thypoid dewasa

8/15/2019 thypoid dewasa

1/10

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.T DENGAN THYPOID

PENGKAJIAN

Tanggal masuk RS : 10-05-2011

Jam masuk RS : 19.45 WIB

Tanggal pengkajian : 15-05-2011

Jam pengkajian : 20.30 WIB

Pengkaji : Ira Indra Imawati

1. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : An.T

Tempat/tgl lahir : Kebumen,06-11-2006

Umur : 4,6 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Jawa

Bahasa yang dimengerti : Jawa/Indonesia

Dx Medis : Thypoid

No Rekam Medis : 0198092

Orang tua/wali :

Nama ayah/ibu/wali : Tn.K

Pekerjaan ayah/ibu/wali : Buruh

Alamat ayah/ibu/wali : Wonorejo,1/2 karanganyar

2. KELUHAN UTAMA

Pasien panas .

3. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI

Pada tanggal 10 mei 20011 pukul 19.45 WIB klien di bawa ke IGD PKU Muhammadiyah

Gombong dengan keluhan panas sejak 5 hari yang lalu,pusing,mual,lemes,.Pada saat di IGD pasien

mendapatkan terapy Aminopilin 2x300 g/l, amoxilin g/l, Infus RL 12tpm, puyer (Paracetamol 250mg

3x1).Tanda tanda vital Nadi di IGD; 110 x/mnt, suhu; 40º C, RR ; 16x/mnt. BB: 12Kg

Pasien dibawa ke bangsal inayah sekitar jam 20.00 WIB. Pada saat di ruangan Kondisi klien

tampak lemas,akral hangat,pusing,pasien mual,tidak mau makan, tanda tanda vital; S: 3880C, N:

100x/m, R:20x/m.

4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Prenatal :

Selama kehamilan ibu klien melakukan ANC ke bidan secara teratur sesuai dengan anjuran dari bidan,

selama hamil tidak ada keluhan dan penyakit yang diderita ibu klien


2/10

2. Perinatal dan post natal :

An. N lahir spontan ditolong bidan, BBL 3,2kg, langsung menangis.

3. Penyakit yang pernah diderita :

Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah sakit yang mengharuskan dirawat di RS, baru kali ini.

4. Hospitalisasi/tindakan operasi :

Klien belum pernah mengalami hospitalisasi sebelum sakit yang sekarang.

5. Injuri/kecelakaan :

Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah mengalami kecelakaan.

6. Alergi :

Ibu klien mengatakan anaknya tidak mempunyai riwayat alergi demikian juga dengan keluarga, tidak

ada yang mempunyai riwayat alergi.

7. Imunisasi dan tes laboratorium :

Ibu klien mengatakan anaknya sudah mendapatkan imunisasi lengkap.

8. Pengobatan :

Apabila klien sakit ibu klien membawa ke bidan atau dokter.

5. RIWAYAT SOSIAL :

1. Yang mengasuh :

Yang mengasuh klien adalah ibunya sendiri

2. Hubungan dengan anggota keluarga :

Hubungan dengan keluarga dan orang lain baik, komunikasi masih belum lancar karena masih dalam

taraf perkembangan.

3. Hubungan dengan teman sebaya :

Hubungan dengan teman sebaya baik

4. Pembawaan secara umum :

Klien nampak pendiam, kooperatif, tidak takut dengan petugas

6. RIWAYAT KELUARGA

1. Sosial ekonomi :

Ibu klien sebagai seorang ibu rumah tangga dan bapak klien sebagai buruh.

2. Lingkungan rumah :

Ibu klien mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih dan ventilasi udara cukup, lantai rumah dari

semen, jumlah jendela 6 buah, tidak ada sumber polusi yang dekat dengan rumahnya.

3. Penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga, saudara yang mempunyai penyakit menular ataupun menurun.

7. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI

1. Personal sosial


3/10

Pada usia 4,6 tahun sesuai DDST klien sudah bisa memakai baju, gosok gigi dengan bantuan ibunya,

cuci dan mengeringkan tangan, menyebutkan nama temanya.

2. Motorik halus

Pada usia 4,6 tahun sesuai DDST klien sudah bisa membuat menara dari 6 kubus,meniru garis vertikal.

3. Bahasa

Pada usia 4,6 tahun sesuai DDST klien sudah bisa bicara cukup mengerti, menyebut 4 gambar,

mengatakan 2 nama kegiatan

4. Motorik kasar

Pada usia 4,6 tahun sesuai DDST klien sudah bisa melompat dan melempar bola lengan ke atas

Interpretasi

Pertumbuhan dan perkembangan normal

8. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN KLIEN

1. Pemeliharaan kesehatan :

Selama ini apabila anaknya sakit atau ada anggota keluarga yang sakit maka akan priksa ke bidan kalau

tidak sembuh dibawa ke dokter ataupun di bawa ke rumahsakit

2. Nutrisi :

Saat ini klien mendapatkan diet bubur kasar ,ibu klien mengatakan klien susah makan sejak sebelum

sakit biasanya hanya makan pagi dan sore saja dan paling hanya 8- 10 sendok makan, pada saat dikaji

ibu klien mengatakan klien makan hanya 1-3 sendok. Ibu klien mengatakan anaknya muntah.

3. Cairan :

Sebelum sakit klien minum susu 1-3 gelas perhari, selama sakit klien minum susu 1 gelas dan kadang

minum air putih serta mendapatkan terapi cairan IV RL.

4. Aktivitas :

Sebelum sakit klien tidak ada keluhan dalam aktifitasnya, dapat bermain dengan teman-teman

sebayanya di rumah, sekarang klien hanya tiduran, tidak bisa beraktifitas seperti biasanya, ADL

dibantu oleh ibunya dan perawat.

5. Tidur dan istirahat :

Sebelum sakit klien tidur sekitar pukul 19.30 s.d 05.00, tidur siang 2x dengan konsistensi 1 jam , pada

saat sakit klien tidur sekitar jam 20.00 sampai jam 05.00, tidur siang sekitar 3 jam dengan konsistensi

1 jam.

6. Eliminasi :

Sebelum sakit klien biasanya BAB 1x /hari BAK: 4-6x/hari

Pada saat dikaji klien BAB 1x konsistensi padat dan BAK 3-4x/hari

7. Pola hubungan :

Hubungan dengan orang tua baik, dengan orang lain dan perawat baik.

8. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan :


4/10

Orang tua klien memberikan kebebasan kepada anaknya untuk bermain bersama teman-temannya

asalkan tidak melebihi waktunya beristirahat.

9. Kognitif dan persepsi :

Tidak ada keluhan tentang penglihatan, penciuman, pendengaran dan perabaan, klien berumur 4,6

tahun kemampuan kognitifnya baik,

10. Konsep diri :

Ibu klien mengatakan pingin anaknya cepat sembuh karena tidak tega melihat anaknya sakit.

11. Seksual dan menstruasi :

Klien berjenis kelamin perempuan usia 4,6 tahun, belum mengalami menstruasi.

12. Nilai :

Tidak ada nilai-nilai keluarga yang bertentangan dengan kesehatan.

9. PEMERIKSAAN FISIK :

1. Keadaaan umum :

1. Tingkat kesadaran : composmentis.

2. S: 3880C, N: 100x/m, R:20x/m.

3. BB; 11 kg ,TB; 105 cm , LLA ; 18 cm , LK; 49 cm,LD; 60cm

2. Kulit :

Warna sawo matang, kulit teraba hangat, kuku pendek dan bersih, turgor kulit menurun,

3. Kepala :

Bentuk mesochepal, warna rambut hitam, lurus, tersisir rapi dan bersih.

4. Mata :

Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis.

5. Telinga :

Simetris, discharge (-) bersih, bentuk normal.

6. Hidung :

Simetris, discharge (-), bentuk normal,

7. Mulut :

Simetris, mukosa bibir kering, gigi normal, bersih, karies (-),

Lidah kotor/ putih

8. Leher :

JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran limponodi.

9. Dada :

Paru-paru

I : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada

P : tidak ada nyeri tekan

P : sonor

A : vesikuler


5/10

Jantung

S1-S2 murni, tak ada murmur, bising (-).

10. Payudara :

Tak ada keluhan, simetris.

11. Abdomen :

I : terlihat membesar

A : bunyi bising usus 10x/m

P :perut kembung, agak keras

P :bunyi thimpany

12. Genetalia :

Tak ada keluhan.

13. Muskuleskeletal :

Tak ada keluhan, pergerakan sendi sesuai jenis, ROM baik.

14. Neurologi :

Normal, tak ada keluhan.

10. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

a.Lab darah

Tanggl :15-05-2011

Pukul :10.44 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Bilirubin total 0,90 mg/dl 0.00-1.00

Bilirubin direk 0.30 mg/dl < 0,20

SGOT 22.0 u/l 40.0 u/l

SGPT 23.0 u/l 41.0 u/l

Leokosit 12.61 4.80-10.80

Eritrosit 4.52 4.20- 5.40

Hemoglobin 11,9 g/dl 12-16 g/dl

Hematokrit 34.9 % 37-47 g/dl

MCV 77.2 79-99

MCH 34.1 g/dl 33.0-47.0

Trombosit 178x 10 /ul 82.0-95.0HbSag Negative negatif

Gol. Darah O -

Widal (+)

C. Terapi

Tanggal Per-oral Per-interal

Paracetamol 250 mg

Ctm 3x1

Curliv 2x1

Ceftriaxon 2x 3 mg

Dexa 3 x2 mg

Sotatic 2x 1 ½

N. 500 /drip

Inffus RL 20 tpm

D5 15 tpm


6/10

1. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 DS : ibu Klien mengatakan anaknya badan nya panas

DO : klien tampak lemas,

akral teraba hangat

Suhu: 3880C

Nadi: 100x/ menit

RR: 20x/ menit

Proses infekksi salmonella

thypi

Hipertermi

2 DS:

P: ibu pasien mengatakan anak nya nyeri bila untuk

beraktifitas/bergerak hilang apabila saat beristirahat.

Q : ibu pasien mengatakan nyeri anak nya seperti

ditusuk-tusuk

R: ibu Pasien mengatakan nyeri anak nya pada perut

bagian kanan atas.

S: Skala nyeri 4

T: nyeri timbul hingga 5 menit

DO:

Wajah pasien tampak menahan nyeri

N :100x/mnt

S : 38 C

RR: 20x/mnt

Ps lemah, ps tampak gelisah, ps merintih kesakitan

Nafsu makan menurun, mual (+)

Konjungtiva anemis

Akral hangat

Pasien menangis

Proses inflamasi nyeri

3 DS : - ibu klien mengatakan klien makan susah hanya 1-3

sendok. Ibu klien mengatakan anaknya muntah ± 2-3x setiap

makan

ibu Klien mengatakan anaknya badan nya panas

DO :

klien muntah

BB : 11 kg

Porsi makan dari RS hanya dimakan 1-3 sendok

Anoreksia ( mual dan

muntah)

Resiko nutrisi kurang

dari kebutuhan


7/10

2. PRIORITAS MASALAH

1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

salmonella thypi

2. Nyeri b.d proses inflamasi

3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan b.d

anoreksia ( mual & muntah)

3. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnoses Tujuan intervensi

1 Hipertermi

berhubungan dengan

proses ifeksi

salmonella thypi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x 24 jam

diharapkan suhu tubuh normal

engan KH: Mempertahaankan

suhu tubuh dalam batas normal

Mengobserfasi tanda – tanda vital

Pantau aktifitas kejang

Pantau hidrasi

Berikan kompres air biasa

Pemberian terapi 0bat anti piretik sesuai program

2 Nyeri b.d proses

inflamasi


keperawatan selama 2x24 jam

diharapkan nyeri

berkurang,dengan KH:

Skala nyeri menjadi 3

Pasien nampak lebih rileks

Pasien mampu mengontrol

nyeri

a.monitor KU

b.kaji tingkat nyeri intensitas dan skala nyeri

c.jelaskan penyebab nyeri

d.ajarkan teknik distraksi relaksasi(nafas dalam)

e.posisikan pasien senyaman mungkin

f.kolaborasi dengan tim medis pemberian obat

analgesik

3 Resiko nutrisi

kurang dari

kebutuhan b.d

anoreksia ( mual,

muntah)


keperawatan selama 2 x 24 jam

kebutuhan nutrisi adekuat

dengan kriteria hasil :

Klien tidak muntah

Porsi makan yang disediakan

habis

Kaji pola dan kebiasaan makan

Observasi adanya muntah

Menganjurkan keluarga untuk memberi makanan

dalam porsi kecil tapi sering dan tidak merangsang

produksi asam (biskuit)

Memberikan terapi pemberian cairan dan nutrisi

sesuai program

Memberikan terapi pemberian anti emetik sesuai

program

1. IMPLEMENTASI

1. Hipertermi b.d proses infeksi salmonella thypiTgl Implementasi Respon pasien Ttd

15-05-2011 Mengukur tanda – tanda vital

Memantau aktifitas kejang

Menganjurkan keluarga untuk

memberikan sedikit minum tapi

sering

memberikan kompres hangat

memberikan terapi sesuai program

S: 37,80 C, N: 100x/m, R:20x/m.

Pasien tidak mengalami kejang

Klien sedikit-sedikit mau minum


8/10

Pasien dikompres pake air hangat

Terapi diberikan

16-05-2011 Mengukur kembali tanda – tanda

vital Memantau kembali aktifitas kejang

Menganjurkan kembali keluarga

untuk memberikan sedikit minum

tapi sering

memberikan kompres hangat

memberikan kembali terapi sesuai

program

S: 36,8C, N: 100x/m, R:20x/m.

Pasien tidak mengalami kejang

Klien sedikit-sedikit mau minum

Pasien sudah tidak dikompres

Terapi diberikan

2. Nyeri b.d proses inflamasi

Tgl Implementasi Respon pasien Ttd

15-05-2011Monitor KU / TTV

Mengkaji skala nyeri

Memberikan posisi yang nyaman.

Mengajarkan teknik relaksasi

Memberikan motivasi untuk kompres air

hangat pada bagian yang sakit

Memberikan terapi obat analgesik

Keadaan pasien lemah

N : 100 x/mnt

R : 20 x/mnt

S : 37 C

Skala nyeri 4

-terapi masuk

1. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia ( mual, muntah)

Tgl Implementasi Respon pasien Ttd15-05-2011

Mengkaji pola dan kebiasaan

makan

Mengobservasi adanya muntah

Menganjurkan keluarga untuk

memberi makanan dalam porsi

kecil tapi sering dan tidak

merangsang produksi asam

(biskuit)

Memberikan terapi pemberian

Klien makan hanya 1-3sdm

klien sudah muntah 1x

Ibu klien mengatakan anaknya masih

susah makan


9/10

cairan dan nutrisi sesuai program

Memberikan terapi pemberian

anti emetik sesuai program

Infus RL terpasang 20tpm

Terapi diberikan

16-05-2011 Mengkaji kembali pola dan

kebiasaan makan

Mengobservasi kembali adanya

muntah

Menganjurkan kembali pada

keluarga untuk memberi makanan

dalam porsi kecil tapi sering dan

tidak merangsang produksi asam

Memberikan kembali terapi

pemberian cairan dan nutrisi sesuai

program

Memberikan kembali terapi

pemberian obat anti emetik sesuai

program

Klien menghabiskan ¼ porsi dari RS

Klien sudah tidak muntah terus

Klien terlihat makan biskuit,pisang

Infus RL terpasang 20 tpm

Terapi diberikan

2. EVALUASI

Hari / tanggal SOAP Ttd

Rabu

18-05-2011

S: ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak panas

O: klien masih tampak lemas,

klien sudah tdak muntah

Suhu: 36 C

Nadi: 90x/ menit

RR: 20x/ menit

A: masalah teratasi sebagian

P: pertahankan intervensi


10/10

Rabu

18-05-2011

S: ibu Pasien mengatakan ,anak nya sudah tidak nyeri perut

O: pasien nampak rileks

A: Masalah teratasi


Motivasi pasien untuk tetap melakukan teknik relaksasi

distraksi (nafas dalam) bila nyeri timbul

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik

Rabu

18-5-2011

S:

- S: ibu klien mengatakan ,klien setiap habis makan sudah

berkurang muntah nya.

O: klien masih muntah 1x

BB : 11kg

Porsi makan dari RS hanya dimakan ¼ porsi

A: masalah teratasi


thypoid dewasa

Documents