BAB I

STATUS PASIEN

Identitas Pasien Nama

: Ny. R TTL

: Tanjung Sari, 8 Agustus 1983 Usia

: 30 Tahun Pekerjaan

: Ibu RumahTangga Alamat

: Jl. Baru gang 2 Rt. 09/10 Cilincing , Jakarta Utara Masuk RS Tanggal: 1 Oktober 2013 No.Rekam Medis: 13.42.64 Dokter yang merawat: dr. Riady, Sp.OGANAMNESIS (Autoanamnesis)Keluhan Utama

Os mengatakan hamil 38 minggu dan perut terasa mulas-mulas sejak 1 hari yang lalu.Riwayat Penyakit SekarangOs mengatakan hamil 38 minggu, perut terasa mulas-mulas sejak kemarin, Os rutin kontrol ke poli kebidanan dan hasil USG janin letak sungsang, keluar lendir (-), darah (-), air-air (-). Riwayat Penyakit Dahulu

Belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi disangkal

Diabetes Mellitus disangkal

Penyakit Paru disangkal

Asma disangkal

Riwayat Perkawinan

Pasien mengatakan ini merupakan perkawinan yang pertama, sudah menikah 7 tahun. Riwayat Haid Pertama kali haid usia 14 tahun teratur, sakit, lama haid 7 hari dengan siklus 28 hari, haid terakhir 07 -01-2013, taksiran persalinan 14-10-2013. Riwayat PersalinanPEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: BaikKesadaran

: Compos MentisTekanan Darah: 110/90 mmHgNadi

: 85x/mntPernafasan

: 20x/mntSuhu

: 35,5 CTB

: 160 cmBB

: 89 kg

Status Generalis

Kepala

: NormochepalMata

: konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-Leher

: pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thoraks

Jantung : I ictus cordis tidak tampak

P ictus cordis teraba

P batas jantung dalam batas normal

A BJ I dan BJ II murni reguler.

Paru: I ( Tampak simetris kanan kiri

P ( Vocal premitus normal

P (Sonor

A ( Vesikuler, Wheezing -/-, Rhonky -/-

Abdomen: lihat status obstetriEkstremitas: akral hangat, edema -/-Status Obstetri Pemeriksaan Luar :

Tinggi fundus 36 cm, letak anak memanjang, dengan presentase bokong, denyut jantung janin155 kali/menit regular. Pemeriksaan Dalam :Tidak dilakukanPemeriksaan Penunjang

Laboratorium1 Oktober 2013

Kesimpulan G2P1A0, Kehamilan aterm, tunggal, presentasi bokong. Janin aterm, hidup, intrauterin Proses persalinan Seksio SesareaDiagnosis Kerja

G2 P1 A0 Hamil aterm dengan letak sungsang + anak besarPenatalaksanaanSeksio SesareaLaporan Pembedahan Nama: Ny. R Umur: 30 th Operator: dr. Riady, Sp. OG Tanggal: 1 Oktober 2013 Diagnosis pra bedah : G2P1A0 hamil aterm + letak sungsang +

anak besar Diagnosis pasca bedah : Partus Aterm + letak sungsang + anak

besar Lama pembedahan

: 60 menit Klasifikasi: Elektif, MayorUraian Pembedahan

Anastesi spinal Desinfeksi abdomen, suprapubik, dan lapangan operasi dengan povidone iodine Insisi pfenenstiel + 12cm Insisi segmen bawah rahim + 10cm Lahirkan bokong, badan, kepala Lahirkan bayi laki-laki, berat 3950 gram, panjang 51cm, dan plasenta secara lengkap dan bersih Bersihkan cavum uterina secara lengkap dan bersih Jahit uterus Kontrol perdarahan Bilas cavum abdomen dengan NaCl Jahit dinding abdomen lapis demi lapis Tutup luka operasi Operasi selesaiFollow Up 2/10/2013S: Nyeri bekas luka post operasi, sudah flatus, belum BABO: Keadaan umum: Baik

Kesadaran: Kompos mentis

TD: 120/70 mmHg

Nadi: 88 x/menit

S: 36,20C

RR: 18 x/menit

Abdomen : - Luka post op. Tertutup verban, verban kering dan bersih

- Bising Usus (+) normal

Genitalia: Dalam batas normal

Ekstremitas : Dalam batas normalA : G1P1A0 post seksio sesarea hari I P : konservatif 3/10/2013S: OS mengeluh nyeri pada luka post operasiO: Keadaan umum: Baik

Kesadaran: Kompos mentis

TD: 110/90 mmHg

Nadi: 80 x/menit

S: 36,30C

RR: 20 x/menit

Abdomen : Bising Usus (+) normal

Genitalia: dalam batas normal

Ekstremitas : dalam batas normalA : G1P1A0 post seksio sesarea hari IIP : lanjutkan terapi 4/10/2013S: Nyeri pada luka post operasi sudah berkurangO: Keadaan umum: Baik

Kesadaran: Kompos mentis

TD: 110/80 mmHg

Nadi: 76 x/menit

S: 36,50C

RR: 22 x/menit

Abdomen : Inspeksi: Bising Usus (+) normal

Genitalia: dalam batas normal

Ekstremitas: dalam batas normalA: G1P1A0 post seksio sesarea hari IIIP: lanjutkan terapi, pasien boleh pulangBAB IITINJAUAN PUSTAKADEFINISI

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Presentasi sungsang terjadi bila panggul atau ekstrimitas bawah janin berada di pintu atas panggul. Angka kejadian 3 4%

Terdapat 3 jenis presentasi sungsang :

Frank Breech : Sendi lutut ekstensi dan sendi paha fleksi

Complete Breech : [bokong murni-bokong sempurna] sendi lutut dan sendi paha dalam keadaan fleksi sehingga pada VT teraba bokong & kaki

Incomplete Breech : [bokong tak sempurna] letak satu atau kedua kaki dibawah bokong [presentasi kaki atau footling breech]

Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan < 2500 gram: 40% adalah Frank Breech 10% adalah Complete Breech 50% adalah Footling BreechPresentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat Badan Janin > 2500 gram:

65% adalah Frank Breech

10% adalah Complete Breech

25% adalah Footling Breech

Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai denominator [fetal point of reference to the maternal pelvis] Station janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica.

ETIOLOGI 1. Bobot janin relatif rendah. Hal ini mengakibatkan janin bebas bergerak. Ketika menginjak usia 28-34 minggu kehamilan, berat janin makin membesar, sehingga tidak bebas lagi bergerak. Pada usia tersebut, umumnya janin sudah menetap pada satu posisi. Kalau posisinya salah, maka disebut sungsang.

2. Rahim yangsangat elastis. Hal ini biasanya terjadi karena ibu telah melahirkan beberapa anak sebelumnya, sehingga rahimsangat elastis dan membuat janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke-37 dan seterusnya.3. Hamil kembar. Adanya lebih dari satu janin dalam rahim menyebabkan terjadinya perebutan tempat. Setiap janin berusaha mencari tempat yangnyaman, sehingga ada kemungkinan bagian tubuh yang lebih besar (yakni bokong janin) berada di bagian bawah rahim.

4. Hidramnion (kembar air).Volume air ketuban yang melebihi normal menyebabkan janin lebih leluasa bergerak walau sudah memasuki trimester ketiga.

5. Hidrosefalus. Besarnya ukuran kepala akibat kelebihan cairan (hidrosefalus) membuat janin mencari tempat yang lebih luas, yakni di bagian atas rahim.

6. Plasenta previa.Plasenta yang menutupi jalan lahir dapat mengurangi luas ruangan dalam rahim. Akibatnya, janin berusaha mencari tempat yang lebih luas yakni di bagian atas rahim.

7. Panggul sempit. Sempitnya ruang panggul mendorong janin mengubah posisinya menjadi sungsang.

8. Kelainan bawaan. Jika bagian bawah rahim lebih besar daripada bagian atasnya, maka janin cenderung mengubah posisinya menjadi sungsang. DIAGNOSIS

1. Palpasi dan Balotemen: Leopold I : teraba kepala (balotemen) di fundus uteri

2. Vaginal Toucher : teraba bokong yang lunak dan iregular

3. X-ray : Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini penting untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta adanya kelainan kongenital lain

4. Ultrasonografi: Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operator berpengalaman dapat menentukan :

1. Presentasi janin

2. Ukuran

3. Jumlah kehamilan

4. Lokasi plasenta

5. Jumlah cairan amnion

6. Malformasi jaringan lunak atau tulang janin

Pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya presentasi sungsang dengan jenis Frank BreechPENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan antepartumKarena berbahaya, sebaiknya persalinan pada sungsang di hindari. Kalau pada waktu ante natal sudah mengetahui posisi sungsang diusahakan versi luar jadi presentasi kepala. Sebaiknya melakukan versi luar antara 34 38. Kalau < 34 minggu belum perlu dilakukan versi luar karena masih ada kemungkinan berputar sendiri janinnya. Sedangkan kalau > 38 minggu sudah sulit karena janin bertambah besar dan air ketuban mulai berkurang.

Versi luar : diagnosis letak janin pasti, denyut jantung janin baik. Kalau bokong sudah masuk pintu atas panggul harus dikeluarkan dahulu. Pakai jari jari tangan untuk mengangkat bokong. Setelah itu bokong di tahan memakai 1 tangan, tangan yang lainnya membuat fleksi terus menerus. Kedua tangan harus bekerja sama sehingga presentasi menjadi kepala. Dorong kepala masuk pintu atas panggul, kemudian cek denyut jantung janin. Dianjurkan untuk versi luar memakai kekuatan ringan bukan paksaan.Kapasitas panggul harus ditentukan dengan cermat, perlu diingat bahwa kesulitan persalinan sungsang pervaginam masih dapat terjadi meskipun kapasitas panggul memadai.Tabel : Sistem skoring untuk menentukan keberhasilan versi luar

Pada score < 2 , keberhasilan 0% dan pada score > 9 keberhasilan mencapai 100%. Manfaat klinis dari skoring ini diragukan oleh karena adanya overlaping scoring dalam menentukan keberhasilan VL. Persalinan

Penentuan cara persalinan adalah sangat individual, kriteria pada tabel berikut dibawah ini dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan

Tabel : Kriteria pemilihan jenis persalinan sungsang

Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan menggunakan Zahtuni Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel dibawah ini :

Skoring Zatuchni-Andros Breech

Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni Andros skoring antara 0 4.

Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan. Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang tidak mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin. Resiko umum SC terhadap ibu (perdarahan, anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada persalinan sungsang pervaginam(asfiksia dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat dalam pengambilan keputusan mengenai cara persalinan yang dipilih. Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan :

1. Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan persalinan pervaginam.

2. Banyak pasangan yang mempunyai pandangan anak sedikit dan membutuhkan anak yang perfect sehingga memilih persalinan sungsang perabdominal.

3. 30 40% trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan SC.

4. SC pada masa sekarang adalah operasi yang aman.Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan sungsang pervaginam umumnya memiliki alasan:

1. Morbiditas maternal pada SC lebih besar.

2. 5 15% janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelaina kongenital.

3. Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam.

PERSALINAN PERVAGINAM Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melalui seven cardinal movement yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam:

1. Persalinan Bokong2. Persalinan Bahu 3. Persalinan Kepala Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang Bracht) dapat dibagi menjadi 3 tahap :

1. Fase Lambat Pertama Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus

Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal yang membahayakan jalannya persalinan.

Pada fase ini, penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan.

2. Fase Cepat

Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut.

Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit ( 1 2 kali kontraksi uterus ) fase ini harus sudah berakhir.

Pada fase ini, talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin.

3. Fase lambat Kedua

Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala.

Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan intrakranial.TAHAPAN PERSALINAN SUNGSANG PER VAGINAM:

Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan. bitrochanteric bokong masuk panggul pada tranversal panggul ibu. Pada saat dilatasi servik lengkap. bokong mengalami desensus lebih lanjut kedalam panggul

Pada saat bokong mencapai dasar panggul, saluran jalan lahir menyebabkan bokong mengalami PPD sehingga bitrochanterica berada pada antero-posterior PBP

Bokong depan nampak di vulva Dengan his berikutnya, bokong akan meregang PBP. Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP. Pada saat ini, penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap untuk melakukan pertolongan persalinan .

Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada tranversa PAP. Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak menghadap atas.

Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga bis-achromial menempati diameter anteroposterior PBP. Secara serempak, bokong berputar keanterior sejauh 900 (restitusi) Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada pada tranversalis PAP. Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi.

Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi.

Gambar 1. Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva. Dilakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus uteri). Bila tengkuk anak sudah terlihat, penolong persalinan memegang kaki anak dan melakukan gerakan melingkar keatas.2. Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum, menarik kepala anak kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu, hidung dan dahi nampak dan lahir didepan vulva.PROGNOSIS Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala, morbiditas dan mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar. Morbiditas maternal : lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain :

1. Morbiditas infeksi.

2. Ruptura uteri.

3. Laserasi servik.

4. Luka episiotomi yang meluas.

5. Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca persalinan.

Morbiditas dan mortalitas perinatal : lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang kepala (vertex). Trauma persalinan :

1. Fraktura humerus dan klavikula.

2. Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus.

3. Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu.

Mortalitas perinatal terutama akibat :

1. Persalinan preterm.

2. Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)

3. Kelainan kongenital.

DAFTAR PUSTAKABlog Reproduksi UMJ dr. Bambang Widjanarko SpOG. http://reproduksiumj.blogspot.com/2011/09/presentasi-sungsang.html

Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: 2008Cunningham FG, Leveno KJ, Gant NF. Obstetri Williams Paduan Ringkas. Edisi 21. EGC, 2009.1