima pelayanan kesehatan dari fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, maka akan segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan.Prosedur ini tertuang dalam Permenkes nomer 71 tahun 2013 BAB I nomer 10 tentang ketentuan umum

Pelayanan kesehatan apa saja yang TIDAK dijamin BPJS Kesehatan? Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur yang benar Pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak kerjasama dengan

BPJS, kecuali emergency.

Page 13: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

Pelayanan kesehatan yang sudah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja

Pelayanan kesehatan yang sudah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas

Pelayanan kesehatan di luar negeri Pelayanan kesehatan untuk mempercantik diri Pelayanan kesehatan untuk masalah kesuburan atau mendapatkan

keturunan Gangguan kesehatan akibat ketergantungan obat dan atau alkohol Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri Pengobatan alternatif, tradisional, dan komplementer Pengobatan dan tindakan eksperimen Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu Perbekalan kesehatan rumah tangga Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah, Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaa

jaminan kesehatan yang diberikan Klaim perorangan.

Semua tertuang dalam Permenkes nomer 28 tahun 2013 BAB IV TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN huruf C tentang manfaat jaminan kesehatan.

Apakah biaya persalinan peserta BPJS Kesehatan juga ditanggung?

Benar di jamin. Persalinan yang ditanggung BPJS Kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun tingkat lanjutan adalah persalinan sampai dengan anak ketiga, tanpa melihat apakah anak yang dilahirkan dalam kondisi hidup atau meninggal. Prosedur ini tertuang dalam Peraturan Menteri Kesehatan no 71 TAHUN 2013 Pasal 18.

Bagaimana jika peserta ingin pindah kelas perawatan yang lebih tinggi?

Bila peserta BPJS Kesehatan ingin naik kelas perawatan, maka selisih biaya naik

kelas tersebut menjadi tanggungan peserta yang bersangkutan. jika ia memiliki

asuransi swasta lain yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, maka peserta

tersebut dapat memanfaatkan skema Coordination Of Benefit (COB) dengan

sejumlah asuransi swasta yang telah disepakati oleh BPJS Kesehatan. Dengan

kata lain, selisih biaya naik kelas tersebut dapat dibebankan kepada asuransi

swasta tersebut.

Aturan ini tertuang dalam Permenkes nomer 71 tahun 2013 Pasal 21.

Page 14: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

BOLEHKAH MEMINTA rujukan dari faskes 1 ke RS atau ke spesialis? TIDAK BOLEH. Dokterlah yang akan memberikan rujukan sesuai indikasi

medis.Pemberian rujukan tidak berdasarkan permintaan peserta.

Beberapa temuan bahwa dokter terkadang menemui kesulitan saat memberi

penjelasan terhadap peserta terkait surat rujukan.Dokter melakukan diagnosa

yang menilai bahwa pasien tidak perlu surat rujukan,namun pasien

beranggapan sebaliknya.Sehingga sampai dirumah sakit Resiko penolakan oleh

RS atau spesialis adalah hal yang sangat mungkin terjadi. Jadi,sebaiknya

peserta mengikuti apa yang disarankan oleh dokter.Aturan ini juga berlaku

bagi pemeriksaan kehamilan

BOLEHKAH ibu hamil minta periksa USG memakai BPJS Kesehatan? Pemeriksaan USG bukan merupakan pemeriksaan rutin. Ibu hamil tidak boleh meminta pemeriksaan USG maupun pemeriksaan lainnya oleh spesialis di faskes lanjutan KECUALI atas indikasi medis sesuai keputusan dokter faskes 1. Ibu hamil memeriksakan kehamilannya di faskes 1 atau jejaringnya sesuai ketentuan faskes 1. Contoh: Semisal peserta terdaftar sebagai peserta di puskesmas, maka memeriksakan kehamilannya di puskesmas atau di bidan yang merupakan jejaring puskesmas tersebut. Beberapa temuan ada bidan yang merujuk ibu hamil agar melahirkan operasi caesar di RS, padahal peserta menginginkan lahir normal di bidan jejaring BPJS atau sebaliknya.Karena itu disarankan mematuhi setiap prosedur yang berlaku.

Apakah BPJS Kesehatan TIDAK menanggung pelayanan kesehatan terhadap korban kecelakaan lalu lintas? BPJS Kesehatan tidak menanggung pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas dalam hal ini Jasa Raharja,Namun saat plafond penjamin dari jasa Raharja telah melampaui batas akan diteruskan oleh BPJS Kesehatan sebagai penjamin lanjutan sesuai dengan prosedur yang berlaku.

Page 15: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

Illust:son

Apabila ada pekerja yang mengalami kecelakaan kerja lalu dibawa ke rumah sakit serta harus menjalani operasi.Namun saat di lakukan cek darah sebelum operasi ternyata pasien mempunyai penyakit semisal diabetes,yang menurut dokter adalah penyakit bawaan (bukan akibat kecelakaan kerja) sehingga sebagian RS tidak mau menjamin karena BPJS Ketenagakerjaan hanya menanggung penyakit akibat kecelakan kerja saja.Bagaimana solusinya? Sudah ada kesepahaman antara BPJS Kesehatan dengan BPJS Ketenagakerjaan bahwa untuk kecelakaan kerja tindakan pra operasi adalah tanggungan bpjs ketenagakerjaan,sedangkan pasca operasi manakala pasien ingin mengobati penyakit bawaannya di tanggung oleh BPJS Kesehatan sesuai dengan prosedur yang ada yaitu dengan membawa surat rujukan dari faskes primer.

BOLEHKAH melahirkan di luar wilayah faskes dimana peserta terdaftar? Pada prinsipnya pelayanan berjenjang harus sesuai prosedur,termasuk persalinan.Persalinan termasuk jenis pelayanan yang bisa dijadwalkan karena melalui serangkaian kontrol di bidan maupun petugas medis lainnya di faskes primer. Namun saat melahirkan berada di wilayah yang jauh dari faskes primer,maka disarankan untuk mendatangi faskes lanjutan wilayah setempat melalui UGD dengan kategori gawat darurat,seperti yang tertuang dalam

Page 16: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

Lampiran Permenkes nomer 71 tahun 2013 tentang pelayanan kesehatan pada JKN

Apakah ada perbedaan pelayanan antara peserta di kelas I.II dan III ? Tidak ada perbedaan pelayanan,yang membedakan hanya ruangan / kamar saja. Beberapa kasus ditemukan,peserta atas permintaan sendiri naik kelas pelayanan,biaya yang di tanggung tidak hanya kamar/ruangan saja,melainkan visite dokter,obat obatan dan lain lain.Karena itu disarankan untuk tidak pindah kelas perawatan yang lebih tinggi guna menghindari penambahan biaya. BOLEHKAH melakukan klaim biaya persalinan? TIDAK diperkenankan. Yang berhak melakukan klaim adalah fasilitas kesehatan. Pelajari lebih lanjut tentang hal hal yang tidak dijamin oleh pelayanan BPJS Kesehatan.Aturan tersebut tyertuang dalam Permenkes nomer 28 tahun 2013 BAB IV TENTANG PELAYANAN KESEHATAN huruf C tentang manfaat jaminan kesehatan Dalam kondisi emergency, peserta dapat mendatangi faskes terdekat meskipun tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Namun umumnya faskes sering menarik biaya pada peserta karena tidak mau mengajukan klaim ke BPJS Kesehatan. Bagaimana prosedur penyelesaiannya?

a. Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat langsung memperoleh pelayanan di setiap fasilitas kesehatan

b. Peserta yang menerima pelayanan kesehatan gawat darurat di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, harus segera dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan

c. Pelayanan gawat darurat yang dapat dijamin adalah sesuai dengan kriteria gawat darurat yang berlaku sebab Pasien yang tidak dalam kondisi gawat darurat, maka biaya pelayanan pasien tidak dapat dijamin oleh BPJS Kesehatan

d. Klaim gawat darurat dilakukan oleh Fasilitas kesehatan kepada BPJS wilayah setempat

e. Apabila fasilitas kesehatan tersebut tidak bersedia menagihkan ke BPJS Kesehatan dan menagihkan kepada peserta maka peserta dapat menghubungi kantor cabang BPJS Kesehatan wilayah setempat.

Semua prosedur itu tertuang dalam Permenkes 28 tahun 2014 BAB IV Tentang Pelayanan Kesehatan,Pasal F tentang Prosedur pelayanan (point 3) tentang pelayanan kegawat daruratan.

Page 17: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

Apakah kacamata termasuk alat bantu kesehatan yang di jamin? Bagaimana prosedur pelayanan kacamata agar dijamin BPJS? Iya,dijamin sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Prosedur dan alur sebagai berikut : Datang ke faskes 1 untuk mendapatkan surat pengantar rujukan ke RS (Poli mata) untuk melakukan pemeriksaan,manakala dokter mendiagnosa ada indikasi medis pemakaian kacamata maka dokter akan membuat surat pengantar ke optik jejaring BPJS Kesehatan untuk pengambilan kacamata,dengan terlebih dahulu mendatangi kantor BPJS Kesehatan untuk mendapatkan legalisasi.Penjaminan biaya kacamata di sesuaikan dengan tarif yang berlaku dan selisih biaya di tanggung peserta.Ketentuan tersebut tertuang dalam Permenkes 28 tahun 2014 BAB IV PELAYANAN KESEHATAN pasal C ayat (e) Jika peserta sedang berada di luar kota, apakah identitas JKN dapat digunakan di fasilitas kesehatan daerah tersebut? Bisa,Identitas peserta bersifat portabilitas seperti tertuang dalam UU No 24 Tahun 2011 tentang BPJS,sehingga dapat digunakan di seluruh Indonesia dimana peserta melapor ke Kantor Cabang terdekat untuk mendapat surat pengantar ke faskes tingkat I di daerah tersebut yang berlaku 1 (satu) bulan.

Apakah alat bantu kesehatan dijamin oleh BPJS Kesehatan? Apa saja dan berapa besaran tarifnya? NO ALAT BANTU

KESEHATAN TARIF (Rp) KETENTUAN

1 Kacamata 1. PBI/Hak rawat kelas 3 : Rp.150.000

2. Hak rawat kelas 2 : Rp.200.000

3. Hak rawat kelas 1 : Rp.300.000

1. Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali

2. Indikasi medis minimal : - Sferis 0,5 D - Silindris 0,25 D

2 Alat bantu dengar

Maksimal Rp.1.000.000 Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis

3 Protesa alat gerak

Maksimal Rp.2.500.000 1. Protesa alat gerak : a. Kaki palsu b. Tangan palsu

2. Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis

4 Protesa gigi Maksimal Rp.1.000.000 1. Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi

Page 18: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

medis untuk gigi yang sama 2. Full protesa gigi maksimal

Rp.1.000.000 3. Masing masing rahang

maksimal Rp.500.000 5 Korset

tulang belakang

Maksimal Rp.350.000 Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis

6 Collar neck Maksimal Rp.150.000 Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis

7 Kruk Maksimal Rp. 350.000

Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis

Ketentuan ini sesuai dengan yang tertuang dalam Permenkes nomer 59 tahun

2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Program JKN (pasal 24).

Bagaimana alur prosedur rawat jalan antara pasien peserta BPJS dengan pasien umum biasa ?

Page 19: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

Apa yang harus dilakukan manakala kita masuk RS ternyata kamar hak kelas pelayanan ternyata penuh? Pihak Rumah Sakit tidak diperkenankan menolak pasien dengan alasan kamar penuh,atau memindahkan ke kelas yang lebih tinggi dengan menarik selisih biaya kepada pasien. Pasien berhak di rawat di kelas yang lebih tinggi tanpa dikenakan biaya maksimal 3 (tiga) hari,manakala lebih dari 3 (tiga) hari ternyata kamar hak kelasnya masih penuh maka pihak RS WAJIB memberi pilihan pada pasien untuk dirujuk ke RS lain atau tetap di ruangan tersebut dengan menambah selisih biaya pada hari ke 4 (empat) dan seterusnya.Aturan ini tertuang dalam Permenkes nomer 71 tahun 2013 Pasal 22.

BOLEHKAH kartu peserta berobat di gunakan di luar kota yang bukan faskes primer peserta? Peserta HANYA boleh mendapat pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan

tingkat pertama dimana dia terdaftar,kecuali Kondisi gawat darurat,dengan

langsung mendatangi Unit Gawat Darurat (UGD) di Rumah Sakit.

Penyakit apa saja yang termasuk dalam diagnosa gawat darurat? Ada sekitar 155 jenis penyakit (tepatnya 171 jenis penyakit) yang tergolong kategori gawat darurat semisal hipertensi berat,Demam berdarah,kejang,stroke dan lain lain. Dan yang menentukan kondisi gawat darurat adalah dokter,bukan pasien.Aturan ini tertuang dalam Permenkes no 416/MENKES/PER/II/2011 YANG TERMASUK DALAM DIAGNOSA GAWAT DARURAT ADALAH SEBAGAI BERIKUT :

ANAK

1. Anemia sedang / berat 2. Apnea / gasping 3. Bayi ikterus, anak ikterus

Page 20: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

4. Bayi kecil/ prematur 5. Cardiac arrest / payah jantung 6. Cyanotic Spell (penyakit jantung) 7. Diare profis (> 10/hari) disertai 8. Dehidrasi ataupun tidak 9. Difteri 10. Ditemukan bising jantung, aritmia 11. Edema / bengkak seluruh badan 12. Epitaksis, tanda pendarahan lain disertai febris 13. Gagal ginjal akut 14. Gangguan kesadaran, fungsi vital masih baik 15. Hematuri 16. Hipertensi Berat 17. Hipotensi / syok ringan s/d sedang 18. Intoksikasi (minyak tanah, baygon) keadaan umum masih baik 19. Intoksikasi disertai gangguan fungsi vital (minyak tanah, baygon) 20. Kejang disertai penurunan kesadaran 21. Muntah profis (> 6 hari) disertai dehidrasi atau tidak 22. Panas tinggi > 400 C 23. Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun, sianosis ada retraksi

hebat(penggunaan otot pernafasan sekunder) 24. Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik 25. Shock berat (profound) : nadi tidak teraba tekanan darah terukur termasuk

DSS. 26. Tetanus 27. Tidak kencing > 8 jam 28. Tifus abdominalis dengan komplikasi

BEDAH

29. Abses cerebri 30. Abses sub mandibula 31. Amputasi penis 32. Anuria 33. Apendicitis acute 34. Atresia ani (tidak bisa BAB sama sekali) 35. BPH dengan retensio urin 36. Cedera kepala berat 37. Cedera kepala sedang 38. Cedera tulang belakang (vertebral) 39. Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas 40. Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas, antara lain :

a. Patah tulang hidung / nasal terbuka dan tertutup b. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Luka terbuka daerah wajah

41. Cellulitis

Page 21: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

42. Cholesistitis akut 43. Corpus alienum pada : a. Intra cranial b. Leher c. Thorax d. Abdomen e. Anggota gerak f. Genetalia 44. CVA bleeding 45. Dislokasi persendian 46. Drowning 47. Flail chest 48. Fraktur tulang kepala 49. Gastrokikis 50. Gigitan binatang / manusia 51. Hanging 52. Hematothorax dan pneumothorax 53. Hematuria 54. Hemoroid grade IV (dengan tanda strangulasi) 55. Hernia incarcerata 56. Hidrochepalus dengan TIK meningkat 57. Hirschprung disease 58. Ileus Obstruksi 59. Internal Bleeding 60. Luka Bakar 61. Luka terbuka daerah abdomen 62. Luka terbuka daerah kepala 63. Luka terbuka daerah thorax 64. Meningokel / myelokel pecah 65. Multiple trauma 66. Omfalokel pecah 67. Pankreatitis akut 68. Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah 69. Patah tulang iga multiple 70. Patah tulang leher 71. Patah tulang terbuka 72. Patah tulang tertutup 73. Periappendicullata infiltrat 74. Peritonitis generalisata 75. Phlegmon dasar mulut 76. Priapismus 77. Prolaps rekti 78. Rectal bleeding 79. Ruptur otot dan tendon 80. Strangulasi penis 81. Tension pneumothoraks

Page 22: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

82. Tetanus generalisata 83. Torsio testis 84. Tracheo esophagus fistel 85. Trauma tajam dan tumpul daerah leher 86. Trauma tumpul abdomen 87. Traumatik amputasi 88. Tumor otak dengan penurunan kesadaran 89. Unstable pelvis 90. Urosepsi KARDIOVASKULAR

91. Aritmia 92. Aritmia dan shock 93. Cor Pulmonale decompensata yang akut 94. Edema paru akut 95. Henti jantung 96. Hipertensi berat dengan komplikasi (hipertensi enchephalopati, CVA) 97. Infark Miokard dengan komplikasi (shock) 98. Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing

Circulation) 99. Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (airway Breathing

Circulation) 100. Krisis hipertensi 101. Miokarditis dengan shock 102. Nyeri dada 103. Sesak nafas karena payah jantung 104. Syncope karena penyakit jantung

KEBIDANAN

105. Abortus 106. Distosia 107. Eklampsia 108. Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) 109. Perdarahan Antepartum 110. Perdarahan Postpartum 111. Inversio Uteri 112. Febris PuerperalisHyperemesis gravidarum dgn dehidrasi 113. Persalinan resiko tinggi / persalinan dengan penyulit

MATA

114. Benda asing di kornea mata / kelopak mata 115. Blenorrhoe/ Gonoblenorrhoe 116. Dakriosistisis akut 117. Endoftalmitis/panoftalmitis 118. Glaukoma :

a. Akut b. Sekunder

119. Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. Ablasio retina

Page 23: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

b. CRAO c. Vitreous bleeding

120. Selulitis Orbita 121. Semua kelainan kornea mata :

a. Erosi b. Ulkus / abses c. Descematolis

122. Semua trauma mata : a. Trauma tumpul b. Trauma fotoelektrik/ radiasi c. Trauma tajam/tajam tembus

123. Trombosis sinus kavernosis 124. Tumor orbita dengan perdarahan 125. Uveitis/ skleritis/iritasi

PARU-PARU

126. Asma bronchitis moderate severe 127. Aspirasi pneumonia 128. Emboli paru 129. Gagal nafas 130. Injury paru 131. Massive hemoptisis 132. Massive pleural effusion 133. Oedema paru non cardiogenic 134. Open/closed pneumathorax 135. P.P.O.M Exacerbasi akut 136. Pneumonia sepsis 137. Pneumathorax ventil 138. Reccurent Haemoptoe 139. Status Asmaticus 140. Tenggelam

PENYAKIT DALAM

141. Demam berdarah dengue (DBD) 142. Demam tifoid 143. Difteri 144. Disequilebrium pasca HD 145. Gagal ginjal akut 146. GEA dan dehidrasi 147. Hematemesis melena 148. Hematochezia 149. Hipertensi maligna 150. Keracunan makanan 151. Keracunan obat 152. Koma metabolic 153. Leptospirosis 154. Malaria

Page 24: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

155. Observasi shock TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN

156. Abses di bidang THT & kepala leher 157. Benda asing laring/ trachea/bronkus dan benda asing di

tenggorokan 158. Benda asing telinga dan hidung 159. Disfagia 160. Obstruksi jalan nafas atas grade II/III Jackson 161. Obstruksi jalan nafas atas grade IV Jackson 162. Otalgia akut (apapun penyebabnya) 163. Parese fasialis akut 164. Perdarahan di bidang THT 165. Syok karena kelainan di bidang THT 166. Trauma (akut) di bidang THT , Kepala dan Leher 167. Tuli mendadak 168. Vertigo (berat)

SYARAF

169. Kejang 170. Stroke Meningo enchepalitis

BOLEHKAH memilih melahirkan di rumah sakit? TIDAK BOLEH. Persalinan mengikuti sistem rujukan berjenjang.Melahirkan melalui faskes 1 atau jejaringnya, dan apabila ada penyulit atau indikasi medis laiinya baru dirujuk ke faskes lanjutan. Pelajari lebih lanjut tentang hal hal yang tidak dijamin oleh pelayanan BPJS Kesehatan dan aturan tersebut tertuang dalam Permenkes nomer 28 tahun 2013 BAB IV TENTANG PELAYANAN KESEHATAN huruf C tentang manfaat jaminan kesehatan

Apakah layanan darah di jamin oleh BPJS kesehatan ? Di jamin,Tarif pelayanan darah di sesuaikan masing masing daerah maksimal 350.000 (Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) / per bag (kantong) seperti yang tertuang dalam Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomer HK/MENKES/31/I/2014 Tentang Pelaksanaan standar tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.

Apakah benar pemeriksaan laboratorium darah dikurangi, obat2an dikurangi,dan lain lain tidak seperti sebelum program JKN? Setiap penyakit atau diagnosa sudah memakai sistem PAKET INA CBGs. Paket yang diberikan adalah untuk semua pelayanan, mulai administrasi, obat, laboratorium dan jasa dokter. Sistem paket artinya, biaya yang disebutkan harus cukup untuk suatu kasus/diagnosa.

Page 25: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

Karena bukan sistem plafond, jadi tidak boleh nambah biaya.Manakala fasilitas kesehatan menarik biaya,segera hubungi petugas BPJS di masing masing RS sebelum anda pulang dari RS,karena BPJS Kesehatan tidak ada sistem reimburse.Terkecuali manakala memang Faskes Kesehatan (klinik maupun Rumah Sakit) benar benar terbukti melakukan pelanggaran,maka Faskes tersebut wajib mengembalikan biaya yang telah di bayarkan peserta,aturan ini sesuai dengan Permenkes no 36 tahun 2015 tentang praktik Fraud.

Apakah penyakit HIV dan AIDS,Kusta,TBC serta korban narkotika bisa di jamin oleh BPJS Kesehatan? Dijamin,Pelayanannya bisa dilakukan di FKTP maupun FKTL dan bisa di klaimkan oleh Fasilitas Kesehatan sesuai tarif INA CBGs.Aturan tersebut tertuang dalam Permenkes 28 tahun 2014 BAB IV PELAYANAN KESEHATAN.

Apa yang harus dilakukan pasien manakala sudah berkali kali berobat / kontrol ke RS via dokter spesialis tentang penyakit yang diderita namun hanya dikasih obat rawat jalan saja,padahal penyakit yang diderita sudah parah? Setiap dokter mempunyai kewenangan melakukan penegakan diagnosa berdasarkan indikasi medis,Namun terkadang pasien kondisinya semakin menurun belum juga ada tindakan lanjutan. Salah satu Solusi adalah pada kunjungan berikutnya langsung menuju UGD manakala merasakan sakit dengan menunjukkan hasil pemeriksaan sebelumnya,dengan memberi penjelasan kepada dokter bahwa kalau sampai terjadi hal hal yang tidak di inginkan maka dokter harus siap bertanggung jawab ,Mengingat keterbatasan pengetahuan medis pasien bila dirawat dirumah.Sehingga tiada pilihan lain kecuali harus segera opname. Manakala kita berobat ke faskes I ternyata tutup dikarenakan jam praktek tutup atau hari libur,Apa yang harus dilakukan? Disarankan saat mendaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan pilihlah Fasilitas Kesehatan (Faskes) tingkat I yang buka praktek 24 jam agar bisa melayani setiap saat bila peserta membutuhkan pertolongan medis.Namun manakal faskes yang kita pilih tidak praktik 24 jam,Segera kunjungi Rumah Sakit terdekat yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dan masuk ke UGD dengan kategori emergency. Apabila ada pekerja yang mengalami kecelakaan kerja lalu dibawa ke rumah sakit serta harus menjalani operasi.Namun saat di lakukan cek darah sebelum operasi ternyata pasien mempunyai riwayat diabetes,yang menurut dokter adalah penyakit bawaan (bukan akibat kecelakaan kerja) sehingga sebagian RS tidak mau menjamin karena BPJS Ketenagakerjaan hanya menanggung penyakit akibat kecelakan kerja saja.Bagaimana solusinya?

Page 26: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

Sudah ada kesepahaman antara BPJS Kesehatan dengan BPJS Ketenagakerjaan bahwa semua tindakan pra operasi adalah tanggungan bpjs ketenagakerjaan,sedangkan pasca operasi manakala pasien ingin mengobati penyakit bawaannya di tanggung oleh BPJS Kesehatan sesuai dengan prosedur yang ada.

Seringkali ditemui pasien di suruh beli obat sendiri di apotek dengan alasan obat tersebut tidak dijamin oleh paket INA CBGS ? Bagaimana solusinya ? Pihak RS saat melakukan coding beberapa jenis obat ternyata tidak muncul di e-catalog,sehingga RS merasa rugi karena obat tersebut tidak bisa ditagihkan ke BPJS Kesehatan.Oleh karenanya RS lebih memilih menyarankan pasien untuk membeli obat tersebut di apotik dengan biaya sendiri. Salah satu solusi adalah meminta dokter untuk membuat resep obat yang komposisi dan jenis yang sama dengan obat yang ada dalam paket INA CBGs.Prosedur ini tertuang dalam Peremenkes 28 tahun 2014 BAB IV TENTANG PELAYANAN KESEHATAN huruf D tentang pelayanan obat ,penyediaan obat dan penggunaan obat.

BOLEHKAH memilih melahirkan di rumah sakit? TIDAK BOLEH. Persalinan mengikuti sistem rujukan berjenjang.Melahirkan melalui faskes 1 atau jejaringnya, dan apabila ada penyulit atau indikasi medis laiinya baru dirujuk ke faskes lanjutan. Pelajari lebih lanjut tentang hal hal yang tidak dijamin oleh pelayanan BPJS Kesehatan dan aturan tersebut tertuang dalam Permenkes nomer 28 tahun 2013 BAB IV TENTANG PELAYANAN KESEHATAN huruf C tentang manfaat jaminan kesehatan

Sering kali pasien atau peserta bpjs di kenakan biaya oleh Rumah Sakit dengan berbagai macam alasan,sedangkan bpjs tidak memberlakukan klaim biaya perorangan. Bagaimana solusinya? Saat berobat ke Rumah sakit usahakan untuk meminta klarifikasi yang jelas tentang prosedur jaminannya,bila menemui kesulitan dan masalah,silahkan menemui PIC BPJS yang ada di RS tersebut untuk membantu anda. Jangan pernah komplain soal biaya saat anda sudah keluar dari RS karena BPJS tidak menerima klaim perorangan. Bila sudah terlajur mengeluarkan biaya dan sudah pulang kerumah,maka silahkan datang ke kantor BPJS terdekat untuk meminta klarifikasi terkait prosedur yang benar.Bila pasca klarifikasi ternyata RS yang salah maka sesuai dengan Peraturan yang baru RS wajib

Page 27: TRADE UNION RIGHT CENTRE PEMANTAU BADAN · PDF fileperan serta dan dukungan dari seluruh lapisan masyarakat sangat ... Asli/Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir ... 2.Surat

mengembalikan biaya pasien,yakni merujuk pada Permenkes no 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam pelaksanaan program JKN.

BOLEHKAH melakukan klaim biaya persalinan? TIDAK BOLEH. Yang berhak melakukan klaim adalah fasilitas kesehatan. Pelajari lebih lanjut tentang hal hal yang tidak dijamin oleh pelayanan BPJS Kesehatan.Aturan tersebut tyertuang dalam Permenkes nomer 28 tahun 2013 BAB IV TENTANG PELAYANAN KESEHATAN huruf C tentang manfaat jaminan kesehatan Apakah INA CBG’s itu ? Tarif Indonesia Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s Tarif INA CBGs adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan diberlakukan di fasilitas kesehatan lanjutan yaitu rumah sakit baik itu milik pemerintah maupun milik swasta. INACBGs merupakan sistem pengelompokkan penyakit berdasarkan ciri klinis yang sama dan sumber daya yang digunakan dalam pengobatan. Pengelompokkan ini ditujukan untuk pembiayaan kesehatan pada penyelenggara jaminan kesehatan sebagai pola pembayaran yang bersifat prospektif. Dan agar lebih mudah, paket INACBGs mencakup seluruh komponen biaya rumah sakit. INACBGs terdiri dari 1.077 kode CBG yang terdiri dari 789 rawat inap dan 288 rawat jalan dengan tingkat keparahannya. Tarif INACBGs untuk JKN dikelompokkan menjadi 6 jenis rumah sakit (rumah sakit kelas D, C, B dan A, rumah sakit umum dan rumah sakit rujukan nasional). Selain itu Tarif Pelayanan Kesehatan juga disusun berdasarkan perawatan kelas 1, 2 dan 3, yang saat ini tersedia pada program JKN.

Apakah pemakaian Ambulans di tanggung oleh BPJS Kesehatan? Pelayanan ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan satu ke fasilitas kesehatan lainnya, dengan tujuan menyelamatkan nyawa pasien. Sehingga, jika perserta BPJS Kesehatan menggunakan fasilitas ambulans dari atau ke tempat lain di luar prosedur yang berlaku, maka biaya menjadi tanggungan peserta yang bersangkutan Khusus untuk pasien rujukan antar pulau/provinsi dengan menggunakan jasa pesawat terbang,maka penjemputan pasien saat turun dari bandara menuju RS menjadi tanggungan peserta.Seperti yang teertuang dalam Permenkes nomer 59 tahun 2014 Pasal 3 Ayat 2 (a) serta Pasal 5 Ayat 1,2 dan 3.