Tinjauan Pustaka

Gangguan Afektif Bipolar pada Wanita 25 TahunRheza Pratama Dharmawan10.2012.203 / B2Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510Email: Rhezapd@gmail.com

PendahuluanGangguan suasana perasaan merupakan sekelompok penyakit yang biasanya mengarah ke depresi atau elasi (suasana perasaan yang meningkat).1 Pasien dengan mood yang meninggi menunjukkan sikap meluap-luap, gagasan yang meloncat-loncat, penurunan kebutuhan tidur, peninggian harga diri dan gagasan kebesaran. Pasien dengan mood yang terdepresi merasakan hilangnya energi dan minat, perasaan bersalah, kesulitan berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, pikiran tentang kematian dan bunuh diri.2 Kebanyakan pasien dengan gangguan afektif bipolar secara potensial dengan terapi yang optimal dapat kembali fungsi yang normal. Dengan pengobatan yang kurang optimal hasilnya kurang baik dan dapat kambuh untuk melakukan bunuh diri lagi. Data menunjukkan bahwa pengobatan sering kurang optimal.1 Studi longitudinal bahwa pasien dengan kecenderungan bunuh diri pada kasus dengan afektif bipolar 50% dapat dikurangi dengan terapi maintenance/pemeliharaan dan terapi depresi yang tepat.1Gangguan manik depresi atau yang lebih dikenal dengan gangguan bipolar adalah gangguan mood yang mempengaruhi sekitar 5.700.000 orang Amerika. Gangguan ini memiliki ciri episode depresi dan manik yang bergantian. Gejala gangguan bipolar sangat bervariasi dan sering mempengaruhi keseharian individu dan hubungan interpersonal.

Skenario Seorang perempuan 25 tahun dibawa ke puskesmas oleh ibunya karena malam tidak tidur, banyak kegiatan, gembira terus, banyak bicara, uang tabungannya selama 2 tahun dihabiskan dalam waktu 2 minggu dengan membeli macam-macam barang mewah yang tidak perlu, mengaku mempunyai 5 perusahaan dan mempunyai banyak pacar. Mengatakan tidak butuh tidur, semangat terus, merasa sangat sehat dan kuat. Anamnesis Anamnesis dapat dilakukan secara autoanmnesis (kepada pasien langsung jika pasien masih dalam keadaan kesadaraan penuh dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik) dan alloanamnesis (kepada wali atau siapapun yang mengantar pasien kepada dokter).Tujuan utama dari wawancara psikiatri ialah ( intitute of Psychiatry 1973 ) : Untuk mendapatkan informasi, menilai emosi dan sikap pasien, Untuk berperan suportif dan mempermudah memahami pasien. Hal ini merupakan dasar hubungan kerja selanjutkan dengan pasien.1Alloanamnesis, merupakan anamnesis yang dilakukan kepada keluarga, saudara atau teman dekat penderita dengan tujuan untuk mendapatkan informasi tentang : Gejala gangguan jiwa saat ini Riwayat gangguan jiwa sebelumnya Riwayat perkembangan Riwayat penyakit dalam keluarga (nuclear dan extended) Silsilah keluarga Riwayat pribadi penderita Stressor Psikososial

Autoanamnesis, menggali informasi, tanda dan gejala langsung kepada penderita : Menggali gejala yang ada, karena penderita psikotik memiliki insight yang buruk Menggali stressor yang dialami bagi penderita non psikotik Menggali riwayat kehidupan, pekerjaan dan informasi lainnya bagi penderita non psikotik.

Riwayat PsikiatrikRiwayat psikiatrik terdiri atas data identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat psiatrik lampau, riwayat medis lampau, telah system badani, riwayat keluarga serta riwayat perkembangan psikologis dan social.3Ada beberapa kendala untuk mendapatkan riwayat psikiatrik yang akurat. Pertama pasien dapat menderita penyakit, serta demensia dan delirium, yang tidak dapat membuat dia menceritakan awitan (onset) dan macam gejala yang dialami. Kedua, ia malu, curiga atau sengaja menipu sehingga menyembunyikan keterangan-keterangan yang penting. Dan ketiga, gejala dan perjalanan penyakitnya bervariasi atau sulit untuk digambarkan.Dalam hal ini perlu kiranya mendapatkan data tambahan dari pihak lain, seperti anggota keluarga, teman polisi rekan kerja, petugas kesehatan, serta mencari informasi dari rekan medic yang ada sehingga dapat yakin bahwa diagnosis yang dibuat benar-benar tepat dan pengobatan yang diberikan sesuai.

Identitas Nama, usia, jenis kelamin, status perkawinan, pekerjaan, suku, dan agama Keluhan UtamaKeluhan utama adalah alasan pasien datang memeriksakan dirinya atau mencari pengobatan, yang dicatat sesuai dengan kata-kata pasien sendiri. Dengan demikian dapat diketahui pula tingkat kemampuan pasien untuk mengobservasi dan mengevaluasi diri. Apabila keluhan utama tersebut berbeda dengan kesan pemeriksa terhadap kondisi pasien, masalah yang diutarakan pasien yang harus didahulukan daripada masalah yang sesungguhnya menurut dokter. Keluhan utama ini yang akan dijabarkan lebih jauh dalam riwayat penyakit sekarang. Ada baiknya jika pada permulaan, pasien diberi kebebasan untuuk menceritakan kisahnya, membatasi jumlah pertanyaan dan menggunakan pertanyaan terbuka. Hal ini akan menimbulkan kesan yang baik bahwa dokter bersedia mendengarkan, juga akan membuat pasien menunjukkan proses berpikir dan pola bicara yang sebenarnya.2Riwayat Penyakit SekarangKlasifikasi tentang keluhan utama dilakukan disini. Informasi yang dicari antara lain mengenai gambaran detil dan akurat tentang kesulitan atau gejala yang dialami, awitan (onset) dan lama penyakit, perjalanan gejala-gejala itu konstan, hilang timbul, atau makin memperburuk; faktor yang mencetuskan dan yang meringankan gejala, peristiwa yang baru terjadi seperti keluarga sakit atau yang meninggal, masalah perkawinan, keluarga, keuangan, hokum, pekerjaan dan masalah social yang mungkin behubungan dengan timbulnya gejala; serta pertolongan apa yang sudah diupayakan. Alasan penghentian pengobatan, penting untuk mengetahui ketaatberobatan (compliance) pasien. Yang perlu juga ditanyakan adalah penggunaan alcohol atau zat lainnya, seberapa banyak, frekuensi, dan kapan penggunaan terakhir. 3Tetap ajukan pertanyaan terbuka dan pasien dibimbing untuk menceritakan kisahnya secara kronologis. Selama pemeriksaan juga dilakukan observasi tentang keadaan dan perilaku pasien yang merupakan bagian dari pemeriksaan status mental. Data yang didapat di bagian ini akan digabungkan dengan bagian-bagian lain dari pemeriksaan.Riwayat Psikiatrik Lampau3Bagian ini mengambarkan semua episode dan gejala yang pernah dialami dahulu sebelum ini, diobati atau pun tidak. Dimulai dari pertama kali gejala atau episode tersebut muncul sampai dengan yang terakhir. Harus digambarkan disini perjalanan longitunila gejala tersebut, apakah terus menerus, kambuhan, atau episode tunggal.Jika pasien pernah mendapatkan pengobatan. (termasuk psikoterapi) sebelum ini, tanyakan jenisnya, dosis dan lama pengobatan. Juga alas an penghentian pengobatan. Hal ini akan membantu membedakan antara kondisi nonresponse dan pemberian dosis subterapeutik. Riwayat Medik LampauTujuan pemeriksaan ini adalah menyaring penyakit medis dan menemukan penyebab medis dari penyakit psikiatrik. Yang utama disini adalah riwayat penyakit medis yang relevan terhadap keluhan utama, termasuk penyakit medis serang dan pengobatannya serta penyakit keturunan. Juga digambarkan riwayat pembedahan yang pernah dialami.Sebagai tambahan, riwayat penyakit medis dan bedah yang kurang bermakna, alergi dan pengobatan lain harus pula dicatat. 3Tujuan Sistem BadaniTelaah ini dilakukan untuk menjaring hal-hal yang terlewatkan oleh pasien pada pemeriksaan riwayat medic lampau. Ditanyakan apakah pasien mengalami masalah nyeri kepala atau kejang, masalah penglihatan atau pendengaran; masalah pembauan, pengecapat atau tenggorokkan; masalah kelenjar gondok paru-paru seperti infeksi paru atau batuk-batuk; masalah jantung, lambung, dan pencernaan seperti tukan lambung atau konstipasi; masalah kencing, sendi, dan pengerakan. Dibagian ini pula biasanya keluhan somatic yang tidak dapat dijelaskan akan ditemukan. Juga keluhan-keluhan somatik yang berhubungan dengan gangguan jiwa seperti, depresi dan anxietas.3Riwayat KeluargaMengetahui siapa saja riwayat keluarhga yang menderita gangguan jiwa akan bermanfaat untuk memperoleh gambaran diagnostic seutuhnya, Karena banyak gangguan jiwa bersifat familial dan mempunyai komponen genetik. Untuk masing-masing anggota keluraga dapat informasikan berikut; umur, jika meninggal; tahun, umur, dan penyebab meninggalnya; adanya masalah psikiatrik, penyalahgunaan zat, atau masalah medis yang utama; juga hubungan interpersonal tersebut dengan pasien (dekat, asing, bermusuhan, pelaku atau korban penganiayaan fisik atau sexual).Untuk memperoleh gambaran secara umum dengan cepat gunakan genogram atau pohon keluarga. Teknik ini tidak memakan waktu lama dan manfaatnya besar. Pergunakanlah pedoman sebagai berikut. 3 Pasien ditandai dengan panah Tiap individu (idiogram) ditandai dengan lingkaran utnuk perempuan dan kotak untuk pria. Perkawinan ditunjukan dengan garis horizontal. Perceraian ditunjukan dengan garis miring ganda. Anak digambarkan beruntun menurut kelahiran dan dihubungan dengan garis horizontal seerta dihubungkann dengan garis perkawinan orangtua oleh garis vertical Anak kembar ditunjukan dengan garis vertical yang bercabang. Tahun kelahiran (kematian) dicantumkan untuk tiap orang. Kematian digambarkan dengan garis miring yang mencoret ideogram, cantumkan penyebab kematian. Untuk tiap individu cantumkan masalah psikiatrik dan medis yang ada, kualitas relasi dengan pasien, serta iniformasi lain yang dianggap penting. Individu yang dianggap menderita penyakit yangdianggap (mungkin) berhubungan dengan penyait si pasien ditunjukkan dengan ideogram yang berarsir.

Riwayat Perkembangan dan SosialRiwayat kehamilan dan persalinan: kelainan semasa dalam kandungan dan proses kelahiran.Riwayat perkembangan dan pendidikan: kesulitan dalam melatih kebiasaan, keterlambatan mencapai tonggak perkembangan (developmental milestones), perpisahan dari orangtua dan reaksinya, kondisi kesehatan, pola asuh yang diterpakan; umur saat masuk sekolah, sekolah apa saja yang dijalani, bagaimana prestasinya, aktivitas disekolah, hubungan dengan teman dan guru.Juga temasuk disini riwayat perkembangan sexual. Untuk pasien wanita; umur saat haid pertana dan riwayat menstruasi, apakah ia disiapkan menghadapi menarkhe, apa malah sexual dapat dibicarakan dirumah, bagaimana tentang teman pria, apakh dia dapat menjalin hubungan cinta, dan bagaimana aspek fisik relasi sexualnya. Untuk pasien pria: pada usia berapa ia belajar tentang sex, apakah masalah sexual dapat dibicarakan dirumah, tentang teman wanita, apakh dia dapat menjalin hubungan cinta, dan aspekfisik relasi sexual. Kalau ada kecurigaan atau pasien mengutarakannya, tanyakan masalah orientasi sexual, aktivitas homoseksual, dan kecurigaan penularan HIV. Pemeriksaan harus bersikap tenang, tidak malu-malu membicarakan masalah sexual ini. 3Riwayat perkerjaan dan perkawinan: pekerjaan apa saja yang pernah dijalani, alasan pindah pekerjaan, kondisi keuangan, prestasi di pekerjaan, usia saat menikah, berapa lama saling mengenal saat menikah, pernikahan sebelumnya; usia, pekerjaan, kesehatan dan sifat-sifat pasangan, kualitas relasi perkawinan. 3Pemeriksaan status mentalHindari melaporkan gambaran-gambaran yang terdahulu pada status mental, laporan merupakan suatu potret keadaan pasien saat itu juga.3 Berikut ini hal-hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan status mental:1. Penampilan dan perilaku3,4Pakaian, perawatan diri, misalnya pemakaian warna-warna dan riasan yang cerah dapat terlihat pada pasien mania, pengabaian terlihat pada pasien depresi. Perilaku selama wawancara: kegelisahan, kesedihan, kontak mata, mudah marah, kesesuaian, mudah teralihkan. Psikomotor: kemiskinan, stereotipe, ritual, gerakan-gerakan abnormal lainnya.2,5 2. Bicara3,4Kecepatan: lambat/terbelakang, atau tertahan/tidak dapatdiinterupsi. Irama: normal, intonasi datar atau berlebihan. Volume: berbisik, tenang, keras. Isi: mempermainkan kata-kata yang berlebihan, asosiasi bunyi (clang association), berbicara satu-satu suku kata (monosyllabic), spontan atau hanya menjawab pertanyaan. Periksa juga adanya disfasia maupun disartria.2,53. Mood3,4Amati mood pasien selama wawancara dan tanyakan juga bagaimana perasaan mereka: (1) secara objektif/afek: kesan Anda (sesuai/tidak sesuai)depresi, elasi, eutimia, tumpul atau datar, cemas. (2) Secara subjektif: bagaimana pasien melaporkan mood yang dominan, depresi, elasiNB: Di sini Anda dapat merekam gambaran-gambaran biologis dari depresi jika tidak terdapat dalam riwayat penyakit. Cari juga apakah ada kemungkinan untuk bunuh diri.24. Isi Pikiran3,4a. Gangguan isi pikiran formal (bentuk pikiran abnormal)Pasien tidak mengikuti susunan yang umum dalam komunikasi dan akibatnya pembicaraan menjadi kurang berarti. Biasanya pada skizofrenia. Derailment (gerakan Knight): terdapat kekacauan kata-kala secara tiba-tiba dari waktu ke waktu, yang seharusnya sesuai, namun tidak dalam konteks ini (jalannya isi pikiran menjadi keluar jalur). Circumstantiality (asosiasi ionggar): isi pikiran menjadi somar-samar dan tampak campur aduk. Bloking isi pikiran: sensasi-sensasi isi pikiran tiba-tiba berhenti.3b. Tempo isi pikiran abnormalAkselerasi (isi pikiran ditekan, Sight of ideas dapat timbul tanpa penekanan untuk bicara) atau retordasi.c. Kepemilikan isi pikiran abnormalPasien merasa pikirannya dikendalikan oleh sesuatu dari luarpenarikan isi pikiran, insersi, penyiaran (merasa pikiran seseorang ditarik oleh orang lain).d. Isi pikiran abnormalPreokupasi/ide yang berlebihan (ide-ide ini sangat kuat dan dominan dan tidak selalu tidak logis atau tidak layak secara budaya). Obsesi, kompulsi, ruminasi. Trias kognitif Beck, pandangan negatif terhadap diri, dunia dan masa depan.35. Waham-waham (delusi)Waham adalah kepercayaan yang salah, tidak mudah digoyahkan, di luar sistem kepercayaan sosial dan budaya normal seorang individu.3,5 Tipe-tipe waham: Grandiose (kebesaran): percaya bahwa mereka memiliki kemampuan dan misi khusus. Poverty (kemiskinan): percaya bahwa mereka telah dibuat miskin. Guilt (rasa bersalah): percaya bahwa mereka telah melakukan kejahatan dan pantos dihukum. Nihilistic (ketidakberadaan): percaya bahwa mereka tidak berarfi afau tidak ada. Hypochondriacal: percaya bahwa mereka mengidap suatu penyakit fistk. Persecutory (penganiayaan): percaya bahwa semua orang berkonspirasi melawan mereka. Reference (referensi): percaya bahwa mereka dipengaruhi oleh maja-lah/televisi. Jealousy (kecemburuan): percaya bahwa pasangan mereka tidak setia meskipun tidak ada buktinya. Amorous (penuh cinta): percaya bahwa orang lain sedang jatuh cinta dengan mereka. Infestation (serbuan): percaya bahwa mereka diserbu oleh serangga atau parasit. Passivity experiences: percaya bahwa mereka disuruh melakukan se-suatu, atau merasakan emosi-emosi, atau dikendalikan dari luar; somatic passivitymerasa seolah-olah mereka dipindahkan dari luar.3Waham kemungkinan sesuai dengan mood, misalnya waham kebesaran, penganiayaan dalam moodelasi; waham hipokondrik, kemiskinan, bersalah, dan nihilistic dalam mood depresi. Waham dapatdiklasifikasikan menjadi primer dan sekunder: Waham primer timbul 'entah dari mana' tanpa ada contoh yang dapat diidentifikasi. Waham sekunder timbul dari mood yang mendasari, fenomena psikosis atau kerusakan kognisi dan dapat dipahami dalam konteks tersebut. Waham ini timbul ketika berusaha memahami kejadian penyakit primernya.36. Persepsi3,5 Gangguan sensorik: sensitivitas terhadap suara atau warna meningkdt. Ilusi: salah menginterpretasikan stimuli yang normal. Halusinasi: persepsi yang salah tanpa adanya stimulus apapun; merasa hal itu berasal dari luar dirinya. Pendengaran: suara-suara orang kedua langsung diarahkan kepadapasien. Tanyakan waktu terjadi, pemicu, jumlah suara, orang pertama atau kedua, misalnya suara tersebut mungkin mengatakan "saya tidak berguna". Penglihatan Penciuman: biasanya bau yang tidak sedap Pengecapan: biasanya suatu perasaan bahwa sesuatu terasa berbeda dan ini diinterpretasikan sebagai akibat peracunan. Sensasi somatik: misalnya, sensasi adanya serangga di bawah kulitatau gerakan sendi-sendi.

Pemeriksaan PenunjangMeskipun pemeriksaan laboratorium adalah pemeriksaan penunjang, tetapi peranannya penting dalam menjelaskan dan menkuantifikasi disfungsi neurofisiologis, memilih pengobatan, dan memonitor respon klinis. Hasil pemeriksaan laboratorik harus dapat diintegrasikan dengan data riwayat penyakit, wawancara dan pemeriksaan psikiatrik untuk memperoleh gambaran komprehensif tentang diagnosis dan pengobatan yang diperlukan oleh pasien. Sampai saat ini belum ada konsensus mengenai tes apa saja yang digunakan sebagai penyaring, tetapi beberapa tes berikut patut untuk dipertimbangkan:4,51. Brain imaginga. CT-scan - atrofi kortikal pada 10-35% pasien; pembesaran ventrikel III dan lateral pada 10-50% pasien; atrofi vermis serebelar dan turunnya radiodensitas parenkim otak. Mungkin ada korelasi antara CT abnormal dan adanya gejala negatif (misal, afek datar, withdrawal sosial, retardasi psikomotor, kurang motivasi), gangguan neuropsikiatrik, naiknya frekuensi gejala ekstrapiramid akibat obat antipsikotik, dan riwayat premorbid lebih buruk.b. Positron emission tomography (PET) -- pada sebagian penderita dapat ditemukan turunnya metabolism lobus frontal dan parietal, metabolisme posterior relatif tinggi, dan lateralitas abnormal.c. Aliran darah serebral (CBF = cerebral blood flow) - pada sebagian penderita, dapat ditemukan kadar istirahat aliran frontal turun, aliran darah parietal naik, dan aliran darah otak keseluruhan turun. Bila studi PET dan CBF digabungkan dengan CT-scan, disfungsi lobus frontal paling jelas terlibat. Disfungsi lobus frontal mungkin sekunder terhadap patologi tempat lain di otak.2. EEG (Electroencephalography)Umumnya pasien skizofren memiliki EEG normal tapi sebagian menunjukkan turunnya aktivitas alfa dan naiknya aktivitas teta dan delta; gangguan paroksismal; dan naiknya kepekaan terhadap prosedur aktivasi, misal deprivasi tidur.3. LaboratoriumTidak ada hasil laboratorium karakteristik ditemukan dalam skizofrenia. Seperti pada pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium ini dapat digunakan untuk menyingkirkan dugaan-dugaan kelainan yang berhubungan dengan sistem tubuh pasien sendiri. Pemeriksaan rutin berikut yang harus dilakukan pada semua pasien, pada awal penyakit dan secara berkala setelah itu, pemeriksaan itu antara lain: Hitung darah lengkap Hati, tiroid, dan tes fungsi ginjal Elektrolit, glukosa, B12, folat, dan kalsium. Jika sejarah pasien memberikan alasan untuk mencurigai, memeriksa HIV; RPR, ceruloplasmin, ANA, urin untuk kultur dan sensitivitas dan / atau obat-obatan dari penyiksaan; am kortisol, dan koleksi urin 24 jam untuk porfirin, tembaga, atau logam berat. Jika pasien adalah wanita usia subur, tes kehamilan itu penting. Jika kecurigaan kuat neurosifilis ada, tes treponemal tertentu dapat membantu.

Working diagnosis BipolarGangguan mood merupakan kelompok gangguan psikiatri dimana mood yang patologis akan mempengaruhi fungsi vegetatif dan psikomotor yang merupakan gambaran klinis utama dari gangguan tersebut. Dahulu gangguan mood dikenal dengan gangguan afektif namun sekarang istilah gangguan mood lebih disukai karena mood lebih merujuk pada status emosional yang meresap dari seseorang sedangkan afektif merupakan ekspresi eksternal dari emosi saat itu. Gangguan mood merupakan suatu sindrom yang terdiri dari tanda-tanda dan gejala-gejala yang berlangsung dalam hitungan minggu hingga bulan yang mempengaruhi fungsi dan pola kehidupan sehari-hari.2Menurut PPDGJ III, gangguan suasana perasaan (mood afektif) merupakan sekelompok penyakit yang bervariasi bentuknya. Kelainan fundamental dari kelompok gangguan ini adalah perubahan suasana perasaan (mood) atau afek, biasanya kearah depresi, atau ke arah elasi (suasana perasaan yang meningkat).1Different diagnosisSkizofrenia Skizofrenia adalah suatu sindrom klinis dengan variasi psikopatologi, biasanya berat, berlangsung lama dan ditandai oleh penyimpangan dari pikiran, persepsi serta emosi. Diagnosis skizofrenia, menurut sejarahnya, mengalami perubahan perubahan. Ada beberaapa cara menegakkan diagnosis. Pedoman untuk menegakan diagnostic adalah DSM-IV (Diagnostic and statistical manual) dan PPDGJ-III/ICD-X. dalam DSM-IV teradapat kriteria objektif dan spesifik untuk mendefinisikan skizofrenia.7 Belum ada penemuan yang patognomonik untuk skizofrenia. Diagnosis berdasarkan gejala atau deskripsi klinis dana merupakan suatu sindrom. Etiologi skizofrenia belum pasti. Berdasarkan penelitian biologik, genetik, fenomenologik dinyatakan bahwa skizofrenia merupakan suatu gangguan atau penyakit . Ada beberapa subtype skizofrenia yang diidentifikasi berdasarkan variabel klinik:5

Berdasarkan DSM-IV,skizofrenia merupakan gangguan yang terjadi dalam durasi paling sedikit selama 6 bulan, dengan 1 bulan fase aktif gejala (atau lebih) yang diikuti munculnya delusi, halusinasi, pembicaraan yang tidak terorganisir, dan adanya perilaku yang katatonik serta adanya gejala negative.Gejala dan Gambaran Klinis Skizofrenia Berdasarkan DSM-IV, ciri yang terpenting dari skizofrenia adalahadanya campuran dari dua karakteristik (baik gejala positif maupun gejala negatif). Secara umum, karakteristik gejala Skizofrenia (kriteria A), dapat digolongkan dalam tiga kelompok :a. gejala positifb. gejala negatif, danc. gejala lainnya.Gejala positif adalah tanda yang biasanya pada orang kebanyakan tidak ada, namun pada pasien Skizofrenia justru muncul. Gejala positif adalah gejala yang bersifat aneh, antara lain berupa delusi, halusinasi, ketidakteraturan pembicaraan, dan perubahan perilaku. Gejala negatif adalah menurunnya atau tidak adanya perilaku tertentu, seperti perasaan yang datar, tidak adanya perasaan yang bahagia dan gembira, menarik diri, ketiadaan pembicaraan yang berisi, mengalami gangguan sosial, serta kurangnya motivasi untuk beraktivitas. Kategori gejala yang ketiga adalah disorganisasi, antara lain perilaku yang aneh (misalnya katatonia, dimana pasien menampilkan perilaku tertentu berulang-ulang, menampilkan pose tubuh yang aneh; atau waxy flexibility, yaitu orang lain dapat memutar atau membentuk posisi tertentu dari anggota badan pasien, yang akan dipertahankan dalam waktu yang lama) dan disorganisasi pembicaraan. Adapun disorganisasi pembicaraan adalah masalah dalam mengorganisasikan ide dan pembicaraan, sehingga orang lain mengerti (dikenal dengan gangguan berpikir formal).Misalnya asosiasi longgar, inkoherensi, dan sebagainya.Manifestasi Klinik Gangguan Proses Pikir : Asosiasi longgar, intrusi berlebihan, terhambat, klang asosiasi, ekolalia, alogia, neologisme.Gangguan Isi Pikir : waham, adalah suatu kepercayaan yang salah yang menetap, tidak sesuai dengan fakta dan tidak bisa dikoreksi. Jenis-jenis waham antara lain:a. Waham agama Keyakinan klien terhjadap suatu agama secara berlebihan diucapkan beulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.b. Waham kebesaranYakin secara berlebihan bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuatan khusus diucapkan beulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.c. Waham somaticMeyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya teganggu dan terserang penyakit, diucapkan beulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.d. Waham curigaKecurigaan yang berlebihan dan tidak rasional dimana klien yakin bahwa ada seseorang atau kelompok orang yang berusaha merugikan atau mencurigai dirinya, diucapkan beulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.e. Waham nihilisticYakin bahwa dirinya sudah ridak ada di dunia atau sudah meninggal, diucapkan beulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. f. Waham bizar Sisip pikir : yakin ada ide pikiran orang lain yang dsisipkan di dalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan Siar pikir : yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut, diucapkan beulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. Kontrol pikir : yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.7 Gangguan Persepsi; Halusinasi, ilusi, depersonalisasi, danderealisasi. Gangguan Emosi; ada tiga afek dasar yang sering diperlihatkan oleh penderita skizofrenia (tetapi tidak patognomonik): Afek tumpul atau datar Afek tak serasi Afek labil Gangguan Perilaku; Berbagai perilaku tak sesuai atau aneh dapat terlihat seperti gerakan tubuh yang aneh dan menyeringai, perilaku ritual, sangat ketolol-tololan, dan agresif serta perilaku seksual yang tak pantas. Gangguan Motivasi; aktivitas yang disadari seringkali menurun atau hilang pada orang dengan skizofrenia. Misalnya, kehilangan kehendak dan tidak ada aktivitas. Gangguan Neurokognitif; terdapat gangguan atensi, menurunnya kemampuan untuk menyelesaikan masalah, gangguan memori (misalnya, memori kerja, spasial dan verbal) serta fungsi eksekutif.

Skizoafektif5Pedoman Diagnostik Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala definitive adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan (simultaneously), atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode penyakit yang sama, dan bilamana, sebagai konsekuensi dari ini, episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun episode manik atau depresif. Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan gejala skizofrenia dan gangguan afektif tetapi dalam episode penyakit yang berbeda. Bila seorang pasien skizofrenik menunjukkan gejala depresif setelah mengalami suatu episode psikotik, diberi kode diagnosis F20.4 (Depresi Pasca-skizofrenia). Beberapa pasien dapat mengalami episode skizoafektif berulang, baik berjenis manik (F25.0) maupundepresif (F25.1) atau campuran dari keduanya (F25.2). Pasien lain mengalami satu atau dua episode skizoafektif terselip diantara episode manic dan depresif (F30-F33)

F25.0 Gangguan skizoafektif tipe manicPedoman Diagnostik Kategori ini digunakan baik untuk episode skizoafektif tipe manic yang tunggal maupun untuk gangguan berulang dengan sebagian besar episode skizoafektif tipe manic. Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tak begitu menonjol dikombinasi dengan iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak. Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu, atau lebih baik lagi dua, gejala skizofrenia yang khas.

Penyebab gangguan skizoafektif adalah tidak diketahui, tetapi empat model konseptual telah diajukan :1. Gangguan skizoafektif mungkin merupakan suatu tipe skizofrenia atau suatu tipe gangguan mood2. Gangguan skizoafektif mungkin merupakan ekspresi bersama-sama dari skizofrenia dan gangguan mood3. Gangguan skizoafektif mungkin merupakan suatu tipe psikosis ketiga yang berbeda, tipe yang tidak berhubungan dengan skizofrenia maupun suatu gangguan mood4. Kemungkinan terbesar adalah bahwa gangguan skizoafektif adalah kelompok gangguan yang heterogen yang meliputi semua tiga kemungkinan yang pertama.Penelitian yang dilakukan untuk menggali kemungkinan-kemungkinan tersebut telah memeriksa riwayat keluarga, petanda biologis, respon pengobatan jangka pendek, dan hasil akhir jangka panjang.Walaupun banyak pemeriksaan terhadap keluarga dan genetika yang dilakukan untuk mempelajari gangguan skizoafektif didasarkan pada anggapan bahwa skizofrenia dan gangguan mood adalah keadaan yang terpisah sama sekali, namun beberapa data menyatakan bahwa skizofrenia dan gangguan mood mungkin berhubungan secara genetic. Beberapa kebingungan yang timbul dalam penelitian keluarga pada pasien dengan gangguan skizoafektif dapat mencerminkan perbedaan yang tidak absolute antara dua gangguan primer. Dengan demikian tidak mengejutkan bahwa penelitian terhadap sanak saudara pasien dengan gangguan skizoafektif telah melaporkan hasil yang tidak konsisten. Peningkatan prevalensi skizofrenia tidak ditemukan diantara sank saudara pasien yang pasien dengan skizoafektif, tipe bipolar; tetapi, sanak saudara pasien dengan gangguan skizoafektif, tipe depresif, mungkin berada dalam resiko yang lebih tinggi menderita skizofrenia daripada suatu gangguan mood.Etiopatofisiologi 2 Dahulu virus sempat dianggap sebagai penyebab penyakit ini. Serangan virus pada otak berlangsung pada masa janin dalam kandungan atau tahun pertama sesudah kelahiran. Namun, gangguan bipolar bermanifestasi 15-20 tahun kemudian. Telatnya manifestasi itu timbul karena diduga pada usia 15 tahun kelenjar timus dan pineal yang memproduksi hormon yang mampu mencegah gangguan psikiatrik sudah berkurang 50%. Penyebab gangguan Bipolar multifaktor. Mencakup aspek bio-psikososial. Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kana-kanak, stres yang menyakitkan, stres kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya. Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) tipe bipolar (adanya episode manik dan depresi) memiliki kecenderungan menurun kepada generasinya, berdasar etiologi biologik. 50% pasien bipolar mimiliki satu orangtua dengan gangguan alam perasaan/gangguan afektif, yang tersering unipolar (depresi saja). Jika seorang orang tua mengidap gangguan bipolar maka 27% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Bila kedua orangtua mengidap gangguan bipolar maka 75% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Keturunan pertama dari seseorang yang menderita gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 7 kali. Bahkan risiko pada anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar monozigot (40-80%), sedangkan kembar dizigot lebih rendah, yakni 10-20%. Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara gangguan bipolar dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21) berisiko rendah menderita gangguan bipolar. Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmiter dengan gangguan bipolar. Neurotransmiter tersebut adalah dopamine, serotonin, dan noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmiter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, catechol Ometiltransferase (COMT), dan serotonin transporter (5HTT). Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis dan perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat 3 penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan gangguan bipolar dan hasilnya positif. Kelainan pada otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan volume yang kecil pada amygdala dan hipokampus. Korteks prefrontal, amygdala dan hipokampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek). Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.

Neurotransmiter Pada Gangguan BipolarOtak menggunakan sejumlah senyawa neurokimiawi sebagai pembawa pesan untuk komunikasi berbagai beagian di otak dan sistem syaraf. Senyawa neurokimiawi ini, dikenal sebagai neurotransmiter, sangat esensial bagi semua fungsi otak. Sebagai pembawa pesan, mereka datang dari satu tempat dan pergi ke tempat lain untuk menyampaikan pesan-pesannya. Bila satu sel syaraf (neuron) berakhir, di dekatnya ada neuron lainnya. Satu neuron mengirimkan pesan dengan mengeluarkan neurotrasmiter menuju ke dendrit neuron di dekatnya melalui celah sinaptik, ditangkap reseptor-reseptor pada celah sinaptik tersebut.5Neurotransmiter yang berpengaruh pada terjadinya gangguan bipolar adalah dopamin, norepinefrin, serotonin, GABA, glutamat dan asetilkolin. Selain itu, penelitian-penelitian juga menunjukksan adanya kelompok neurotransmiter lain yang berperan penting pada timbulnya mania, yaitu golongan neuropeptida, termasuk endorfin, somatostatin, vasopresin dan oksitosin. Diketahui bahwa neurotransmiter-neurotransmiter ini, dalam beberapa cara, tidak seimbang (unbalanced) pada otak individu mania dibanding otak individu normal.5Misalnya, GABA diketahui menurun kadarnya dalam darah dan cairan spinal pada pasien mania. Norepinefrin meningkat kadarnya pada celah sinaptik, tapi dengan serotonin normal. Dopamin juga meningkat kadarnya pada celah sinaptik, menimbulkan hiperaktivitas dan nsgresivitas mania, seperti juga pada skizofrenia. Antidepresan trisiklik dan MAO inhibitor yang meningkatkan epinefrin bisa merangsang timbulnya mania, dan antipsikotik yang mem-blok reseptor dopamin yang menurunkan kadar dopamin bisa memperbaiki mania, seperti juga pada skizofrenia.51)Monoamin dan DepresiPenelitian-penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa zat-zat yang menyebabkan berkurangnya monoamin, seperti reserpin, dapat menyebabkan depresi.Akibatnya timbul teori yang menyatakan bahwa berkurangnya ketersediaan neurotransmiter monoamin, terutama NE dan serotonin, dapat menyebabkan depresi. Teori ini diperkuat dengan ditemukannya obat antidepresan trisiklik dan monoamin oksidase inhibitor yang bekerja meningkatkan monoamin di sinap. Peningkatan monoamin dapat memperbaiki depresi.2)SerotoninNeuron serotonergik berproyeksi dari nukleus rafe dorsalis batang otak ke korteks serebri, hipotalamus, talamus, ganglia basalis, septum, dan hipokampus. Proyeksi ke tempat-tempat ini mendasari keterlibatannya dalam gangguan-gangguan psikiatrik. Ada sekitar 14 reseptor serotonin, 5-HT1A dst yang terletak di lokasi yang berbeda di susunan syaraf pusat.5Serotonin berfungsi sebagai pengatur tidur, selera makan, dan libido. Sistem serotonin yang berproyeksi ke nukleus suprakiasma hipotalamus berfungsi mengatur ritmik sirkadian (siklus tidur-bangun, temperatur tubuh, dan fungsi axis HPA). Serotonin bersama-sama dengan norepinefrin dan dopamin memfasilitasi gerak motorik yang terarah dan bertujuan. Serotonin menghambat perilaku agresif pada mamalia dan reptilia.5Neurotransmiter serotonin terganggu pada depresi. Dari penelitian dengan alat pencitraan otak terdapat penurunan jumlah reseptor pos-sinap 5-HT1A dan 5-HT2A pada pasien dengan depresi berat. Adanya gangguan serotonin dapat menjadi tanda kerentanan terhadap kekambuhan depresi. Dari penelitian lain dilaporkan bahwa respon serotonin menurun di daerah prefrontal dan temporoparietal pada penderita depresi yang tidak mendapat pengobatan. Kadar serotonin rendah pada penderita depresi yang agresif dan bunuh diri.5

Triptofan merupakan prekursor serotonin. Triptofan juga menurun pada pasien depresi. Penurunan kadar triptofan juga dapat menurunkan mood pada pasien depresi yang remisi dan individu yang mempunyai riwayat keluarga menderita depresi. Memori, atensi, dan fungsi eksekutif juga dipengaruhi oleh kekurangan triptofan. Neurotisisme dikaitkan dengan gangguan mood, tapi tidak melalui serotonin. Ia dikaitkan dengan fungsi kognitif yang terjadi sekunder akibat berkurangnya triptofan. Hasil metabolisme serotonin adalah 5-HIAA (hidroxyindolaceticacid). Terdapat penurunan 5-HIAA di cairan serebrospinal pada penderita depresi. Penurunan ini sering terjadi pada penderita depresi dengan usaha-usaha bunuh diri.5Penurunan serotonin pada depresi juga dilihat dari penelitian EEG tidur dan HPA aksis. Hipofontalitas aliran darah otak dan penurunan metabolisme glukosa otak sesuai dengan penurunan serotonin. Pada penderita depresi mayor didapatkan penumpulan respon serotonin prefrontal dan temporoparietal. Ini menunjukkan bahw adanya gangguan serotonin pada depresi.53)NoradrenergikBadan sel neuron adrenergik yang menghasilkan norepinefrin terletak di locus ceruleus (LC) batang otak dan berproyeksi ke korteks serebri, sistem limbik, basal ganglia, hipotalamus dan talamus. Ia berperan dalam mulai dan mempertahankan keterjagaan (proyeksi ke limbiks dan korteks). Proyeksi noradrenergik ke hipokampus terlibat dalam sensitisasi perilaku terhadap stressor dan pemanjangan aktivasi locus ceruleus dan juga berkontribusi terhadap rasa ketidakberdayaan yang dipelajari. Locus ceruleus juga tempat neuron-neuron yang berproyeksi ke medula adrenal dan sumber utama sekresi norepinefrin ke dalam sirkulasi darah perifer.5Stresor akut dapat meningkatkan aktivitas LC. Selama terjadi aktivasi fungsi LC, fungsi vegetatif seperti makan dan tidur menurun. Persepsi terhadap stressor ditangkap oleh korteks yang sesuai dan melalui talamus diteruskan ke LC, selanjutnya ke komponen simpatoadrenalsebagai respon terhadap stressor akut tsb. Porses kognitif dapat memperbesar atau memperkecil respon simpatoadrenal terhadap stressor akut tersebut.5Rangsangan terhadap bundel forebrain (jaras norepinefrin penting di otak) meningkat pada perilaku yang mencari rasa senang dan perilaku yang bertujuan. Stressor yang menetap dapat menurunkan kadar norepinefrin di forbrain medial. Penurunan ini dapat menyebabkan anergia, anhedonia, dan penurunan libido pada depresi.5Hasil metabolisme norepinefrin adalah 3-methoxy-4-hydroxyphenilglycol (MHPG). Penurunan aktivitas norepinefrin sentral dapat dilihat berdasarkan penurunan ekskresi MHPG. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa MHPG mengalami defisiensi pada penderita depresi. Kadar MHPG yang keluar di urin meningkat kadarnya pada penderita depresi yang di ECT (terapi kejang listrik).5

Epidemiologi Pada pengamatan universal, prevalensi gangguan depresif berat pada wanita dua kali lebih besar dari pada laki-laki. Gangguan Bipolar I mempunyai prevalensi yang sama bagi laki-laki dan wanita.2 Lebih banyaknya wanita yang tercatat mengalami depresi bisa disebabkan oleh pola komunikasi wanita yang ingin memberitahukan masalahnya kepada orang lain dan harapan untuk mendapatkan bantuan atau dukungan sedangkan pada laki-laki cenderung untuk memikirkan masalahnya sendiri dan jarang menunjukkan emosinya.4Berbagai penelitian mengungkapkan golongan usia muda yaitu remaja dan dewasa awal lebih mudah terkena depresi. Hal ini terjadi karena pada usia tersebut terdapat tahap-tahap serta tugas perkembangan yang penting yaitu peralihan dari masa anak-anak ke masa remaja, remaja ke dewasa, masa sekolah ke masa kuliah dan bekerja serta masa pubertas ke masa pernikahan. Survei telah melaporkan prevalensi yang tinggi dari depresi terjadi pada usia 18-44 tahun.4 Beberapa data epidemiologis baru-baru ini menyatakan insidensi gangguan depresif berat meningkat pada usia kurang dari 20 tahun.2 Penurunan kecenderungan depresi pada usia dewasa diduga karena berkurangnya respon emosi seseorang seiring bertambahnya usia, meningkatnya kontrol emosi dan kekebalan terhadap pengalaman dan peristiwa hidup yang dapat memicu stress.4Onset gangguan bipolar I lebih awal dari daripada onset gangguan depresi. Onset gangguan bipolar I dari usia 5 tahun sampai usia 50 tahun. Laporan kasus gangguan bipolar I diatas usia 50 tahun sangat jarang.2

Pada umumnya gangguan depresif berat paling sering terjadi pada seseorang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat, telah bercerai atau berpisah dengan pasangan hidup. Gangguan bipolar I lebih sering terjadi pada orang yang bercerai dan hidup sendiri daripada orang yang menikah.2

Gejala KlinisF30EPISODE MANIK Kesamaan karakteristik dalam afek yang meningkat, disertai peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik dan mental, dalam berbagai derajat keparahan. Kategori ini hanya untuk satu episode manik tunggal (yang pertama), termasuk gangguan afektif bipolar, episode manik tunggal. Jika ada episode afektif (depresi, manik atau hipomanik) sebelumnya atau sesudahnya, termasuk gangguan afektif bipolar. (F31).F30.0Hipomania Derajat gangguan yang lebih ringan dari mania (F30.1), afek yang meninggi atau berubah disertai peningkatan aktivitas, menetap selama sekurang-kurangnya beberapa hari berturut-turut, pada suatu derajat intensitas dan yang bertahan melebihi apa yang digambarkan bagi siklotimia (F34.0), dan tidak disertai halusinasi atau waham. Pengaruh nyata atas kelancaran pekerjaan dan aktivitas sosial memang sesuai dengan diagnosis hipomania, akan tetapi bila kakacauan itu berat atau menyeluruh, maka diagnosis mania (F30.1 atau F30.2) harus ditegakkan.

F30.1Mania Tanpa Gejala Psikotik Episode harus berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu, dan cukup berat sampai mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial yang biasa dilakukan. Perubahan afek harus disertai dengan energi yang bertambah sehingga terjadi aktivitas berlabihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang berkurang, ide-ide perihal kebesaran/ grandiose ideas dan terlalu optimistik.F30.2Mania Dengan Gejala Psikotik Gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat dari F30.1 (mania tanpa gejala psikotik). Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham kebesaran (delusion of grandeur), irritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejar (delusion of persecution). Waham dan halusinasi sesuai dengan keadaan afek tersebut (mood congruent).F30.8Episode Manik LainnyaF30.9Episode Manik YTT

F31GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penmbahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan beralngsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terajadi setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental lain (adanya stres tidak esensial untuk penegakan diagnosis). Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif.Tidak termasuk: gangguan bipolar, episode manik tunggal (F30).F31.0Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Hipomanik Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) Episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30.0); dan(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau.F31.1Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Tanpa Gejala Psikotik Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (F30.1); dan(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau.F31.2Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Dengan Gejala Psikotik Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.2); dan(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau.F31.3Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.0) ataupun sedang (F32.1); dan(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.F31.4Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat Tanpa Gejala Psikotik Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.F31.5Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3); dan(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.F31.6Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomani, dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/ hipomania dan depresi sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu); dan(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau.F31.7Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Dalam Remisi Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau dan ditambah sekurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran).F31.8Gangguan Afektif Bipolar LainnyaF31.9Gangguan Afektif Bipolar YTT

F32EPISODE DEPRESIF Gejala utama ( pada derajat ringan, sedang, dan berat ): Afek depresif Kehilangan minat dan kegembiraan, dan Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas Gejala lainnya :(a) Kosentrasi dan perhatian berkurang(b) Harga diri dan kepercayaan berkurang(c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna(d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis(e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri sendiri atau bunuh diri.(f) Tidur terganggu(g) Nafsu makan berkurang Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat. Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1) dan berat (F32.2) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasikan di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang (F33.-)F32.0Episode Depresif Ringan Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut diatas; Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya: (a) sampai dengan (g). Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya. Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu. Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya.Karakter kelima:F32.00= Tanpa gejala somatikF32.01= Dengan gejala somatikF32.1Episode Depresif Sedang Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada episode depresi ringan (F30.0); Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya; Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu. Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga.Karakter kelima:F32.10= Tanpa gejala somatikF32.11= Dengan gejala somatikF32.2Episode Depresif Berat Tanpa gejala Psikotik Semua 3 gejala utama dari depresi harus ada. Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan diantaranya harus berintensitas berat. Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci.Dalam hal demikian penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan. Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala sangat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam waktu kurang dari 2 minggu. Sangat tidak mungkin bagi pasien meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.F32.3Episode Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik Episode Depresi Berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut diatas. Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab akan hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk.Reteardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood congruent).F32.8Episode Depresif LainnyaF32.9Episode Depresif YTT

F33GANGGUAN DEPRESIF BERULANG Gangguan ini tersifat dengan episode berulang dari : episode depresif ringan (F32.0), episode depresif sedang (F32.1), episode depresif berat (F32.2 dan F32.3).Episode masing-masing rata-rata lamanya sekitar 6 bulan, akan tetapi frekuensinya lebih jarang dibandingkan dengan gangguan afektif bipolar. Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian afek dan hiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania (F30.1 dan F30.2). Namun kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada episode singkat dari peninggian afek dan hiperaktivitas ringan yang memenuhi kriteria hipomania (F30.0) segera sesudah suatu episode depresif (kadang-kadang tampaknya dicetuskan oleh tindakan pengobatan depresi). Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode namun sebagian kecil pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap, terutama pada usia lanjut (untuk keadaan ini, kategori ini harus tetap digunakan). Episode masing-masing, dalam berbagai tingkat keparahan, seringkali dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang penuh stress dan trauma mental lain (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis).F33.0Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Ringan Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.0); dan(b) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.Karakter kelima:F33.00= Tanpa gejala somatikF33.01= Dengan gejala somatik

F33.1Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Sedang Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.1); dan(b) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.Karakter kelima:F33.10= Tanpa gejala somatikF33.11= Dengan gejala somatikF33.2Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat Tanpa Gejala Psikotik Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan(b) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.F33.3Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat Dengan Gejala Psikotik Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3); dan(b) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.F33.4Gangguan Depresif Berulang, Kini Dalam Remisi Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus pernah dipenuhi masa lampau, tetapi keadaan sekarang seharusnya tidak memenuhi kriteria untuk episode depresif dengan derajat keparahan apa pun atau gangguan lain apa pun dalam F30-F39; dan(b) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.F33.8Gangguan Depresif Berulang LainnyaF33.9Gangguan Depresif Berulang YTT

F34GANGGUAN SUASANA PERASAAN (MOOD[AFEKTIF]) MENETAPF34.0Siklotimia Ciri esensial adalah ketidak-stabilan menetap dari afek (suasana perasaan), meliputi banyak periode depresi ringan dan hipomania ringan, diantaranya tidak ada yang cukup parah atau cukup lama untuk memenuhi kriteria gangguan afektif bipolar (F31.-) atau gangguan depresif berulang (F33.-). Setiap episode alunan afektif (mood swings) tidak memenuhi kriteria untuk mana pun yang disebut dalam episode manik (F30.-) atau episode depresif (F32.-).

F34.1Distimia Ciri esensial adalah afek depresif yang berlangsung sangat lama yang tidak pernah atau jarang sekali cukup parah untuk memenuhi kriteria gangguan depresif berulang ringan atau sedang (F33.0 atau F33.1). Biasanya mulai pada usia dini dari masa dewasa dan berlangsung sekurang-kurangnya beberapa tahun, kadang-kadang untuk jangka waktu tidak terbatas. Jika onsetnya pada usia lebih lanjut, gangguan ini seringkali merupakan kelanjutan suatu episode depresif tersendiri (F32) dan berhubungan dengan masa berkabung atau stres lain yang tampak jelas.F34.8Gangguan Afektif Menetap Lainnya Kategori sisa untuk gangguan afektif menetap yang tidak cukup parah atau tidak berlangsung cukup lama untuk memenuhi kriteria siklotimia (F34.0) atau distimia (F34.1), namun secara klinis bermakna.F34.9Gangguan Afektif Menetap YTT

F38GANGGUAN SUASANA PERASAAN (MOOD[AFEKTIF]) LAINNYAF38.0Gangguan Afektif Tunggal Lainnya F38.00=Episode afektif campuranEpisode afektif yang berlangsung sekurang-kurangnya selama 2 minggu yang bersifat campuran atau pergantian cepat (biasanya dalam beberapa jam) antara gejala hipomanik, manik dan depresif.F38.1Gangguan Afektif Berulang Lainnya F38.10=Episode depresif singkat berulangEpisode depresif singkat yang berulang, muncul kira-kira sekali sebulan selama satu tahun yang lampau. Semua episode depresif masing-masing berlangsung kurang dari 2 minggu (yang khas ialah 2-3 hari, dengan pemulihan sempurna) tetapi memenuhi kriteria simtomatik untuk episode depresif ringan, sedang atau berat (F32.0, F32.1, F32.2).F38.8Gangguan Afektif Lainnya YTT Merupakan kategori sisa untuk gangguan afektif yang tidak memenuhi kriteria untuk kategori mana pun dari F30-F38.1 tersebut diatas.F38.9Gangguan Afektif YTT Untuk dipakai hanya sebagai langkah terakhir jika tak ada istilah lain yang dapat digunakan. Termasuk: psikosis afektif YTT.

PenatalaksanaanTerapi psikososisal2 Banyak penelitian menyatakan bahwa kombinasi psikoterapi dengan farmakoterapi adalah terapi yang paling efektif untuk gangguan depresi berat. Tiga jenis psikoterapi jangka pendek seperti terapi kognitif, terapi interpersonal dan terapi perilaku telah diteliti manfaatnya dalam terapi gangguan depresi berat.2 Terapi kognitif awalnya dikembangkan oleh Aaron Back. Tujuan terapi ini adalah menghilangkan episode depresif dan mencegah rekurensinya dengan membantu pasien mengidentifikasi uji kognitif egatif, mengembangkan cara berfikir alternatif, fleksibel dan positif serta melatih respon kognitif dan perilaku yang baru.2 Beberapa penelitian menyatakan bahwa kombinasi terapi kognitif dengan farmakoterapi lebih manjur dari pada terapi tersebut masing- masing. NIMH Treatment of Depression Collaboration Research Program,menemukan bahwa farmakoterapi, baik sendiri maupun dengan psikoterapi merupakan terapi terpilih untuk pasien dengan gangguan depresif yang parah.2 Terapi interpersonal dikembangkan oleh Gerald Klerman. Terapiini memusatkan pada satu atau dua masalah interpersonal yang sekarang dialami oleh pasien dengan anggapan bahwa masalah interpersonal sekarang ini memiliki hubungan dengan awal yang disfungsional dan masalah interpersonal sekarang mungkin terlibat dalam mencetuskan atau memperberat gejala depresi sekarang. Beberapa percobaan menyatakan bahwa terapi interpersonal efektif dalam pengobatan gangguan depresi berat. Program terapi interpersonal biasanya terdiri dari 12 sampai 16 sesion.2 Terapi perilaku didasarkan pada hipotesis bahwa pola perilaku maladaptif menyebabkan seseorang mendapatkan sedikit umpan balik positif dari masyarakat dan kemungkinan menerima penolakan. Dengan memusatkan terapi pada perilaku maladaptif ini, pasien akan belajar untuk berfungsi dengan cara tertentu sehingga mereka akan mendapat dorongan yang positif. Data saat ini menyatakan terapi perilaku adalah modalitas pengobatan yang efektif untuk gangguan depresif berat.2 Terapi berorientasi psikoanalitik bertujuan untuk mendapatkan perubahan pada struktur atau karakter kepribadian dan bukan semata-matauntuk menghilangkan gejala. Perbaikan dalam kepercayaan diri,mekanisme mengatasi masalah, kapasitas untuk berdukacita, dankemampuan untuk mengalami berbagai macam emosi merupakan tujuan psikoanalisa.2 Terapi keluarga dapat membantu seorang pasien dengan gangguan mood untuk menurunkan stress dan menerima stress serta menurunkan kemungkinan relaps.2 Perawatan di rumah sakit diperlukan bila dibutuhkan prosedur diagnostik lebih lanjut, resiko bunuh diri atau membunuh oaring lain dan penurunan kemampuan pasien untuk merawat diri, memperoleh makanan, tempat berlindung dan hancurnya sistem pendukung. Pasien dengan depresi ringan atau hipomanik mengkin dapat diobati secara aman ditempat praktek dokter. Pasien dengan gangguan mood yang beratseringkali tidak mau dirawat dirumah sakit sehingga mereka perlu dibawasecara involunter.2Terapi Farmakologi8 Pengobatan yang tepat tergantung pada stadium gangguan bipolar yang dialami penderita. Pilihan obat tergantung pada gejala yang tampak, seperti gejala psikotik,agitasi, agresi, dan gangguan tidur. Antipsikosis atipikal semakin sering digunakanuntuk episode manik akut dan sebagai mood stabilizer. Antidepresan dan ECT jugadapat digunakan untuk episode depresi akut (contoh, depresi berat). Selanjutnya, terapi pemeliharaan/maintenance dan pencegahan juga harus diberikan.Pengalaman klinis menunjukkan bahwa jika diterapi dengan obat mood stabilizer, penderita gangguan bipolar akan mengalami lebih sedikit periode manik dan depresi. Obat ini bekerja dengan cara menstabilkan mood penderita (sesuai namanya), juga dapat menstabilakn manik dan depresi yang ekstrim. Antipsikosis atipikal seperti ziprasidone, quetiapine, risperidone, aripiprazole dan olanzapine, kini juga sering digunakan untuk menstabilkan manik akut, bahkan untuk menstabilkan mood pada depresi bipolar.Table 1 FDA-Approved Bipolar Treatment Regimens8Nama GenerikNama dagangManikMixedMaintenanceDepresi

ValproateDepakoteX

Carbamazepine extended releaseEquestroXX

LamotrigineLamictalX

Lithium XX

AripiprazoleAbilifyXXX

ZiprasidoneGeodon XX

RisperidoneRisperdalXX

QuetiapineSeroquelXx

ChlorpromazineThorazineX

OlanzapineZyprexaXxx

Olanzapine/fluoxetine combinationSymbyaxx

Terapi elektrokonvulsif (ECT)Tindakan ini digunakan untuk pengobatan untuk pengobatan stupor manik, yang jarang terjadi akhir-akhir ini di negara-negara Barat. Tindakan ini juga digunakan pada mania resisten sebagai pengobatan lini ketiga setelah antipsikotik (neuroleptik) dan litium.

PrognosisBanyak penelitian mengenai perjalanan penyakit dan prognosis gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) memberikan kesimpulan bahwa penyakit ini memiliki perjalanan yang panjang dan pasien cenderung mengalami kekambuhan.Prognosa baik apabila: Episodenya ringan, tidak ada gejala psikotik Perawatan di rumah sakit hanya singkat, tidak lebih dari sekali perawatan Selama masa remaja memiliki riwayat persahabatan yang erat dan baik pasien mempunyai hubungan psikososial yang baik dan kokoh Fungsi keluarga yang stabil dan baik Tidak ada gangguan psikiatri komorbid Tidak ada gangguan kepribadian.Prognosa buruk apabila: Adanya penyerta gangguan distimik Penyalahgunaan alkohol dan zat-zat lainnya Gejala gangguan kecemasan Riwayat lebih dari satu episode depresif sebelumnya. Laki-laki lebih sering menjadi kronis dan mengganggu dibandingkan perempuan.Gangguan depersif berat bukan merupakan gangguan yang ringan. Keadaan ini cenderung merupakan gangguan kronis, dan pasien cenderung mengalami relaps. Pasien dengan gangguan bipolar memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan pasien dengan gangguan depresif berat. Sepertiga dari semua pasien gangguan bipolar memiliki gejala kronis dan bukti-bukti penurunan sosial yang bermakna.2

Kesimpulan Gangguan mood merupakan suatu sindrom yang terdiri dari tanda-tanda dan gejala-gejala yang berlangsung dalam hitungan minggu hingga bulan yang mempengaruhi fungsi dan pola kehidupan sehari-hari. Kelainan fundamental dari kelompok gangguan ini adalah perubahan suasana perasaan (mood) atau afek, biasanya kearah depresi, atau ke arah elasi (suasana perasaan yang meningkat).Faktor yang berperan penting sebagai penyebab gangguan mood adalah faktor biologis, faktor genetika, dan faktor psikososial. Penatalaksanaan untuk gangguan mood adalah dengan terapi psikososial serta farmakoterapi. Pemilihan agen-agen farmakoterpi untuk gangguan mood adalah tergantung pada toleransi pasien terhadap efek samping dan penyesuaian efek samping terhadap kondisi pasien.Gangguan mood cenderung bersifat kronis, dan pasien cenderung mengalami relaps. Pasien dengan gangguan mood sering menunjukkan penurunan fungsi yang mencolok. Hasil terapi akan menunjukkan kemajuan jika fungsi keluarga dan fungsi pendukung lainnya baik.

Daftar Pustaka1. Rusdi M. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. 2001. p. 58-69.2. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan dan Sadock Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis edisi 7. Jakarta: Binarupa Aksara. 1997. p. 777-8583. Hibber Aison, Godwin Alice, Dear Frances. Rujukan cepat psikiatri. Dalam: Husny Muttagin. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008.h.3-9;94-101.4. Sadock BJ, Sadock WA. Kaplan & Sadock buku ajar psikiatri klinis. Edisi 2. Jakarta: EGC, 2010.h.147-68.5. Frankenburg FR, Dunayevich E. Schizophrenia, December 4th 2012. Medscape Reference. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com,21 Januari 2015 .6. Lumbantobing SM. Neurologi klinik pemeriksaan fisik dan mental. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Univesitas Indonesia; 2010.h.152-3.7. Amir N. Skizofrenia. Dalam: Elvira SD, Hadisukanto G, penyunting. Buku ajar psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010.h.170-94.8. A.H.Young, J.R.Calabrese, 2000, Treatment of Bipolar Affective Disorder.,BMJ, 321, 1302-39. C.L.Marvel, S.Paradiso, 2004, Cognitive and Neurological Impairment inMood Disorders Psychiatri Clin North, 27, 1-17