BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. DefinisiBronchopneumonia merupakan salah satu bagian dari penyakit Pneumonia. Bronchopneumonia (penumonia lobaris) adalah suatu infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah dari parenkim paru yang melibatkan bronkus / bronkiolus yang berupa distribusi berbentukbercak-bercak (patchy distribution) yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus,jamur, dan benda asing.1

Bronchopneumonia adalah peradangan paru, biasanya dimulai di bronkioliterminalis. Bronkiolus terminalis menjadi tersumbat dengan eksudat mukopurulenmembentuk bercak-bercak konsolidasi di lobulus yang bersebelahan. Penyakit iniseringnya bersifat sekunder, mengikuti infeksi dari saluran nafas atas, demam padainfeksi spesifik dan penyakit yang melemahkan sistem pertahanan tubuh. Pada bayi dan orang-orang yang lemah, Pneumonia dapat muncul sebagai infeksi primer.4

II. EpidemiologiInsiden penyakit ini pada negara berkembang hampir 30% pada anak-anak dibawah umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi, sedangkan di Amerika pneumonia menunjukkan angka 13% dari seluruh penyakit infeksi pada anak dibawah umur 2 tahun. Infeksi saluran napas bawah masih tetap merupakan masalah utama dalambidang kesehatan, baik di negara yang sedang berkembang maupun yang sudah maju.Dari data SEAMIC Health Statistic 2001 influenza dan pneumonia merupakanpenyebab kematian nomor 6 di Indonesia, nomor 9 di Brunei, nomor 7 di Malaysia,nomor 3 di Singapura, nomor 6 di Thailand dan nomor 3 di Vietnam. Laporan WHO1999 menyebutkan bahwa penyebab kematian tertinggi akibat penyakit infeksi didunia adalah infeksi saluran napas akut termasuk pneumonia dan influenza. Insidensipneumonia komuniti di Amerika adalah 12 kasus per 1000 orang per tahun dan merupakan penyebab kematian utama akibat infeksi pada orang dewasa di negara itu.Angka kematian akibat pneumonia di Amerika adalah 10%. Di Amerika dengan cara invasif pun penyebab pneumonia hanya ditemukan 50%. Penyebab pneumonia sulit ditemukan dan memerlukan waktu beberapa hari untuk mendapatkan hasilnya, sedangkan pneumonia dapat menyebabkan kematian bila tidak segera diobati, maka pada pengobatan awal pneumonia diberikan antibiotika secara empiris. Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga Depkes tahun 2001, penyakit infeksi saluran napas bawahmenempati urutan ke-2 sebagai penyebab kematian di Indonesia. Di SMF Paru RSUP Persahabatan tahun 2001 infeksi juga merupakan penyakit paru utama, 58% diantarapenderita rawat jalan adalah kasus infeksi dan 11,6% diantaranya kasusnontuberkulosis, pada penderita rawat inap 58,8% kasus infeksi dan 14,6% diantaranya kasus nontuberkulosis. Di RSUP H. Adam Malik Medan 53,8% kasus infeksi dan 28,6% diantaranya infeksi nontuberkulosis. Di RSUD Dr. SoetomoSurabaya didapatkan data sekitar 180 pneumonia komuniti dengan angka kematianantara 20-35%. Pneumonia komuniti menduduki peringkat keempat dan sepuluh penyakit terbanyak yang dirawat per tahun.

Pneumococcus merupakan penyebab utama pneumonia. Pneumococcus denganserotipe 1 sampai 8 menyebabkan pneumonia pada orang dewasa lebih dari 80%,sedangkan pada anak ditemukan tipe 14, 1, 6 dan 9.Angka kejadian tertinggi ditemukan pada usia kurang dari 4 tahun dan megurangdengan meningkatnya umur. Pneumonia lobaris hampir selalu disebabkan oleh pneumococus, ditemukan pada orang dewasa dan anak besar, sedangkan bronkopneumonia lebih sering dijumpai pada anak kecil dan bayi.

III. EtiologiUsia pasien merupakan faktor yang memegang peranan penting padaperbedan dan kekhasan pneumonia anak, terutama dalam spektrum etiologi,gambaran klinis, dan strategi pengobatan. Spektrum mikroorganisme penyebab padaneonatus dan bayi kecil berbeda dengan anak yang lebih besar. Etiologi pneumonia pada neonatus dan bayi kecil meliputi Streptococcus grup B dan bakteri gram negatifseperti E. Colli, Pseudomonas sp, atau Klebsiella sp. Pada bayi yang lebih beeasr dan anak balita, pneumonia sering disebabkan oleh infeksi Streptococus pneumoniae, Haemophillus inflienzae tipe B, dan Staphylococcusaureus, sedangkan pada anakyang lebih besar dan remaja, selain bakteri tersebut, sering juga ditemukan infeksi Mycoplasma pneumoniae.

Di negara maju, pneumonia pada anak terutama disebabkan oleh virus,disamping bakteri, atau campuran bakteri dan virus. Virkki dkk. Melakukan penelitian pada pneumonia anak dan menemukan etiologi virus sebanyak 32%,campuran bakteri dan virus 30%, dan bakteri saja 22%. Virus yang terbanyakditemukan adalah Respiratory Syncytical Virus (RSV), Rhinovirus,dan virus Paraifluenza.

Kelompok anak usia 2 tahun ke atas mempunyai etiologi infeksi bakteriyang lebih banyak daripada anak berusia di bawah 2 tahun. Secara klinis, umumya pneumoia bakteri sulit dibedakan dengan pneumoniavirus. Demikian juga dengan pemerikksaan radiologis dan laboratorium, biasanya tidak dapat menentukan etiologi.Penyebab bronkopneumonia yang biasa dijumpai adalah :A. Faktor Infeksi1. Pada neonatus : Streptokokus grup B, Respiratory Sincytial Virus (RSV).2. Pada bayi : Virus : Virus parainfluensa, virus influenza, Adenovirus, RSV, Cytomegalovirus. Organisme atipikal : Chlamidia trachomatis, Pneumocytis. Bakteri : Streptokokus pneumoni, Haemofilus influenza, Mycobacteriumtuberculosa, B. pertusis.3. Pada anak-anak : Virus : Parainfluensa, Influensa Virus, Adenovirus, RSP Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia, Bakteri : Pneumokokus, Mycobakterium tuberculosa.4. Pada anak besar dewasa muda : Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia, C. Trachomatis. Bakteri : Pneumokokus, B. Pertusis, M. tuberculosis.B. Faktor Non InfeksiTerjadi akibat disfungsi menelan atau refluks esophagus meliputi :a. Bronkopneumonia hidrokarbon : Terjadi oleh karena aspirasi selama penelanan muntah atau sonde lambung ( zat hidrokarbon seperti pelitur, minyak tanah dan bensin).b. Bronkopneumonia lipoid : Terjadi akibat pemasukan obat yang mengandung minyak secara intranasal, termasuk jeli petroleum. Setiap keadaan yang mengganggu mekanisme menelan seperti palatoskizis, pemberian makanan dengan posisi horizontal, atau pemaksaan pemberian makanan seperti minyak ikan pada anak yang sedang menangis. Keparahan penyakit tergantung pada jenis minyakyang terinhalasi. Jenis minyak binatang yang mengandung asam lemak tinggi bersifat paling merusak contohnya seperti susu dan minyak ikan. Selain faktor di atas, daya tahan tubuh sangat berpengaruh untuk terjadinya bronkopneumonia. Menurut sistem imun pada penderita-penderita penyakit yang berat seperti AIDS dan respon imunitas yang belum berkembang pada bayi dan anakmerupakan faktor predisposisi terjadinya penyakit ini.

Selain faktor di atas, daya tahan tubuh sangat berpengaruh untuk terjadinya bronkopneumonia. Menurut sistem imun pada penderita berpenyakit berat seperti AIDS dan respon imunitas yang belum berkembang pada bayi dan anak merupakan faktor predisposisi terjadinya penyakit ini.

IV. KlasifikasiPembagian secara anatomis :1. Pneumonia lobaris2. Pneumonia lobularis (bronkopneumonia)3. Pneumonia intersisialis (bronkiolitis)

Pembagian secara etiologi :1. Bakteri : Pneumococcus pneumonia, Sreptococcus pneumonia, Staphylococcus pneumonia, Haemofilus influenza2. Virus : Respiratory synctitial virus, Parainfluenza virus, Adenovirus3. Jamur : Candida, Aspergillus, Mucor, Histoplasmosis, Coccidiomycosis, Blastomycosis, Cryptoccosis4. Corpus alienum5. Aspirasi6. Penumonia hipostatik

V. PatogenesisMasuknya mikroorganisme ke dalam saluran nafas dan paru dapat melalui berbagai cara, antara lain :1. Inhalasi langsung dari udara2. Aspirasi dari bahan-bahan yang ada di nasofaring dan orofaring3. Perluasan langsung dari tempat lain4. Penyebaran secara hemtogen

Dalam keadaan sehat pada paru tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme, keadaanini disebabkan oleh adanya mekanisme pertahanan paru. Mekanisme daya tahan traktus respiratorius bagian bawah sangat efisien untuk mencegah infeksi dan terdiri dari : 1. Susunan anatomis rongga hidung2. Jaringan limfoid di naso-oro-faring3.3. Bulu getar yang meliputi sebagian besar epitel traktus respiratorius dan secret liatyang dikeluarkan oleh sel epitel tersebut4. Refleks batuk5. Refleks epiglottis yang mencegah terjadinya aspirasi secret yang terinfeksi6. Drainase system limfatik dan fungsi menyaring kelenjar limfe regional.7. Fagositosis, aksi enzimatik dan respon immuno-humoral terutama dari immunoglobilin A (IgA).

Bila pertahanan tubuh tidak kuat maka mikroorganisme penyebab terhisap ke paru perifer melalui saluran napas menyebabkan reaksi jaringan berupa edema yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman.1. Stadium Kongesti. Kapiler melebar dan kongesti serta dalam alveolus terdapateksudat jernih, bakteri dalam jumlah banyak, beberapa neutrophil dan makrophag.2. Stadium Hepatisasi Merah. Lobus dan lobulus yang terkena menjadi padat tidakmengandung udara, warna menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar. Dalam alveolus didapatkan fibrin, leukosit netrofil, eksudat dan banyak sekali eritrosit dan kuman. Stadium ini berlangsung sangat pendek.3. Stadium Hepatisasi Kelabu. Lobus masih tetap padat dan warna merah berubah menjadi pucat kelabu. Permukaan pleura suram karena diliputi oleh fibrin. Alveolusterisi fibrin dan leukosit, tempat terjadi fagositosis pneumococcus, kapiler tidak lagikongestif.4. Stadium Resolusi. Eksudat berkurang. Dalam alveolus macrofag bertambah dan leukosit mengalami nekrosis dan degenerasi lemak. Fibrin di resorbsi dan menghilang. Proses kerusakan yang terjadi dapat di batasi dengan pemberian antibiotik sedinimungkin agar system bronkopulmonal yang tidak terkena dapat diselamatkan.

VI. Gejala KlinisSebagian besar gambaran klinis pneumonia pada anak berkisar antara ringanhingga sedang, sehingga dapat berobat jalan saja. Hanya sebagian kecil yang berat,mengancam kehidupan, dan mungkin terdapat komplikasi sehingga memerlukanperawatan di RS.Beberapa faktor yang mempengaruhi gambaran klinis pneumonia pada anakadalah imaturitas anatomikdan imunologik, mikroorganisme penyebab yang luas, gejala klinik yang kadang-kadang tidak khas terutama pada bayi, terbatasnya penggunaan prosedur diagnostik invasif, etiologi non infeksi yang relatif lebih sering, dan faktor patogenesis. Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada beratringannya infeksi, tetapi secara umum adalah sebagai berikut:1. Gejala infeksi umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mutah atau diare; kadang-kadang ditemukan geala infeksi ekstrapulmoner.2. Gejala gangguan respiratori, yaitu batuk, sesak nafas, retraksi dada,takipnea, nafas cuping hidung, air hunger, merintih, dan sianosis.

Bronchopneumonia biasanya di dahului oleh infeksi saluran napas bagian atas selama beberapa hari. Suhu dapat naik sangat mendadak sampai 39-40C dan mungkin disertai kejang demam yang tinggi. Anak megalami kegelisahan, kecemasan, dispnoe pernapasan. Kerusakan pernapasan diwujudkan dalam bentuk napas cepat dan dangkal, pernapasan cuping hidung, retraksi pada daerah supraclavikular, ruang-ruang intercostal, sianosis sekitar mulut dan hidung, kadang-kadang disertai muntah dan diare. Pada awalnya batuk jarang ditemukan tetapi dapat dijumpai pada perjalanan penyakit lebih lanjut, mula-mula batuk kering kemudian menjadi produktif. Pada bronkopneumonia, pemeriksaan fisik tergantung dari pada luas daerah yang terkena. Pada perkusi toraks sering tidak ditemukan kelainan. Pada auskultasi mungkin terdengar ronki basah nyaring halus sedang. Bila sarang bronkopneumonia menjadi satu (konfluens), mungkin pada perkusi terdengar keredupan dan suara pernapasan pada auskultasi terdengar mengeras. Pada stadium resolusi, ronki terengar lagi. Tanpa pengobatan biasanya penyembuhan dapat terjadi sesudah 2-3 minggu. Gambaran pneumonia pada neonatus dan bayi kecil tidak khas, mencakupserangan apnea, sianosis, merintih, nafas cuping hidung, takipnea, letargi, muntah,tidak mau minum, takikardi atau bradikardi, retraksi subkosta, dan demam. Ada bayi BBLR sering terjadi hipotermi. Gambaran klinis tersebut sulit dibedakan antara sepsisdan meningitis. Sepsis pada pneumonia neonatus dan bayi kecil sering ditemukansebelum 48 jam pertama. Angka mortalitas sangat tiggi di negara maju, yaitudilaporkan 20-50%. Angka kematian di Indonesia dan di negara berkembang lainnyadiduga lebih tinggi. Oleh karena itu, setiap kemungkinan adanya pneumonia padaneonatus dan bayi kecil berusia dibawah 2 bulan harus segera dirawat di RS.infeksi olehChamydia trachomatis merupakan infeksi perinatologi dan dapat menyebabkan pneumonia pada bayi berusia dibawah 2 bula.Umumnya bayi mendapatkan infeksi dari ibu pada masa persalinan. Port dentree infeksi meliputi mata, nasofaring, saluran respiratori, dan vagina. Gejala timbul pada usia 4-12 minggu. Gejala umum ; gejala infeksi respiratori ringan-sedang, ditandai dengan batuk-batukstacatto (inspirasi diantara setiap satu kali batuk), kadang-kadang disertai muntah, umumnya pasien tidak demam. Beberapa kasus infeksi berkembang menjadi pneumonia berat (sindrom pneumonitis) dan memerlukan perawatan. Gejala klinis meliputi ronki atau mengi, takipnea, dan sianosis. Gambaran foto rontgenthoraks tidak khas, umumnya terlihat tanda-tanda hiperinflasi bilateral denganberbagai bentuk infiltrat difus, seperti infiltrat iinterstisial, retikulonoduler, atelektasis, bronkopneumonia, dan gambaarn milier. Antibiotik pilihan adalah makrolid intravena.

VII. DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan :1. Gejala KlinisGambaran klinik biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas akut bagian atas selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam, menggigil. Suhu tubuh kadang-kadang melebihi 400C, sakit tenggorok, nyeri otot, dan sendi. Juga disertai batuk dengan sputum mukoid atau purulen, kadang-kadang berdarah.2. Pemeriksaan FisikDalam pemeriksaan fisik penderita bronkhopneumoni ditemukan hal-hal sebagai berikut :a. Pada setiap nafas terdapat retraksi otot epigastrik, interkostal, suprasternal, dan pernapasan cuping hidung.b. Pada palpasi ditemukan vokal fremitus yang simetris.c. Pada perkusi tidak terdapat kelainand. Pada auskultasi ditemukan crackles (Ronkhi basah) sedang nyaring.53. Pemeriksaan Laboratoriuma. Gambaran darah menunjukkan leukositosis, biasanya 15.000-40.000/mm3 dengan pergeseran ke kiri. Jumlah leukosit yang tidak meningkat berhubungan dengan infeksi virus atau mycoplasma.b. Hitung leukosit dapat membantu membedakan pneumoni viral dan bakterial. Infeksi virus leukosit normal atau meningkat (tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan) dan bakteri leukosit meningkat 15.000-40.000 /mm3 dengan neutrofil yang predominan.c. Nilai Hb biasanya tetap normal atau menurund. Peningkatan LEDe. Kultur dahak dapat positif pada 20-50% penderita yang tidak diobati. Selain kultur dahak, biakan juga dapat diambil dengan cara hapusan tenggorok (throat swat).f. Analisa Gas Darah (AGD) menunjukkan hipoksemia dan hiperkarbia. Pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis metabolik.g. Pengambilan sekret secara bronkoskopi dan fungsi paru untuk preparasi langsung, biakan dan test resistensi dapat menemukan atau mencari etiologinya, tetapi cara ini tidak rutin dilakukan karena sulit.h. Foto thoraks bronkopneumonia terdapat bercak-bercak infiltrat pada satu atau beberapa lobus jika pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsolidasi pada satu atau beberapa lobus.4. Gambaran RadiologisMerupakan pneumonia yang terjadi pada ujung akhir bronkhiolus yang dapat tersumbat oleh eksudat mukopuren untuk membentuk bercak konsolidasi dalam lobus. Gambaran radiologis mempunyai bentuk difus bilateral dengan peningkatan corakan bronkhovaskular dan infiltrat kecil dan halus yang tersebardi pinggir lapang paru. Bayangan bercak ini sering terlihat pada lobus bawah.Tampak infiltrate peribronkial yang semi opak dan inhomogen di daerah hilus yang menyebabkan batas jantung menghilang (silhoute sign). Tampak juga airbronkogram, dapat terjadi nekrosis dan kavitas pada parenkim paru.

WHO mengajukan pedoman diagnosa dan tata laksana yang lebih sederhana. Berdasarkan pedoman tersebut bronkopneumonia dibedakan berdasarkan :1. Bronkopneumonia sangat berat : bila terjadi sianosis sentral dan anak tidak sanggup minum, maka anak harus dirawat di rumah sakit dan di beri antibiotik.2. Bronkopneumonia berat : bila dijumpai retraksi tanpa sianosis dan masih sanggup minum, maka anak harus dirawat di rumah sakit dan di beri antibiotik.3. Bronkopneumonia : bila tidak ada retraksi tetapi dijumpai pernafasan yang cepat > 60 x/menit : pada anak usia kurang dari dua bulan> 50x/menit : pada anak usia 2 bulan - 1 tahun > 40x/menit : pada anak usia 1-5 tahun4. Bukan Bronkopneumonia : hanya batuk tanpa adanya gejala dan tanda seperti di atas, tidak perlu dirawat dan tidak perlu di beri antibiotik. Diagnosis pasti dilakukan dengan idientifikasi kuman penyebab : Kultur sputum/bilasan cairan lambung Kultur Nasofaring atau kultur tenggorokan (throat swab), terutama virus Deteksi antigen bakteri

VIII. Diagnosis Banding1. Bronkiolitis2. Bronkhitis3. TB paru primer4. Aspirasi pneumonia

IX. PenatalaksanaanA. Penatalaksaan umum:1. O2 2-4 liter/ menit sampai sesak hilang2. Infus 20 tetes per menit mikro (untuk obat)B. Penatalaksanaan khusus:1. Mukolitik, ekspektoran, dan obat penurun panas sebaiknya tidak diberikan pada 72 jam pertama karena akan mengaburkan interpretasi reaksi antibiotik awal.2. Obat penurun panas diberikan hanya pada penderita dengan suhu tinggi, takikardi, atau penderita kelainan jantung.3. Pemberian antibiotika berdasarkan mikroorganisme penyebab dan manifestasi klinis. Antibiotik yang merupakan drug of choice untuk kuman yang dicurigai.Bila tidak ada kuman yang dicurigai, berikan antibiotik awal (24-72 jam pertama) menurut kelompok usia. Bayi dan anak usia pra sekolah (2 bl-5 thn) betalaktam amoksisillin / amoksisillin/ amoksisillin klavulanat/ golongan sefalosporin / kotrimoksazol / makrolid (eritromisin). Antibiotika selanjutnya tergantung dari pemantauan terhadap respon 24-72 jam pengobatan. Apabila mengalami perbaikan teruskan sampai 3 hari klinis baik, sedangkan apabila bertambah berat/ tidak ada perbaikan ganti antibiotik sesuai bakteri penyebab.

X. KomplikasiKomplikasi dari bronchopneumonia adalah :1. Atelektasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau kolaps paru merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau refleks batuk hilang.2. Emfisema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam rongga pleura terdapat di satu tempat atau seluruh rongga pleura.3. Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang.4. Endokarditis adalah peradangan pada setiap katup endokardial.5. Meningitis adalah infeksi yang menyerang selaput otak.

XI. PrognosisDengan pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat yang dimulai secara dini pada perjalanan penyakit tersebut maka mortalitas selam masa bayi dan masa kanak-kanakdapat diturunkan sampai kurang 1% dan sesuai dengan kenyataan ini morbiditas yang berlangsung lama juga menjadi rendah. Anak dalam keadaan malnutrisi energi protein dan yang datang terlambat menunjukkan mortalitas yang lebih tinggi.

XII. PencegahanPenyakit bronkopneumonia dapat dicegah dengan menghindari kontak dengan penderita atau mengobati secara dini penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan terjadinya bronkopneumonia ini.Selain itu hal-hal yang dapat dilakukan adalah dengan meningkatkan daya tahan tubuh kita terhadap berbagai penyakit saluran nafas seperti : cara hidup sehat, makan makanan yang bergizi dan teratur, menjaga kebersihan, beristirahat cukup, rajin berolahraga dll.Melakukan vaksinasi juga diharapkan dapat mengurangi kemungkinan terinfeksi antara lain :a. Vaksinasi Pneumokokusb. Vaksinasi H.Influenzac. Vaksinasi Varisela yang dianjurkan pada anak dengan daya tahan tubuh rendahd. Vaksin influenza yang diberikan pada anak sebelum anak sakit.

18