REFERATARSEN

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas KedokteranUniversitas Muhammadiyah Surakarta

Disusun Oleh :Doni Aprilianto, S. KedVivi Purwati, S. KedFiftin Desy Auliafadina, S. Ked

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015INTOKSIKASI ARSENIKA. PENDAHULUANArsenik merupakan logam berat dengan nomor atom 33, berat atom 74.91. Biasanya arsenik berwarna abu-abu dengan penampakan seperti logam (steel-gray). Selain abu-abu dapat juga berwarna kuning, coklat, dan hitam.Pada saat arsenik dipanaskan, maka arsenik akan menyublim menjadi gas (arsin)secara langsung. Arsenik termasuk elemen transisional (intermediet) antara logam dan non logam, namun secara klasik digolongkan sebagai logam berat. Arsenik tidak berbau dan tidak berasa. Bentuknya seperti bubuk giling dan tidak larut dalam air. Senyawa arsen yang biasa kita temukan di alam ada 3 bentuk yakni Arsen trichlorida (AsCl3) berupa cairan berminyak, Arsen trioksida (As2O3, arsen putih) berupa kristal putih dan berupa gas arsine (AsH3). Secara garis besar arsen terdiri dari dua bentuk, yakni organik dan inorganik. Bentuk inorganik merupakan kombinasi dengan elemen seperti oksigen, chlorine, dan sulfur. Sedangkan bentuk organik merupakan kombinasi dengan elemen karbon dan hidrogen. Bentuk inorganik memiliki sifat lebih toksik dibandingkan bentuk organik.(1-3)

B. SUMBER-SUMBER ARSEN a) AlamArsen terutama terdapat di dalam tanah dalam konsentrasi yang bervariasi. Tanah yang normal mempunyai kandungan arsen tidak lebih dari 20 ppm (part per million). Arsen dalam tanah akan diserap oleh akar tumbuhan dan masuk ke dalam bagian-bagian tumbuhan sehingga tumbuhan mengandung arsen. Adanya arsen dalam tanah akan menyebabkan sebagian arsen larut di dalam air. Arsen ini kemudian akan menjadi makanan plankton yang kemudian akan dimakan ikan. Jadi secara tidak langsung manusia yang mengkonsumsi ikan akan mengkonsumsi arsen. Senyawa arsen yang paling sering dijumpai pada makanan adalah arsenobetaine dan arsenocholine, yang merupakan varian arsen organic yang relatif non toksik. Senyawa arsen juga banyak dijumpai pada daerah pertambangan, karena senyawa arsen merupakan produk sampingan dari ekstraksi logam Pb, Cu maupun Au. Dalam pertambangan tersebut, senyawa arsen tersebut merupakan kontaminan pada air sumur keadaan normal, setiap hari tidak kurang dari 0,5 - 1 mg arsen akan masuk ke dalam tubuh kita melalui makanan dan minuman yang kita konsumsi.Dengan demikian, di dalam darah orang normalpun, kita dapat menjumpai adanya arsen. (2-4)b) Bahan-bahan industriArsen telah banyak digunakan untuk berbagai kepentingan diantaranya untuk bahan pestisida, herbisida, insektisida, bahan cat, keramik, bahan untuk preservasi kayu, penjernih kaca pada industri elektronik. Dalam masyarakat, arsen masih digunakan sebagai anti hama, terutama tikus. Dalam bentuk bubuk putih, yang dikenal sebagai warangan (As2O3), arsen merupakan obat pembasmi tikus yang ampuh. Racun ini tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna dan sangat beracun sehingga dapat mengecoh tikus sehingga mau memakan umpan yang telah diberi racun tersebut. Tikus yang memakan arsen akan mengalami gejala muntaber, kekurangan cairan (dehidrasi) dan mati dalam keadaan kering. Karena bahayanya racun ini, maka saat ini arsen tidak banyak digunakan lagi sebagai pembasmi hama dan perannya digantikan oleh bahan lain yang lebih aman. Meskipun demikian, sampai saat ini arsen masih banyak digunakan sebagai bahan preservasi kayu dan komponen dalam industri elektronika, karena belum ada penggantinya.(2,4,5)c) Bahan obat-obatan dan herbalArsenik inorganik telah digunakan untuk pengobatan lebih dari 2500 tahun lalu. Bentuk yang paling sering digunakan adalah Fowler solution yang mengandung 1% potasium arsenit, digunakan untuk terapi psoriasis. Selain itu Arsphenamine selama beberapa tahun merupakan terapi standar untuk penyakit sifilis. Namun penelitian retrospektif menyatakan adanya peningkatan insiden angiosarkoma hepatik pada orang yang sering diterapi dengan Fowler solution. Arsen juga pernah digunakan sebagai obat untuk berbagai infeksi parasit, seperti protozoa, cacing, amoeba, spirocheta dan tripanosoma, tetapi kemudian tidak lagi digunakan karena ditemukannya obat lain yang lebih aman. Hingga saat ini arsen juga banyak terdapat pada obat-obat tradisional dari india dan cina.(2,6,7)C.FARMAKODINAMIK DAN FARMAKOKINETIKToksisitas dari arsen tergantung dari bentuknya (organik/inorganik), valensinya, dan kelarutannya. Arsen dalam bentuk unsur bukanlah bahan yang toksik. Arsen yang merupakan racun adalah senyawa arsen. Senyawa arsen inorganik lebih bersifat toksik dibandingkan organik. Dan arsenik trivalen (As3+) lebih bersifat toksik dibanding arsenik pentavalen (As5+).(2,3,7,10)Senyawa arsen dapat masuk ke dalam tubuh melalui 3 cara, yaitu peroral, inhalasi, dan absorpsi melalui kulit / mukosa membran. (2,7,10) Senyawa arsen yang paling sering digunakan untuk meracuni orang adalah Arsen trioksida (As2O3). Arsen bersifat sitotoksik, karena menyebabkan efek racun pada protoplasma sel tubuh manusia. Racun arsen yang masuk ke dalam saluran cerna akan diserap secara sempurna di dalam usus dan masuk ke aliran darah dan disebar ke seluruh organ tubuh. Sebagai suatu racun protoplasmik arsen melakukan kerjanya melalui efek toksik ganda, yaitu :a) Mempengaruhi respirasi sel dengan cara berikatan dengan gugus sulfhidril (SH) pada dihidrolipoat, sehingga menghambat kerja enzim yang terkait dengan transfer energi, terutama pada piruvate dehydrogenase, succinate oxidative pathway, dan tricarbxylic acid (Krebs) cycle, yang menyebabkan berkurangnya produksi ATP sehingga menimbulkan efek patologis yang reversibel. Efek toksik ini dikatakan reversible karena dapat dinetralisir dengan pemberian dithiol, 2,3, dimerkaptopropanol (dimercaprol, BritishAnti-Lewisite atau BAL) yang akan berkompetisi dengan arsen dalam mengikat gugus SH. Selain itu sebagian arsen juga menggantikan gugus fosfat sehingga terjadi gangguan oksidasi fosforilasi dalam tubuh. (2,4,5,7) b) Senyawa arsen mempunyai tempat predileksi pada endotel pembuluh darah, khususnya di dearah splanknik dan menyebakan vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas yang patologis. Pembuluh darah jantung yang terkena menyebabkan timbulnya petekie subepikardial dan subendokardial yang jelas serta ekstravasasi perdarahan. Efek lokal arsen pada kapiler menyebabkan serangkaian respons mulai dari kongesti, stasis serta trombosis sehingga menyebabkan nekrosis dan iskemia jaringan. (2,9)Didalam darah, arsen yang masuk akan mengikat globulin dalam darah. Dalam waktu 24 jam setelah dikonsumsi, arsen dapat ditemukan dalam konsentrasi tinggi di berbagai organ tubuh, seperti hati, ginjal, limpa, paru-paru serta saluran cerna, dimana arsen akan mengikat gugus syulfhidril dalam protein jaringan. Hanya sebagian kecil dari arsen yang menembus blood-brain barrier. Arsen anorganik yang masuk ke tubuh wanita hamil dapat menembus sawar darah plasenta dan masuk ke tubuh janin.Didalam tulang arsen menggantikan posisi fosfor, sehingga arsen dapat dideteksi didalam tulang setelah bertahun-tahun kemudian. (2,4,5)Sebagian arsen dibuang melalui urin dalam bentuk methylated arsenic dan sebagian lainnya ditimbun dalam kulit, kuku dan rambut. Fakta terakhir ini penting, karena setiap kali ada paparan arsen, maka menambah depot arsen di dalam kulit, kuku dan rambut. Dalam penyidikan kasus pembunuhan dengan menggunakan arsen, adanya peracunan kronis dan berulang dapat dilacak dengan melakukan pemeriksaan kadar arsen pada berbagai bagian (fragmen) potongan rambut dari pangkal sampai ke ujungnya. (4,5)Bentuk fisik senyawa arsen yang masuk ke dalam tubuh akan mempengaruhi efeknya pada tubuh. Menelan senyawa atau garam arsen dalam bentuk larutan lebih cepat penyerapannya dibandingkan penyerapan arsen dalam bentuk padat. Penyerapan senyawa arsen dalam bentuk padat halus lebih cepat dibandingkanbentuk padat kasar, sehingga gejala klinis yang terjadi pun lebih berat juga. Secara umum efek arsen terhadap tubuh tergantung dari sifat fisik dan kimiawi racun, jumlah racun yang masuk, kecepatan absorpsi, serta kecepatan dan jumlah eliminasi, baik yang terjadi alamiah (melalui muntah dan diare) maupun buatan, misalnya akibat pengobatan (lavase). (3)

Dosis toksikSebelum membahas mengenai dosis toksik arsen, perlu diketahui terlebih dahulu mengenai kadar normal arsen dalam tubuh kita, karena dalam keadaan normal sekalipun tubuh kita sering terpapar dengan zat yang mengandung arsen dan secara rutin tanpa sadar kita juga mengkonsumsinya setiap hari, misalnya dari makanan dan minuman yang kita konsumsi sehari-hari. Kadar normal arsen dalam serum adalah kurang dari 5 g /L. Sedangkan dalam urin 24 jam kurang dari 50 g /L. (2,8)a) Intoksikasi akutAcute minimal lethal dose untuk arsenik trioksida pada orang dewasa adalah 70 200 mg atau 1 mg/kg/hari. Dosis arsenik inorganik kurang dari 1 mg/kg dapat menyebabkan penyakit yang serius pada anak-anak. Sedangkan untuk gas arsen dapat menyebabkan kematian pada kadar 150 250 ppm. Pajanan antara 25 50 ppm selama 30 menit atau 100 ppm selama kurang dari 30 menit dapat menyebabkan hemolisis dan kematian. (2,7)b) Intoksikasi kronikSebuah sumber menuliskan frekuensi kanker jelas meningkat pada dosis 400g /hari. The National Research Council menaksir pajanan terhadap air minum yang mengandung 10 g/L arsen setiap hari akan meningkatkan resiko terkena bladder cancer. (2)D. GEJALA KLINISGejala klinis intoksikasi arsen dapat dibagi menjadi gejala yang terjadi pada pemaparan yang akut dan kronik.1)Intoksikasi AkutIntoksikasi arsen yang sifatnya akut saat ini jarang terjadi di tempat kerja, biasanya terjadi karena konsumsi peroral akibat ketidaktahuan, bunuh diri, ataupun pembunuhan. Timbulnya gejala biasanya dalam waktu beberapa menit hingga jam. (1,8)Gejalanya dapat berupa:GastrointestinalSindrom gastrointestinal ini merupakan gambaran klasik keracunan akut arsen yang masuk per oral. Masuknya arsen ke dalam tubuh dalam dosis besar biasanya baru menimbulkan gejala keracunan akut setelah 30 menit sampai 2 jam setelah paparan racun. Gejala yang timbul berupa rasa terbakar pada tenggorokan dan uluhati, diikuti dengan mual, muntah, nyeri abdomen, diare dengan feses seperti air cucian beras, yang kadang-kadang berdarah. (2,4,7)Sistem respirasiDapat terjadi iritasi pada saluran nafas seperti batuk, laringitis, bronkitis ringan, dan sesak nafas, hal ini dapat terjadi akibat pemaparan akut terhadap debu arsen. Selanjutnya mungkin dapat terjadi edema paru akut. (8,9)Sistem kardiovaskulerManifestasinya dapat berupa hipotensi, syok hipovolemik, ventrikular disritmia, dan congestive heart failure. Pada intoksikasi arsen terjadi dilatasi kapiler yang mengakibatkan permeabilitas dinding pembuluh darah meningkat dan cairan keluar ke interstisial. Keadaan ini bisa menyebabkan hipovolemi dan hipotensi. (2,,8)Sistem sarafIntoksikasi pada sistem saraf memberikan gejala pusing, sakit kepala, lemah, lesu, delirium, kejang, koma, ensefalopati, dan gejala neuropati perifer sensoris dan motoris. Gejala neuropati dapat bersifat lambat (delayed) dan muncul 2-4 minggu setelah gejala akut. (2,7,8)Hati dan GinjalDapat terjadi peningkatan enzim hepar, hematuria, oliguria, proteinuria, renal insufisiensi dan nekrosis tubular akut, yang akhirnya dapat menyebabkan gagal ginjal akut. (2,8)Hematologi: anemia, leucopenia, trombositopenia, dan disseminated intravascular coagulation (DIC). (1,3,7)Kematian mendadak dapat terjadi akibat syok jika korban menelan senyawa arsen yang cepat diabsorpsi dalam jumlah besar. Namun jika korban tersebut dapat bertahan hidup maka ia akan menderita gagal ginjal ataupun kegagalan fungsi hati.(3,8)2)Intoksikasi KronikIntoksikasi kronis dapat terjadi akibat paparan arsen dalam dosis sublethal yang berulang. Paparan kronis arsen dapat terjadi akibat paparan industri maupun pekerjaan, kecerobohan dan ketidaktahuan disekitar rumah, akibat pengobatan maupun upaya pembunuhan. Arsen yang masuk ke dalam tubuh secara berulang dan tidak diekskresi akan ditimbun dalam hati, ginjal, limpa dan jaringan keratin (rambut dan kuku). Setelah penghentian paparan, arsen yang tertimbun akan dilepaskan secara perlahan dari depotnya dan menimbulkan gejala yang membandel. Keracunan arsen kronis dapat menetap berminggu-minggu sampai berbulan-bulan dengan menunjukkan satu atau lebih sindroma yang berbeda. Pada keracunan kronis gejala klinis masih dijumpai untuk waktu yang lama, meskipun paparan sudah tidak terjadi lagi. Gejala neuropati dan kelainan kulit merupakan tanda dari suatu keracunan kronis, sedangkan gejala yang lain sifatnya minor. Berikut ini adalah beberapa kemungkinan gejala klinis keracunan Arsen kronis. (1,3,7):Neuropathi perifer motoris dan sensoris dengan paralisis, parese, anestesi, parestesi (rasa gatal, geli), dan ambliopia. Kelainan neurologis berawal di perifer dan meluas secara sentripetal. Otot halus tangan dan kaki mungkin mengalami paralisis dan sering disertai adanya kelainan tropik.Erupsi kulit berupa perubahan pigmentasi coklat (melanosis) dengn spotty leukoderma (raindrop hyperpigmentation) dan keratosis punktata pada telapak tangan dan kaki, yang tampak mirip seperti kutil (warts). Keratosis dalam jangka panjang mungkin berubah menjadi Carsinoma sel skuamosa. Carsinoma sel basal superfisial pada daerah yang unexposed dan karsinoma sel skuamiosa intra epidermal (penyakit Bowen) dapat juga terjadi pada paparan arsen jangka panjang. Pada kuku dapat dijumpai adanya stria putih transversal (garis Mees) akibat konsumsi arsen jangka panjang yang berlangsung beberapa bulan. Kuku yang rapuh dan kerontokan rambut juga merupakan petunjuk kemungkinan adanya keracunan arsen kronis. Dermatits eksfoliatif dapat terjadi pada intoksikasi kronis arsen organik. Gastroenteritis kronis dengan anoreksia, nausea yang tidak jelas dan diare interminten. Selain itu dapat dijumpai pula adanya rasa kecap metal pada mulut, napas berbau bawang putih, tenggorokan kering dan rasa haus yang persistenIkterus akibat nekrosis selhati subakut Malaise dengan anemia dan hilangnya berat badan menyebabkan terjadinya kakeksia dan terjadinya berbagai infeksi. Anemia sering disertai dengan leukopenia yang berat dan eosinofilia relatif. Kanker: arsenic inorganic merupakan karsinogen bagi manusia. Pajanan kronik arsenik inorganik sangat berhubungan dengan kanker kulit dan kanker paru, dan dapat pula mengakibatkan kanker pada berbagai organ seperti ginjal, kandung kemih, dan hepar. (1,2)E.PENEMUAN OTOPSIPada kematian akibat keracunan akut, pemeriksaan luar mayat memberi kesan telah terjadinya dehidrasi hebat pada tubuh. Pada pemeriksaan dalam akan dijumpai adanya mukosa lambung dan esophagus yang mengalami inflamasi, erosi, kongesti, dan bercak-bercak perdarahan. Membran mukosa mempunyai lekukan dan diantara lekukan tersebut (rugae) bisa ditemukan lendir yang kental dan mengikat partikel racun. Isi lambung berwarna gelap. Pada korban yang meninggal dalam satu ataudua hari setelah pajanan, kelainan tersebut dapat meluas ke seluruh usus halus, bahkan kadang-kadang disertai juga oleh adanya pseudomembran diatasnya. Jika korban meninggal lebih lama lagi dari itu, maka akan dijumpai adanya deposit lemak pada jaringan hati, jantung dan ginjal. Selain itu pada otopsi dapat juga ditemukan adanya perdarahan subserosa terutama pada jantung, jaringan longgar mesenterium dan daerah retroperitoneal. Subendokardium ventrikel kiri merupakan tempat predileksi untuk suatu perdarahan yang jelas dan kecil berupa flame like hemorrhage atauefusi perdarahan yang luas.(3,8,9)Pada kematian akibat keracunan kronis, pemeriksaan luar dapat dijumpai terjadinya kelainan pigmentasi pada kulit, garis putih pada kuku, serta tubuh korban yang kahektis. Pada pemeriksaan dalam akan menunjukkan kelainan pada saluran pencernaan yang ringan. Lambung normal atau dapat juga menunjukan gastritis kronis dengan disertai penebalan mukosa dan lapisan serosa. Usus halus berdilatsi dengan mukosa yang menebal dan gambaran keseluruhannya edema kongestif yang non-spesifik yang umum ditemukan pada penyakit enteritis. Jarang terjadi ulserasi pada mukosa, isi dari usus sendiri dapat berlebihan atau berupa cairan dengan gambaran seperrti air cucian beras. Kelainan histologi degeneratif juga dapat ditemukan pada hati dan ginjal.(9,10)Apabila korban menelan arsen dalam bentuk padat, secara makroskopik kadang-kadang dapat dijumpai adanya kristal putih melekat pada mukosa lambung dan esofagus. Jika korban baru diotopsi setelah mayat membusuk, maka kristal putih arsen trioksida akan berubah warna menjadi kuning. Sementara itu mukosa gaster warnanya juga berubah dari merah padam menjadihijau keunguan sampai hijau kecoklatan.(9) Pada jaringan otak, arsen menyebabkan destruksi hemoragik dan perivaskuler (dikenal sebagai Wernicke-like encepphalopathy, arsenical encephalopathy, hemorrhagic arsenical encephalitis, atau cerebral purpura), yang terjadi akibat kerusakanendotel yang berat. Secara mikroskopik pada kelainan ini ditemukan adanya trombosis arteriol dan kapiler serta nekrosis simetris pada daerah pons, korpus kalosum, klaustrum dan thalamus.(9)

F.PEMERIKSAAN TOKSIKOLOGIDengan berkembangnya tehnik pemeriksaan arsen yang amat sensitif pada saat ini, maka data temuan arsen harus dianalisis secara berhati-hati. Ditemukannya arsen dalam jaringan belum tentu menunjukkan adanya intoksikasi kecuali jika data anamnesis, sindroma klinis, pemeriksaan fisik antermortem dan temuan laboratorium serta perubahan anatomi sangat menyokong kemungkinan adanya keracunan arsen. Konsumsi buah-buahan dan sayur-sayuran, yang disemprot dengan lead arsenat anti ulat dan tidak cukup dicuci sebelum dimakan, konsumsi seafood dalam jumlah besar serta inhalasi asap rokok dapat menghasilkan akumulasi arsen dalam jaringan dalam jumlah yang cukup besar sehingga dapat terdeteksi secara kimiawi, meskipun tidak dijumpai adanya gejala klinis maupun kelainan anatomik. (1,4,7)Pemeriksaan toksikologi untuk mendeteksi adanya racun dilakukan terhadap sampel urin, isi lambung, darah perifer, dan rambut (dicabut dari pangkalnya). Untuk korban keracunan yang meninggal bahan pemeriksaan diambil juga dari jaringan otak dan hati, ginjal, cairan empedu serta humor vitreus. Selain bahan-bahan tersebut, sebagai pembanding dapat juga dilakukan pemeriksaan atas bahan makanan, minuman, obat-obatan yang dicurigai. Pemeriksaan toksikologi terhadap arsen dilakukan dengan metode kolorimetrik maupun atomic absorption spectroscopy, yang mendeteksi total arsen. Arsen biasanya telah dapat terdeteksi dalam 2-4 jam setelah masuk secara per oral. Batasan nilai toksik arsen dalam berbagai jaringan adalah sbb: dalam darah 0,69,3 mg/L, dalam hepar 2 20 mg/kg, dalam ginjal 0,270 mg/kg, dalam otak 0,2-4 mg/kg, dalam rambut atau kuku lebih dari 1 g/gram berat kering. (1,3,10,11)Berikut ini dijelaskan beberapa pemeriksaan toksikologi yang dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya racun arsen dalam tubuh;

1.Pemeriksaan urin. Arsen diekskresi melalui urin dalam bentuk methylated arsenic yang biasanya dapat dideteksi paling lambat 1 3 hari, maka pengambilan sampel harus dilakukan secepat mungkin. Penggunaan urin 24 jam lebih akurat. Peningkatan kadar arsenik dalam urin mungkin saja terjadi setelah mengkonsumsi seafood. (1,3,4) 2.Pemeriksaan darah.Pemeriksaan serologis: Pemeriksaan kadar arsenik dalam darah jarang digunakan karena waktu paruhnya yang sangat singkat (kira-kira 2 jam). Kadar arsenik dalam serum hanya dapat dideteksi dalam beberapa jam pertama setelah pajanan. Kadarnya dalam darah sangat tergantung pada diet sehari-hari dan lingkungan sekitar. Pada komunitas dengan kadar arsen normal pada air minumnya, konsentrasi arsen dalam serum antara 3 5 g/L. Sedangkan pada komunitas dengan kadar arsen 393 g/L dalam air minumnya, didapati konsentrasi arsen dalam darahnya rata-rata 13 g/L. Pada pemeriksaan darah lengkap bisa didapatkan gambaran anemia hemolitik. (2,7,8)3.Pemeriksaan rambut dan kukuArsen disimpan secara selektif di jaringan ektodermal, terutama di jaringan keratin kuku dan rambut. Kadar arsen kurang dari 0,1 mg/100 gram rambut umumnya tidak punya makna. Kadar sebesar itu dapat terjadi akibat akumulasi arsen pada paparan subklinik pada orang normal, misalnya dar air, debu atau bahan kosmetik. Arsen dapat dideteksi pada rambut dan kuku dalam jumlah signifikan hanya 30 jam setelah paparan. Kadar normalnya untuk orang yang tinggal di lingkungan yang bebas kontaminasi adalah (2,7,8)

G.PENATALAKSANAANPenatalaksanaan intoksaikasi arsen dilakukan dngan beberapa tindakan sbb (1,4,8): 1.Dekontaminasi usus: Pemberian arang aktif (norit), lavase dan/atau laksan dapat dilakukan untuk dekontaminasi usus.2.Percepatan eliminasi: Tindakan hemodialisis dapat dipertimbangkan jika arsen ditelan dalam jumlah banyak dan ditemukan adanya gejala sistemik berupa hipotensi, kekacauan mental, koma, oliguria dan / atau asidosis laktat. Dimercaprol atau BAL dapat diberikan bersama hemodialisis untuk mencegah kemungkina redistribusi arsen.3.Terapi suportif: Balans cairan dan elektrolit perlu mendapat perhatian karena arsen menyebabkan vasodilatasi. Obati hipotensi yang terjadi dengan pemberian cairan sebelum menggunakan obat vasopresor. Lakukan EKG dan monitor irama jantung. Lakukan pemantauan fungsi liver dan ginjal secara ketat. Foto thoraks juga perlu dilakukan karena pada intoksikasi arsen dapat terjadi komplikasi edema pulmonal, meskipun jarang, dan dapat pula terjadi gagal napas akibat kelemahan otot yang mungkin terjadi beberapa minggu setelah keracunan berat. 4.Antoidotum: British Anti Lewisite (BAL) dalam minyak (dimercaprol) merupakan antidotum untuk semua kondisi keracunan arsen akut yang serius, kecuali untuk intoksikasi arsine. Dosis pemberian BAL bervariasi tergantung dari berat ringannya paparan arsen. Penicillamine merupakan terapi tambahanpada kelainan pencernaan yang serius dan efek sampingnya lebih ringan dibandingkan BAL. Obat lainnya yaitu Dimercaptosuccinic acid (DMSA) merupakan obat oral dan diduga bermanfaat untuk pengobatan jangka panjang atau pengobatan lanjut keracunan arsen Dimercapto propane sulfonate (DMPS) akan memproduksi kompleks yang larut air dengan arsen, sehingga lebih baik dari BAL karena dapat menembus ssp.

H.ASPEK MEDIKOLEGALPemeriksaa forensik dalam kasus keracunan, dapat dibagi dalam dua kelompok, yaitu atas dasar dari tujuan pemeriksaan itu sendiri. Yang pertama bertujuan untuk mencari penyebab kematian, dalam hal ini keracunan akibat arsen. Yang kedua untuk mengetahui mengapa peristiwa keracunan itu bisa terjadi, misalnya pembunuhan, kelalaian/kecelakaan, ataupun bunuh diri.(12)Ditinjau dari segi kepentingan menurut medikolegal, maka dapat disimpulkan mengenai arsen sbb (8) :1.Arsen sangat sering digunakan utuk membunuh, karena:Harganya murahMudah diperolehTidak mempunyai bau dan rasa sehingga mudah dicampur dengan makananSangat efektif karena hanya dibutuhkan dalam jumlah sedikit2.keracunan karena ketidaksengajaaan biasanya karena salah menentukan identitas3.bunuh diri menggunakan arsen sangat jarang ditemukan4.kadang-kadang digunakan untuk membantu tindakan abortus.Mengenai keracunan itu sendiri dalam KUHAP diatur dalam pasal 133 (1), yang berbunyi: Dalam hal penyidik untuk kepentingan peradilan menangani seorang korban baik luka, keracunan ataupun mati yang diduga karena peristiwa yang merupakan tindak pidana, ia berwenang mengajukan permintaan keterangan ahli kepada ahli kedokteran kehakiman atau dokter atau ahli lainnya. (12)

DAFTAR PUSTAKA1.Dyro, Frances M. Arsenic. Available from: URL: http://emedicine.org/html. [Access on: 24th August 2008].2.Caravati, EM. Arsenic and arsine gas. In: Dart RC. Medical Toxicology. Third edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2004. p:1393-1401.3.Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Arsenic. Division of Toxicology and Environmental Medicine. Atlanta. 2006. Available from: http://www.atsdr.cdc.gov.pdf.[Access on: 24th August 2008].4.DiMaio,Vincent J; DiMaio,Dominick. Forensic Pathology. Second edition. CRC Press LLC. 2001. p:500-08, 523-24.5.Marcus, Steven. Toxicity,Arsenic. Available from: URL: http://emedicine.org/html. [Access on: 24th August 2008].6.Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Arsenic Toxicity Exposure Pathways. Available from: http://www.atsdr.cdc.gov/csem/arsenic/exposure_pathways.html.[Access on: 24thAugust 2008].7.Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Arsenic Toxicity Clinical Evaluation. Available from: http://www.atsdr.cdc.gov/csem/arsenic/.html.[Access on: 24th August 2008].8.Chadha,Vijay. Ilmu Forensik dan Toksikologi. Edisi kelima. Jakarta: Widya Medika. 1995 .p 258-63.9.Atmadja, DS. Mendeteksi kematian karena arsen.Available from: URL: http://www.freewebs.com/arsenpapdi/caramendeteksi.html.10.Sampurna B,dr. Ilmu Kedokteran Forensik. Cetakan 2. Jakarta: FKUI. p.101-10611.Suyono A. Keracunan Zat Korosif dan logam. Available on : http://www.freewebs.com/reef_forensik/index.htm. [Access on: 24th August 2008].12.Abdul MI. Pedoman Ilmu Kedokteran Forensik. Edisi pertama. Jakarta: Binarupa Aksara. 1997. p.330-31.