TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI JAWA TENGAH

Tep 024 bull 8413393 ll Vetero No 1 A Semarang Fax 024 8413391 bull iI bull IT

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA KPU PROVINSI JAWA TENGAH

PERIODE 201S - 2023 Nomor 03PP06-Puf33Tim-SeIV2018

1 Dalam rltlngka meaksanakan ketentuan Pasal 28 ayat (3) UndangUndang Nomer 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum Tim Seleksi calon Anggota KPU Provlnsl Jawa Tengah membuka pendaftaran Cajon Anggota KPU Provinsl Jawa Tengah

2 Berdasarkan Pasal 5 ayat (1) Peraturan Kornlsi Pemllihan Umum Nomer 7 Tahun 2018 Persyaratan urnum untullt pendaftaran calon Anggota KPU Provinsi Jawa Tengah sebagal beIkut

a Warga Negare Indonesia b Pada saat pendaftaran berusla paling rendah 35 (tiga Duluh lima) tahun c Setla kepada Pancsslla Undang-Undang Oasar Negara Republlk Indonesia

Tahun 1945 Negara Kesatuan Republlllt Indonesia Bhineka Tunggal lka dan dta-dte Proklamasi 17 Agusrus 1945

d Mempunyal Integrltas berkepribadian yang kuat jujur dan adll e Memilillti pengetahuan dan keahllan yang berkaiten dengan lenyeJenggarltlan

lemllu ketatenegaraan dan kepartaian f lerpendldlkan paling rendah Strata 1 (S-l) g Berdomlsll (jj wllayah PrOvinsl Jawa Tengah yang dlbullttikan dangan Kartu

Tanas Penduduk Eleilttronlk atau surat keterangan yang dltertlltkan oieh Dinas Kependudukan dan Catatan Slpilj

h Mampu secara jesmanl cohan dan bebas dar penyalahgunaan nariltotlka i Telah mengundurkan din dM keanggotaan partal poIitik paling slngkat 5

(lima) tahun pede saat mendeftllr sebaga calon J Mengundurkan dlrl darl jabatan poIltIk jabatan eli pemerlntahan danatau

baden usaha mlllk negarabadan usaoa mlllk daerah padlt saat meodaftar seoogal calon

Ie Bersedi~ mengundurkan dir dari kepengurusan organlsasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apeblla telaM terpllih menjadl anggotll KPU PrOVing yang dlbuilttlkan dengan surat pernyataan

I TIdak pemah dlpldana penjara berdasarkan putusan pengadllan yang telah memperoleh kekuatan huKum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana peojara 5 (lima) tahun atau leblh

m Bersedla bekerja penuh waktu yang dlbuktlkan dengan surat pemyataan n Bersedla tidak mendudukl jabatiln polltik jabatiln dl pemerlntahan danamu

Badan Usaha Mllik NegaraBadan Usaha Milik Daeran selama masa keanggotaan apablla terpillh

o Tidak berada delam lkatan perkawillan dengan sesame Penyelenggara Pemilu p lldek pemah dibeohentlkan tetap lItas dasar putusan Dewan Kehormatm

Penyelenggera PemHu dan q Belum pernah menJabat sabagai anggata KPU Provlnsl salama 2 (dua) kail

masa Jabatan

3 Dokumen Adminlmsi Persyaratan Pendaftaran

a gturat PendilftarliD (model SP CALON 1) ditandatanganl di atas materai Rp 600000 (enam ribu rupiah)

b fotokopl Kartu Tand Penduduk (KTP) Elektronlk atilu Surat Keterangan yang dlterbltkan 0100 Dlnas Kependudukan dan catatan Slpll

c Pasfoto berwarna terbaru 6 (enam) bulan lerakhir ukuran i X 6 em (empat kali enam senlirneter) sebanyak 6 (enam) lembar

d Deltar Riwayat Hidup (DRH) (model OIHCALON 6)

euro Fotokopi ijazali pendldlkan terakhir yang disahkandilegalisasi oIeM peJabat yang beIWenang

f Makalah ~ktur (model PP CALON 5) yang menguralkan pengetahuan danatau keahllan berkaltan dengan penyeltenggara pemilu kompetensi d~n integr1tas

g SUrat Pemyataan (model SP CALON Z) yang dbuat dan dltandamngenl til stas kertas bermatara Rp 600000 (enam rlbu rupiah)

h Sweat keterangan dan pengurus partal pollok bahwa yang bersangKutan bdsk lagl menjadl anggota partei poIitik terse)ut dalam jangka waktu 5 (lima) lahun terakhlr (model SK CALON Jj dalam hal calon anggota KPU provlns pernah menjadi anggotll pattal poIltlk

I Swrat iernyataan tidallt peman menjadl anggota pertlli poIltik (mode Sf CALON 4) bermatarai Rp 600000 (enam 1100 rupiah)

j Surat Keterangan tldak pemah dlpldana penjara berdasarkan OuWSiln

pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tlndak pldana yang dlanltam dangan pldan penJara 5 (lima) tahun itau leblh yang dlkeluarkan 0100 Pengadllan Negerl

k Surat Rekomendasl dan Pejabat Pembina Kepegawalan bagi Pf9awai Negeri Sipil yang akan menglkutl seleksl

F~ NO 024~13391

4 Formullr kelengkapan adminlstrasl persyaratan Calon Anggota KPU Provinsi Jawa Tengah periode 2018-2023 dan keterangan lebih lanju dapa diperoleh di Sekretari~t 11m Seleksi Calon Anggota KPU ProvinSi Provinsi Jawa Tengah Jalan Veteran No 1 A Semarang atau diunduh melalul laman wwwjiltengkpugod

5 Dokumen persyaratan administrasi untuk pend~ftaran Calon Anggota KPU Provinsl Jawa Tengah maSing-maslng rangkap 6 (eoam) terdiri dar 1 (satu) asli dan 5 (lima) fotokopi Ookumen persyaratan dapat dlanlar langsung alaU dikirim melalul pos ke 5ekretariat 11m 5eleksi Calcn Anggota KPU Pravlnsi Jawa Tengah di Kantor KPU Provinsi Jawa Tengah Jalan Veteran No1 A 5emarang

6 Waktu penerimaan dokumen pendaftaran Calon Anggota KPU Previnsi Jawa Tengah pukul 0800 WlB sd 1600 WlB mulai tang9al 15 Me 2018 dan dltutup tanggal 24 Mel 2018 pada pukul 1600 WlB dan stempel pes terakhir tanggal 24 Mei 2018

7 Seleksl dllaksanakan dengan Slstlm gugur dan j~dwal sebagai berikut

a Seleksi Admlnlstrasi dllaksanakan pada tanggal 17 sd 30 Mei 2018 b Pengumuman hasil Seleksl Adminlstrasl dllaksanakan pada tanggal

1 sd 5 Juni 2018 c Selelltsi Tertulls metode Computer AsSisted Test (017) dilanjutkan

pengumuman hasil tes pllda tangg81 6 Juni 2018 d Tes Pslkologi dllksanakan antara tanggal 7 sd 11 Juni 2018 e Hasll Tes Pslkologi dlumumkan pada tanggal 13 sd 18 Juni 2018 f Tes Kesehatan dllaksanakan antar tanggal19 s d 25 Juni 2018 g Tes Wawancara dilaksanakan antar~ tanggal 27 Junl Sd 3 Jull 2018 h Hasll Tes Kesehatan dan Tes Wawancara diumumkan pada tanggal 5 sd 9

Jull 2018 8 Kepastlan waktu dan tempat pelaksanaan seleksi tersebut di lltas akan

diberitahukan lebih I~njut melalui laman wwwjilrengkpugold atau papan pengumuman KPU ProVinSi Jawa Tengah

9 Dokumen persyaratan administraSi di~stikan kelengkapannya dan tidak dapat diminta kemball serta menJadl mllik KPU ProVinsi Jawa Tengah

10 Pendaftaran dan seleksl tidak dipungut biayabull

F~ NO 024~13391

4 Formullr kelengkapan adminlstrasl persyaratan Calon Anggota KPU Provinsi Jawa Tengah periode 2018-2023 dan keterangan lebih lanju dapa diperoleh di Sekretari~t 11m Seleksi Calon Anggota KPU ProvinSi Provinsi Jawa Tengah Jalan Veteran No 1 A Semarang atau diunduh melalul laman wwwjiltengkpugod

5 Dokumen persyaratan administrasi untuk pend~ftaran Calon Anggota KPU Provinsl Jawa Tengah maSing-maslng rangkap 6 (eoam) terdiri dar 1 (satu) asli dan 5 (lima) fotokopi Ookumen persyaratan dapat dlanlar langsung alaU dikirim melalul pos ke 5ekretariat 11m 5eleksi Calcn Anggota KPU Pravlnsi Jawa Tengah di Kantor KPU Provinsi Jawa Tengah Jalan Veteran No1 A 5emarang

6 Waktu penerimaan dokumen pendaftaran Calon Anggota KPU Previnsi Jawa Tengah pukul 0800 WlB sd 1600 WlB mulai tang9al 15 Me 2018 dan dltutup tanggal 24 Mel 2018 pada pukul 1600 WlB dan stempel pes terakhir tanggal 24 Mei 2018

7 Seleksl dllaksanakan dengan Slstlm gugur dan j~dwal sebagai berikut

a Seleksi Admlnlstrasi dllaksanakan pada tanggal 17 sd 30 Mei 2018 b Pengumuman hasil Seleksl Adminlstrasl dllaksanakan pada tanggal

1 sd 5 Juni 2018 c Selelltsi Tertulls metode Computer AsSisted Test (017) dilanjutkan

pengumuman hasil tes pllda tangg81 6 Juni 2018 d Tes Pslkologi dllksanakan antara tanggal 7 sd 11 Juni 2018 e Hasll Tes Pslkologi dlumumkan pada tanggal 13 sd 18 Juni 2018 f Tes Kesehatan dllaksanakan antar tanggal19 s d 25 Juni 2018 g Tes Wawancara dilaksanakan antar~ tanggal 27 Junl Sd 3 Jull 2018 h Hasll Tes Kesehatan dan Tes Wawancara diumumkan pada tanggal 5 sd 9

Jull 2018 8 Kepastlan waktu dan tempat pelaksanaan seleksi tersebut di lltas akan

diberitahukan lebih I~njut melalui laman wwwjilrengkpugold atau papan pengumuman KPU ProVinSi Jawa Tengah

9 Dokumen persyaratan administraSi di~stikan kelengkapannya dan tidak dapat diminta kemball serta menJadl mllik KPU ProVinsi Jawa Tengah

10 Pendaftaran dan seleksl tidak dipungut biayabull

MODEL SCA~ON 2

StJRAT PERNYATAAN

CA1ON ANGGOTA PU PROVINSI i KPU KABVPATENKOTA I

II II

Yang bertanda tangan di bawah i~j

N a m a - - -

bullJenis Kelamin bull bullbullbullbull q lt

lelupnt Tgl Lahir j Usia

AJamat

rocnyatakan dengan sebenrunya bahwa saya 1 seti9 kepada Pancasila Unclang~Undang Dasar Negara Republik

IndcnesUR Tahun 1945 Jegara Kesatuan Republilc IncOnCSiRI Bhinn~

11lnggallka da~ dta~cita PrOklamMi 7 Agustus 1945 2 bebM dari peuyalahgunaen narkotika 3) tidallt pernah menjadi auggota parlai politik dalarn jangka walau paling

kurang 5 (hrua) 1h~un pads Slant mendaftar sebagai caton 4j beriedia belltltNj~ sepenuh waktu dan tidrult beltketj$ p~da profesi lainnypound

eelama mesa keanggotalU1

5) bersedia tidak menduduki jabatan poiitik jabatan di pellerintahan danatau badan usMa trlllk negarabadan usaha lTJlik daerah se1ama masa keanggotaan

6 bersediu mcngund4rkan run dari kepengurualtID organlsasl kelDUyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila terpilih menJadi Mggota KPU Provinsi dan KU Kabupaten IKotll

7) beruedia mengundurkun diri dari jabllten pcentlitik t jabatan di penerlnta~ dmJj stau badan usaha milik negaraJbadan usaha mjUk

daerah 8 tid berada dalam satu ikatan perkawinAA dengan seeama

Penyelenggara PemiJu dan 91 belum pemah tTIenjabat selama 2 duB) kali di jabatao yang eama

FAX I-D 3249413391

MODElshySPCAl-ON 1

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI GALON ANGGOTA KPU PROVrNSr KPU KABUPATENKOTA bull )

Yang bertanda tangan di bawah ini

N a In a

J enis Kelamin Tempel Tgl LahirI U~ia Tahun

Pekerjaan I J abatan

Alamat

dengan ini mendaftarkan diri sebogai ca10n anggota KtJ Provinel I KPU Kabupaten Kota) Mrdasarkan Pengurournan Tim Seieksi Calon Anggota KPU Provinsi KPU Kabupaton Kota ) Nomar tanggal

Ber6ama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 21 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan UrnIlXll

lt0

PENDAFTAR

M~ra 6000

( )

Keterangan oft) Coret yang tidak dlperiukan

bull

FROt1 KPIJ JriTEHS FPX ID 0248413391 Ma~ 11 2018 085EAM P613

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan 30benamya untuk clapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota KPU Provlnsi

KJU KabupatenjKota )

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( )

Keterangan ) Coret yang tidallt diperlukan

FROM KFU JAlEI-l) Ma l 11 2818 0850AM P7 13

MODEL SKCALON 3

SURAT (ETERANGAN DAR PENGURIJS PARrAl BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAG

MENJADI ANGGOTA PARTJ POLITIK DALAM JANOKA WAIITU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat jWllayah Daerah jCabans Partai menerangkan bahwa

N a m a

Jenis Kclamin

Tempst Tgl Lahirj Usia shun

Pekerjaan Jabatan

Alamat

Berdasarkan catfltandaftar anggota Partai yang bersangkutan tidallt erstatus sebagsj anggota Panai dalam jangka vvaktu 5 (l ima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal bu1aXl tahun

Demiklan surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan 6yarat menjadi Calon Anggota KPLJ Provinsi KPU KabupatenKota )

Dewan Pimpinan PuatWilayahDaerahCabang )

Partai

8 i

Ktcranljall 1t1 Coret yang tidallt diperlukan

FAX I-D 3249413391

MODElshySPCAl-ON 1

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI GALON ANGGOTA KPU PROVrNSr KPU KABUPATENKOTA bull )

Yang bertanda tangan di bawah ini

N a In a

J enis Kelamin Tempel Tgl LahirI U~ia Tahun

Pekerjaan I J abatan

Alamat

dengan ini mendaftarkan diri sebogai ca10n anggota KtJ Provinel I KPU Kabupaten Kota) Mrdasarkan Pengurournan Tim Seieksi Calon Anggota KPU Provinsi KPU Kabupaton Kota ) Nomar tanggal

Ber6ama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 21 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan UrnIlXll

lt0

PENDAFTAR

M~ra 6000

( )

Keterangan oft) Coret yang tidak dlperiukan

bull

FROt1 KPIJ JriTEHS FPX ID 0248413391 Ma~ 11 2018 085EAM P613

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan 30benamya untuk clapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota KPU Provlnsi

KJU KabupatenjKota )

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( )

Keterangan ) Coret yang tidallt diperlukan

FROM KFU JAlEI-l) Ma l 11 2818 0850AM P7 13

MODEL SKCALON 3

SURAT (ETERANGAN DAR PENGURIJS PARrAl BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAG

MENJADI ANGGOTA PARTJ POLITIK DALAM JANOKA WAIITU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat jWllayah Daerah jCabans Partai menerangkan bahwa

N a m a

Jenis Kclamin

Tempst Tgl Lahirj Usia shun

Pekerjaan Jabatan

Alamat

Berdasarkan catfltandaftar anggota Partai yang bersangkutan tidallt erstatus sebagsj anggota Panai dalam jangka vvaktu 5 (l ima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal bu1aXl tahun

Demiklan surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan 6yarat menjadi Calon Anggota KPLJ Provinsi KPU KabupatenKota )

Dewan Pimpinan PuatWilayahDaerahCabang )

Partai

8 i

Ktcranljall 1t1 Coret yang tidallt diperlukan

FROt1 KPIJ JriTEHS FPX ID 0248413391 Ma~ 11 2018 085EAM P613

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan 30benamya untuk clapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota KPU Provlnsi

KJU KabupatenjKota )

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( )

Keterangan ) Coret yang tidallt diperlukan

FROM KFU JAlEI-l) Ma l 11 2818 0850AM P7 13

MODEL SKCALON 3

SURAT (ETERANGAN DAR PENGURIJS PARrAl BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAG

MENJADI ANGGOTA PARTJ POLITIK DALAM JANOKA WAIITU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat jWllayah Daerah jCabans Partai menerangkan bahwa

N a m a

Jenis Kclamin

Tempst Tgl Lahirj Usia shun

Pekerjaan Jabatan

Alamat

Berdasarkan catfltandaftar anggota Partai yang bersangkutan tidallt erstatus sebagsj anggota Panai dalam jangka vvaktu 5 (l ima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal bu1aXl tahun

Demiklan surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan 6yarat menjadi Calon Anggota KPLJ Provinsi KPU KabupatenKota )

Dewan Pimpinan PuatWilayahDaerahCabang )

Partai

8 i

Ktcranljall 1t1 Coret yang tidallt diperlukan

FROM KFU JAlEI-l) Ma l 11 2818 0850AM P7 13

MODEL SKCALON 3

SURAT (ETERANGAN DAR PENGURIJS PARrAl BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAG

MENJADI ANGGOTA PARTJ POLITIK DALAM JANOKA WAIITU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat jWllayah Daerah jCabans Partai menerangkan bahwa

N a m a

Jenis Kclamin

Tempst Tgl Lahirj Usia shun

Pekerjaan Jabatan

Alamat

Berdasarkan catfltandaftar anggota Partai yang bersangkutan tidallt erstatus sebagsj anggota Panai dalam jangka vvaktu 5 (l ima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal bu1aXl tahun

Demiklan surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan 6yarat menjadi Calon Anggota KPLJ Provinsi KPU KabupatenKota )

Dewan Pimpinan PuatWilayahDaerahCabang )

Partai

8 i

Ktcranljall 1t1 Coret yang tidallt diperlukan

FAgtlt HO ~248 13391

MODEL PCALQN 5

PEDOMAN PENYUSUNAN

MAULAH TERSJRUIITUR

bull PETUNJUK

Ditutis dengan menggunaltlU1 komputer dengan pengatwan sebagai berikut

1 Makalab yang disu5un merupakan makalah pribadi yang terd11i dan 5

(lima) bflian

2 kertaamp A4 dengan margin alas 3 em (tiga sentimeter) kana 25 (dua

kODla lima $entJmeter) kiri 25 (duB koma lima sentimeter) dan bawah 25

(dua koma lima scntimeter~

3 huruf Times New Roman kursn 12 (dua belM) dan apaampl 15 (satu koma

lima)

4 menggunakac Bahasa Indonesia dan talanan sesuai dengan ejaan yang

disempurnakan

Makalah Pribadi disueun dengan menjawab ptrtenyaan -pertanyaan bcrikut

A BAGlAN PampRTAMA

1 Uraikan secara singkat siapa dlri Anda dan hagaimana Anda

ctibesarkan dalam keluarga

2 Uraikan mengenai pekeIjaan saal ini dcm bagaimana Anda

mtnggunakan waktu eli lulU pckerjaao resmi sehari -hari

3 Dalam organisasi apa 5aja ande luangkan waktu Aida (mohon

sebutkM oT8anisasi-organisasi terlpat Anda terdaftBT dalam 2

tahun teralrlir)

4 Sebutkan minimal 5 (lima) nama orang IcE luar keluarga d an tempat

An da bektrja kantor) yang scring berinterakgti dengan Anda

s Siapakah orang-ora1g yang banyak mempengaruhi hidup Anda

Mengapa

6 BerikQnlah skor clan 0-100 yang mencerminkan s~or int~grita5 Andli

(di mana ~OO sangat berinteglitas dan 0 s angat tidak

berintegdtea) Jelaskenleh mengape Anda rrunilai skor Anda

cemikiar

moo KFU JTENG FPX NO 13248413391 Ma= 11 2018 00 57At1 P9 13

MODEL SPCALON 4

aURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan cij baQah ini

N a m a

J enis Kelounin

~empat Tg1 Lahit I Usia tahun

Pekerjaan Jabatan

Alamat

menyatakan denga1 sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya saya benedia menerima segeJa konsekuensi hukum

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya unUk dapat digunakan sebagai buki pemenu han syarat menjadi Caton Anggota KPU Provinsi IKPU Kabupaten Kota )

Ywg membuat pemyataan

~ LJ (

Ke(eangan -) Coret yang tidalc dipeducQn

FROil KPU JATEIG Ma I I 21318 OO S7U1 PH~l3

B BAGlAN KEDUA

1 (ecuracgan manipulasi dalarn Pemilu seringkah terjadi dan seolahshy

alah tidak terelakkan Ada kecurangan yang bisa ciitoleransi dan ada

kecurangan j maIipulaei yang sema ekeli tidak dapat ditoleransi

Rronti1k fIh An rl OJ r1~nnan_ rvarmmt1 l n [emaIma lJllAnl IAl ~tO ~ ru~

Anda pernah ketahui atau alami sendiri

2 Pcrnahkah Anda menghadapi situasi di mana Aoda seolah-olah

terpaksa harus m elakukan kecurangan manipulasi untuk mencapai

tujuan tertentu Apakah yang anda lakukan untuk mengatasinya

3 DaLam kehidupan bermaayarakat seringkali kita diliadapkan pada

situasi dirnana Anda harns memutuekan sematu semeotara dasar

hukum yang mdandasinya kurangje1as Apakah yang andotjadlkan

pegangan dEUl mengapa7

C DAGIAlI Kamp1IGA

1 Apakah Anda melakukan kegiatan

sosial politikj ekonomijbudaya yang menurut Anda penting

Ceritakan ) apakah tujuan aktivitas it u Apakah pexan Anda dalam

kegiat aJ1 tenebut Seberapa besar dampak yang teJah dihasilkan

bagi masyarakat Jelaskan Apakah ada dukungan atau kendala

yang lnda jumpai dalaro mencapai tujuan yang Anda impikan

Apakah ada rencana untuk memperbeaar aktivitas Alde

2 Sebutkan bebcrapa orang yang Anda anggap berperan besar yang

ikut sorta dalam aktivitae Anda Apa penn m ereka

3 Sebutkan alasan Anda apakah pe~alaman Anda diJam melakukan

kegiatan berorganisasi ()~ama i1i berguna peda Bast Ancia menjadi

salah 3eorang anggota KPU Provinsi atau KPU Kabupaten Kota (bila

anda terpilih)

D BAGIAII KEEMPAT

1 Apa tanggapa1 Anda terhadap pemyataan berikut Setlap manusia

daJam bertindak selalu dapal dipengaruhi okh pihak lain baillt

tindakan buruk atau baik dwem menyelenggarskBn Pemilu anggota

KPU Provin~i atau KPU KabupatenjKota juga clapat dipengaruhi oleh

pihak-pihak yang memiliki kepentingan tertentu baillt yang sejalan

a1au tidak sejalan dengan IDlSl KPU Provinsi atau KP1j

FRCKl KPU JATEH 113 11 2818 00 57AM Pit= 3

Kabupaten Kota Pihak manakah menurut Anda yang dapat

dijadikan mitra kerj a dalam mendukung m1si KPU Provinsi stau KPU

Kabupatec Kota dan sebaliknya pihak manakah yang harns Anda

waspadai dapat mengganggu miOi KPU Provinsi stau KPU

Kabupaten Kota

2 Slla anda terpilih sebagai calon anggota KPU (Ovinsi atau KPU

Kabupaten Kota apayang ekan enda lekukan agar anda terpilih

3 Bita Anda terpilih menj adi anggota KPU Provinsi aLaU KPU

KabupatenKota apakah strategi yang menurut Ande tepat untuk

menghindari interven61 negatif dar pihak lain JeJaakan

4 Seberapa besar pengaruh keluarga atau teman pacta diri Anda

Siapa aja orang-orang yang harus Anda dengarkan dan mengapa

8uara mereka penting Anda dengar

E BAGIAN KampJMA

1 Sejak kapan Anda tertArik dengan masalah Keperniluan dan

Demokrasi Mengapa

2 Bile Anda pernah menulis buku dan l itau artike1 mengenai

Keperniluan dan Demokrasi apa dan di m uatj diterbitkan dimana

seta apa basis argumenta$i buku dan a tau artikel tersebut

FPX NO 024841391 Ma middot 11 2818 OOSrAI1 P12 13

MODEL DRHCALON 6

Kode Ulsur Aka-demisi Profe9ionaJl MasjOrakat )

DAFTAR R1WAYAT HlDUP (ALON ANGGOTA KPU PROVlNSJ

KPU KABUPATENKOTA

1 N a m a

2 J enis Kelarnin

3 Tempat Tgl Lahir Usia

4 Pekerjaan Jabet9Il

5 Alamat

6 StatU3 Perkawinan

7 Pekerjaan

8 Riwayat Pendidikan

9 engruem6n Pekerjaan a khusu~ keperniluan

b non k~emUuan

10 Karya Tulis Publikasi a khusus keperoiluan

dertokrasi

b non kepemiluaJl

PAS PHOTO 3X

a Belum sudahpemah kawin -1 b nama ism BUampmi ~l c jumlah anAk orang

a b c d e bull

a b c d

a b c d

a b c ~

a b c d

FROil KPU JATEIG Ma I I 21318 OO S7U1 PH~l3

B BAGlAN KEDUA

1 (ecuracgan manipulasi dalarn Pemilu seringkah terjadi dan seolahshy

alah tidak terelakkan Ada kecurangan yang bisa ciitoleransi dan ada

kecurangan j maIipulaei yang sema ekeli tidak dapat ditoleransi

Rronti1k fIh An rl OJ r1~nnan_ rvarmmt1 l n [emaIma lJllAnl IAl ~tO ~ ru~

Anda pernah ketahui atau alami sendiri

2 Pcrnahkah Anda menghadapi situasi di mana Aoda seolah-olah

terpaksa harus m elakukan kecurangan manipulasi untuk mencapai

tujuan tertentu Apakah yang anda lakukan untuk mengatasinya

3 DaLam kehidupan bermaayarakat seringkali kita diliadapkan pada

situasi dirnana Anda harns memutuekan sematu semeotara dasar

hukum yang mdandasinya kurangje1as Apakah yang andotjadlkan

pegangan dEUl mengapa7

C DAGIAlI Kamp1IGA

1 Apakah Anda melakukan kegiatan

sosial politikj ekonomijbudaya yang menurut Anda penting

Ceritakan ) apakah tujuan aktivitas it u Apakah pexan Anda dalam

kegiat aJ1 tenebut Seberapa besar dampak yang teJah dihasilkan

bagi masyarakat Jelaskan Apakah ada dukungan atau kendala

yang lnda jumpai dalaro mencapai tujuan yang Anda impikan

Apakah ada rencana untuk memperbeaar aktivitas Alde

2 Sebutkan bebcrapa orang yang Anda anggap berperan besar yang

ikut sorta dalam aktivitae Anda Apa penn m ereka

3 Sebutkan alasan Anda apakah pe~alaman Anda diJam melakukan

kegiatan berorganisasi ()~ama i1i berguna peda Bast Ancia menjadi

salah 3eorang anggota KPU Provinsi atau KPU Kabupaten Kota (bila

anda terpilih)

D BAGIAII KEEMPAT

1 Apa tanggapa1 Anda terhadap pemyataan berikut Setlap manusia

daJam bertindak selalu dapal dipengaruhi okh pihak lain baillt

tindakan buruk atau baik dwem menyelenggarskBn Pemilu anggota

KPU Provin~i atau KPU KabupatenjKota juga clapat dipengaruhi oleh

pihak-pihak yang memiliki kepentingan tertentu baillt yang sejalan

a1au tidak sejalan dengan IDlSl KPU Provinsi atau KP1j

FRCKl KPU JATEH 113 11 2818 00 57AM Pit= 3

Kabupaten Kota Pihak manakah menurut Anda yang dapat

dijadikan mitra kerj a dalam mendukung m1si KPU Provinsi stau KPU

Kabupatec Kota dan sebaliknya pihak manakah yang harns Anda

waspadai dapat mengganggu miOi KPU Provinsi stau KPU

Kabupaten Kota

2 Slla anda terpilih sebagai calon anggota KPU (Ovinsi atau KPU

Kabupaten Kota apayang ekan enda lekukan agar anda terpilih

3 Bita Anda terpilih menj adi anggota KPU Provinsi aLaU KPU

KabupatenKota apakah strategi yang menurut Ande tepat untuk

menghindari interven61 negatif dar pihak lain JeJaakan

4 Seberapa besar pengaruh keluarga atau teman pacta diri Anda

Siapa aja orang-orang yang harus Anda dengarkan dan mengapa

8uara mereka penting Anda dengar

E BAGIAN KampJMA

1 Sejak kapan Anda tertArik dengan masalah Keperniluan dan

Demokrasi Mengapa

2 Bile Anda pernah menulis buku dan l itau artike1 mengenai

Keperniluan dan Demokrasi apa dan di m uatj diterbitkan dimana

seta apa basis argumenta$i buku dan a tau artikel tersebut

FPX NO 024841391 Ma middot 11 2818 OOSrAI1 P12 13

MODEL DRHCALON 6

Kode Ulsur Aka-demisi Profe9ionaJl MasjOrakat )

DAFTAR R1WAYAT HlDUP (ALON ANGGOTA KPU PROVlNSJ

KPU KABUPATENKOTA

1 N a m a

2 J enis Kelarnin

3 Tempat Tgl Lahir Usia

4 Pekerjaan Jabet9Il

5 Alamat

6 StatU3 Perkawinan

7 Pekerjaan

8 Riwayat Pendidikan

9 engruem6n Pekerjaan a khusu~ keperniluan

b non k~emUuan

10 Karya Tulis Publikasi a khusus keperoiluan

dertokrasi

b non kepemiluaJl

PAS PHOTO 3X

a Belum sudahpemah kawin -1 b nama ism BUampmi ~l c jumlah anAk orang

a b c d e bull

a b c d

a b c d

a b c ~

a b c d

FRCKl KPU JATEH 113 11 2818 00 57AM Pit= 3

Kabupaten Kota Pihak manakah menurut Anda yang dapat

dijadikan mitra kerj a dalam mendukung m1si KPU Provinsi stau KPU

Kabupatec Kota dan sebaliknya pihak manakah yang harns Anda

waspadai dapat mengganggu miOi KPU Provinsi stau KPU

Kabupaten Kota

2 Slla anda terpilih sebagai calon anggota KPU (Ovinsi atau KPU

Kabupaten Kota apayang ekan enda lekukan agar anda terpilih

3 Bita Anda terpilih menj adi anggota KPU Provinsi aLaU KPU

KabupatenKota apakah strategi yang menurut Ande tepat untuk

menghindari interven61 negatif dar pihak lain JeJaakan

4 Seberapa besar pengaruh keluarga atau teman pacta diri Anda

Siapa aja orang-orang yang harus Anda dengarkan dan mengapa

8uara mereka penting Anda dengar

E BAGIAN KampJMA

1 Sejak kapan Anda tertArik dengan masalah Keperniluan dan

Demokrasi Mengapa

2 Bile Anda pernah menulis buku dan l itau artike1 mengenai

Keperniluan dan Demokrasi apa dan di m uatj diterbitkan dimana

seta apa basis argumenta$i buku dan a tau artikel tersebut

FPX NO 024841391 Ma middot 11 2818 OOSrAI1 P12 13

MODEL DRHCALON 6

Kode Ulsur Aka-demisi Profe9ionaJl MasjOrakat )

DAFTAR R1WAYAT HlDUP (ALON ANGGOTA KPU PROVlNSJ

KPU KABUPATENKOTA

1 N a m a

2 J enis Kelarnin

3 Tempat Tgl Lahir Usia

4 Pekerjaan Jabet9Il

5 Alamat

6 StatU3 Perkawinan

7 Pekerjaan

8 Riwayat Pendidikan

9 engruem6n Pekerjaan a khusu~ keperniluan

b non k~emUuan

10 Karya Tulis Publikasi a khusus keperoiluan

dertokrasi

b non kepemiluaJl

PAS PHOTO 3X

a Belum sudahpemah kawin -1 b nama ism BUampmi ~l c jumlah anAk orang

a b c d e bull

a b c d

a b c d

a b c ~

a b c d

FPX NO 024841391 Ma middot 11 2818 OOSrAI1 P12 13

MODEL DRHCALON 6

Kode Ulsur Aka-demisi Profe9ionaJl MasjOrakat )

DAFTAR R1WAYAT HlDUP (ALON ANGGOTA KPU PROVlNSJ

KPU KABUPATENKOTA

1 N a m a

2 J enis Kelarnin

3 Tempat Tgl Lahir Usia

4 Pekerjaan Jabet9Il

5 Alamat

6 StatU3 Perkawinan

7 Pekerjaan

8 Riwayat Pendidikan

9 engruem6n Pekerjaan a khusu~ keperniluan

b non k~emUuan

10 Karya Tulis Publikasi a khusus keperoiluan

dertokrasi

b non kepemiluaJl

PAS PHOTO 3X

a Belum sudahpemah kawin -1 b nama ism BUampmi ~l c jumlah anAk orang

a b c d e bull

a b c d

a b c d

a b c ~

a b c d

Ma ~ 11 2018 0058AM P13 ~ 3

bull

11 Pengaleman Organisasi

I Nama Organisasi Imiddotmiddotmiddot Jabatan Tahun

12 LaID-lain

Daftnr riway8t hidup in i dibuat d61lgan sebenaroya untuk digunakan sebagai ~ukti pemenuhan syarat calon Anggota KPO Pro~Jlsi I KPU Kabupaten Kota

bull

Yang Membllat

I Mat~M I6000

(

Ketcrangan ) Coret yang tidak diperlukan