II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Pembentukan Urin

1. Anatomi Traktus Urinarius

Sistem kemih terdiri atas sepasang ginjal dan ureter dan satu kandung

kemih dan uretra. Sistem ini berperan memelihara homeostasis dengan

menghasilkan urin, yang membawa serta berbagai produk sisa metabolik.

Urin yang dibuat dalam ginjal disalurkan melalui ureter ke kandung

kemih, tempat urin untuk sementara ditampung, dan kemudian dikeluarkan

melalui uretra. (Junqueira, 2006)

Secara anatomis, kedua ginjal manusia terletak retroperitoneal pada

dinding abdomen, masing-masing di sisi kanan dan kiri vertebralis setinggi

vertebra T12 sampai vertebra L3. Ren dextra terletak sedikit lebih rendah

daripada ren sinistra karena besarnya lobus hepatis dexter. Masing-masing

ren memiliki facies anterior dan facies posterior, margo medialis dan

margo lateralis, extrimitas superior dan extrimitas inferior. (Moore, 2002).

11

Gambar 1. Gambaran umum traktus urinarius (Iverson, 2008)

Ke arah cranial masing-masing ren berbatas pada diaphragma yang

memisahkannya dari cavitas pleuralis dan costa XII. Hepar, duodenum dan

colon ascenden terletak ventral terhadap ren dextra, sedangkan ren sinister

disebelah ventral berbatas pada gaster [ventriculus], spleen [lien],

pancreas, jejunum dan colon descendens. (Moore, 2002)

Ginjal merupakan organ yang berbentuk kacang dengan panjang 10-12

cm, lebar 5-6 cm, dan tebal 3-4 cm. Pada bagian medial setiap ginjal

terdapat sebuah fisura, disebut hilus, yang menyusup ke dalam sinus renal,

sebuah lekukan dalam pada organ ini yang berisikan arteri dan vena renal,

sedikit jaringan lemak, dan pelebaran ujung atas ureter berbentuk corong

yang disebut pelvis renis. Pelvis renis terbagi dalam dua cabang besar,

12

kaliks mayor, dan mereka pada gilirannya, bercabang-cabang pendek yang

disebut kaliks minor. (Fawcett, 2002)

Permukaan irisan ginjal yang dibelah dua menampakkan bagian korteks

yang coklat-kemerahan gelap, dan medulla yang berwarna lebih muda.

Medulla dibentuk oleh 6 sampai 10 bangunan mirip kerucut, disebut

piramid renal, masing-masing dengan dasarnya yang mengarah ke korteks,

dan apeksnya, disebut papilla renis, terjulur ke dalam lumen kaliks minor.

(Fawcett, 2002)

Gambar 2. Potongan longitudinal ginjal (Anonym, 2008)

Struktur fungsional terkecil dari ginjal adalah nefron. Nefron terdiri atas

glomerulus dan empat segmen pada tubuli renal, yaitu tubulus kontortus

proksimal, ansa henle, tubulus kontortus distal, dan duktus koligentes.

(Fawcett, 2002).

13

Glomerulus tersusun dari suatu jaringan kapiler glomerulus. Kapiler

glomerulus dibungkus oleh kapsula Bowman. Cairan yang difiltrasi dari

kapiler glomerulus mengalir ke dalam kapsula Bowman dan kemudian

masuk ke tubulus proksimal yang terletak di korteks ginjal. (Guyton and

Hall, 2007)

Gambar 3. Nefron Ginjal (Anonym, 2006)

Setelah melewati tubulus proksimal, cairan mengalir ke ansa Henle yang

masuk ke dalam medula ginjal. Setiap ansa Henle terdiri atas cabang

desenden dan asenden. Dinding cabang desenden dan ujung cabang

asenden yang paling rendah sangat tipis sehingga disebut bagian tipis ansa

Henle. Pada tengah perjalanan, cabang asenden kembali menuju korteks

14

ginjal dan dindingnya menjadi tebal seperti bagian yang lain sehingga

bagian ini disebut bagian tebal dari cabang asenden. (Guyton and Hall,

2007)

Setelah melalui ansa Henle, cairan memasuki tubulus distal yang terletak

di korteks ginjal, seperti tubulus proksimal. Tubulus ini kemudian

dilanjutkan dengan tubulus rektus, tubulus koligentes kortikal dan tubulus

koligentes medular. Duktus koligentes bergabung membentuk duktus yang

lebih besar yang akhirnya mengalir menuju pelvis ginjal. (Guyton and hall

2007)

Setelah melewati pelvis ginjal, cairan akan dilanjutkan ke ureter. Kedua

ureter adalah pipa berotot sempit yang mengantar urin dari kedua ren ke

vesica urinaria (Moore, 2002). Pada orang dewasa panjangnya kurang

lebih 20 cm. dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-sel

transisional, otot-otot polos sirkuler dan longitudinal yang dapat

melakukan gerakan peristaltik (berkontraksi) guna mengeluarkan urin ke

kandung kemih. (Purnomo, 2003).

Kandung kemih adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot

detrusor yang saling beranyaman. Disebelah dalam adalah otot

longitudinal, ditengah merupakan otot sirkuler, dan paling luar merupakan

otot longitudinal. Mukosa kandung kemih terdiri atas sel-sel transisional

yang sama seperti pada mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan

uretra posterior. Pada dasar kandung kemih kedua muara ureter dan

15

meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum

vesica urinaria. (Purnomo, 2003).

Pada saat kosong, kandung kemih terletak di belakang simfisis pubis dan

pada saat penuh berada diatas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan

diperkusi. Kandung kemih yang terisi penuh memberikan rangsangan pada

saraf aferen dan menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbukanya leher

kandung kemih, dan relaksasi sfingter uretra sehingga terjadilah proses

miksi. (Purnomo, 2003)

Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urin ke luar dari kandung

kemih melalui proses miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2

bagian yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Uretra diperlengkapi

dengan sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan kandung

kemih dan uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak pada

perbatasan uretra anterior dan posterior. Sfingter uretra interna terdiri atas

otot polos yang dipersarafi oleh sisitem simpatik sehingga pada saat

kandung kemih penuh, sfingter ini terbuka. Sfingter uretra eksterna terdiri

atas otot bergaris dipersarafi oleh sistem somatik yang dapat diperintah

sesuai dengan keinginan seseorang. (Purnomo, 2003)

2. Vaskularisasi Traktus Urinarius

Ginjal mendapatkan aliran darah dari arteri renalis yang merupakan

cabang langsung dari aorta abdominalis, sedangkan darah vena dialirkan

melalui vena renalis yang bermuara ke dalam vena kava inferior. Sistem

16

arteri ginjal adalah end arteries yaitu arteri yang tidak mempunyai

anastomosis dengan cabang-cabang dari arteri lain, sehingga jika terdapat

kerusakan pada salah satu cabang arteri ini, berakibat timbulnya

iskemia/nekrosis pada daerah yang dilayaninya. (Purnomo, 2003)

Darah yang mengalir ke kedua ginjal normalnya sekitar 22% dari curah

jantung, atau 1100 ml/menit. Arteri renalis memasuki ginjal melalui hilum

dan kemudian bercabang secara progresif membentuk arteri interlobaris,

arteri arkuata, arteri interlobularis, dan arteri arteriol aferen yang menuju

ke kapiler glomerulus tempat sejumlah besar cairan dan zat terlarut

(kecuali protein plasma) difiltrasi untuk memulai pembentukan urin.

(Guyton and Hall, 2007)

Gambar 4. Vaskularisasi Ginjal (Anonym, 2008)

17

Sirkulasi bersifat unik karena memiliki dua bentuk kapiler, yaitu kapiler

glomerulus dan kapiler peritubulus, yang tersusun dalam suatu rangkaian

dan dipisahkan oleh arteriol eferen yang membantu untuk mengatur

tekanan hidrostatik dalam kedua perangkat kapiler. (Guyton and hall,

2007)

Tekanan hidrostatik yang tinggi pada kapiler glomerulus (kira-kira 60

mmHg) menyebabkan filtrasi cairan yang cepat, sedangkan tekanan

hidrostatik yang jauh lebih rendah pada kapiler peritubulus (kira-kira

13mmHg) memungkinkan reabsorbsi cairan yang cepat. (Guyton and Hall,

2007)

Kapiler peritubulus mengosongkan isinya ke dalam pembuluh sistem vena,

yang berjalan secara paralel dengan pembuluh arteriol dan secara progresif

membentuk vena interlobularis, vena arkuata, vena interlobaris, dan vena

renalis, yang meninggalkan ginjal disamping arteri renalis dan ureter.

(Guyton and Hall, 2007)

3. Fisiologi Traktus Urinarius

Salah satu fungsi ginjal yang penting adalah untuk membersihkan tubuh

dari bahan-bahan sisa hasil pencernaan atau yang diproduksi oleh

metabolisme. Fungsi lain dari ginjal yang sangat penting adalah untuk

mengontrol volume dan komposisi cairan tubuh. (Guyton and Hall, 2007)

18

Untuk air dan semua elektrolit dalam tubuh, keseimbangan antara asupan

(hasil dari pencernaan atau produksi metabolik) dan keluaran (hasil dari

ekskresi atau konsumsi metabolik) sebagian besar dipertahankan oleh

ginjal. Fungsi pengaturan oleh ginjal ini memelihara kestabilan lingkungan

sel yang diperlukan untuk melakukan berbagai aktivitasnya. (Ganong,

2002)

Jika terdapat kelebihan air atau elektrolit tertentu di ekstraseluler, ginjal

dapat mengeliminasi kelebihan tersebut dalam urin. Jika terjadi

kekurangan, ginjal sebenarnya tidak dapat memberi tambahan konstituen

yang kurang tersebut, tetapi dapat membatasi kehilangan zat tersebut

melalui urin, sehingga dapat menyimpan sampai lebih banyak zat tersebut

didapat dari makanan. (Sheerwood, 2001)

Berikut ini adalah fungsi spesifik yang dilakukan oleh ginjal, yang

sebagian besar ditujukan untuk mempertahankan kestabilan lingkungan

cairan internal : (Sheerwood, 2001)

1. Mempertahankan keseimbangan H2O dalam tubuh.

2. Mengatur jumlah dan konsentrasi sebagian besar ion ekstraseluler

termasuk Na+, Cl-, K+, HCO3-, Ca++, Mg++, SO4

=, PO4=, dan H+. Bahkan

fluktuasi minor pada konsentrasi sebagian elektrolit ini dalam cairan

ekstraseluler dapat menimbulkan pengaruh besar. Sebagai contoh,

perubahan konsentrasi K+ di ekstraseluler dapat menimbulkan disfungsi

jantung yang fatal.

19

3. Memelihara volume plasma yang sesuai, sehingga sangat berperan

dalam pengaturan jangka-panjang tekanan darah arteri. Fungsi ini

dilaksanakan melalui peran ginjal sebagai pengatur keseimbangan garam

dan H2O.

4. Membantu memelihara keseimbangan asam-basa tubuh dengan

menyesuaikan pengeluaran H+ dan HCO3- melaui urin

5. Memelihara osmolaritas (konsentrasi zat terlarut) berbagai cairan

tubuh, terutama melalui pengaturan keseimbangan H2O

6. Mengekskresikan (eliminasi) produk-produk sisa (buangan) dari

metabolisme tubuh, misalnya urea, asam urat, dan kreatinin. Jika dibiarkan

menumpuk, zat-zat sisa tersebut bersifat toksik, terutama bagi otak.

7. Mengekskresikan banyak senyawa asing, misalnya obat, zat penambah

pada makanan, pestisida, dan bahan-bahan eksogen non nutrisi lainnya

yang berhasil masuk kedalam tubuh.

8. Mensekresikan eritropoietin, suatu hormon yang dapat merangsang

pembentukan sel darah merah.

9. Mensekresikan renin, suatu hormon enzimatik yang memicu reaksi

berantai yang penting dalam proses konservasi garam oleh ginjal.

10. Mengubah vitamin D menjadi bentuk aktifnya.

Secara fisiologis, pembentukan urin ditentukan oleh tiga proses penting

ginjal, yakni filtrasi glomerulus, reabsorbsi zat dari tubulus renal ke dalam

darah, dan sekresi zat dari darah ke tubulus renal. (Guyton and Hall, 2007)

20

Pembentukan urin dimulai dengan filtrasi sejumlah besar cairan yang

hampir bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsula Bowman.

Kebanyakan zat dalam plasma, kecuali protein, difiltrasi secara bebas

sehingga konsentrasinya pada filtrat glomerulus dalam kapsula Bowman

hampir sama dengan dalam plasma. (Ganong, 2002)

Yang mempengaruhi tingkat filtrasi glomerulus (GFR) pada pembentukan

urin adalah : (Guyton and Hall, 2007)

(1) keseimbangan antara daya osmotik koloid dan hidrostatik yang

bekerja pada membran kapiler dan

(2) koefisien filtrasi kapiler hasil permeabilitas dan dan filtrasi daerah

permukaan kapiler.

Membran kapiler glomerulus mempunyai tiga lapisan utama : (1)

endothelium kapiler, (2) membran dasar (3) lapisan sel epithelial (podosit)

yang mengelilingi permukaan luar membran dasar kapiler. Lapisan-lapisan

ini bersama-sama membentuk sawar filtrasi, yang walaupun terdiri dari

tiga lapisan dapat menyaring air dan zat terlarut bebrapa ratus kali lebih

banyak daripada membran kapiler yang biasa. (Guyton and Hall, 2007)

Ketika cairan yang telah difiltrasi ini meninggalkan kapsula Bowman dan

mengalir melewati tubulus, cairan ini mengalami perubahan akibat adanya

reabsorbsi air dan zat terlarut spesifik kembali kedalam darah atau sekresi

zat-zat lain dari kapiler peritubulus ke dalam tubulus. (Guyton and Hall,

2007)

21

Sewaktu filtrat glomerulus memasuki tubulus ginjal, filtrat ini mengalir

melalui bagian-bagian tubulus secara berurutan yakni, tubulus proksimalis,

ansa Henle, tubulus distalis, tubulus koligentes, dan akhirnya duktus

koligentes, sebelum diekskresikan sebagai urin. (Guyton and Hall, 2007)

Tubulus proksimal melakukan sekitar 65% reabsorbsi natrium, air, klorida,

bikarbonat dan kalium serta semua glukosa, asam amino, asam urat,

protein yang berhasil lolos dari sawar filtrasi. Selain itu, tubulus proksimal

juga menyekresikan ion-ion hidrogen ke dalam tubulus. (Guyton and Hall,

2007)

Ansa Henle terdiri dari tiga segmen fungsional yang berbeda, yaitu

segmen tipis desenden, segmen tipis asenden, dan segmen tebal asenden.

(Guyton and Hall, 2007)

Bagian desenden segmen tipis sangat permeabel terhadap air dan sedikit

permeabel terhadap sebagian besar zat terlarut, termasuk ureum dan

natrium. Sekitar 20 % dari air yang difiltrasi akan direabsorbsi di ansa

Henle, dan hampir semuanya terjadi di lengkung tipis desenden. (Guyton

and Hall, 2007)

Sekitar 25% dari muatan natrium, klorida, dan kalium yang difiltrasi akan

direabsorbsi di ansa Henle, kebanyakan di lengkung tebal asenden.

Sejumlah besar ion lain, seperti kalsium, bikarbonat, dan magnesium juga

direabsorbsi pada lengkung tebal ansa Henle. (Guyton and Hall, 2007)

22

Segmen tebal asenden ansa Henle sesungguhnya impermeabel terhadap

air. Oleh karena itu, kebanyakan air yang dibawa ke segmen ini tetap

tinggal dalam tubulus, walaupun terjadi reabsorbsi zat terlarut dalam

jumlah besar. (Guyton and Hall, 2007)

Tubulus distal bagian awal memiliki banyak ciri reabsorbsi yang sama

dengan bagian tebal ansa Henle. Sedangkan tubulus distal bagian akhir

memiliki karakteristik sama dengan duktus koligentes bagian kortikal

yaitu terdiri dari sel prinsipalis yang mereabsorbsi natrium dari lumen dan

menyekresikan ion kalium ke dalam lumen dan sel interkalatus yang

mereabsorbsi ion kalium dan bikarbonat ke dalam lumen. Reabsorbsi air

dari segmen ini dikontrol oleh hormon anti diuretik. (Guyton and Hall,

2007)

Walaupun duktus koligentes bagian medula mereabsorbsi kurang dari 10%

air dan natrium yang difiltrasi, duktus ini adalah bagian terakhir dari

pemrosesan urin dan, karena itu, memainkan peranan yang sangat penting

dalam menentukan keluaran akhir dari air dan zat terlarut dalam urin.

(Guyton and Hall, 2007)

B. Komposisi Urin

Status nutrisi, keadaan proses metabolik, dan kemampuan ginjal untuk

menyeleksi bahan yang terdapat dalam urine adalah tiga faktor terpenting

yang mempengaruhi komposisi urine. ( Todd, 1991)

23

Sebagian besar bahan yang terlarut dalam urine terdiri dari urea dan sodium

klorida. Asupan diet 1 mg protein per Kg berat badan pada rata-rata orang

dewasa menghasilkan sekitar 10 mg nitrogen ke dalam urin dalam bentuk urea

setiap harinya. Substansi yang lain, seperti asam urat, kreatinin asam amino,

ammonia, sedikit protein, glikoprotein, enzim, dan purin, dapat ditemukan

dalam urin. (Todd, 1991)

Selain bahan-bahan nitrogen dan garam yang telah disebutkan sebelumnya,

urin normal mengandung sejumlah kecil gula seperti pentosa. Metabolit

perantara seperti asam oksalat, asam sitrat, dan piruvat, juga ditemukan. Asam

lemak bebas, dan sejumlah kecil kolesterol juga terdapat dalam urin seperti

halnya sejumlah kecil logam. (Kee, 2008)

Hormon-hormon seperti ketosteroid, estrogen, aldosteron, gonadotropin

pituitari dan amino biogenik, metabolit katekolamin dan serotonin, normal

ditemukan dalam urin dan menggambarkan status metabolik dan endokrin.

(Todd, 1991)

Vitamin seperti asam askorbat diekskresikan kedalam urin dalam jumlah yang

tergantung dari kecukupan asupan makanan. Sementara itu, hemoglobin dan

pigmen heme normalnya tidak ditemukan, sisa dari porfirin dan komponen

yang berkaitan seperti asam levulinic-amino delta ditemukan. (Kee, 2008)

24

Dan dalam sedimen urin, walaupun dalam jumlah yang kecil, menurut Todd

lazimnya ditemukan sel darah merah, leukosit, sel epitel dari ginjal, beberapa

batu endapan, dan Kristal dalam jumlah yang cukup besar ( Todd, 1991).

C. Leukosituria

Leukosituri atau sering juga disebut piuri, adalah terdapatnya sejumlah

leukosit dalam urin secara tidak normal. Dalam sedimen urin midstream,

ditemukannya 5 leukosit atau kurang per lapang pandang besar dianggap

normal, apabila lebih dari itu, secara umum dipertimbangkan sebagai keadaan

abnormal. (Tanagho, 2004)

Terdapatnya leukosituri menandakan bahwa dalam saluran air kemih terdapat

kelainan atau proses peradangan. Proses peradangan ini dapat terjadi oleh :

(Henry, 2001)

1. Infeksi ginjal dan atau saluran kemih seperti : pyelonefritis, cystitis.

2. Penyumbatan di dalam saluran kemih yang disebabkan oleh misalnya

tumor, batu (urolithiasis), hipertrofi/carcinoma prostat dan benda asing

lainnya.

1. Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Pendahuluan

Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah istilah yang digunakan pada keadaan

bervariasi yang ditemukan pada kondisi klinis dari ditemukannya bakteri pada

25

urin tanpa gejala, sampai infeksi pada ginjal yang berat yang menyebabkan

sepsis. (Tanagho, 2004)

Infeksi Saluran kemih (ISK) merupakan salah satu penyakit infeksi yang

sering ditemukan di paraktik umum, walaupun bermacam-macam antibiotika

sudah tersedia luas di pasaran. Data penelitian epidemiologi klinik melaporkan

hampir 25-35% semua perempuan dewasa pernah mengalami ISK selama

hidupnya. (Sudoyo, 2007)

Epidemilologi

Infeksi saluran kemih dapat menyerang pasien dari segala usia mulai bayi baru

lahir hingga orang tua. Pada umumnya wanita lebih sering mengalami episode

ISK daripada pria. Hal ini karena uretra wanita lebih pendek daripada pria.

Namun pada masa neonatus, ISK lebih banyak terdapat pada bayi laki-laki

(2,7%) yang tidak menjalani sirkumsisi daripada bayi perempuan (0,7%).

(Purnomo, 2003)

Dengan bertambahnya usia, insiden ISK terbalik yaitu pada masa sekolah ISK

pada anak perempuan 3% sedangakn anak laki-laki 1,1%. Insiden ISK ini

pada remaja anak perempuan menigkat 3,3 sampai 5,8%. (Purnomo, 2003)

Patogenesis

Sejauh ini diketahui bahwa saluran kemih atau urin bebas dari

mikroorganisme atau steril. Infeksi saluran kemih terjadi pada saat

mikroorganisme masuk kedalam saluran kemih dan berbiak di dalam urin.

26

Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui beberapa cara: (Tanagho,

2004)

1. Bakteri periurethral ascending

2. Hematogen seperti pada penularan M.Tuberculosis atau S.aureus

3. Limfogen

4. Langsung dari organ sekitarnya yang sebelumnya telah terinfeksi

Sebagian besar mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui cara

ascending. Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal

dari flora normal usus dan hidup secara komensal di dalam introitus vagina,

prepusium penis, kulit perineum, dan disekitar anus. Mikroorganisme

memasuki saluran kemih melalui uretra – prostat – vas deferens – testis (pada

pria) – buli-buli – ureter – dan sampai ke ginjal. (Purnomo, 2003)

Gambar 5. Masuknya kuman secara ascending ke dalam saluan kemih, (1) kolonisasi kuman disekitar uretra, (2) masuknya kuman melalui uretra ke buli-buli, (3) penempelan kuman pada dinding buli-buli, (4) masuknya kuman melalui ureter ke ginjal. (Purnomo, 2003)

27

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan

antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agen dan epitel

saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh

karena pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent

meningkat. (Purnomo, 2003)

Penyebab

Bermacam-macam mikroorganisme dapat menyebabkan ISK. Penyebab

terbanyak adalah Gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni

usus yang kemudian naik ke sistem saluran kemih (Anonym, 2009).

Kebanyakan ISK disebabkan oleh spesies bakteri tunggal. Sedikitnya 80%

dari sistitis tanpa komplikasi dan pielonephritis berhubungan dengan E.coli,

dengan jenis patogen terbanyak yakni serogrup O. Bakteri lain yang

uropatogen namun jarang ditemui termasuk Klebsiella, Proteus, dan

Enterobacter spp. Pada ISK yang ditemui di rumah sakit, variasi yang lebih

beragam dari organisme penyebab ditemukan, seperti pseudomonas dan

staphylococcus. (Tanagho, 2004)

Gejala Klinis

Gambaran klinis ISK sangat bervariasi mulai dari tanapa gejala hingga

menunjukkan gejala yang sangat berat akibat kerusakan pada organ-organ

lain. Pada umumnya infeksi akut yang mengenai organ padat (ginjal, prostat,

epididimis, dan testis memberikan keluhan yang hebat sedangkan infeksi pada

28

organ-organ berongga (buli-buli, ureter dan pielum) memberikan keluhan

yang lebih ringan. (Purnomo, 2003)

Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi sebagai

berikut : (Sudoyo, 2007)

Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bawah

Presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender:

a. Perempuan

- Sistitis. Sistitis adalah presentasi klinis infeksi kandung kemih disertai

bakteriuria bermakna. Presentasi klinis sistitis seperti sakit suprapubik,

polakisuria, nokturia, disuria dan stranguria.

- Sindrom uretra akut (SUA). Sindrom uretra akut adalah presentasi klinis

sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis

bakterialis. Presentasi klinis SUA sulit dibedakan dengan sistitis. SUA

sering ditemukan pada perempuan usia 20 – 50 tahun.

b. Laki-laki

Presentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin sistitis, prostitis,

epidimidis dan uretritis

Infeksi Saluran Kemih (ISK) Atas

a. Pielonefritis akut (PNA). Pielonefritis akut adalah proses inflamasi

parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri. Presentasi klinis PNA

seperti panas tinggi, disertai menggigil dan sakit pinggang. Presentasi

klinis PNA sering didahului gejala ISK bawah (sistitis).

29

b. Pielonefritis kronik (PNK). Pielonefritis kronis mungkin akibat lanjut dari

infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil.

Diagnosis

Diagnosis ISK terkadang sulit dilakukan dan bergantung sepenuhnya pada

urinalisis dan kultur urin (Tanagho, 2004). Pemeriksaan darah lengkap

diperlukan untuk mengungkapkan adanya proses inflamasi atau infeksi.

(Purnomo, 2003)

Urinalisis

Urinalisis dapat mendeteksi ISK dengan cepat. Urin dapat segera dievaluasi

dengan mengetahui kadar leukosit urin dengan metode carik celup untuk

memeriksa leukosit esterase atau dengan pemeriksaan mikroskopis sedimen

urin dengan sebelumnya urin disentrifugasi terlebih dahulu. (Tanagho, 2004)

Pada pemeriksaan mikroskopik urin, bakteri dapat terlihat apabila ditemukan

jumlah bakteri urine lebih besar dari 100.000 CFU/mL. Lebih dari 5 leukosit

per lapang pandang besar ditemukan, menggambarkan terdapatnya infeksi.

(Brunicardi dkk, 2005)

Kultur urine

Gold standar untuk identifikasi dari ISK adalah kultur urin kuantitatif untuk

bakteri spesifik. Setiap bakteri akan membentuk satu koloni pada agar.

Jumalah koloni dihitung dan disesuaikan per milliliter urine. (Tanagho, 2004)

30

Pemeriksaan darah

Didapatkannya leukositosis, peningkatan laju endap darah, atau didapatkannya

sel-sel muda pada sediaan hapusan darah menandakan adanya proses inflamasi

akut. (Purnomo, 2003)

Terapi

Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis (asymptomatic bacteriuria)

tidak perlu pemberian terapi, tetapi ISK yang telah memberikan keluhan harus

segera mendapatkan antibiotika. Bahkan jika infeksi cukup parah diperlukan

perawatan dirumah sakit guna tirah baring, pemberian hidrasi, dan pemberian

medikamentosa secara intravena berupa analgetika dan antibiotika. Antibiotik

yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan tes kepekaan antibiotika.

(Purnomo, 2003)

2. Obstruksi Saluran kemih

Batu Traktus Urinarius

Batu didalam traktus genitourinarius dapat diakibatkan oleh beberapa

penyebab. Pembentukan batu bisa sekunder terhadap suatu kelainan metabolik

primer atau karena obstruksi yang menyebabkan statis dan infeksi urinarius,

atau dapat idiopatik. (Sabiston, 1994)

31

Sekitar 75% batu ginjal terdiri atas kalsium oksalat atau kalsium oksalat

bercampur dengan kalsium fosfat. Sebanyak 15% lainnya terdiri atas

magnesium ammonium fosfat, dan 10% batu asam urat atau sistin. Pada

semua kasus, terdapat matriks organik mukoprotein yang membentuk sekitar

2,5% dari berat keseluruhan batu. (Robbins, 2007)

Tumor Pelvis Renalis dan Ureter

Tumor dapat timbul dalam sistem koligentes ginjal, pelvis atau ureter,

menyertai tumor vesika urinaria atau sebagai keadaan tersendiri. Dalam 75%

pasien tumor pelvis renalis timbul hematuria. Tumor ini biasanya muncul

dalam kehidupan lanjut, cenderung tak nyeri dan sering merupakan karsinoma

sel transisional. Pemeriksaan fisik biasanya normal sampai tahap perjalanan

penyakit yang sudah lanjut. (Robbins, 2007)

D. Pemeriksaan Urine (Urinalisis)

Urinalisis merupakan praktek pemeriksaan laboratorium terhadap bahan urin,

berupa pengamatan makroskopik, pemeriksaan kimia dan penilaian

mikroskopik. (DEPKES RI, 2004)

Urinalisis dapat mengungkapkan penyakit yang sudah lama menghilang

karena tidak mempunyai tanda khas atau gejala. Seperti diabetes mellitus,

berbagai variasi bentuk dari glomerulonefritis, dan infeksi traktus urinarius

kronis. (Klatt, 2008)

32

1. Jenis Pemeriksaan Urin

Pemeriksaan urin rutin terdiri dari beberapa jenis, yakni pemeriksaan

makroskopis urine, pemeriksaan kimia urin dan pemeriksaan mikroskopis

sedimen urine. (Klatt, 2008)

Pemeriksaan makroskopis urin terdiri dari : (Klatt, 2008)

1. Volume urin

2. Warna urin

3. kejernihannya

4. Bau

Sedangkan parameter pemeriksaan kimia urin yang dilaksanakan di

laboratorium meliputi pemeriksaan berat jenis, pH, protein (Albumin),

glukosa, bilirubin, urobilinogen, darah, keton, nitrit, esterase leukosit dan

asam askorbat. (DEPKES RI, 2004)

Pemeriksaan mikroskopis atau sedimen urin dilakukan untuk memeriksa

unsur-unsur sedimen urin yang lazimnya dibagi atas dua golongan : yang

organik (organized), yaitu yang berasal dari sesuatu organ atau jaringan dan

yang tak-organik (unorganized) yaitu yang tidak berasal dari sesuatu jaringan.

Biasanya unsur organik lebih bermakna daripada yang tak-organik.

(Gandasoebrata, 2004)

1. Unsur-unsur organik terdiri dari : (Gandasoebrata, 2004)

a. Sel epitel merupakan sel berinti satu, ukurannya lebih besar dari

leukosit, bentuknya berbeda menurut tempat asalnya.

33

b. Leukosit. Nampak seperti benda bulat yang biasanya berbutir halus.

c. Eritrosit. Bentuknya berbeda menurut lingkungannya, dalam urin pekat

mengerut (crenated), daalm urin encer bengak dan hampir tidak

berwarna, dalam urin lindi mengecil sekali.

d. Silinder

e. Oval fat bodies. Sel epitel yang mengalami degenerasi lemak,

bentuknya membulat.

f. Benang lender

g. Silindroid

h. Spermatozoa

i. Potongan-potongan jaringan

j. Parasit-parasit. Seperti Trichomonas vaginalis atau Schistisomum

haematobium.

k. Bakteri-bakteri

2. Unsur-unsur non-organik, seperti :

a. Bahan amorf

b. Kristal-kristal

c. Bahan lemak

2. Jenis Spesimen

Jenis specimen berdasarkan waktu pengumpulannya adalah : (DEPKES

RI, 2004)

34

a. Urine sewaktu

Urin yang dikeluarkan pada waktu yang tidak ditentukan secara

khusus. Digunakan untuk pemeriksaan rutin, seperti protein dan

glukosa.

b. Urin pagi

Urin yang pertama dikeluarkan pada pagi hari, lebih pekat daripada

urin siang hari. Oleh karena itu baik untuk pemeriksaan sedimen, berat

jenis, dan protein.

c. Urine post prandial

Urin yang dikeluarkan 2 jam setelah makan. Digunakan untuk

pemeriksaan adanya glukosa dalam urin sesudah makan.

d. Urin 24 jam

Urin yang dikeluarkan dalam waktu 24 jam.

e. Urin 4 porsi

Urin yang terdiri atas 4 porsi berdasarkan waktu penampungannya.

3. Pemeriksaan Leukosit dalam Sedimen Urin

Perhitungan jumlah leukosit dalam urin menjadi tidak akurat bila tidak

dilaksanakan sesegera mungkin setelah urine didapatkan karena rusaknya

beberapa elemen selular (Todd, 1991).

Apabila urin yang digunakan untuk pemeriksaan tidak segar, maka hasil

pemeriksaan akan bias karena sebagian unsur sedimen urin menjadi rusak.

( Gandasoebrata, 2004)

35

Dilain pihak, Todd juga menyatakan bahwa sel-sel dalam sedimen urin

akan mulai lisis dalam waktu 1 sampai 3 jam. (Todd, 1991) Dan sekitar

50% leukosit urin lisis pada penyimpanan urine selama 2-3 jam pada suhu

ruangan. Karenanya, spesimen urin yang tidak langsung diperiksa harus

didinginkan. (Henry, 2001 ; Todd, 1991).

Lisisinya leukosit dapat disebabkan oleh proliferasi bakteri yang

menguraikan urea pada urin yang menghasilkan ammonia yang bersifat

alkali yang dapat menyebabkan lisisnya leukosit. (Purnomo, 2003). Selain

itu, lisisnya leukosit juga dapat disebabkan oleh sifat urin yang hipotonis

sehingga leukosit urin akan hipertropi dan cepat lisis (Henry, 2001 ; Todd,

1991).

Oleh sebab itu, pemeriksaan urin yang hasilnya dapat dipercaya dan akurat

adalah pemeriksaan urin yang dilakukan sebelum satu jam dari saat

pengumpulan urin spesimen tersebut. (Tanagho, 2004)

Mengacu pada beberapa alasan diatas, penghitungan jumlah leukosit

dalam sedimen urin harus dilakukan sesegera mungkin dan menggunakan

urine yang segar. (Purnomo, 2003).

Pemeriksaan leukosit dilakukan pada sedimen urin yang disentrifugasi.

Perhitungan jumlah leukosit urin didasari pengidentifikasian leukosit pada

pemeriksaan mikroskopis. Jenis leukosit yang dapat ditemukan pada urin

yaitu netrofil, eosinofil, limfosit dan monosit. (Todd,1991)

36

Neutrofil tampak sebagai sel bergranula yang berdiameter 12 µm. inti

neutrofil yang bersegmen yang nampak seperti inti-inti bundar yang kecil-

kecil yang berlainan dapat terlihat jelas pada urin segar. Sedangkan pada

urin yang sudah terjadi proses degenerasi sel, inti neutrofil menjadi tidak

jelas bentuknya sehingga sulit dibedakan dengan epitel tubulus ginjal.

Untuk mengatasinya, pemberian larutan asam asetat dapat memperjelas

inti sehingga identifikasi masih dapat dilakukan. (Henry, 2001)

Gambar 6. Leukosit dalam urin. (Klatt, 2008)

Pemeriksaan mikroskopis pada sedimen urin terlebih dahulu

mempersiapkan sedimen urinnya. Sedimen urin didapat dengan

mensentrifus 7-8 mL urin dengan kecepatan antara 1500 – 2000 rpm

selama 5 menit. Setelah disentrifus, supernatan yang berada diatas sedimen

dibuang dan sedimen yang tertinggal diaduk rata. Kemudian suspensi

sedimen tersebut diambil dengan menggunakan pipet dan diteteskan pada

gelas obyek yang bersih. Kemudian preparat sedimen tersebut ditutup

menggunakan cover glass dan diamati dibawah mikroskop.

(Gandasoebrata, 2004)