BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Uretra

Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine keluar dari buli-buli

melalui proses miksi. Uretra dimulai dari leher buli-buli sampai meatus uretra

eksterna, dengan panjang sekitar 18 cm pada pria dan 4 cm pada wanita. Secara

anatomis uretra dibagi menjadi dua bagian, yaitu uretra posterior dan anterior.1,6

Gambar 1. Anatomi traktus urogenitalia laki-laki3

1. Uretra Anterior

Uretra anterior adalah bagian uretra yang dibungkus oleh korpus spongiosum

penis. Uretra anterior terdiri atas :

a. Pars bulbosa

b. Pars pendularis

c. Fossa navikularis

d. Meatus uretra eksterna

Uretra anterior berukuran panjang 15 cm. Di dalam lumen uretra anterior

terdapat beberapa muara kelenjar yang berfungsi dalam proses reproduksi, yaitu

kelenjar cowperi berada di dalam diafragma urogenitalis dan bermuara di uretra

8

pars bulbosa, serta kelenjar Littre yaitu kelenjar parauretralis yang bermuara di

uretra pars pendularis. 1,6

2. Uretra Posterior

Uretra posterior pada pria berukuran panjang 3 cm, terdiri atas: 1,6

a. Pars prostatica (bagian uretra yang dilingkupi oleh kelenjar prostat)

b. Pars membranasea

Gambar 2. Anatomi uretra4

Di bagian posterior lumen uretra prostatika, terdapat suatu tonjolan

verumontanum, dan di sebelah proksimal dan distal verumontanum ini terdapat

krista uretralis. Bagian akhir dari vas deferens yaitu kedua duktus ejakulatorius

terdapat di pinggir kir dan kanan verumontanum, sedangkan sekresi kelenjar

prostat bermuara di dalam duktus prostatikus yang tersebar di uretra prostatika. 1

Uretra anterior terdiri atas epitel skuamos, sedangkan uretra posterior

merupakan epitel transitional. Pada pria, organ ini berfungsi juga dalam

menyalurkan cairan mani. Uretra dilengkapi spingter uretra interna yang terletak

pada perbatasan buli-buli dan uretra, serta sfingter eksterna yang terletak pada

perbatasan uretra anterior dan uretra posterior. Sfingter uretra interna terdiri atas

otot polos yang dipersarafi oleh sistem simpatik sehingga saat buli-buli penuh,

sfingter ini terbuka. Sfingter uretra eksterna terdiri atas otot bergaris yang

9

dipersarafi oleh sistem somatik. Aktivitas sfingter uretra eksterna ini dapat

diperintah sesuai dengan keinginan seseorang. Pada saat kencing sfingter ini

terbuka dan tetap tertutup saat menahan kencing. Panjang uretra wanita lebih kecil

daripada laki-laki. Perbedaan panjang inilah yang menyebabkan keluhan

hambatan pengeluaran urine lebih sering terjadi pada pria. 1

Panjang uretra wanita lebih kurang 4 cm dengan diameter 8 mm. Berada

dibawah simfisis pubis dan bermuara di sebelah anterior vagina. Di dalam uretra

bermuara kelenjar periuretra, di antaranya adalah kelenjar Skene. Kurang lebih

sepertiga medial uretra, terdapat sfingter uretra eksterna yang terdiri atas otot

bergaris. Tonus otot sfingter uretra eksterna dan tonus otot levator ani yang

berfungsi mempertahankan agar urine tetap berada di dalam buli-buli pada saat

perasaan ingin miksi. Miksi terjadi jika tekanan intravesika melebihi tekanan

uretra akibat kontraksi otot detrusor dan relaksasi sfingter uretra eksterna. 1

2.2. Striktur Uretra

2.2.1. Definisi

Striktura uretra adalah penyempitan lumen uretra karena fibrosis pada

dindingnya.1

2.2.2. Etiologi

Striktur uretra dapat disebabkan oleh:1

a. Infeksi

Infeksi yang paling sering menyebabkan striktur uretra adalah

infeksi kuman gonokokus yang menginfeksi uretra beberapa tahun

sebelumnya. Keadaan seperti ini sekarang jarang ditemui karena banyak

pemakaian antibiotika untuk memberantas uretritis. 1

b. Trauma uretra

Trauma yang menyebabkan striktur uretra adalah trauma tumpul

pada selangkangan (straddle injury), fraktur pelvis, dan instrumentasi atau

tindakan transuretra yang kurang hati-hati (iatrogenic). Straddle injury

10

misalnya pada anak yang naik sepeda dan kakinya terpeleset dari pedal

sepeda sehingga jatuh dengan uretra pada bingkai sepeda lelaki. 1,5

Trauma pada uretra posterior kebanyakan ialah trauma tumpul.

Kerusakan uretra terjadi pada 10% penderita fraktur pelvis, akan tetapi

hampir semua kerusakan uretra pars membranosa berhubungan dengan

trauma tumpul berhubungan dengan fraktur pelvis. Fraktur pelvis ini

biasanya sekunder akibat kecelakaan bermotor (68%-84%) atau jatuh dari

ketinggian dan crush injury (6%-25%). Perlukaan uretra yang

berhubungan dengan fraktur pelvis lebih jarang terjadi pada wanita.

Kemungkinan karena resiko kerusakan uretra pada wanita lebih kecil

akibat ukurannya yang lebih pendek dan mobilitasnya terhadap arkus

pubis lebih baik.5

Trauma tumpul atau tembus dapat menyebabkan kerusakan uretra

anterior. Umumnya adalah trauma tumpul, dan 85% yang terkena adalah

pars bulbosa karena posisinya melekat di bawah tulang pubis, tidak seperti

pars pendulosa yang mobile. Trauma tumpul pada pars bulbosa biasanya

disebabkan straddle injury seperti kecelakaan bermotor, kecelakaan

sepeda, jatuh mengangkang di atas pagar atau pelana sepeda/sepeda motor,

atau tendangan di perineum. Tekanan ke perineum menyebabkan pars

bulbosa menabrak ramus pubis inferior, sehingga terjadi kontusio atau

laserasi. 6

c. Kelainan kongenital

11

Gambar 3. Lokasi striktur uretra1

2.2.3. Patofisiologi

Proses radang akibat trauma atau infeksi pada uretra akan

menyebabkan terbentuknya jaringan sikatrik pada uretra. Jaringan sikatrik

pada lumen uretra menimbulkan hambatan aliran urin hingga retensi urine.

Aliran urin yang terhambat mencari jalan keluar ditempat lain (di sebelah

proksimal striktura) dan akhirnya mengumpul di rongga periuretra. Jika

terinfeksi menimbulkan abses periuretra yang kemudian pecah menimbulkan

fistula uretrokutan. Pada keadaan tertentu dijumpai banyak sekali fistula

sehingga disebut sebagai fistula seruling. 1

2.2.4. Derajat Penyempitan Uretra

Sesuai dengan derajat penyempitan lumennya, striktura dibagi

menjadi 3 tingkatan, yaitu : 1

1. Ringan : jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen uretra.

2. Sedang: jika terdapat oklusi 1/3 sampai dengan ½ diameter lumen uretra.

3. Berat : jika terdapat oklusi lebih besar dari ½ diameter uretra.

Pada penyempitan derajat berat kadang teraba jaringan keras di korpus

spongiosum yang dikenal sebagai spongiofibrosis. 1

12

Gambar 3. Derajat penyempitan lumen (striktura) uretra

A.Lipatan mukosa; B. Konstriksi iris; C. Penebalan menyeluruh dengan fibrosis

minimal di jaringan spongiosa; E. Inflamasi dan fibrosis pada jaringan di luar korpus

spongiosum; F. Striktur uretra dengan komplikasi fistula

2.2.5. Penegakan Diagnosis

a. Anamnesis

Gejala dan tanda striktur biasanya mulai dengan hambatan arus

kemih kemudian timbul sindrom obstruksi. Penderita datang dengan

keluhan kencing menetes, pancaran lemah, atau berhenti sama sekali.

Riwayat uretritis, trauma dengan kerusakan pada panggul, straddle injury,

instrumentasi uretra, pemakaian kateter, riwayat operasi prostat, kelainan

sejak lahir. Bila terjadi infeksi sistemik dapat terjadi demam, mengigil,

dan kencing berwarna keruh. 1,5

b. Pemeriksaan fisik

1. Inspeksi : Meatus eksternus yang sempit, pembengkakan serta fistel di

daerah penis, skrotum, perineum, dan suprapubik.

2. Palpasi : teraba jaringan parut sepanjang perjalanan uretra anterior

pada ventral penis, muara fistel mengeluarkan nanah bila dipijat.

3. Rectal touche

4. Kalibrasi dengan kateter lunak ditemukan adanya hambatan

13

c. Pemeriksaan penunjang

i. Uroflometri

Untuk mengetahui pola pancaran urine secara obyektif, dapat

diukur dengan cara sederhana atau dengan memakai alat uroflometri.

Derasnya pancaran dapat diukur dengan membagi volume urine yang

dikeluarkan pada saat miksi. Kecepatan pancaran pria normal adalah

20ml/detik. Jika kecepatan pancaran kurang dari 10 ml/detik menandakan

ada obstruksi. 1

ii. Uretrografi

Untuk mengetahui letak penyempitan dan besarnya penyempitan

uretra dibuat foto uretrografi. 1

iii. Bipolar uretrosistografi

Lebih lengkap lagi mengenai panjang striktura adalah dengan

membuat foto bipolar sisto-uretrografi dengan cara memasukkan bahan

kontras secara antegrad dari buli-buli dan secara retrograd dari uretra. 1

iv. Uretroskopi

Melihat penyumbatan uretra secara langsung dilakukan melalui

uretroskopi, yaitu melihat striktur transuretra. Jika diketemukan striktura

langsung diikuti dengan uretrotomi interna (sachse) yaitu memotong

jaringan fibrotik dengan memakai pisau sachse. 1

2.2.6. Terapi

Jika pasien datang karena retensi urine, secepatnya dilakukan

sistostomi suprapubik untuk mengeluarkan urine. Jika dijumpai abses

periuretra dilakukan insisi dan pemberian antibiotika. 1

Tindakan khusus yang dilakukan pada striktura uretra adalah : 1,5,8,10

a. Businasi (dilatasi) dengan busi logam yang dilakukan secara hati-hati.

Dilatasi uretra adalah tindakan paling lama dikenal dan paling

sederhana pada striktur uretra. Tujuannya adalah untuk meregangkan

jaringan sikatrik tanpa trauma. Tindakan yang kasar tambah akan merusak

uretra sehingga menimbulkan luka baru yang pada akhirnya menimbulkan

14

striktura lagi yang lebih berat. Tindakan ini dapat menimbulkan salah jalan

(false route). 1,5,10

b. Uretrotomi interna

Uretrotomi interna ialah prosedur di mana striktur dibuka dengan

memotongnya secara transuretra. Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap

keberhasilan uretrotomi interna adalah: uretrotomi interna dilakukan pada

striktur uretra pasr bulbosa; striktur berukuran panjang <1,5 cm; striktur tidak

berhubungan dengan spongiofibrosis yang tebal dan dalam. 10

Pemotongan jaringan sikatriks uretra dapat dengan pisau otis atau

pisau sachse. Otis dikerjakan jika belum terjadi striktura total, sedangkan pada

striktura yang lebih berat, pemotongan striktura dikerjakan secara visual

dengan memakai pisau sachse. 1,5

Pada uretrotomi interna, jaringan sikatriks diinsisi dengan pisau secara

endoskopik sehingga lumen menjadi lebih lebar. Akibat tepi luka yang

melebar, proses penyembuhannya melalui secondary intention yang pada

akhirnya menyebabkan pembentukan jaringan sikatriks lagi. Oleh karena

itulah tingkat rekurensinya tinggi (50-60%). Tingkat rekurensi bergantung

pada panjang striktur, hasil yang lebih baik didapat pada striktur pendek (<1,5

cm), striktur di pars bulbosa yang pertama kalinya (sukses sampai 75%).8

Pada prosedur ini, jaringan sehat di proksimal dan distal striktur

dipotong seperlunya, sehingga lesi menjadi lebih panjang. Akibatnya striktur

rekuren selalu lebih panjang dari yang sebelumnya. Terlebih lagi, sekali

striktur rekuren, dengan pertambahan panjang striktur, penyembuhan

permanen tak dapat lagi diharapkan. 8

Uretrotomi seharusnya hanya dilakukan pada striktur pendek <1,5 cm

dan striktur pars bulbosa yang pertama. Beberapa usaha untuk meminimalisir

tingkat rekurensi dengan menggunakan laser sebagai pengganti pisau telah

dilakukan namun masih belum menunjukkan kelebihan yang berarti. Oleh

sebab itu, pada striktur yang rekuren atau kompleks, dilakukan open

reconstructive procedure. 8

c. Urethral stents

15

Urethral stents dapat bersifat sementara atau permanen. Contoh yang

telah diterima oleh FDA adalah UroLume. Hasil terbaik mengenai penggunaan

UroLume berasal dari Eropa.

d. Urethroplasty

Anastomotic urethroplasty

Uretroplasti ini hanya dapat dipakai pada striktur pendek di uretra pars

bulbosa <1-2 cm, yang disebabkan trauma atau idiopatik (kongenital), dan

pada perlukaan di uretra pars membranasea atau bulbo-membranasea junction

yang berhubungan dengan fraktur pelvis.9

Substitution urethroplasty

Tidak seperti anastomotis urethroplasty, teknik ini dapat dilakukan

pada uretra bagian manapun. Teknik ini dilakukan secara selektif pada striktur

uretra pars bulbosa yang terlalu panjang untuk dianastomosis dan semua

striktur pada penile uretra yang jika dilakukan anastomosis dapat

mengakibatkan deformitas penile saat ereksi. Substitusi bisa dengan flap atau

graft. Graft dapat berasal dari kulit batang penis, kulit belakang telinga, atau

mukosa pipi. Yang lebih sering digunakan adalah yang berasal dari mukosa

pipi. 9

Kontrol Berkala

Setiap kontrol dilakukan pemeriksaan pancaran urin yang langsung

dilihat oleh dokter atau dengan rekaman uroflometri. Untuk mencegah

timbulnya kekambuhan, sering kali pasien harus menjalani beberapa tindakan

antara lain: 1

a. Dilatasi berkala dengan busi.

b. Kateterisasi bersih mandiri berkala (KBMB) atau CIC (Clean Intermitten

Catheterization) yaitu pasien dianjurkan untuk melakukan kateterisasi

secara periodik pada waktu tertentu dengan kateter yang bersih.

16

2.2.7. Prognosis

Striktur uretra kerap kali kambuh, sehingga pasien juga harus sering

menjalani pemeriksaan yang teratur oleh dokter. Penyakit ini dikatakan

sembuh jika setelah dilakukan observasi selama satu tahun tidak menunjukkan

gejala-gejala kekambuhan. 1

2.2.8. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada striktur uretra:

a. Infeksi saluran kemih

Dalam keadaan normal, buli-buli dalam keadaan steril. Salah satu

cara tubuh mempertahankan buli-buli dalam keadaan steril adalah dengan

jalan setiap saat mengosongkan buli-buli waktu buang air kecil. Dalam

keadaan dekompensasi maka akan timbul residu, akibatnya maka buli-buli

mudah terkena infeksi. Adanya kuman yang berkembang biak di buli-buli

dan timbul refluks, maka akan timbul pyelonefritis akut maupun kronik

yang akhirnya timbul gagal ginjal dengan segala akibatnya.

b. Gagal ginjal

c. Prostatitis/epididimitis

d. Abses periuretra dan fistula uretrokutan

Adanya sumbatan pada uretra, tekanan intravesika yang meninggi,

menyebabkan aliran urin yang terhambat mencari jalan keluar di tempat

lain (di sebelah proksimal striktura) dan akhirnya mengumpul di rongga

periuretra. Jika terinfeksi menyebabkan timbulnya infiltrat urine, kalau

tidak diobati infiltrat urine akan timbul abses periuretra yang kemudian

pecah menimbulkan fistula uretrokutan.1,7

e. Trabekulasi, sakulasi, divertikel uretra

Pada striktur uretra kandung kencing harus berkontraksi lebih kuat,

maka otot kalau diberi beban akan berkontraksi lebih kuat sampai pada

suatu saat kemudian akan melemah. Jadi pada striktur uretra otot buli-buli

mula-mula akan menebal terjadi trabekulasi pada fase kompensasi, setelah

itu pada fase dekompensasi timbul sakulasi dan divertikel. Perbedaan

17

antara sakulasi dan divertikel adalah penonjolan mukosa buli pada sakulasi

masih di dalam otot buli sedangkan divertikel menonjol di luar buli-buli,

jadi divertikel buli-buli adalah tonjolan mukosa keluar buli-buli tanpa

dinding otot. 1,7

f. Batu buli, batu uretra

18