Slide 1

Tinjauan PustakaKET dan Kista Ovarii Pembimbing:dr. Cipta Pramana Sp.OG

Penyusun: Cisyana- 406138051Elvina.K - 406138101definisiKehamilan dengan implantasi terjadi diluar rongga rahim (uterus), Hampir 95% kehamilan ektopik terjadi di berbagai segmen tuba fallopi, 5% sisanya terdapat di ovarium, rongga peritoneum atau di dalam serviks. Apabila terjadi ruptur di lokasi implantasi kehamilan, maka akan terjadi keadaan perdarahan massif dan nyeri abdomen akut kehamilan ektopik terganggu (KET).epidemiologiDi Amerika Serikat terjadi peningkatan jumlah kehamilan ektopik pada 2 dekade terakhir dan merupakan penyebab kematian ibu terbanyak pada trimester pertama kehamilan. Pada tahun 1970, the Centers for Disease Control and prevention (CDC) melaporkan kejadian kehamilan ektopik sebesar 17.800 kasus pada tahun 1992, meningkat menjadi 108.800 kasus. Namun, angka kematian menurun dari 35,5 kematian per 10.000 kasus pada tahun 1970 menurun menjadi 2,6 per 10.000 kasus pada tahun 1992.

EtiologiSebagian besar penyebabnya masih tidak diketahui. Pada tiap kehamilan akan dimulai dengan pembuahan didalam ampula tuba, dan dalam perjalanan kedalam uterus telur mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih berada di tuba, atau nidasinya di tuba di permudah.Penyebab fisiologik ketidakseimbangan hormonal, yang mana peningkatan kadar estrogen atau progesterone yang beredar dapat merusak kontraktilitas normal tuba.patofisiologiFertilisasi dapat terjadi di bagian mana saja di tuba fallopii, sekitar 55% terjadi di ampulla, 25% di istmus, 17% di fimbria. Oleh karena lapisan submukosa di tuba fallopii tipis, memungkinkan ovum yang telah dibuahi dapat segera menembus sampai ke epitel, zigot akan segera tertanam di lapisan muskuler. Trofoblast berproliferasi dengan cepat dan menginvasi daerah sekitarnya. Secara bersamaan, pembuluh darah ibu terbuka menyebabkan terjadinya perdarahan diruang antara trofoblast atau antara trofoblast dan jaringan dibawahnya. Dinding tuba yang menjadi tempat implantasi zigot mempunyai ketahanan yang rendah terhadap invlasi trofoblast. Embrio atau janin pada kehamilan ektopik sering kali tidak ditemukan atau tidak berkembang.

Kehamilan AbdominalAkibat implantasi langsung hasil konsepsi di dalam kavum abdomen primerAwalnya dari kehamilan tuba yang rupture dan hasil konsepsi yang terlepas selanjutnya melakukan implantasi di kavum abdomen sekunder Efek kehamilan tuba yang ruptur terdapat kelangsungan kehamilan bervariasi, tergantung pada luasnya kerusakan plasenta. Janin akan mati bila plasentanya rusak cukup luas. Keluhan nyeri abdomen, nausea, muntah, malaise, dan nyeri saat janin bergerak.

Kehamilan AbdominalGambaran klinik nyeri tekan abdomen, presentasi janin abnormal, dan lokasi serviks uteri yang berubah. Segera melakukan pembedahan, kecuali pada beberapa kasus tertentu, seperti usia kehamilan mendekati viable. Jika memungkinkan jaringan plasenta sebaiknya dikeluarkan, jika tidak, dapat dilakukan pemberian metotreksat.Kehamilan servikalRiwayat dilatasi dan kuret factor predisposisi kehamilan serviks, ditemukan pada lebih dari 2/3.Gejalaperdarahan pervaginam tanpa disertai nyeri. serviks membesar, hiperemis atau sianosis. Diagnosis ditegakan : USG rutin / kuret karena dugaan abortus inkomplit. Kehamilan servikalDiagnosis awal ditegakan dengan observasi kantong kehamilan di sekitar serviks saat melakukan pemeriksaan USG. Bila kondisi hemodinamik stabil,penanganan konservatif untuk mempertahankan uterus merupakan pilihanPemberian metotreksat dengan cara local dan atau sistemik menunjukan keberhasilan sekitar 80%. Histerektomi dianjurkan jika kehamilan telah memasuki trimester kedua akhir ataupun ketiga.

Faktor resikoGejala klinik akutGambaran klasik kehamilan ektopik adanya riwayat amenore 6-8 minggu nyeri abdomen bagian bawah, setelah terjadi perdarahan pervaginamperdarahan pervaginam

Pemeriksaan klinik hipotensi bahkan sampai syok, Takikardigejala peritonism seperti distensi abdomen dan rebound tenderness.

Pada pemeriksaan bimanual ditemukan nyeri saat porsio digerakkan, forniks posterior vagina menonjol karena darah terkumpul di cavum douglas, atau teraba massa di salah satu sisi uterus.Gejala klinik subakutDapat teraba massa di salah satu sisi forniks vagina. Sulit dibedakan dengan Abortus iminens atau abortus inkomplet.Salpingitis akut atau apendisitis dengan peritonitis pelvik. Kista ovarium yang mengalami perdarahan atau pecah.Kadar hemoglobin akan turun akibat perdarahan di rongga abdomen, tetapi kadar leukosit umumnya normal atau sedikit meningkat. Hasil negatif pada pengukuran beta-hCG akan menyingkirkan kehamilan ektopik dengan spesifisitas lebih 99%. Pada 85% kasus, kehamilan dengan janin intrauterin akan menunjukkan peningkatan kadar beta-hCG dua kali lipat dalam 48 jam.Pengukuran kadar beta hCG serum bersama dengan pemeriksaan USG dapat membantu untuk membedakan abortus dan kehamilan ektopik sampai 85% kasus, laparoskopi umumnya digunakan untuk konfirmasi.

Gambaran USG panggul menunjukkan kehamilan tuba pada 2% kasus atau bila terdapat gambaran cairan bebas intraperitoneal, tetapi terutama untuk Membantu menyingkirkan kehamilan intrauterine. Bila tidak ditemukan gambaran kehamilan ektopik, dapat dilakukan kuret dan bila hasil pemeriksaan histopatologi menunjukkan adanya reaksi desidua dan fenomena Arias-Stella, menjadi dasar untuk melakukan laparoskopi

DiagnosisanamesisTerlambat haid untuk beberapa waktu kadang-kadang terdapat gejala subjektif kehamilan mudaTerdapat nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus. Perdarahan pervaginam Muncul setelah keluhan nyeri perut bagian bawah, Berapa jumlah perdarahannya, Warna dari darahnya, Apakah mengalir seperti air /tetesan/gumpalan Riwayat kehamilan sebelumnya, bila sudah pernah hamil, riwayat menstruasinya. Alat bantu diagnostikTerapi Pasien dengan hemodinamik baik, sebaiknya dilakukan pemeriksaan darah untuk pemeriksaan transfuse. Laparotomi dilakukan sesegera mungkin dan mengeluarkan tuba yang rusak.

Diagnosis bandingdefinisiKista ovarium adalah suatu pertumbuhan abnormal di ovarium yang berbentuk bilat, berisi cairan, dan biasanya bertangkai, dan bisa tumbuh terus menjasi besar. Permukaannya licin dan berdinding tipis. Jumlahnya bisa soliter ataupun multiple, bisa unilateral ataupun bilateral.Patofisiologi kista FisiologisHormon setiap hari ovarium normal produksi kista kecil (folikel degraff) melepas oosit matur folikel yang ruptur akan membentuk korpus luteum pematangan ukuran 1,5- 2 cm dengan kista kecil ditengah.Jika oosit tidak dibuahi, korpus luteum akan mengalami fibrosis dan pengerutan secara progresifPatologis Kegagalan pembentukan hormon gangguan fungsi ovariumkegagalan proses ovulasi (LH surge tidak terjadi)pembentukan folikel tidak sempurna tertimbun di ovarium folikel gagal mengalami pematangan dan gagal melepas sel telur gagal involusi dan gagal menyerap cairan kembali kista ovariumklasifikasiTumor non neoplastikTumor akibat radangTumoor lainKista folikelKista korpus luteumKista luteinKista inklusi germinalKista endometriumKista stein Leventh

Tumor neoplastikKistikKistoma ovarii simpleksKistadenoma ovarii serosumKistadenoma ovarii musinosumKista endometrioidKista dermoidSolidFibromaTumor brennerTumor sisa adrenal

Tumor non neoplastikKista folikelGambaran umumPaling sering di temukan di ovarium Ukuran sedikit lebih besar (3-8 cm) dari folikel pra ovulasi (2,5 cm)Terjadi karena kegagalan proses ovulasi (LH surge) dan kemudian cairan intrafolikel tidak diabsorbsi kembali kegagalan ovulasi. Kegagalan ovulasi dapat terjadi secara artifisial dimana gonadotropin diberikan secara berlebihan untuk menginduksi ovulasiTidak memberikan gejala spesifik, jarang sekali terjadi torsi, ruptur atauperdarahanJika kista folikel besar nyeri pelvik, dispareunia, kadang perdarahan abnormal uterusGambaran klinikDilakukan pemeriksaan USGDD: Salphingitis EndometriosisKista luteinKista neoplastikSebagian kista mengalami obliterasi dalam 60 hari tanpa pengobatanPil kontrasepsi dapat digunakan untuk mengatur siklus dan atresi kista folikel

Terapi Pungsi langsung pada dinding kista menggunakan laparoskopiPastikan terlebih dahulu bahwa kista yang akan di pungsi adalah kista folikel, bila bukan kista folikel dan ternyata kista tersebut tergolong ganas maka cairan invasif tumor akan menyebar ke dalam rongga peritoneum

Kista korpus luteumTerjadi akibat pertumbuhan lanjut korpus luteum atau perdarahan yang rongga yang terjadi setelah ovulasiKista granulosaPembesaran non neoplastik ovariumSetelah ovulasi dinding sel granulosa mengalami luteinisasi Tahap terbentuknya vaskularisasi barum darah terkumpul di tengah rongga membentuk korpus hemoragikumResorbsi darah di ruangan menyebabkan terbentuknya kista korpus luteumJika persisten dapat menimbulkan nyeri lokal dan tegang dinding perut + amenire atau mens terlambat yang mirip kehamilan ektopikMenyebabkan torsi ovarium sehingga menimbulkan nyeri hebat atau perdarahan intraperitoneal yang membutuhkan tindakan pembedahan segera untuk menyelamatkan penderitaKista tekaTidak pernah mencapai ukuran yang besarBilateral dan isi cairan jernih kekuninganSering kali dijumpai bersamaan dengan ovarium polikistik, mola hidatidosa, korio karsinoma, terapi hCG dan klomifen sitratKeluhan tidak adaTidak diperlukan tindakan bedah untuk menangani kista karena kista dapat hilang secara spontan setelah evakuasi mola, terapi koriokarsinoma dan pengentia stimulasi ovulasi dengan klomifenBila terjadi ruptur kista dan perdarahan ke dalam rongga peritoneum laparotomi segera untuk menyelamatkan penderita

Ovarium polikistik / Stein Leventbal SyndromeGambaran umumDi tandai dengan pertumbuhan polikistik ovarium kedua ovarium, amenorea sekunder atau oligomenire dan infertilitas50% mengalami hirsutisme dan obesitas Terjadi pada perempuan usia 15 -30 tahun Dapat menimbulkan infertilitasBerhubungan dengan disfungsi hipotalamus

Gambaran klinikPembesaran ovarium + proses sklerotika yang buat permukaan warna putih tanpa identitas seperti mutiara ovarium kerangBanyak folikel berisis cairan dibawah dinding fibrosa korteks yang alami penebalanTka interna terlihat kekuningan karena mengalami luteinisasi, sebagian stroma juga alami hal yang sama

Diagnosis Berdasarkan anamesis yang mengarah ke gejala dan Pemeriksaan fisik terarahRiwayat menarke dan haid normal lalu berubah menjadi episode amenore yang semakin lamaPembesaran ovarium dapat dipalpasi pada 50%Peningkatan 17 ketosteroid dan LH tetapi tidak ditemukan fase lonjakan FH (LH surge) yang menjelaskan mengapa tidak terjadi ekskresi estrogen, FSH, dan ACTH masih dalam batas normalPemeriksaan dengan USG dan laparoskopi Terapi Klomifen sitrat 50-100 mg / hari untuk 5-7 hari /siklus hCG untuk memperkuat efek pengobatan reseksi baji(wedge) jarang dilakukan karena dapat terjadi perlengkatan periovarialendometrium lebih banyak terpapar estrogen, maka dianjurkan untuk memberikan progesteron (LNG, desogestrel, CPA)

Tumor epitel ovarium/ tumor kistikovariumMencangkup 60%-80% dari keseluruhan neoplasma ovarium, termasuk didalamnya: kistadenoma serosum, kistadenoma musinosum, endometroid, clear cell, sel transitional (Brenner), dan epitel sel stromaKistadenoma ovarii serosumGambaran umum15-25% tumor jinak Usia penderita 20-50 tahun 12-50% terjadi bilateralUkuran kista 5-15 cm lebih kecil dari kista adenoma musinosumKista berisi carian serosa, jernih kekuninganProliferasi fokal pada dinding kista menyebabkan proyeksi papilomatosa ke tengah kista yang dapat bertransformasi jadi kistadeno fibroma, proyeksi papilomatosa harus diperhatikan saksama untuk membedakan dengan proliferasi atipik

Gambaran klinikDitemukan pada usia 20-30 tahun digolongkan sebagai neoplasma potensi rendah untuk transformasi ganas , bertolak belakang pada usia peru atau pasca menipause yang memiliki potensi anaplastik yang tinggiSebagian besar tumor epitelial obarium tidak dijumpai gejala klinik khusus yang dapat menjadi petanda kistadenoma serosumKeluhan : rasa tidak nyaman di dalam pelvis, pembesaran perut dan gejala seperti asites

Terapi Tindakan bedah / eksisi dengan eksplorasi menyeluruh pada organ intrapelvik dan abdomenJenis insisi yang dipilih adalah mediana karena dapat memberikan cukup akses untuk tindakan ekplorasiPeriksa PA untuk antisipasi kemungkinan ganas

Kistadenoma ovarii musinosumGambaran umum16-30% tumor jinak ovarium , 85 % jinakBilateral 5-7 % kasusUmumnya multilokuler dan lokulus yang berisi cairan musinosum tampak warna kebiruan dalam kapsul yang dindingnya tegang, dinding tumor tersusun dari epitel kolimner yang tinggi dengan inti sel warna gelap terletak di bagian basal, 50% kasus mirip dengan struktur epitel endoseviks dan 50% lagi mirip dengan struktur epitel kolon dimna cairan musin di dalam lokulus kista mengandung sel gobletPeriksa PA dari beberapa tempat karena sebaran area-area dengan gambaran jinak, potensial ganas atau ganas sangat variatif

Gambaran klinikTumor ukuran terbesar dari tumor dalam tubuh manusiaAsimtomatik dan sebagian besar pasien hanya merasakan pertambahan BB atau rasa penuh di perutPascamenopause dengan tumor ini dapat mengalami hiperplasi atau perdarahan pervaginam karena stroma sel tumor mengalami proses luteinisasi sehingga menghasilkan hormon (terutama estrogen). Bila hal ini terjadi pada perempuan hamil, maka dapat terjadi pertumbuhan rambut berlebih (virilisasi) pada penderitaCairan musin dari kistoma ini dapat mengalir ke cavum pelvik atau abdomen melalui stroma ovarium sehingga terjadi akumulasi cairan musin intraperitoneal pseudomiksoma pertonii. Hal yang serupa dapat pula disebabkan oleh kistadenoma pada apendiks

Terapi Stroma kistadenoma ovarii musinosum mendiseminasi cairan musin ke rongga peritoneum (pseudomyxoma dan di temukan saat melakukan tindakan laparotomi salpingo-ooforektomi unilateralUntuk mengosongkan cairan musin dari cavum peritoneum, encerkan terlbih dulu musin dengan larutan dextrose 5%-10% sebelum penghisapan

Kista dermoid Gambaran umumTumor terbanyak yang berasal dari sel germinativumSering pada gadis usia dibawah 20 tahunGambaran klinikTerdapat beberapa jaringa penyusun tumor, tapi ektodermal merupakan komponen utama lalu diikuti mesodermal dan entodermalSemakin lengkap unsur penyusun, semakin solid konsistensi tumorJarang mencapai ukuran besar tapi kadang bercampur dengan kistadenoma ovarii musinosum sehingga diameternya semakin besarUnsur penyusun tumor terdiri dari sel yang telah matur teratoma matirDinding warna putih dan relatif tebal, isi cairan kental dan berminyak karena dinding tumr mengandung banyak kelenjar sebasea dan derivat ektodermal (sebagian besar rambut)Ukuran kecil kista dermoid tidak menimbulkan keluhan apa pun dan pnemuan tumor pada umunya hanya melalui pemeriksaan ginekologi rutin, Rasa penuh dan berat di dalam perut hanya dirasakan bila ukuran tumor cukup besarKomplikasi: torsi, ruptur,perdarahan, transformasi ganasTerapi : laparotomi, dan kistektomi

Tumor jaringan ikat ovarium/ tumor padat ovariumFibromaGambaran umumTerkait denga kumpulan gejala sindroma Meigs belum diketahui pasti tapi dalam sistem limfatik diagragma dianggap sebbagi benang merah dari kesemua gejala yang ada, termasuk dengan adanya timbunan cairan di rongga dadaTidak sepenuhnya berasal dari jaringan ikat karena ada unsul germinal, tekoma, transformasi ke arah ganas seperti tumor brenner walaupun tanpa adanya metastase ke pleuraHidrotoraks dan asites selalu menyertai fibroma ovarium dalam meigs

Gambaran klinikTimbul secara bilateral 2-10 % kasus dan ukuran rata-rata tumor ini 6 cmKonsistensi tumor kenyal, padat dengan permukaan halus dan rataSites dan hidrotoraks paket dari sindroma meigs dan tanpa kedua ini maka tumor yang berasal dari jaringan ikat ovarium murni fibroma ovariiTerapi diangkat, setelah diangkat biasanya diikuti dengan hilangnya hidrotoraks dan asites

Tumor BrennerGambaran umumDulu sering dianggap sebagai fibroma namun ternyata histopatologinya berbeda karena tersusun dari sarang atau kolom epitel dalam jaringan fibromatosa, Distribusi sarang epitel di dalam stroma gambaran ganas tapi gambaran homogen dan uniformal tanpa aktivitas anaplasiKarakteristik sarang epotel mengalami degenerasi kistik sentralisRongga terbentuk mempunyai masa sitoplasmik yang menyerupai gambaran ovum di dalam folikelGambaran klinikJarang dan umumnya ditemukan pada perempuan usia lanjut (50 tahun) Gejala klinik khusus tidak ada, dan sering kali ditemui secara tidak sengaja pada saat operasi Terapi eksisi

Tumor sel stromaTumor sel granulosaBerhubungan dengan adanya produksi hormon estrogen dan dapat menyebabkan pubertas prekok pada gadis muda dan menyebabkan hiperplasia adenomatosa dan perdarahan pervaginam pada perempuan pasca menopauseHistopatologi : sel dengan inti berlekuk seperti biji kopi disertai pertumbuhan stroma yang mikrofolikular, makrofolikuler, trabekuler,insuler atau padatBadan call- exner dikaitkan dengan corak pertumbuhan mikrofolikuler dan rongga kecil yang berisi cairan eosinofilik tertentu sejumlah sel teka dalam jumlah tertentu

Tumor sel tekaMemperoduksi estrogenTerdiri dari stroma yang mengandung sebaran sel lemak dan berikan warna kekuningan pada badan tumor saat diseksi

Tumor sel sertroli dan leydigGejala virilisasi pada penderita dan umumnya terjadi pada perempuan berusia 20-27 tahunSebagian besar tumor tumbuh secara unilateralPemeriksaan mikroskopik akan dijumpai del sertoli dan sel leydig secara bersamaanDaam jaringan tumor, tekstur kedua sel sangat bervariatif

Tumor endometroidGambaran umumKeberadaan jaringan yang mirip dengan endometrium di dalam rongga pelvik, Sering pada ovarium, ligamentum sakrouterina dan rotundum, septum rektovaginalis, tunika serosa (uteri, tuba, rektum, sigmoid, dan kandung kemih), umbilikus, parut laparostomi, sakus hernialis, apendiks, vagina,vulva, serviks, tuba dan kelenjar limfe30-50% endometroid varii bilateral , 10% pada tempat yang sama dengan karsinoma endometrium

Gambaran klinisPenonjolan berwarna merah kehitaman, terutama pada ovarium dan bagian belakang dinding uterusKebocoran akibat upaya untuk melepaskan ovarium dari perlekatannya dari jaringan sekitar akan disertai oleh keluarnya cairan kecoklatan (seperti karat) Bila endometroid bentuk kista pada ovarium maka permukaan dalam dinding akam memiliki gambaran seperti lapisan endometrium di kavum uteri disertai dengan area yang berdarahPerlekatan dengan fimbria tuba yang disertai lapisan atau serat fibrin, tapi pada banyak kasus tidak menimbulkan penyatuan juluran fimbriaPerdarahan atau bekuan darah dari tumor dendometroid menjadi penyebab utama obstruksi dari bagian paling ujung tubaPenonjolan, perlekatan, dan perdarahan penampakan umum disemua lokasi lesi endometroid di dalam kavum pelvik Diagnosis ditegakan dengan laparoskopiTerapiTergantung usia dan fertilitas pasien karena tindakan ooforektomi tindakan cukupPenangganan infertilitas dapat dicoba eksisi endometroid tumor dan dikombinasikan dengan hormonal atau menopause buatan secara temporer.