tm sk 4 neuro yarsi

8/12/2019 TM SK 4 NEURO YARSI

1/38

Page 1 SKENARIO 4 BLOK NEURO

1. ANATOMI SISTEM LIMBIK

Sistem limbik itu melibatkan telenchepalon dan dienchepalon.

Sistem limbik disusun oleh :A. Lobus limbik (broca)

Merupakan bangunan berbentuk huruf C yang melingkari corpus callosum. Terdiridari :

Gyrus subcallosum s.subiculum Gyrus cingulli Gyrus parahippocampi

B. Formatio hippocampiMeliputi :

HippocampusMerupakan substansia grissea yang melengkung ke atas sepanjang dasarcornu inferior ventriculus lateralis.Ujung depannya membentuk pes hippocampi. Dilapisi ependim,dibawahnya ada alveus (berupa substansia alba) yang kemudian akanmembentuk fimbria.Fimbria kemudian berlanjut menjadi crus fornix yang mengelilingithalamus dan menyetu lagi membentik corpus fornix.Berfungsi dalam proses belajar dan ingatan sekarang.

Gyrus dentatusMerupakan berkas substansia grissea yang terletak diantara fimbriahippocampi dengan gyrus gippocampi.Saling mengunci satu sama lain dengan hippocampus.

Subiculum s.gyrus subcallosumTerlatak antara hippocampus dengan gyrus para hippocampus

C. Nucleus amygdaloideusBerbentuk seperti buah almond. Letaknya sebagian di depan dan sebagian di atascornu inferior ventriculus lateralis.Berfungsi dalam :

Jika dipacu, terjadi perubahan suasana hati Kalau dirusak, terjadi sikap agresif Melalui hipothalamus, mempercepat kerja endokrin, sex dan reproduksi.

D. HypothalamusTerletak paling depan di dienchepalon. Terbagi dalam dua kelompok nuclei, yaituyang medial dan lateral yang dipisahkan oleh collumna fornix dan tractus

mammillothalamicus.

Fungsi dari hipothalamus antara lain : Mengontrol sistem saraf otonom Mengontrol kerja endokrin Mengontrol suhu tubuh Mengontrol intake air dan makanan Mengontrol emosi dan perilaku


2/38


Mengontrol irama sikardian Mengontrol tidur

E. Nucleus anterior thalamiTerletak disekelinling foramen interventriculare. Menerima input darihippocampus via fornix lalu melanjutkannya ke gyrus cingulli.

F. Nucleus medio dorsalis thalamiMenerima input dari nuclei thalami, cortex prefrontalis, area subcallosum danganglia basalis lalu mengirimkan output ke cortex prefrontalis.terletak di sekelilingventriculus tertius.

G. Area septiMerupakan bagian dari nuclei tel-enchepalon yang dibentuk oleh : cortex area

septi, gyrus para terminalis dan gyrus subcallosum. Terletak diantara septum pellucidum dengan communissura anterior.

Penghubung dari sistem limbik adalah :- alveus - fimbria- fornix - tractus mammillatothalamicus

- stria terminalis - stria medullaris

Faal Sistem Limbik

Peran sistem limbik

menguasai aksi yang memuaskan kebutuhan dasar dan emosi, sistem limbik berhubungan denganhipotalamus yang berperan penting dalam emosi dan respon terhadap stres atau pusat stres (flight orfight)

mampu memobilisasi tubuh untuk bereaksi pengendalian tambahan terhadap beberapa perilaku instinctif

Sistem Limbik atau otak tengah, yang posisinya sedikit lebih ke depan dan terdiri atas Talamus danGanglia Basal atau otak tengah. Sistem Limbik penting bagi pembelajaran dan ingatan jangka pendektetapi juga menjaga homeostatis di dalam tubuh (tekanan darah, suhu tubuh dan kadar gula darah).Terlibat dalam emosi ketahanan hidup dari hasrat seksual atau perlindungan diri.

Sistem Limbik mengandung Hipotalamus , yang sering dianggap sebagian bagian terpenting dari 'otakmamalia'. Hipotalamus meskipun kecil (besarnya hanya sepatuh gula kotak) dan beratnya hanya empatgram, hipotalamus mengatur hormon, hasrat seksual, emosi, makan, minum, suhu tubuh, keseimbangankimiawi, tidur dan bangun, sekaligus mengatur kelenjar utama dari otak (kelenjar pituitari). Hipotalamusadalah bagian otak yang memutuskan mana yang perlu mendapat perhatian dan mana yang tidak,misalnya kapan kita lapar.

Bagian limbik yang menjadi pusat emosi yang berada di amygdala dan hippocampus berfungsimengatur emosi manusia dan memori emosi, menunjukan seorang penderita epilepsi yang mendapatterapi operasi otak dengan diangkatnya amigdala dan hypocampus memperlihatkan gejala hiperseks danrakus setelah operasi.


3/38


Istilah Limbik berarti perbatasan aslinya limbik digunakan untuk menjelaskan struktur tepisekeliling regio basal serebrum, dan pada perkembangan selanjutnya diperluas artinya keseluruh lintasanneuronal yang mengatur tingkah laku emosional dan dorongan motivasional.

Bagian utama sistem limbik adalah hipotalamus dengan struktur berkaitan, selain mengatur prilaku emosional juga mengatur kondisi internal tubuh seperti suhu tubuh, osmolalitas cairan tubuh, dandorongan untuk makan dan minum serta mengatur berat badan Fungsi internal ini secara bersama-samadisebut fungsi vegetatif otak yang berkaitan erat pengaturannya dengan perilaku.

Bagaimana kerja Hipotalamus dan sistem limbik, dalam Guyton diterangkan Fungsi Perilaku dariHipotalamus dan Sistem Limbik (Guyton, 1997:937)

1. Perangsangan pada hipotalamus lateral tidak hanya mengakibatkan timbulnya rasa haus dan nafsumakan tapi juga besarnya aktivitas emosi binatang seperti timbulnya rasa marah yang hebat dankeinginan berkelahi.

2. Perasangan nukleus ventromedial dan area sekelilingnya bila dirangsang menimbulkan rasakenyang dan menurunkan nafsu makan dan binatang menjadi tenang.

3. Perangsangan pada zone tipis dari nuklei paraventrikuler yang terletak sangat berdekatan denganventrikel ketiga (atau bila disertai dengan perangsangan pada area kelabu dibagian tengahmesensefalon yang merupakan kelanjutan dari bagian hipotalamus biasanya berhubungan denganrasa takut dan reaksi terhukum.

4. Dorongan seksual dapat timbul bila ada rangsangan pada beberapa area hipotalamus. Khususnya pada sebagian besar bagian anterior dan posterion hipotalamus.Hipotalamus, daerah pengatur utama untuk sistem limbik, berhubungan dengan semua tingkat

limbik. Hipotalamus mewakili kurang dari 1 persen masa otak, namun merupakan bagian penting dari jaras pengatur keluaran sistem limbik. Sebagai contoh perangsangan Kardiovaskular hipotalamus.Perangsangan efek neurogenik pada sistem kardiovaskular meliputi kenaikan tekanan arteri, penurunantekanan arteri, peningkatan atau penurunan frekuensi denyut jantung. Pada umumnya, perangsangan

bagian posterior dan lateral hipotalamus meningkatkan tekanan arteri dan frekuensi denyut jantung,sedangkan perangsangan area preoptik sering menimbulkan efek yang berlawanan. Pengaturangastrointestinal, dimana perangsangan pada hipotalamik lateral berhubungan dengan pusat lapar, biladaerah ini rusak maka pada percobaan binatang, akan terjadi kehilangan nafsu makan menyebabkankematian karena kelaparan (lethal starvation). Pusat kenyang terdapat di nukneus ventromedial, biladaerah ini dirangsang dengan listrik pada binatang percobaan akan menghentikan makannya dan benar-

benar mengabaikan makanannya. Bila area ventromedial ini rusak secara bilateral maka, maka binatangtersebut jadi rakus, dan terjadi kegemukan yang hebat.(Guyton, 1997:933)


4/38


FUNGSI SISTEM LIMBIK

- Berkaitan erat dengan keadaan emosi dan perilaku, terutama: reaksi takut, marah dan libido- Khusus hippocampus mempunyai fungsi:- Pembelajaran- Ingatan sekarang (hal-hal baru)- Ingatan masa lalu biasanya tidak akan berubah jika terjadi kerusakan pada hippocampus. Ingatan

sekarang yang disimpan pada hippocampus tersebut, kemudian dengan cara yang belum diketahuiditeruskan ke cortex frontalis. Disinilah disimpan ingatan masa lalu.

- Berkaitan erat dengan fungsi penciuman, walau tak cukup bukti- Berkaitan erat dengan respons homeostatik terhadap perubahan lingkungan- Berkaitan erat dengan perubahan emosi sehingga melibatkan aktivitas lokomotorik, saraf otonom dan

kelenjar endokrin- Berkaitan erat dengan- Perasaan- Makan- Berkelahi- Melarikan diri- Mencari pasangan

Hipothalamus


5/38


Di sekeliling hipotalamus terdapat terdapat subkortikal lain dari sistem limbik yang meliputi septum, area paraolfaktoria, epithalamus, nukleianteriorthalamus, gangglia basalis hipocampus dan amigdala.

Di sekeliling area subkortika limbik terdapat korteks limbik, yang terdiri atas sebuah cincin korteksserebri pada setiap belahan otak yang dimulai dari area orbitofrontalis pada permukaan ventral lobusfrontalis, menyebar ke atas ke dalam girus sub kalosal, kemudian melewati ujung atas korpus kalosum ke

bagian hemisferium serebri dalam girus singulata dan akhirnya berjalan ke belakang korpus kalosum danke bawah menuju permukaan ventro medial lobus temporalis ke girus parahipokampal dan unkus.

Lalu pada permukaan medial dan ventral dari setiap hemisferium serebri ada sebuah cincin terutamamerupakan paleokorteks yang mengelilingi sekelompok struktur dalam yang menagtur perilaku danemosi. Sebaliknya, cincin korteks limbik ini juga berfungsi sebagai alat komunikasi dua arah danmerupakan tali penghubung antara neokorteks dan struktur limbik lain yang lebih rendah.Jalur komunikasi yang penting antara sistem limbik dan batang otak adalah berkas otak depan bagianmedial (medial forebrain bundle) yang menyebar ke regio septal dan orbito frontal korteks serebri ke

bawah melalui bagian tengah hipotalamus ke formasio retikularis batang otak. Berkas ini membuatserabut-serabut dalam dua arah, membentuk garis batang sistem komunikasi. Jalur komunikasi yangkedua adalah melalui jaras pendek yang melewati formasio retikularis batang otak, thalamus,hipothalamus, dan sebagian besar area lainnya yang berhubungan dengan area basal otak.

Hipotalamus meskipun berukuran sangat kecil hanya beberapa sentimeter kubik mempunyai jaraskomunika dua arah yang berhubungan dengan semua tingkat sistem limbik. Sebaliknya, hipotalamus danstruktur yang berkaitan dengannya mengirimkan sinyal-sinyal keluaran dalam tiga arah:

- Ke belakang dan ke bawah menuju batang otak terutama di are retikular mesenfalon, pons, danmedula dan dari area tersebut ke saraf perifer sistem saraf otonom.

- Ke atas menuju bagian besar area yang lebih tinggi di diensefalon dan serebrum khususnya bagiaanterior talamus dan bagian limbik korteks serebri.

- Hipotalamus untuk mengatur atau mengatur secara sebagain dari fungsi sekretorik pada sebagian posterior dan anterior kelenjar hipofisis.

Pengaturan fungsi vegetatif dan fungsi endokrin Hipotalamus

Pada setiap hipotalamus tampak adanya suatu area hipotalamik lateral yang besar. Area ini berguna untuk pengaturan rasa haus, rasa lapar, dan sebagian besar hasrat emosional.Pengaturan kardiovaskular menimbulkan efek neurogenik pada sistem kardiovaskular yang telah dikenalmeliputi kenaikan tekanan arteri, penurunan arteri, peningkatan dan penurunan frekuensi denyut jantung.

Pengaturan suhu tubuh. Bagian anterior hipotalamus khususnya area preoptik berhubungan dengan suhutubuh. Peningkatan suhu darah yang mengalir melewati area ini meningkatkan aktivitas neuron-neuronsuhu. sebaliknya penurunan suhu darah akan menurunkan aktivitasnya.Pengaturan cairan. Hipotalamus mengatur cairan tubuh melalui dua cara. 1) dengan mencetuskan sensasihaus yang menyebabkan seseorang atau hewan minum air. 2) mengatur ekskresi air ke dalam urine. Dihipotalamus bagian lateral terdapat area pusat rasa haus.

Pengaturan kontraktiitas uterus dan pengeluaran air susu oleh payudara. Perangsangan nuklei paraventrikular menyebabkan sel-sel neuronnya mensekresi hormon oksitosin yang menyebabkan peningkatan kontraktilitas uterus serta kontraksi sel-sel mioepitelial yang mengelilingi alveoli payudarayang selanjutnya alveoli mengosongkan air susu melalui puting susu.


6/38


7/38


8/38


-kembali ke area kortikal yang sama ini,-ke hipokampus,-ke septum,-ke thalamus, dan-khususnya ke hipothalamus.

Efek perangsangan amigdala hampir sama dengan efek perangsangan langsung pada hipothalamus,ditambah dengan efek lain. Efek yang diawali dari amigdala kemudian dikirim melalui hipotalamusmeliputi :1) peningkatan dan penurunan tekanan arteri,2) meningkatkan atau menurunkan frekuensi denyut jantung3,) meningkatkan atau menurunkan motilitas dan sekresi gastrointestinal,

4) defekasi atau mikturisi5), dilatasi pupil atau kadangkala kontriksi,6) piloereksi,7) sekresi berbagai hormon hipofisis anterior terutama hormon gonadotropin dan adrenokortikortopik.

Disamping efek yang dijalarkan melalui hipotalamus ini, persangsangan amigdala juga dapatmenimbulkan beberapa macam gerakan involunter yakni:1) pergerakan tonik seperti mengangkat kepala atau membungkukkan badan,2) pergerakan melingkar melingkar,3) kadangkala pergerakan klonik, ritmis, dan berbagai macam pergerakan yang berkaitan dengan

penciuman dan makan sperti menjilat, mengunyah, dan menelan.

Selain itu, perangsangan pada nukleo amigdala tertentu dapat menimbulkan pola marah, melarikan diri,rasa terhukum, nyeri yang sangat, dan rasa takut seperti pola rasa marah yang dicetuskan olehhipotalamus.

Fungsi keseluruhan amigdala Amigdala merupakan area perilaku kesadaran yang bekerja pada tingkat bawah sadar. Amigdala juga

tampaknya berproyeksi pada jalur sistem limbik seseorang dalam berhubungan dengan alam sekitar dan pikiran. Amigdala dianggap membuat respon perilaku seseorang sesuai dengan tiap kedaan.

kort eks li mbik Bagian dari sistem limbik yang sedikit dimengerti adalah cincin korteks limbik, yang mengelilingistruktur subkortikal limbik. Korteks ini berfungsi sebagai zona transisional yang dilewati oleh sinyal-sinyal yang dijalarkan oleh sisa korteks otak ke dalam sistem limbik dan juga ke arah yang berlawanan

Kor teks li mbik Bagian dari sistem limbik yang sedikit dimengerti adalah cincin korteks limbik, yang mengelilingistruktur subkortikal limbik. Korteks ini berfungsi sebagai zona transisional yang dilewati oleh sinyal-sinyal yang dijalarkan oleh sisa korteks otak ke dalam sistem limbik dan juga ke arah yang berlawanan.

Oleh karena itu. Korteks limbik berfungsi sebagai area asosiasi serebral untuk mengatur perilaku.

Korteks limbik ini dimulai dari :

Otak area orbito frontalis pada permukaan ventral lobus frontalis, menyebar ke atas ke dalam girussubkalosal, kemudian melewati ujung atas korpus kolosum ke bagian medial hemisferum serebri dalam

girus singulata , dan akhirnya berjalan di belakang korpus kolosum dan ke bawah menuju permukaanventromedial lobus temporalis ke girus parahipokampal dan unkus.


9/38


Lalu pada permukaan medial dan ventral dari setiap hemisferum serebri ada sebuah cincin, terutamamerupakan paleokorteks, yang mengelilingi sekelompok struktur dalam yang sangat berkaitan dengan

prilaku dan emosi.

Sebaliknya, cincin korteks ini juga berfungsi sebagai alat komunikasi dua arah dan merupakan tali penghubung antara neokorteks dan struktur limbik yang lebih rendah.

Perangsangan pada berbagai regio korteks limbik akan meinggagalkan fungsi korteks limbik ini. Namun,seperi halnya regio-regio lain dari sitem limbik, pola perilaku tersebut dapat juga dicetuskan denganmerangasang daerah spesifik dalam korteks limbik. Demikian juga ablasi beberapa area korteks limbikdapat menimbulkan perubahan yang persisten pada perilaku hewan,misalnya hewan menjadi liar, maumenyelidiki segala objek, mempunyai dorongan seksual yang besar tehadap hewan yang tidak sesuai atauterhadap benda- benda mati.

Neurofisiologi

Sistem limbik terletak di bagian tengah otak, membungkus batang otak ibarat kerah baju.limbik secaraharfiah diartikan sebagai perbatasan. Sistem limbik itu sendiri diartikan keseluruhan lintasan neuronalyang mengatur tingkah laku emosional dan dorongan motivasional. Bagian utama sistem limbik adalahhipothalamus dan struktur-strukturnya yang berkaitan. Bagian otak ini sama dengan yang dimiliki hewanmamalia sehingga sering disebut dengan otak mamalia.

Komponen limbik antara lain hipotalamus , thalamus, amigdala, hipocampus dan korteks limbik .Sistem limbik berfungsi mengendalikan emosi, mengendalikan hormon, memelihara homeostasis, rasahaus, rasa lapar, seksualitas, pusat rasa senang, metabolisme dan juga memori jangka panjang.

Sistem limbik menyimpan banyak informasi yang tak tersentuh oleh indera. Dialah yang lazim disebutsebagai otak emosi. Carl Gustav Jung menyebutnya sebagai Alam Bawah Sadar atau ketaksadarankolektif, yang diwujudkan dalam perilaku baik seperti menolong orang, dan perilaku tulus lainnya.LeDoux mengistilahkan sistem limbik ini sebagai tempat duduk bagi semua nafsu manusia, tempat

bermuaranya cinta, respek dan kejujuran.

Sistem Limbik yang terdiri dari Amigdala, Thalamus dan Hipothalamus ini berperanan sangat pentingdan berhubungan langsung dengan sistem otonom maupun bagian otak penting lainnya. Karenahubungan langsung sistem Limbik dengan sistem otonom, jadinya bila ada stimulus emosi negatif yanglangsung masuk dan diterima oleh sistem Limbik dapat menyebabkan berbagai gangguan seperti :gangguan jantung , hipertensi maupun gangguan saluran cerna. Tidak heran saat seseorang marah , maka

jantung akan berdetak lebih cepat dan lebih keras dan tekanan darah dapat meninggi .

Stimulus emosi dari luar ini dapat langsung potong jalur masuk ke sistem Limbik tanpa dikontrol oleh bagian otak yang mengatur fungsi intelektual yang mampu melihat stimulus tadi secara lebih obyektif danrasional. Hal ini menjelaskan kenapa seseorang yang sedang mengalami emosi kadang perilakunya tidak

rasional. Permasalahan lain adalah pada beberapa keadaan seringkali emosi negatif seperti cemas dandepresi timbul secara perlahan tanpa disadari dan individu tersebut baru menyadari saat setelah timbulgejala fisik , seperti misalnya hipertensi.

Peran dopamine dan perilaku

Fungsi Dopamin sebagai neururotransmiter kerja cepat disekresikan oleh neuron-neuron yang berasal darisubstansia nigra, neuron-neuron ini terutama berakhir pada regio striata ganglia basalis. Pengaruhdopamin biasanya sebagai inhibisi.


10/38


Dopamin bersifat inhibisi pada beberapa area tapi juga eksitasi pada beberapa area. Sistem norepinefrinyang bersifat eksitasi menyebar ke setiap area otak, sementara serotonin dan dopamin terutama ke regioganglia basalis dan sistem serotonin ke struktur garis tengah (midline). Dopamin telah didugakemungkinan penyebab skizofrenia secara tidak langsung karena banyak pasien parkison yang mengalamigejala skizofrenia ketika diobati dengan obat yang disebut L-DOPA.Obat ini melepaskan dopamin dalam otak, yang sangat bermanfaat dalam mengobati parkinson, tetapidalam waktu bersaman obat ini menekan berbagai bagian lobus prefrontalis dan area yang berkaitandengan lainnya. Telah diduga bahwa pada skizofrenia terjadi kelebihan dopamin yang disekresikan olehsekelompok neuron yang mensekresikan dopamin yang badan selnya terletak tegmentum ventral darimesensefalon, disebelah medial dan anterior dari sistem limbik, khususnya hipokampus, amigdala,nukleus kaudatus anterior dan sebagian lobus frefrontalis ini semua pusat- pusat pengatur tingkah lakuyang sangat kuat. Suatu alasan yang sangat kuat.

Suatu alasan yang lebih meyakinkan untuk mempercayai skizofrenia mungkin disebabkan produksidopamin yang berlebihan ialah bahwa obat-obat yang bersifat efektif mengobati skizofrenia sepertiklorpromazin, haloperidol, dan tiotiksen semuanya menurunkan sekresi dopamin pada ujung-ujungsyaraf dopaminergik atau menurunkan efek dopamin pada neuron yang selanjutnya.

Fisiologi neurotransmiter dopamin

Dopamin merupakan kelompok neurotransmiter katekholamin. Jumlah total neuron dopaminergik di otakmanusia, tidak termasuk di retina dan bulbus olfaktorius diperkirakan berjumlah antara 300.000 sampaidengan 400.000. Nukleus dopaminergik yang utama dijumpai pada substansia nigra pars compacta,daerah tegmental sentral, dan nukleus arcuatus

Dari substansia nigra dan daerah tegmental sentral neuron tersebut akan berproyeksi ke daerahmesolimbik, mesokortikal, dan daerah striatum. Dopamin disintesis dari tyrosine dibagian terminal

presinaps untuk kemudian dilepaskan ke celah sinaps.

Langkah pertama sintesis dopamin adalah proses uptake asam amino L-tyrosine dari aliran darah.Tyrosine akan dikonversi menjadi 3-4-dihidroxyphenylalanine (L-DOPA) oleh enzim tyrosinehydroxylase, dan kemudian L-DOPA dikonversi menjadi dopamin oleh enzim dopa decarboxylase.Dopamin disimpan dalam granula-granula di ujung presinaptik saraf, dan akan dilepaskan apabila adarangsangan. Dopamin yang dilepaskan ke celah sinaps dapat mengalami satu atau lebih keadaan berikut:

Mengalami pemecahan oleh enzim COMT/ Catechol-O-Methyl-Transferase atau enzim MAO/Monoamine Oxidase,

mengalami difusi dari celah sinaps, mengaktivasi reseptor pre sinaptik mengaktivasi reseptor post sinaptik, dan mengalami ambilan kembali ( reuptake ) ke terminal pre sinaptik. Reseptor dopamin memiliki 2 sub tipe utama yaitu reseptor seperti D1 (D1dan D5) dan reseptor

seperti D2 (D2, D3, dan D4) . Variasi tipe reseptor ditentukan oleh urutan asam amino DNA.Reseptor D2 memiliki 2 bentuk isoform yaitu D2 short dan D2long.

Tabel 1. Reseptor Dopamin dan obat-obat yang berperan

Reseptor Agonis Antagonis Lokasi D1 - Haloperidol Neostriatum, korteks serebri,

tuberkel olfaktorius, n. accumbens


11/38


D2 Bromocriptine Haloperidol,Raclopride, Sulpride

Neostriatum, tuberkel olfaktorius,n. accumbens

D3 - QuinpiroleRaclopride Nucleus

accumbens

D4 Clozapine AmygdalaD5 - - Hipokampus dan Hipotalamus

Tabel 1 menunjukkan reseptor dopamin, lokasi, agonis, dan antagonisnya. Perangsangan reseptor D2 post sinaps akan merangsang proses interseluler. Secara fungsional tidak ada perbedaan antara kedua bentuk reseptor D2yang isoform tersebut. Pemahaman akan fungsi masing-masing reseptor akan bergunadalam aplikasi klinik terapi.Reseptor dopaminergik D2 dapat berperan sebagai autoreseptor. Reseptor dopaminergik D2 terletak di

pre sinaps maupun post sinaps. Dopamin yang dilepaskan dari terminal saraf dapat mengaktivasi reseptorD2 pada terminal presinaptik yang sama, dan akan mengurangi sintesis atau pelepasan dopamin yangterlalu berlebihan, sehingga reseptor D2 akan berperan sebagai mekanisme umpan balik ( feedback )negatif yang dapat memodulasi atau menghentikan pelepasan dopamin pada sinaps tertentu.

Pada otak manusia terdapat 3 nukleus dopaminergik yang utama yaitu:(1) substansia nigra pars compacta yang berproyeksi ke striatum,(2) area tegmental ventral yang berproyeksi ke nukleus accumbens dan korteks serebri, dan(3) nukleus arcuatus hipotalamus yang berproyeksi ke area tuberoinfundibular dan hipofisis.

Hubungan antara dopamin dan perilaku

Dopamin bekerja menghambat pelepasan prolaktin dari lobus interior pituitary. Sebagai pusat rewardreinforcement dan motivasi perilaku. Para neurophysiologist, computer scientist, psychologist daneconomist yang berkolaborasi dalam studi interdisiplin di jurnal Nature vol. 9, Agustus 2006,mengemukakan hipotesa mengenai sel saraf dopamin otak tengah sebagai pengkode dalam menentukan

pengambilan keputusan.

Tingginya kadar dopamin diasosiasikan dengan meningkatnya perhatian, hiperaktivitas, keresahan dan perilaku goal-oriented. Ketidakseimbangan kadar dopamin dalam otak juga diduga mempunyai korelasidengan penyakit skizofrenia, Parkinson, Attention-Deficit/Hyperactivity Disorders (ADHD) dan autisme,dimana keduanya memberikan gejala abnormalitas pada perilaku pasien.

2. Skizofrenia

Definisi

Skizofrenia merupakan gangguan mental yang kompleks dan banyak aspek tentang skizofrenia sampaisaat ini belum dapat dipahami sepenuhnya. Sebagai suatu sindrom, pendekatan skizofrenia harusdilakukan secara holistik dengan melibatkan aspek psikososiai, psikodinamik, genetik, farmakologi, danlain-lain. Skizofrenia adalah suatu sindrom klinis dengan variasi psikopatologi, biasanya berat,berlangsung lama dan ditandai oleh penyimpangan dari pikiran, persepsi serta emosi.Mengingat kompleksnya gangguan skizofrenia, untuk mendapatkan hasil terapi yang optimal, klinikusperlu memperhatikan beberapa fase simptom gangguan skizofrenia, yaitu : fase prodromal, fase aktifdan fase residual. Hasil akhir yang ingin dicapai adalah penderita skizofrenia dapat kembali berfungsidalam bidang pekerjaan, sosial dan keluarga.


12/38


Epidemioiogi

Prevalensi skizofrenia di Amerika Serikat dilaporkan bervariasi terentang dari 1 sampai 1,5 persendengan angka insidens 1 per 10.000 orang per tahun. Berdasarkan jenis kelamin prevalensi skizofreniaadalah sama, perbedaannya terlihat dalam onset dan perjalanan penyakit. Onset untuk laki laki 15sampai 25 tahun sedangkan wanita 25-35 tahun. Prognosisnya adalah lebih buruk pada laki lakidibandingkan wanita.

Beberapa penelitian menemukan bahwa 80% semua pasien skizofrenia menderita penyakit fisik dan50% nya tidak terdiagnosis. Bunuh diri adalah penyebab umum kematian diantara penderita skizofrenia,50% penderita skizofrenia pernah mencoba bunuh diri 1 kali seumur hidupnya dan 10% berhasilmelakukannya. Faktor risiko bunuh diri adalah adanya gejala depresif, usia muda dan tingkat fungsipremorbid yang tinggi.

Komorbiditas Skizofrenia dengan penyalahgunaan alkohol kira kina 30% sampai 50%, kanabis 15%sampal 25% dan kokain 5%-10%. Sebagian besar penelitian menghubungkan hal ini sebagai suatuindikator prognosis yang buruk karena penyalahgunaan zat menurunkan efektivitas dan kepatuhanpengobatan. Hal yang biasa kita temukan pada penderita skizofrenia adalah adiksi nikotin, dikatakan 3kali populasi umum (75%-90% vs 25%-30%). Penderita skizofrenia yang merokok membutuhkan anti

psikotik dosis tinggi karena rokok meningkatkan kecepatan metabolisme obat tetapi juga menurunkanparkinsonisme. Beberapa laporan mengatakan skizofrenia lebih banyak dijumpai pada orang orang yangtidak menikah tetapi penelitian tidak dapat membuktikan bahwa menikah memberikan proteksiterhadap Skizofrenia.

Etiologi

Model diatesis-stress Menurut teori ini skizofrenia timbul akibat faktor psikososial dan lingkungan.Model ini berpendapat bahwa seseorang yang memiliki kerentanan (diatesis) jika dikenai stresor akanlebih mudah menjadi skizofrenia.Faktor Biologi

Komplikasi kelahiranBayi laki laki yang mengalami komplikasi saat dilahirkan sering mengalami skizofrenia, hipoksiaperinatal akan meningkatkan kerentanan seseorang terhadap skizofrenia.

InfeksiPerubahan anatomi pada susunan syaraf pusat akibat infeksi virus pernah dilaporkan pada orangorang dengan skizofrenia. Penelitian mengatakan bahwa terpapar infeksi virus pada trimester keduakehamilan akan meningkatkan seseorang menjadi skizofrenia.

Hipotesis DopaminDopamin merupakan neurotransmiter pertama yang berkontribusi terhadap gejala skizofrenia.Hampir semua obat antipsikotik baik tipikal maupun antipikal menyekat reseptor dopamin D2,dengan terhalangnya transmisi sinyal di sistem dopaminergik maka gejala psikotik diredakan.1Berdasarkan pengamatan diatas dikemukakan bahwa gejala gejala skizofrenia disebabkan olehhiperaktivitas sistem dopaminergik.57

Hipotesis SerotoninGaddum, wooley dan show tahun 1954 mengobservasi efek lysergic acid diethylamide (LSD) yaitusuatu zat yang bersifat campuran agonis/antagonis reseptor 5-HT. Temyata zatini menyebabkankeadaan psikosis berat pada orang normal. Kemungkinan serotonin berperan pada skizofreniakembali mengemuka karena penetitian obat antipsikotik atipikal clozapine yang temyatamempunyai afinitas terhadap reseptor serotonin 5-HT~ lebih tinggi dibandingkan reseptordopaminD2.57


13/38


Struktur OtakDaerah otak yang mendapatkan banyak perhatian adalah sistem limbik dan ganglia basalis. Otakpada pendenta skizofrenia terlihat sedikit berbeda dengan orang normal, ventrikel teilihat melebar,penurunan massa abu abu dan beberapa area terjadi peningkatan maupun penurunan aktifitasmetabolik. Pemenksaaninikroskopis dan jaringan otak ditemukan sedikit perubahan dalam distnbusisel otak yang timbul pada masa prenatal karena tidak ditemukannya sel glia, biasa timbul padatrauma otak setelah lahir.81

Genetika Para ilmuwan sudah lama mengetahui bahwa skizofrenia diturunkan, 1% dari populasi umum tetapi

10% pada masyarakat yang mempunyai hubungan derajat pertama seperti orang tua, kakak laki lakiataupun perempuan dengan skizofrenia. Masyarakat yang mempunyai hubungan derajat ke duaseperti paman, bibi, kakek / nenek dan sepupu dikatakan lebih sering dibandingkan populasi umum.Kembar identik 40% sampai 65% berpeluang menderita skizofrenia sedangkan kembar dizigotik 12%.Anak dan kedua orang tua yang skizofrenia berpeluang 40%, satu orang tua 12%.

Gambaran klinis

Skizofrenia adalah gangguan jiwa penderitanya tidak mampu menilai realitas ( Reality Testing Ability/RTA ) dengan baik dan pemahaman diri ( self insight ) buruk. Gejala-gejala Skizofrenia dapat dibagidalam 2 kelompok yaitu Gejala Positif dan Gejala Negatif.Gejala Positifa. Delusi atau waham, yaitu suatu keyakinan yang tidak rasional (tidak masuk akal). Meskipun telah

dibuktikan secara objektif bahwa keyakinannya itu tidak rasional, namun penderita tetap meyakinikebenarannya.

b. Halusinasi, yaitu pengalaman panca indera tanpa ada rangsangan (stimulus). Misalnya penderitamendengar suara-suara/bis-bisikan di telinganya padahal tidak ada sumber dari suara/bisikan itu.

c. Kekacauan alam pikir, yang dapat dilihat dari isi pembicaraannya. Misalnya bicaranya kacau,sehingga tidak dapat diikuti alur pikirannya.

d. Gaduh, gelisah, tidak dapat diam, mondar-mandir, agresif, bicara dengan semangat dan gembiraberlebihan.e. Merasa dirinya "Orang Besar", merasa serba mampu, serba hebat, dan sejenisnya.f. Pikirannya penuh dengan kecurigaan atau seakan-akan ada ancaman terhadap dirinya.g. Menyimpan rasa permusuhan.Gejala-gejala positif amat mengganggu lingkungan (keluarga) dan merupakan salah satu motivasikeluarga untuk membawa penderita berobat.Gejala Negatifa. Alam perasaan ( affect ) "tumpul" dan "mendatar". Gambaran alam perasaan ini dapat terlihat dari

wajahnya yang tidak menunjukkan ekspresi.b. Menarik diri atau mengasingkan diri ( with-drawn ) tidak mau bergaul atau kontak dengan orang lain,

suka melamun ( day dreaming ).c. Kontak emosional amat "miskin", sukar diajak bicara, pendiam.d. Pasif dan apatis, menarik diri dari pergaulan sosial.e. Sulit dalam berpikir abstrak.f. Pola pikir stereotip.g. Tidak ada/kehilangan dorongan kehendak ( avolition ) dan tidak ada inisiatif, tidak ada upaya dan

usaha, tidak ada spontanitas, monoton, serta tidak ingin apa-apa dan serba malas (kehilangannafsu).


14/38


Gejala-gejala negatif seringkali tidak disadari atau kurang diperhatikan pihak keluarga, karena dianggaptidak "menganggu" sebagaimana halnya pada penderita Skizofrenia gejala positif. Oleh karenanya pihakkeluarga seringkali terlambat membawa penderita untuk berobat.Gejala positif baru muncul pada episode akut, sedangkan pada stadium kronis (menahun) gejala negatiflebih menonjol. Tetapi tidak jarang baik gejala positif maupun negatif saling berbaur, tergantungstadium penyakitnya.Gejala Prodromal dan ResidualSebelum seseorang secara nyata aktif (manifes) menunjukkan gejala-gejala awal yang disebut gejalaprodromal. Sebaliknya bila seorang penderita Skizofrenia tidak lagi aktif menunjukkan gejala-gejalaSkizofrenia, maka yang bersangkutan menunjukkan gejala-gejala sisa yang disebut gejala residual.Gejala-gejala prodromal atau residual adalah sebagai berikut:a. Penarikan diri atau isolasi dari hubungan sosial ( withdrawn ), enggan bersosialisasi dan enggan

bergaul.b. Hendaya ( impairment ) yang nyata dalam fungsi peran sebagai pencari nafkah (tidak mau bekerja),

siswa/mahasiswa (tidak mau sekolah/kuliah), atau pengatur rumah tangga (tidak dapat menjalankanurusan rumah tangga); kesemuanya itu terkesan malas.

c. Tingkah laku aneh dan nyata, misalnya mengumpulkan sampah, menimbun makanan atau berbicara,senyum-senyum dan tertawa sendiri di tempat umum; atau berbicara sendiri tanpa mengeluarkansuara ("komat-kamit").

d. Hendaya yang nyara dalam higiene (kebersihan/perawatan) diri dan berpakaian, misalnya tidak maumandi dan berpakaian kumal (berpenampilan lusuh dan kumuh).

e. Afek (alam perasaan) yang tumpul atau miskin, mendatar, dan tidak serasi ( inappropriate ), wajahnyatidak menunjukkan ekspresi dan terkesan dingin.

f. Pembicaraan yang melantur ( digressive ), kabur, kacau, berbelit-belit, berputar-putar ( circumstantial )atau metaformik (perumpamaan).

g. Ide atau gagasan yang aneh dan tak lazim atau pikiran magis, seperti takhyul, kewaskitaan(clairvoyance ), telepati, indera keenam, orang lain dapat merasakan perasaannya, ide-ide yangberlebihan, gagasan mirip waham yang menyangkut diri sendiri ( ideas of reference ).

h.

Penghayatan persepsi yang tak lazim, seperti ilusi yang selalu berulang, merasa hadirnya suatukekuatan atau seseorang yang sebenarnya tidak ada. Catatan: berbeda dengan halusinasi, yangdimaksud dengan ilusi adalah pengalaman panca indera dimana ada sumber atau stimulus, namunditafsirkan salah.

Baik gejala prodromal maupun gejala residual sebagaimana diuraikan di muka sewaktu-waktu dapataktif kembali yang biasanya didahului oleh faktor pencetus, yaitu adanya stresor psikososial yangmerupakan "provokator". Oleh karena itu pemberian obat (psikofarmaka) sebaiknya jangan terputusdan secara berkala kontrol kepada dokter (psikiater).

(Hawari, Dadang. 2007)

Kriteria Diagnositk

Pedoman Diagnostik PPDGJ-lll1. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila

gejala gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):a. - thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya

(tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda ;atau


15/38


- thought insertion or withdrawal = isi yang asing dan luar masuk ke dalam pikirannya(insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan

- thought broadcasting= isi pikiranya tersiar keluar sehingga orang lain atau umummengetahuinya;

b. - delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentudari luar; atau

- delusion of passivitiy = waham tentang dirinya t idak berdaya dan pasrah terhadap suatukekuatan dari luar; (tentang dirinya = secara jelas merujuk kepergerakan tubuh / anggotagerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus);

- delusional perception = pengalaman indrawi yang tidak wajar, y ang bermakna sangat khasbagi dirinya, biasnya bersifatmistik atau mukjizat;

c. Halusinasi auditorik:- suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau- mendiskusikan perihal pasien pasein di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang

berbicara), atau- jenis suara halusinasi lain yang berasal dan salah satu bagian tubuh.

b. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dansesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatandan kemampuan di atas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atauberkomunikasi dengan mahluk asing dan dunia lain)

2. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas: halusinasi yang menetap dan panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang

mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupundisertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiaphari selama berminggu minggu atau berbulan-bulan terus menerus;

arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation), yang berkibatinkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;

perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu

(posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor; gejala- gejala negative, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons emosionalyang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulansosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidakdisebabkan oleh depresi oleh depresi atau medikasi neuroleptika;

3. Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan ataulebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik (prodromal)

4. Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality)dan beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat,hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu sikap larut dalam diri sendiri (self-absorbed attitude),dan penarikan diri secara sosial.

Tipe

Gejala klinis skizofrenia secara umum dan menyeluruh telah diuraikan di muka, dalam PPDGJ IIIskizofrenia dibagi lagi dalam 9 tipe atau kelompok yang mempunyai spesifikasi masing-masing, yangkriterianya di dominasi dengan hal-hal sebagai berikut :1. Skizofrenia Paranoid

Memenuhi kriteria diagnostik skizofrenia


16/38


Sebagai tambahan :Halusinasi dan atau waham harus menonjol :(a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi

auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit, mendengung, atau bunyi tawa.(b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan

tubuh halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control),

dipengaruhi (delusion of influence), atau Passivity (d elusion of passivity), dan keyakinandikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas.

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatiftidak nyata / menonjol.

Pasien skizofrenik paranoid biasanya berumur lebih tua daripada pasien skizofrenik terdisorganisasiatau katatonik jika mereka mengalami episode pertama penyakitnya. Pasien yang sehat sampaiakhir usia 20 atau 30 tahunan biasanya mencapai kehidupan social yang dapat membantu merekamelewati penyakitnya. Juga, kekuatan ego paranoid cenderung lebih besar dari pasien katatonik danterdisorganisasi. Pasien skizofrenik paranoid menunjukkan regresi yang lambat darikemampuanmentalnya, respon emosional, dan perilakunya dibandingkan tipe lain pasienskizofrenik.Pasien skizofrenik paranoid tipikal adalah tegang, pencuriga, berhati-hati, dan tak ramah. Mereka juga dapat bersifat bermusuhan atau agresif. Pasien skizofrenik paranoid kadang-kadang dapatmenempatkan diri mereka secara adekuat didalam situasi social. Kecerdasan mereka tidakterpengaruhi oleh kecenderungan psikosis mereka dan tetap intak.

2. Skizofrenia Hebefrenik Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Diagnosis hebefrenia untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda

(onset biasanya mulai 15-25 tahun). Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas : pemalu dan senang menyendiri (solitary),

namun tidak harus demikian untuk menentukan diagnosis.

Untuk diagnosis hebefrenia yang menyakinkan umumnya diperlukan pengamatan kontinuselama 2 atau 3 bulan lamanya, untuk memastikan bahwa gambaran yang khas berikut inimemang benar bertahan :- Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tak dapat diramalkan, serta mannerisme; ada

kecenderungan untuk selalu menyendiri (solitary), dan perilaku menunjukkan hampa tujuandan hampa perasaan;

- Afek pasien dangkal (shallow) dan tidak wajar (inappropriate), sering disertai oleh cekikikan(giggling) atau perasaan puas diri (self-satisfied), senyum sendirir (self-absorbed smiling),atau oleh sikap, tinggi hati (lofty manner), tertawa menyeringai (grimaces), mannerisme,mengibuli secara bersenda gurau (pranks), keluhan hipokondrial, dan ungkapan kata yangdiulang-ulang (reiterated phrases);

-

Proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu (rambling) sertainkoheren. Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir umumnya menonjol.

Halusinasi dan waham mungkin ada tetapi biasanya tidak menonjol (fleeting and fragmentarydelusions and hallucinations). Dorongan kehendak (drive) dan yang bertujuan (determination)hilang serta sasaran ditinggalkan, sehingga perilaku penderita memperlihatkan ciri khas, yaituperilaku tanpa tujuan (aimless) dan tanpa maksud (empty of purpose). Adanya suatu preokupasi


17/38


yang dangkal dan bersifat dibuat-buat terhadap agama, filsafat dan tema abstrak lainnya, makinmempersukar orang memahami jalan pikiran pasien.

Menurut DSM-IV skizofrenia disebut sebagai skizofrenia tipe terdisorganisasi.3. Skizofrenia Katatonik

Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia.

Satu atau lebih dari perilaku berikut ini harus mendominasi gambaran klinisnya :(a) stupor (amat berkurangnya dalam reaktivitas terhadap lingkungan dan dalam gerakan sertaaktivitas spontan) atau mutisme (tidak berbicara):

(b) Gaduh gelisah (tampak jelas aktivitas motorik yang tak bertujuan, yang tidak dipengaruhioleh stimuli eksternal)

(c) Menampilkan posisi tubuh tertentu (secara sukarela mengambil dan mempertahankanposisi tubuh tertentu yang tidak wajar atau aneh);

(d) Negativisme (tampak jelas perlawanan yang tidak bermotif terhadap semua perintah atauupaya untuk menggerakkan, atau pergerakkan kearah yang berlawanan);

(e) Rigiditas (mempertahankan posisi tubuh yang kaku untuk melawan upaya menggerakkandirinya);

(f) Fleksibilitas cerea / waxy flexibility (me mpertahankan anggota gerak dan tubuh dalamposisi yang dapat dibentuk dari luar); dan

(g) Gejala- gejala lain seperti command automatism (kepatuhan secara otomatis terhadapperintah), dan pengulangan kata-kata serta kalimat-kalimat.

Pada pasien yang tidak komunikatif dengan manifestasi perilaku dari gangguan katatonik,diagnosis skizofrenia mungkin harus ditunda sampai diperoleh bukti yang memadai tentangadanya gejala-gejala lain.

Penting untuk diperhatikan bahwa gejala-gejala katatonik bukan petunjuk diagnostik untukskizofrenia. Gejala katatonik dapat dicetuskan oleh penyakit otak, gangguan metabolik, ataualkohol dan obat-obatan, serta dapat juga terjadi pada gangguan afektif.

Selama stupor atau kegembiraan katatonik, pasien skizofrenik memerlukan pengawasan yangketat untuk menghindari pasien melukai dirinya sendiri atau orang lain. Perawatan medis

mungkin ddiperlukan karena adanya malnutrisi, kelelahan, hiperpireksia, atau cedera yangdisebabkan oleh dirinya sendiri.

4. Skizofrenia tak terinci (Undifferentiated).Seringkali Pasien yang jelas skizofrenik tidak dapat dengan mudah dimasukkan kedalam salah satutipe. PPDGJ mengklasifikasikan pasien tersebut sebagai tipe tidak terinci. Kriteria diagnostic menurutPPDGJ III yaitu: Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonik. Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca skizofrenia.

5. Depresi Pasca-Skizofrenia Diagnosis harus ditegakkan hanya kalau :

(a) Pasien telah menderita skizofrenia (yang memenuhi kriteria diagnosis umum skizzofrenia)selama 12 bulan terakhir ini;(b) Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada (tetapi tidak lagi mendominasi gambaran

klinisnya); dan(c) Gejala-gejala depresif menonjol dan menganggu, memenuhi paling sedikit kriteria untuk

episode depresif, dan telah ada dalam kurun waktu paling sedikit 2 minggu.


18/38


Apabila pasien tidak lagi menunjukkan gejala skizofrenia diagnosis menjadi episode depresif. Bilagejala skizofrenia diagnosis masih jelas dan menonjol, diagnosis harus tetap salah satu darisubtipe skizofrenia yang sesuai.

6. Skizofrenia Residual Untuk suatu diagnosis yang meyakinkan, persyaratan berikut ini harus dipenuhi semua :

(a) Gejala negative dari skizofrenia yang menonjol misalnya perlam batan psikomotorik,aktivitas menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan ketiadaan inisiatif, kemiskinandalam kuantitas atau isi pembicaraan, komunikasi non-verbal yang buruk seperti dalamekspresi muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh, perawatan diri dan kinerjasosial yang buruk;

(b) Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau yang memenuhikriteria untuk diagnosis skizofenia;

(c) Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejalayang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbulsindrom negative dari skizofrenia;

(d) Tidak terdapat dementia atau penyakit / gangguan otak organik lain, depresi kronis atauinstitusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negative tersebut.

Menurut DSM IV, tipe residual ditandai oleh bukti-bukti yang terus menerus adanya gangguanskizofrenik, tanpa adanya kumpulan lengkap gejala aktif atau gejala yang cukup untukmemenuhi tipe lain skizofrenia. Penumpulan emosional, penarikan social, perilaku eksentrik,pikiran yang tidak logis, dan pengenduran asosiasi ringan adalah sering ditemukan pada tiperesidual. Jika waham atau halusinasi ditemukan maka hal tersebut tidak menonjol dan tidakdisertai afek yang kuat.

7. Skizofrenia Simpleks Diagnosis skizofrenia simpleks sulit dibuat secara meyakinkan karena tergantung pada

pemantapan perkembangan yang berjalan perlahan dan progresif dari :- gejala negative yang khas dari skizofrenia residual tanpa didahului riwayat halusinasi ,

waham, atau manifestasi lain dari episode psikotik, dan

- disertai dengan perubahan-perubahan perilaku pribadi yang bermakna, bermanifestasisebagai kehilangan minat yang mencolok, tidak berbuat sesuatu, tanpa tujuan hidup, danpenarikan diri secara sosial.

Gangguan ini kurang jelas gejala psikotiknya dibandingkan subtipe skizofrenia lainnya. Skizofrenia simpleks sering timbul pertama kali pada masa pubertas. Gejala utama pada jenis

simpleks adalah kedangkalan emosi dan kemunduran kemauan. Gangguan proses berpikirbiasanya sukar ditemukan. Waham dan halusinasi jarang sekali terdapat. Jenis ini timbulnyaperlahan-lahan sekali. Pada permulaan mungkin penderita mulai kurang memperhatikankeluarganya atau mulai menarik diri dari pergaulan. Makin lama ia makin mundur dalampekerjaan atau pelajaran dan akhirnya menjadi pengangguran, dan bila tidak ada orang yangmenolongnya ia mungkin akan menjadi pengemis, pelacur, atau penjahat.

8.

Skizofrenia lainnya9. Skizofrenia YTTSelain beberapa subtipe di atas, terdapat penggolongan skizofrenia lainnya (yang tidak berdasarkanDSM IV TR), antara lain : Bouffe delirante (psikosis delusional akut).

Konsep diagnostik Perancis dibedakan dari skizofrenia terutama atas dasar lama gejala yang kurangdari tiga bulan. Diagnosis adalah mirip dengan diagnosis gangguan skizofreniform didalam DSM-IV.


19/38


Klinisi Perancis melaporkan bahwa kira-kira empat puluh persen diagnosis delirante berkembangdalam penyakitnya dan akhirnya diklasifikasikan sebagai media skizofrenia.

Skizofrenia laten.Konsep skizofrenia laten dikembangkan selama suatu waktu saat terdapat konseptualisasi diagnosticskizofrenia yang luas. Sekarang, pasien harus sangat sakit mental untuk mendapatkan diagnosisskizofrenia; tetapi pada konseptualisasi diagnostik skizofrenia yang luas, pasien yang sekarang initidak terlihat sakit berat dapat mendapatkan diagnosis skizofrenia. Sebagai contohnya, skizofrenialaten sering merupakan diagnosis yang digunakan gangguan kepribadian schizoid dan skizotipal.Pasien tersebut mungkin kadang-kadang menunjukkan perilaku aneh atau gangguan pikiran tetapitidak terus menerus memanifestasikan gejala psikotik. Sindroma juga dinamakan skizofreniaambang (borderline schizophrenia) di masa lalu.

Oneiroid.Keadaan oneiroid adalah suatu keadaan mirip mimpi dimana pasien mungkin pasien sangatkebingungan dan tidak sepenuhnya terorientasi terhadap waktu dan tempat. Istilah skizofrenikoneiroid telah digunakan bagipasien skizofrenik yang khususnya terlibat dida lam pengalamanhalusinasinya untuk mengeluarkan keterlibatan didalam dunia nyata. Jika terdapat keadaanoneiroid, klinisi harus berhati-hati dalam memeriksa pasien untuk adanya suatu penyebab medisatau neurologist dari gejala tersebut.

Parafrenia.Istilah ini seringkali digunakan sebagai sinonim untuk skizofrenia paranoid. Dalam pemakaian lainistilah digunakan untuk perjalanan penyakit yang memburuk secara progresif atau adanya systemwaham yang tersusun baik. Arti ganda dari istilah ini menyebabkannya tidak sangat berguna dalammengkomunikasikan informasi.

Pseudoneurotik.Kadang-kadang, pasien yang awalnya menunjukkan gejala tertentu seperti kecemasan, fobia, obsesi,dan kompulsi selanjutnya menunjukkan gejala gangguan pikiran dan psikosis. Pasien tersebutditandai oleh gejala panansietas, panfobia, panambivalensi dan kadang-kadang seksualitas yangkacau. Tidak seperti pasien yang menderita gangguan kecemasan, mereka mengalami kecemasan

yang mengalir bebas (free-floating) dan yang sering sulit menghilang. Didalam penjelasan klinispasien, mereka jarang menjadi psikotik secara jelas dan parah.

Skizofrenia Tipe I.Skizofrenia dengan sebagian besar simptom yang muncul adalah simptom positif yaitu asosiasilonggar, halusinasi, perilaku aneh, dan bertambah banyaknya pembicaraan. Disertai dengan strukturotak yang normal pada CT dan respon yang relatif baik terhadap pengobatan.

Skizofrenia tipe II.Skizofrenia dengan sebagian besar simptom yang muncul adalah simptom negative yaitupendataran atau penumpulan afek, kemiskinan pembicaraan atau isi pembicaraan, penghambatan(blocking), dandanan yang buruk, tidak adanya motivasi, anhedonia, penarikan sosial, defek kognitif,dan defisit perhatian. Disertai dengan kelainan otak struktural pada pemeriksaan CT dan respon

buruk terhadap pengobatan.

Diagnosis Banding

Gangguan Psikotik Sekunder dan Akibat ObatGejala psikosis dan katatonia dapat disebabkan oleh berbagai macam keadaan medis psikiatrik dandapat diakibatkan oleh berbagai macam zat. Jika psikosis atau katatonia disebabkan oleh kondisi medisnonpsikiatrik atau diakibatkan oleh suatu zat, diagnosis yang paling sesuai adalah gangguan psikotik


20/38


akibat kondisi medis umum, atau gangguan katatonia akibat zat. Manifestasi psikiatrik dari banyakkondisi medis nonpsikiatrik dapat terjadi awal dalam perjalanan penyakit, seringkali sebelumperkembangan gejala lain. Dengan demikian klinisi harus mempertimbangkan berbagai macam kondisimedis nonpsikiatrik dii dalam diagnosis banding psikosis, bahkan tanpa adanya gejala fisik yang jelas.Pada umumnya, pasien dengan gangguan neurologist mempunyai lebih banyak tilikan pada penyakitnyadan lebih menderita akibat gejala psikiatriknya daripada pasien skizofrenik, suatu kenyataan yang dapatmembantu klinisi untuk membedakan kedua kelompok tersebut.Saat memeriksa seorang pasien psikotik, klinisi harus mengikuti tiga pedoman umum tentangpemeriksaan keadaan nonpsikiatrik. Pertama, klinisi harus cukup agresif dalam mengejar kondisi medisnonpsikiatrik jika pasien menunjukkan adanya gejala yang tidak lazim atau jarang atau adanya variasidalam tingkat kesadara. Kedua, klinisi harus berusaha untuk mendapatkan riwayat keluarga yanglemgkap, termasuk riwayat gangguan medis, neurologist, dan psikiatrik. Ketiga, klinisi harusmempertimbangkan kemungkinan suatu kondisi medis nonpsikiatrik, bahkan pada pasien dengandiagnosis skizofrenia sebelumnya. Seorang pasien skizofrenia mempunyai kemungkinan yang samauntuk menderita tumor otak yang menyebabkan gejala psikotik dibandingkan dengan seorang pasienskizofrenik.Berpura-pura dan Gangguan buatan

Baik berpura-pura atau gangguan buatan mungkin merupakan suatu diagnosis yang sesuai pada pasienyang meniru gejala skizofrenia tetapi sebenarnya tidak menderita skizofrenia. Orang telah menipumenderita skizofrenia dan dirawat dan diobati di rumah sakit psikiatrik. Orang yang secara lengkapmengendalikan produksi gejalanya mungkin memenuhi diagnosis berpura-pura (malingering); pasientersebut biasanya memilki alasan financial dan hokum yang jelas untuk dianggap gila. Pasien yangkurang mengendalikan pemalsuan gejala psikotiknya mungkin memenuhi diagnosis suatu gangguanbuatan (factitious disorder). Tetapi, beberapa pasien dengan skizofrenia seringkali secara palsumengeluh suatu eksaserbasi gejala psikotik untuk mendapatkan bantuan lebih banyak atau untuk dapatdirawat di rumah sakit.Gangguan Psikotik LainGejala psikotik yang terlihat pada skizofrenik mungkin identik dengan yang terlihat pada gangguan

skizofreniform, gangguan psikotik singkat, dan gangguan skizoafektif. Gangguan skizofreniform berbedadari skizofrenia karena memiliki lama (durasi) gejala yang sekurangnya satu bulan tetapi kurang daripadaenam bulan. Gangguan psikotik berlangsung singkat adalah diagnosis yang tepat jika gejala berlangsungsekurangnya satu hari tetapi kurang dari satu bulan dan jika pasien tidak kembali ke tingkat fungsipramorbidnya. Gangguan skizoafektif adalah diagnosis yang tepat jika sindroma manik atau depresifberkembang bersama-sama dengan gejala utama skizofrenia.Suatu diagnosis gangguan delusional diperlukan jika waham yang tidak aneh (nonbizzare) telah adaselama sekurangnya satu bulan tanpa adanya gejala skizofrenia lainnya atau suatu gangguan mood.Gangguan MoodDiagnosis banding skizofrenia dan gangguan mood dapat sulit, tetapi penting karena tersedianyapengobatan yang spesifik dan efektif untuk mania dan depresi. Gejala afektif atau mood padaskizofrenia harus relative singkat terhadap lama gejala primer. Tanpa adanya informasi selain daripemeriksaan status mental, klinisi harus menunda diagnosis akhir atau harus menganggap adanyagangguan mood, bukannya membuat diagnosis skizofrenia secara prematur.Gangguan KepribadianBerbagai gangguan kepribadian dapat ditemukan dengan suatu cirri skizofrenia; gangguan kepribadianskizotipal, schizoid, dan ambang adalah gangguan kepribadian dengan gejala yang paling mirip.Gangguan kepribadian, tidak seperti skizofrenia, mempunyai gejala yang ringan, suatu riwayatditemukannya gangguan selama hidup pasien, dan tidak adanya onset tanggal yang dapat diidentifikasi.


21/38


Prognosis

Walaupun remisi penuh atau sembuh pada skizofrenia itu ada, kebanyakan orang mempunyai gejala sisadengan keparahan yang bervariasi. Secara umum 25% individu sembuh sempurna, 40% mengalamikekambuhan dan 35% mengalami perburukan. Sampai saat ini belum ada metode yang dapatmemprediksi siapa yang akan menjadi sembuh siapa yang tidak, tetapi ada beberapa faktor yang dapatmempengaruhinya seperti : usia tua, faktor pencetus jelas, onset akut, riwayat sosial / pekerjaanpramorbid baik, gejala depresi, menikah, riwayat keluarga gangguan mood, sistem pendukung baik dangejala positif ini akan memberikan prognosis yang baik sedangkan onset muda, tidak ada faktorpencetus, onset tidak jelas, riwayat sosial buruk, autistik, tidak menikah/janda/duda, riwayat keluargaskizofrenia, sistem pendukung buruk, gejala negatif, riwayat trauma prenatal, tidak remisi dalam 3tahun, sering relaps dan riwayat agresif akan memberikan prognosis yang buruk.

Terapi / Tatalaksana

1. PsikofarmakaPemilihan obat Pada dasarnya semua obat anti psikosis mempunyai efek primer (efek klinis) yang

sama pada dosis ekivalen, perbedaan utama pada efek sekunder (efek samping: sedasi, otonomik,ekstrapiramidal). Pemilihan jenis antipsikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan danefek samping obat. Pergantian disesuaikan dengan dosis ekivalen. Apabila obat antipsikosis tertentutidak memberikan respons klinis dalam dosis yang sudah optimal setelah jangka waktu yang tepat,dapat diganti dengan obat antipsikosis lain (sebaiknya dan golongan yang tidak sama) dengan dosisekivalennya. Apabila dalam riwayat penggunaan obat antipsikosis sebelumnya sudah terbukti efektifdan efek sampingnya ditolerir baik, maka dapat dipilih kembali untuk pemakaian sekarang. Bilagejala negatif lebih menonjol dari gejala positif pilihannya adalah obat antipsikosis atipikal,Sebaliknya bila gejala positif lebih menonjol dibandingkan gejala negatif pilihannya adalah tipikal.Begitu juga pasien-pasien dengan efek samping ekstrapiramidal pilihan kita adalah jenis atipikal.Obat antipsikotik yang beredar dipasaran dapat dikelompokkan menjadi dua bagian yaitu

antipsikotik generasi pertama (APG I) dan antipsikotik generasi ke dua (APG ll). APG I bekerja denganmemblok reseptor D2 di mesolimbik, mesokortikal, nigostriatal dan tuberoinfundibular sehinggadengan cepat menurunkan gejala positif tetapi pemakaian lama dapat memberikan efek sampingberupa: gangguan ekstrapiramidal, tardive dyskinesia, peningkatan kadar prolaktin yang akanmenyebabkan disfungsi seksual / peningkatan berat badan dan memperberat gejala negatif maupunkognitif. Selain itu APG I menimbulkan efek samping antikolinergik seperti mulut kering pandangankabur gangguaniniksi, defekasi dan hipotensi. APG I dapat dibagi lagi menjadi potensi tinggi biladosis yang digunakan kurang atau sama dengan 10 mg diantaranya adalah trifluoperazine,fluphenazine, haloperidol dan pimozide. Obat-obat ini digunakan untuk mengatasi sindrom psikosisdengan gejala dominan apatis, menarik diri, hipoaktif, waham dan halusinasi. Potensi rendah biladosisnya lebih dan 50 mg diantaranya adalah Chlorpromazine dan thiondazine digunakan padapenderita dengan gejala dominan gaduh gelisah, hiperaktif dan sulit tidur. APG II sering disebutsebagai serotonin dopamin antagonis (SDA) atau antipsikotik atipikal. Bekerja melalui interaksiserotonin dan dopamin pada ke empat jalur dopamin di otak yang menyebabkan rendahnya efeksamping extrapiramidal dan sangat efektif mengatasi gejala negatif. Obat yang tersedia untukgolongan ini adalah clozapine, olanzapine, quetiapine dan rispendon.Pengaturan DosisDalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan:Onset efek primer (efek klinis) : 2-4iningguOnset efek sekunder (efek samping) : 2-6 jam


22/38


Waktu paruh : 12-24 jam (pemberian 1-2 x/hr)Dosis pagi dan malam dapat berbeda (pagi kecil, malam besar) sehingga tidak mengganggu kualitashidup penderita.Obat antipsikosis long acting : fluphenazine decanoate 25 mg/cc atau haloperidol decanoas 50mg/cc, IM untuk 2-4ininggu. Berguna untuk pasien yang tidak/sulitininum obat, dan untuk terapipemeliharaan.Cara / Lama pemberianMulai dengan dosis awal sesuai dengan dosis anjuran dinaikkan setiap 2-3 hr sampai mencapai dosisefektif (sindrom psikosis reda), dievaluasi setiap 2ininggu bila pertu dinaikkan sampai dosis optimalkemudian dipertahankan 8-12ininggu. (stabilisasi). Diturunkan setiap 2ininggu (dosis maintenance)lalu dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi drug holiday 1-2/hari/minggu) setelah itutapering off (dosis diturunkan 2-4ininggu) lalu stop.Untuk pasien dengan serangan sindrom psikosis multiepisode, terapi pemeliharaan paling sedikit 5tahun (ini dapat menurunkan derajat kekambuhan 2,5 sampai 5 kali). Pada umumnya pemberianobat antipsikosis sebaiknya dipertahankan selama 3 bulan sampai 1 tahun setelah semua gejalapsikosis reda sama sekali. Pada penghentian mendadak dapat timbul gejala cholinergic reboundgangguan lambung, mual, muntah, diare, pusing dan gemetar. Keadaan ini dapat diatasi dengan

pemberian anticholmnergic agent seperti injeksi sulfas atropin 0,25 mg IM, tablet trhexyphenidyl3x2 mg/hari.

2. Terapi PsikososialAda beberapa macam metode yang dapat dilakukan antara lain : Psikoterapi individual

o Terapi suportifo Sosial skill trainingo Terapi okupasio Terapi kognitif dan perilaku (CBT)

Psikoterapi kelompok Psikoterapi keluarga

Manajemen kasus Assertive Community Treatment (ACT)

3. PENATALAKSANAAN GANGGUAN PSIKOTIK

FarmakoterapiPada keadaan gawat darurat, seorang pasien yang teragitasi parah harus diberikan suatu obat antipsikotiksecara intramuskular. Walaupun percobaan klinik yang dilakukan secara adekuat dengan sejumlah pasien

belum ada, sebagian besar klinisi berpendapat bahwa obat antipsikotik adalah obat terpilih untukgangguan delusional. Pasien gangguan delusional kemungkinan menolak medikasi karena mereka dapatsecara mudah menyatukan pemberian obat ke dalam system wahamnya. Dokter tidak boleh memaksakan

medikasi segera setelah perawatan di rumah sakit, malahan, harus menggunakan beberapa hari untukmendapatkan rapport dengan pasien. Dokter harus menjelaskan efek samping potensial kepada pasien,sehingga pasien kemudian tidak menganggap bahwa dokter berbohong.Riwayat pasien tentang respon medikasi adalah pedoman yang terbaik dalam memilih suatu obat.Seringkali, dokter harus mulai dengan dosis rendah sebagai contoh, haloperidol (haldol) 2 mg danmeningkatkan dosis secara perlahan-lahan. Jika pasien gagal berespon dengan obat pada dosis yang cukupdalam percobaan selama enam minggu, antipsikotik dari kelas lain harus dicoba. Beberapa peneliti telahmenyatakan bahwa pimozide (Orap) mungkin efektif dalam gangguan delusional, khususnya pada pasien


23/38


dengan waham somatik. Penyebab kegagalan obat yang tersering adalah ketidakpatuhan, dankemungkinan tersebut harus diperhitungkan.Jika pasien tidak mendapatkan manfaat dari medikasi antipsikotik, obat harus dihentikan. Pada pasienyang berespon terhadap antipsikotik, beberapa data menyatakan bahwa dosis pemeliharaan adalah rendah.Walaupun pada dasarnya tidak ada data yang mengevaluasi penggunaan antidepresan, lithium (Eskalith),atau antikonvulsan sebagai contohnya, carbamazepine (Tegretol) dan valproate (Depakene) didalam pengobatan gangguan delusional, percobaan dengan obat-obat tersebut mungkin diperlukan pada

pasien yang tidak responsif terhadap obat antipsikotik. Percobaan dengan obat-obat tersebut harusdipertimbangkan jika seorang pasien memiliki ciri suatu gangguan mood atau suatu riwayat keluargaadanya gangguan mood.Dua kelas utama obat yang harus dipertimbangkan di dalam pengobatan gangguan psikotik singkat adalahobat antipsikotik antagonis reseptor dopamine dan benzodiazepine. Jika dipilih suatu antipsikotik, suatuantipsikotik potensi tinggi sebagai contohnya, haloperidol (Haldol) biasanya digunakan. Khususnya

pada pasien yang berada dalam resiko tinggi untuk mengalami efek samping ekstrapiramidal (sebagaicontohnya, orang muda), suatu obat antikolinergik kemungkinan harus diberikan bersama-sama denganantipsikotik sebagai profilaksis terhadap gajala gangguan pergerakan akibat medikasi. Selain itu,

benzodiazepine dapat digunakan dalam terapi singkat psikosis. Walaupun benzodiazepine memilikisedikit kegunaan atau tanpa kegunaan dalam pengobatan jangka panjang gangguan psikotik, obat dapatefektif untuk jangka singkat dan disertai dengan efek samping yang lebih jarang daripada antipsikotik.Pada kasus yang jarang benzodiazepine disertai dengan peningkatan agitasi, dan pada kasus yang lebih

jarang lagi, dengan kejang putus obat (withdrawal seizure), yang biasanya hanya terjadi pada penggunaandosis tinggi terus menerus. Penggunaan obat lain dalam terapi gangguan psikotik singkat, walaupundilaporkan di dalam laporan kasus, belum didukung oleh penelitian skala besar. Tetapi, medikasi hipnotikseringkali berguna selama satu sampai dua minggu pertama setelah resolusi episode psikotik. Pemakaian

jangka panjang medikasi harus dihindari dalam pengobatan gangguan ini. Jika medikasi pemeliharaandiperlukan, klinisi harus mempertimbangkan ulang diagnosis.

PsikoterapiSecara umum tujuan psikoterapi adalah untuk memperkuat struktur kepribadian, mematangkan

kepribadian, memperkuat ego, meningkatkan citra diri, memulihkan kepercayaan diri yang semuanya ituuntuk mencapai kehidupan yang berarti dan bermanfaat.

A. Psikoterapi supportifUntuk memberi dukungan, semangat, dan motivasi agar penderita tidak merasa putus asa dan semngat

juang dalam menghadapi hidup ini tidak kendur dan menurun

B. Psikoterapi re-edukatifUntuk memberi pendidikan ulang yang maksudnya memperbaiki kesalahan pendidikan di waktu lalu dan

juga dengan pendidikan ini dimaksudkan mengubah pola pendidikan lama dengan baru sehingga penderita lebihadaptif terhadap dunia luar.

C. Psikoterapi re-konstruktif

Untuk memperbaiki kembali kepribadian yang telah mengalami keretakan menjadi pribadi yang utuhseperti semula sebelum sakit.

D. Psikoterapi kognitifUntuk memulihkan kembali daya kognitif (daya piker dan daya ingat) rasional sehingga penderita mampumembedakan nilai-nilai moral etika, mana yang baik dan buruk, mana yang boleh dan tidak, mana yanghalal dan haram dan sebagainya.

E. Psikoterapi psiko-dinamik


24/38


Psiko-dinamik adalah suatu pendekatan konseptual yang memandang proses-proses mental sebagaigerakan dan interaksi kuantitas-kuantitas energy psikik yang berlangsung intra-individual (antar bagian-

bagian struktur psikik) dan inter-individual (antar orang). 8 Untuk menganalisa dan menguraikan proses dinamika kejiwaaan yang dapat menjelaskan seseorang jatuhsakit dan upaya untuk mencari jalan keluarnya. Diharapkan penderita dapat memahami kelebihan dankelemahan dirinya dan mampu menggunakan mekanisme pertahanan diri dengan baik.

F. Psikoterapi perilakuUntuk memulihkan gangguan prilaku yang terganggu menjadi prilaku yang adaptif (mampumenyesuaikan diri). Kemampuan adaptasi penderita perlu dipulihkan agar penderita mampu berfungsikembali secara wajar dalam kehidupannya sehari-hari baik dirumah, disekolah dan lingkungan sosialnya.

G. Psikoterapi keluargaUntuk memulihkan hubungan penderita dengan keluarganya diharapkan keluarga dapat memahamimengenai gangguan jiwa skizofrenia dan dapat membantu mempercepat proses penyembuhan penderita.

Psikososial Diupayakan untuk tidak menyendiri, tidak melamun, banyak kegiatan dan kesibukan dan banyak bergaul(silaturahmi/sosialisasi)

Psikospiritual 9 D.B. Larson, dkk (1992) dalam penilitiannya sebagaimana termuat dalam Religious Commitment andHealth (APA, 1992), menyatakan antara lain bahwa agama (keimanan) amat penting dalammeningkatkan seseorang dalam mengatasi penderitaan bila ia sedang sakit serta mempercepat

penyembuhan selain terapi medis yang diberikan. Synderman (1996) menyatakan bahwa terapi medistanpa agama (doa), tidak lengkap; sebaliknya agama (doa) saja tanpa terapi medis, tidak efektif.

PSIKOFARMAKA

----Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati Skizofrenia disebut antipsikotik. Antipsikotik bekerjamengontrol halusinasi, delusi dan perubahan pola fikir yang terjadi pada Skizofrenia. Pasien mungkindapat mencoba beberapa jenis antipsikotik sebelum mendapatkan obat atau kombinasi obat antipsikotikyang benar-benar cocok bagi pasien. Antipsikotik pertama diperkenalkan 50 tahun yang lalu danmerupakan terapi obat-obatan pertama yang efektif untuk mengobati Skizofrenia. Terdapat 3 kategoriobat antipsikotik yang dikenal saat ini, yaitu :

a. Anti psikotik Konvensional ----Obat antipsikotik yang paling lama penggunannya disebut antipsikotik konvensional.Walaupun sangatefektif, antipsikotik konvensional sering menimbulkan efek samping yang serius. Contoh obatantipsikotik konvensional antara lain : 1. Haldol (haloperidol) 5. Stelazine ( trifluoperazine)2. Mellaril (thioridazine) 6. Thorazine ( chlorpromazine)3. Navane (thiothixene) 7. Trilafon (perphenazine)4. Prolixin (fluphenazine)Akibat berbagai efek samping yang dapat ditimbulkan oleh antipsikotik konvensional, banyak ahli lebihmerekomendasikan penggunaan newer atypical antipsycotic .----Ada 2 pengecualian (harus dengan antipsikotok konvensional). Pertama, pada pasien yang sudahmengalami perbaikan (kemajuan) yang pesat menggunakan antipsikotik konvensional tanpa efek sampingyang berarti. Biasanya para ahli merekomendasikan untuk meneruskan pemakaian antipskotik


25/38


konvensional. Kedua, bila pasien mengalami kesulitan minum pil secara reguler. Prolixin dan Haldoldapat diberikan dalam jangka waktu yang lama ( long acting ) dengan interval 2-4 minggu ( disebut jugadepot formulations ). Dengan depot formulation , obat dapat disimpan terlebih dahulu di dalam tubuh laludilepaskan secara perlahan-lahan. Sistem depot formulation ini tidak dapat digunakan pada newer atypicantipsycotic .b. Newer Atypcal An tipsycoti c ----Obat-obat yang tergolong kelompok ini disebut atipikal karena prinsip kerjanya berbeda, serta sedikitmenimbulkan efek samping bila dibandingkan dengan antipsikotik konvensional. Beberapa contoh newer atypical antipsycotic yang tersedia, antara lain : Risperdal (risperidone) Seroquel (quetiapine) Zyprexa (olanzopine)Para ahli banyak merekomendasikan obat-obat ini untuk menangani pasien-pasien dengan Skizofrenia.

c. Clozaril----Clozaril mulai diperkenalkan tahun 1990, merupakan antipsikotik atipikal yang pertama. Clozarildapat membantu 25-50% pasien yang tidak merespon (berhasil) dengan antipsikotik konvensional.Sangat disayangkan, Clozaril memiliki efek samping yang jarang tapi sangat serius dimana pada kasus-kasus yang jarang (1%), Clozaril dapat menurunkan jumlah sel darah putih yang berguna untuk melawaninfeksi. Ini artinya, pasien yang mendapat Clozaril harus memeriksakan kadar sel darah putihnya secarareguler. Para ahli merekomendaskan penggunaan Clozaril bila paling sedikit 2 dari obat antipsikotik yanglebih aman tidak berhasil.

Sediaan Obat Anti Psikosis dan Dosis Anjuran No Nama Generik Sediaan Dosis

1 Klorpromazin Tablet 25 dan 100 mg Injeksi 25 mg/ml

150-600 mg/hari

2 Haloperidol Tablet 0,5 mg,1,5 mg, 5mg Injeksi 5mg/ml

5-15 mg/hari

3 Perfenazin Tablet 2, 4, 8 mg 12-24 mg/hari 4 Flufenazin Tablet 2,5 mg, 5 mg 10-15 mg/hari 5 Flufenazin Dekanoat Injeksi 25 mg/ml 25 mg/2-4 minggu 6 Levomeprazin Tablet 25 mg

Injeksi 25 mg/ml 25-50 mg/hari

7 Trifluperazin Tablet 1 mg, 5 mg 10-15 mg/hari 8 Tioridazin Tablet 50 mg, 100 mg 150-600 mg/hari 9 Sulpirid Tablet 200 mg

Injeksi 50mg/ml

300-600 mg/hari

10 Pimozid Tablet 1 mg, 4 mg 1-4 mg/hari 11 Risperidon Tablet 1 mg, 2 mg, 3 mg 2-6 mg/hari

Obat Antipsikosis yang Mempunyai Efek Samping Gejala Ekstrapiramidal

Antipsikosis Dosis (mg/hr) Gej. ekstrapiramidal


26/38


Chlorpromazine ThioridazinePerphenazinetrifluoperazineFluphenazineHaloperidolPimozideClozapineZotepineSulprideRisperidonQuetapineOlanzapineAripiprazole

150-1600 100-9008-485-605-602-1002-625-10075-100200-16002-950-40010-2010-20

++ ++++++++++++++++-++++++

Haloperidol sering menimbulkan sindroma parkinson. Mengatasinya dengan tablet trihexyphenidyl 3-4x2 mg/hari,SA 0,5-0,75 mg/hari

Cara penggunaan Pada dasarnya semua obat anti psikosis mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada dosisekivalen, perbedaan terutama pada efek samping sekunder.

Pemilihan jenis obat anti psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efeksamping obat. Pergantian obat disesuaikan dengan dosis ekivalen.

Apabila obat anti psikosis tertentu tidak memberikan respon klinis dalam dosis yang sudah optimalsetelah jangka waktu yang memadai, dapat diganti dengan obat psikosis lain (sebaiknya dari golonganyang tidak sama), dengan dosis ekivalennya dimana profil efek samping belum tentu sama.

Apabila dalam riwayat penggunaan obat anti psikosis sebelumnya jenis obat antipsikosis tertentuyang sudah terbukti efektif dan ditolerir dengan baik efek sampingnya, dapat dipilih kembali untuk

pemakaian sekarang Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan:

Onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2-4 minggu Onset efek sekunder (efek samping) : sekitar 2-6 jam Waktu paruh 12-24 jam (pemberian 1-2 kali perhari) Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak efek samping (dosis pagi kecil, dosis malam lebih besar) sehingga tidak begitu mengganggu kualitas hidup pasien

Mulai dosis awal dengan dosis anjuran dinaikkan setiap 2-3 hari sampai mencapai dosis efektif(mulai peredaan sindroma psikosis) dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikkan dosis optimaldipertahankan sekitar 8-12 minggu (stabilisasi) diturunkan setiap 2 minggu dosis maintanancedipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi drug holiday 1-2 hari/minggu) tapering off (dosisditurunkan tiap 2-4 minggu) stop

Untuk pasien dengan serangan sindroma psikosis multi episode terapi pemeliharaan dapat diberikan palong sedikit selama 5 tahun.

Efek obat psikosis secara relatif berlangsung lama, sampai beberapa hari setelah dosis terakhir yangmasih mempunyai efek klinis.

Pada umumnya pemberian obat psikosis sebaiknya dipertahankan selama 3 bulan sampai 1 tahunsetelah semua gejala psikosis mereda sama sekali. Untuk psikosis reaktif singkat penurunan obatsecara bertahap setelah hilangnya gejala dalam kurun waktu 2 minggu - 2bulan.

Obat antipsikosis tidak menimbulkan gejala lepas obat yang hebat walaupun diberikan dalam jangkawaktu yang lama, sehingga potensi ketergantungan obat kecil sekali.


27/38


Pada penghentian yang mendadak dapat timbul gejala Cholinergic rebound yaitu: gangguan lambung,mual muntah, diare, pusing, gemetar dan lain-lain. Keadaan ini akan mereda dengan pemberiananticholinergic agent (injeksi sulfas atrofin 0,25 mg IM dan tablet trihexypenidil 3x2 mg/hari)

Obat anti pikosis long acting (perenteral) sangat berguna untuk pasien yang tidak mau atau sulitteratur makan obat ataupun yang tidak efektif terhadap medikasi oral. Dosis dimulai dengan 0,5 ccsetiap 2 minggu pada bulan pertama baru ditingkatkan menjadi 1 cc setap bulan. Pambarian anti

psikosis long acting hanya untuk terapi stabilisasi danpemeliharaan terhadap kasus skizofrenia. Penggunaan CPZ (Chlorpromazine) injeksi sering menimbulkan hipotensi ortostatik pada waktu

peubahan posisi tubuh (efek alpha adrenergik blokade). Tindakan mengatasinya dengan injeksinoradrenalin (effortil IM)

Pemilihan Obat untuk Episode (Serangan) Pertama ---- Newer atypical antipsycoic merupakan terapi pilihan untuk penderita Skizofrenia episode pertamakarena efek samping yang ditimbulkan minimal dan resiko untuk terkena tardive dyskinesia lebih rendah. ----Biasanya obat antipsikotik membutuhkan waktu beberapa saat untuk mulai bekerja. Sebelumdiputuskan pemberian salah satu obat gagal dan diganti dengan obat lain, para ahli biasanya akanmencoba memberikan obat selama 6 minggu (2 kali lebih lama pada Clozaril)

Pemilihan Obat untuk keadaan relaps (kambuh) ----Biasanya timbul bila penderita berhenti minum obat, untuk itu, sangat penting untuk mengetahuialasan mengapa penderita berhenti minum obat. Terkadang penderita berhenti minum obat karena efeksamping yang ditimbulkan oleh obat tersebut. Apabila hal ini terjadi, dokter dapat menurunkan dosismenambah obat untuk efek sampingnya, atau mengganti dengan obat lain yang efek sampingnya lebihrendah. ----Apabila penderita berhenti minum obat karena alasan lain, dokter dapat mengganti obat oral denganinjeksi yang bersifat long acting , diberikan tiap 2- 4 minggu. Pemberian obat dengan injeksi lebih simpeldalam penerapannya.----Terkadang pasien dapat kambuh walaupun sudah mengkonsumsi obat sesuai anjuran. Hal inimerupakan alasan yang tepat untuk menggantinya dengan obat obatan yang lain, misalnya antipsikotikkonvensonal dapat diganti dengan newer atipycal antipsycotic atau newer atipycal antipsycotic diganti

dengan antipsikotik atipikal lainnya. Clozapine dapat menjadi cadangan yang dapat bekerja bila terapidengan obat-obatan diatas gagal.

Pengobatan Selama fase Penyembuhan ----Sangat penting bagi pasien untuk tetap mendapat pengobatan walaupun setelah sembuh. Penelitianterbaru menunjukkan 4 dari 5 pasien yang berhenti minum obat setelah episode petama Skizofrenia dapatkambuh. Para ahli merekomendasikan pasien-pasien Skizofrenia episode pertama tetap mendapat obatantipskotik selama 12-24 bulan sebelum mencoba menurunkan dosisnya. Pasien yang menderitaSkizofrenia lebih dari satu episode, atau balum sembuh total pada episode pertama membutuhkan

pengobatan yang lebih lama. Perlu diingat, bahwa penghentian pengobatan merupakan penyebab terseringkekambuhan dan makin beratnya penyakit.

Efek Samping Obat-obat Antipsikotik ----Karena penderita Skizofrenia memakan obat dalam jangka waktu yang lama, sangat penting untukmenghindari dan mengatur efek samping yang timbul. Mungkin masalah terbesar dan tersering bagi

penderita yang menggunakan antipsikotik konvensional gangguan (kekakuan) pergerakan otot-otot yangdisebut juga Efek samping Ekstra Piramidal (EEP). Dalam hal ini pergerakan menjadi lebih lambat dankaku, sehingga agar tidak kaku penderita harus bergerak (berjalan) setiap waktu, dan akhirnya merekatidak dapat beristirahat. Efek samping lain yang dapat timbul adalah tremor pada tangan dan kaki.Kadang-kadang dokter dapat memberikan obat antikolinergik (biasanya benztropine) bersamaan denganobat antipsikotik untuk mencegah atau mengobati efek samping ini.


28/38


----Efek samping lain yang dapat timbul adalah tardive dyskinesia dimana terjadi pergerakan mulut yangtidak dapat dikontrol, protruding tongue , dan facial grimace. Kemungkinan terjadinya efek samping inidapat dikurangi dengan menggunakan dosis efektif terendah dari obat antipsikotik. Apabila penderitayang menggunakan antipsikotik konvensional mengalami tardive dyskinesia , dokter biasanya akanmengganti antipsikotik konvensional dengan antipsikotik atipikal.----Obat-obat untuk Skizofrenia juga dapat menyebabkan gangguan fungsi seksual, sehingga banyak

penderita yang menghentikan sendiri pemakaian obat-obatan tersebut. Untuk mengatasinya biasanyadokter akan menggunakan dosis efektif terendah atau mengganti dengan newer atypical antipsycotic yangefek sampingnya lebih sedikit.----Peningkatan berat badan juga sering terjadi pada penderita Sikzofrenia yang memakan obat. Hal inisering terjadi pada penderita yang menggunakan antipsikotik atipikal. Diet dan olah raga dapat membantumengatasi masalah ini.----Efek samping lain yang jarang terjadi adalah neuroleptic malignant syndrome , dimana timbul derajatkaku dan termor yang sangat berat yang juga dapat menimbulkan komplikasi berupa demam, penyakit-

penyakit lain. Gejala-gejala ini membutuhkan penanganan yang segera.

PSIKOTERAPIRagam psikoterapi banyak macamnya, tergantung dari kebutuhan dan latar belakang penderita sebelumsakit (Pramopbid), sebagai contoh misalnya:

Psikoterapi SuportifJenis psikoterapi ini dimaksudkan untuk memberikan dorongan, semangat dan motivasi agar

penderita tidak merasa putus asa dan semangat juangnya dalam mengahadapi hidup ini tidakkendur dan menurun.

Psikoterapi Re-edukatifJenis psikoterapi ini dimaksudkan untk memberikan pendidikan ulang yang maksudnyamemperbaiki kesalahan pendidikan di waktu lalu dan juga dengan pendidikan ini dimaksudkanmengubah pola pendidikan lama dengan yang baru sehingga penderita lebih adaptif terhadapdunia luar.

Psikoterapi Re-konstruktifJenis psikoterapi ini dimaksudkan untuk memperbaiki kembali kepribadian yang telah mengalamikeretakan yang menjadi kepribadian utuh seperti semula sebelum sakit.

Psikoterapi KognitifJenis psikoterapi ini maksudkan untuk memulihkan kembali fungsi kognitif rasional sehingga

penderita mampu membedakan nilai nili moral etika, mana yang baik dan buruk, mana yang boleh dan tidak, mana yang halal dan haram dan lain sebagianya.

Psikoterapi PsikodinamikJenis psikoterapi ini dimaksudkan untuk menganalisa dan menguraikan proses dinamika kejiwaanyang dapat menjelaskan seseorang jatuh sakit dan upaya untuk mencari jalan keluarnya. Dengan

psikoterapi ini diharapkan penderita dapat memahami kelebihan dan kelemahan dirinya danmampu menggunakan mekanisme pertahana diri yang baik.

REHABILITASIProgram rehabilitasi ini biasanya dilakukan dilembaga rahabilitasi misalnya dibahagian lain di RumahSakit Jiwa khusus untuk untuk penderita yang kronis. Di lembaga itu penderita tidak hanya diberi terapi

psikofarmaka tetapi juga menintegrasikan dengan jenis jenis terapi yang lainnya termasuk keterampilan.


29/38


Dalam lembaga rehabilitasi ini para penderita merupakan kelompok atau komunitas diman terjadiinteraksi antar sesama penderita dengan para pelatih. Program rehabilitasi ini tidak hanya diikuti oleh

penderita yang dirawat jalan.Program rehabilitasi sebagai persiapan kembali ke keluarga dan masyarakatmeliputi berbagai macam kegiatan, antara lain :

Terapi kelompok

Menjalankan ibadah keagamaan bersama sama (jamaah) Kegiatan kesenian (menyanyi, musik, tari tarian, seni lukis dsb) Terapi fisik berupa olah raga Keterampilan (membuat kerajinan tangan) Berbagai macam kursus Bercocok tanam (bila tersedia lahan) Rekreasi (darmawisata) Dan lain sebagainya.

4. PSIKOPATOLOGI / SIMPTOMATOLOGI PADA PSIKOTIK

Psikiatri berisi fenomenologi dan penelitian fenomena mental.Tanda sign, temuan objektif dari observasi.Simptom gejala, pengalaman subjektif yang digambarkan oleh pasien.Sindroma adalah kelompok tanda & gejala yang terjadi bersama-sama sebagai suatu kondisi yangdapat dikenali yang mungkin kurang spesifik dibanding gangguan atau penyakit yg jelas.Dalam psikiatri dipakai istilah gangguan (disorders), bukan penyakit (disease).Diagnosis psikiatri berdasarkan sindroma.Fungsi jiwa dalam psikiatri (pembahasan simptomatologi) :

1. KESADARAN(gangg kesadaran, gangg atensi/perhatian, gangg sugestibilitas).Kesadaran persepsi yg dimodifikasi oleh emosi dan pikiran diri seseorang, sensorium sering

diidentikkan dgn kesadaran sensorium kearah kognitif.a. Gangguan kesadaran.

1) Disorientasi gangguan mengerti waktu, tempat, orang dan situasional.2) Pengaburan kesadaran kejernihan ingatan yg tdk lengkap disertai gangguan persepsi dan

sikap.3) Stupor hilangnya reaksi ketidaksadaran terhadap lingkungan sekelilingnya.4) Delirium kebingungan, kegelisahan reaksi disorientasi yg disertai rasa`takut dan

halusinasi.5) Twilight state keadaan remang, gangguan kesadaran dg halusinasi.6) Dream like state keadaan mimpi, gangguan kesadaran pada epilepsi psikomotor.7) Somnolen kesadaran rendah sebelum koma, masih bereaksi thd rangsang yg kuat.

8)

Koma vigil pasien tertidur tetapi dpt dibangunkan, mutisme akinetik.9) Koma penurunan derajat kesadaran berat, sudah tdk ada reaksi thd rangsangan ygkuat/nyeri.

b. Gangguan atensi/perhatian.1) Atensi usaha yg dilakukan utk memusatkan pd bagian tertentu dari pengalaman;

kemampuan utk mempertahankan perhatian pd`suatu aktifitas; kemampuan utkberkonsentrasi.


30/38


2) Distrakbilitas ketidakmampuan memusatkan atensi; penarikan atensi kepada stimulieksternal yg tdk penting atau tdk relevan.

3) Inatensi selektif hambatan atensi karena ada hal-hal yg menimbulkan kecemasan.4) Hipervigilensi atensi dan pemusatan yg berlebihan pd semua stimuli internal dan

eksternal; biasanya skunder dari waham.5) Trance tak sadarkan diri karena atensi terpusat dan kesadaran berubah; biasanya pd

hipnosis.c. Gangguan sugestibilitas.

Kepatuhan dan respon yg tdk kritis terhadap gagasan atau pengaruh. 1) 1. Folie a deux (folie`a trois) penyakit emosional yg berhubungan pada dua orang atau

lebih, salah satu orang paranoid yg lain menjadi paranoid.2) Hipnosis modifikasi kesadaran yang diinduksi secara buatan yang ditandai dg peningkatan

sugestibilitas.

2. EMOSI (afek, mood, emosi yg lain, gangg psikologis berhubungan dg mood).Suatu komplek keadaan perasaan dg komponen psikis, somatik dan perilaku yg bergubungan afekdan mood.

2. Afek ekspresi emosi yg terlihat pemeriksa.1) Afek yg sesuai (appropiate affect) irama emosi harmonis dg gagasan pikiran atau

pembicaraan yg menyertai ; afek yg luas dan penuh dimana rentang emosional yg lengkapdiekspresikan secara sesuai.

2) Afek tdk sesuai (inappropiate affect) ketidak harmonisan antara irama perasaanemosional dg gagasan, pikiran atau pembicaraan yg menyertainya.

3) Afek tumpul (blunted affect) manifestasi penururan afek yg berat pd intensitas iramaperasaan yg diungkapkan keluar.

4) Afek terbatas (restricted affect). penurunan intensitas irama perasaan tdk separah afektumpul.

5) Afek datar (flat affect) tidak ada ekspresi afek; suara yg monoton; wajah tdk ada mimik.

6)

Afek labil (labile affect) perubahan irama afek cepat, tiba-tiba yg tdk berhubungan dgstimuli eksternal.3. Mood emosi yg meresap dan dipertahankan, dialami secara subjektif, dilaporkan pasien dan

terlihat orang lain.1) Mood disforik mood tdk menyenangkan, duka nestapa, sedih dan marah.2) Mood eutimik mood rentang normal, tdk ada mood tertekan atau melambung.3) Mood meluap-luap (expansive mood) ekspresi perasaan seseorang tanpa pembatasan;

sering kali dg penilaian yg berlebih thd kepentingan atau makna seseorang.4) Mood irritabel ( irritrable mood) mood yg mudah dibuat marah atau diganggu.5) Mood meninggi (elevated mood) mood yg ceria dg suasana keyakinan dan senang.6) Euforia mood yg elasi disertai rasa kebesaran.7) Ectasy mood yg gembira luar biasanya disertai rasa gairah yg tinggi.8) Mood depresi perasaan sedih yg psikologis.9) Anhedonia mood yg rendah disertai hilangnya minat dan menarik diri dari semua aktifitas

rutin dan menyenagkan, biasanya disertai depresi.10) Aleksitemia seseorang tak mampu atau sulit menggambarkan mood dan emosinya.

4. Emosi yg lain.1) Kecemasan perasaan ketakutan disebabkan oleh dugaan bahaya yg mungkin berasal dari

luar atau dalam dirinya.


31/38


2) Kecemasan yg mengambang (free floating anxiety) rasa takut yg meresap, tdkterpusatkan dan tdk berhubungan dg gagasan.

3) Ketakutan kecemasan oleh adanya bahaya yg dikenal secara sadar dan realistik.4) Agitasi kecemasan berat disertai ketegangn motorik.5) Panik puncak kecemasan; serangan kecemasan akut episodik dan kuat disertai perasaan

takut`dan disertai pelepasan otonomik.6) Apati irama emosi yg tumpul disertai ketidak acuhan thd lingkungannya.7) Abreaksional pelepasan/pelimpahan emosional setelah mengingat pengalaman yang

menakutkan.8) Ambivalensi terdapat dua impuls/gagasan datang bersama pada orang dan waktu yg

sama.5. Gangguan psikologis berhubungan dg mood.

Yaitu suatu tanda disfungsi somatik (iasanya otonomik) pada seseorang dan sering berhubungandengan depresi dan juga disebut tanda vegetatif. 1) Anoreksia hilangnya atau nafsu makan.2) Hiperfagia meningkatnya nafsu makan dan asupan makan.3) Insomnia hilangnya atau menurunnya kemampuan utk tidur (e

tm sk 4 neuro yarsi

Documents