Oleh :

dr. Paulus Wiyono, SpPD KE

Bagian / SMF Penyakit Dalam FK UGM /

RS. Dr. Sardjito

TES PENUNJANG TES PENUNJANG PENYAKIT TIROIDPENYAKIT TIROID

TES PENUNJANG TES PENUNJANG PENYAKIT TIROIDPENYAKIT TIROID

I. TES RADIONUKLID dan IMAGING I. TES RADIONUKLID dan IMAGING

in VIVOin VIVO

II. TES LABORATORIUM ( HORMON )II. TES LABORATORIUM ( HORMON )

TES RADIONUKLID dan TES RADIONUKLID dan IMAGING in VIVOIMAGING in VIVO

1. UPTAKE RADIONUKLID

2. SCINTIGRAFY ( IMAGING)

UPTAKE RADIONUKLID in VIVOUPTAKE RADIONUKLID in VIVO

Diukur sebagai fraksi dari dosis yang diberikan yang diserap / dikumpulkan oleh kelenjar tiroid pada interval waktu tertentu.

Fraksi tersebut menggambarkan beberapa keadaan :- aktivitas transpor Iodide jam-jam pertama.- aktivitas organic – binding Iodide- aktivitas pelepasan Iodide dari kelenjar

Uptake terjadi pada:- Jaringan tiroid yang berfungsi (oxidized-organified-retained temporarily)- Jaringan non tiroid : kel. Saliva, Choroid plexus, sel parietal

gaster, jaringan mamma laktasi ( tidak dimetabolisir – turn over cepat)

INDIKASI UPTAKE INDIKASI UPTAKE RADIONUKLIDRADIONUKLID

1. Memastikan diagnosis hipertiroidisme1. Memastikan diagnosis hipertiroidisme

2. Membedakan penyebab lain 2. Membedakan penyebab lain tirotoksikosis dari hipertiroidisme.tirotoksikosis dari hipertiroidisme.

3. Mengetahui defek organification 3. Mengetahui defek organification intratiroidal ( perchlorate-radioiodine intratiroidal ( perchlorate-radioiodine discharge test)discharge test)

FASE PEMBUATAN HORMONFASE PEMBUATAN HORMON1. Fase traping –transport

iodida cairan ekstraseluler ke dalam sel ke dalam sel.2. Fase oksidasi

iodide peroksidase iodida iodium organik bervalensi tinggi

bereaksi dengan tyrosine monoiodottyrosine (MIT)diiodottyrosine (DIT)

3. Coupling reaction- DIT + DIT T4 ] terikat thyroglobulin- MIT + DIT T3 ]

* Release hormon - Hidrolise thyroglobulin---- (protease & peptidase) T3 & T4 bebas - T3 & T4 masuk peredaran darah.- Iodotyrosine inaktif iodium

(iodotyrosine dehalogenase) Tyrosine deidinase

RADIONUKLID yang sering digunakanRADIONUKLID yang sering digunakan

1. Technetium –99m-pertecnetate1. Technetium –99m-pertecnetate

- muatan dan besarnya seperti Iodide dapat ditransport - muatan dan besarnya seperti Iodide dapat ditransport

ke kel tiroid.ke kel tiroid.

- berbeda dengan Iodide tidak mengalami metabolisme cepat- berbeda dengan Iodide tidak mengalami metabolisme cepat

keluar dari kel. Tiroid ( half life 6 jam) keluar dari kel. Tiroid ( half life 6 jam)

- radiasinya sangat rendah - radiasinya sangat rendah

- sangat cocok untuk scintigraphy ( Imaging)- sangat cocok untuk scintigraphy ( Imaging)

( gamma energy 0,14 MeV)( gamma energy 0,14 MeV)

2. Iodine – 123

- cocok baik untuk uptake maupun scintigraphy

- half – life pendek 13 jam

- radiasinya rendah

- gamma energy 0,15 MeV – ideal untuk scintigraphy

3. Iodine – 131

- radiasinya sangat tinggi ( 100 x I-123)

( tidak digunakan lagi )

- half – life pendek 8 hari

- penggunaan terbatas pada whole-body scanning Ca tiroid

untuk mencari metastase

1. UPTAKE yang meningkat- Hipertiroidisme- kekurangan Iodine- kehamilan- Tiroiditis fase recovery.- Hydatidiform mole

II. UPTAKE yang menurun- Hipotiroidisme primer dan sentral - Tiroiditis fase akut- kelebihan Iodine- Pemberian hormon tiroid- Obat : PTU, Methimazole Salicylate, Sulfonamide

FAKTOR-FAKTOR YANG FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI UPTAKEMEMPENGARUHI UPTAKE

KAPAN UPTAKE KAPAN UPTAKE SEBAIKNYA TIDAK SEBAIKNYA TIDAK

DILAKUKANDILAKUKAN

1. Penderita baru saja mendapat Iodine dari luar dalam bentuk apapun

2. Wanita hamil atau menyusui

TSHs FT4 TSHs FT4

TIROTOKSIKOSIS

RAIU NORMAL / TINGGI

(Hipertiroid)RAIU RENDAH

Tanpa struma Tirotosikfaktitia

Dengan struma- Tiroiditis sub akut

- Jood Basedow- Metastase

Grave’s D

Struma multinodusa toksik

Nodule Autonom

toksik

RADIONUKLID YANG DIGUNAKANRADIONUKLID YANG DIGUNAKANHalf-life

Energi Gamma

Radiatiom Exposure to thyroid

Penggunaan

1. Technetium-99m

2. 123 Iodide

3. 131 Iodide

6 jam

13 jam

8 hari

0,14

0,159

0,364

0,23

12

1,33

-Mudah tersedia-Excellent untuk scintigraphy-Ideal baik untuk uptake maupun scintigraphy-Hanya umtuk whole body scaning pada Ca tiroid

ScintigraphyScintigraphy

Scintigraphy memungkinkan kita menentukam apakah suatu jaringan yang diduga adalah jaringan tiroid dapat menyerap technetium-99m atau radioiodine.

Menentukan massa di leher mengandung jaringan tiroid / tidak

Apakah suatu nodul berfungsi Apakah metastase Ca tiroid menyerap

iodide – dapat diterapi dengan 131 Iodide

Scantigraphy dengan Tc-99m & Scantigraphy dengan Tc-99m & 123123 IodideIodide

Kadang-kadang terjadi diskordansi. Pada Scantigraphy nodul tiroid dengan Tc-ggm nodul hiper fungsi, sedang dengan 123 Iodide-hipofungsi Tc-99m dengan cepat masuk nodul Scantigraphy awal – hiperfungsi, 123 Iodide masuk nodul tetapi tidak dioksidasi / organifikasi keluar lagi dari nodul scan 24 jam nodul telah kosong - hipofungsi

Scantigraphy dengan Tc-99m: Perlu diulang kalau menunjukkan tidak adanya abnormalitas yang sesuai dengan nodul yang teraba Nodul tsb hiperfungsi tetapi jaringan tiroid sekitarnya tidak ter-supresi Jaringan tiroid aberrant : kurang baik Penanganan Ca tiroid : tidak bermanfaat

Indikasi Scantigrahy

Menentukan fungsi dari nodul tiroid

cold – warm – hotMemperkirakan jaringan tiroid yang

berfungsi.Menentukan apakah massa di cervical

atau mediastinum berisi jaringan tiroid yang berfungsi .

Menentukan adanya jaringan metastase dari Ca tiroid yang berfungsi dan bermanfaat kalau diterapi.

HAL-HAL YANG PERLU DIPERTIMBANGKAN HAL-HAL YANG PERLU DIPERTIMBANGKAN PADA EVALUASI HASIL LABORATORIUM PADA EVALUASI HASIL LABORATORIUM

TIROID TIROID

1. Set-Point sekresi TSH dapat berubah :- downward resetting dari nilai ambang

hambatan TSH : FT4 turun – TSH normal- Upward resetting sebaliknya.

2. Kalau terjadi hubungan antara FT4 dan TSH yang tidak wajar perlu dipertimbangkan bahwa half-life TSH jauh lebih pendek, sehingga kadarnya cenderung lebih cepat berubah.

3. Onset dan offset dari aksi hormon T3 & T4 adalah lambat respon jaringan tertinggal dibandingkan perubahan kadar hormon.

Tes Penyaring TiroidTes Penyaring Tiroid1. Bayi yang baru lahir

- Mencegah kerusakan otak akibat kekurangan hormon tiroid kongenital ok hormon tiroid mempengarui pertumbuhan otak.

- Insidensi 1 diantara 3.7502. Wanita berumur lebih dari 50 tahun

- Insidensi unsuspected hyperthyroidisme 0,5-1% ( resiko : AF & osteoporosis) - Insidensi unsuspected hypothyroidisme 1-2% resiko : - Progres ke overt hypothyroidisme

- Hiperkolesterolemia

Mana yang lebih penting Mana yang lebih penting FT3 atau FT4FT3 atau FT4

FT4 lebih penting karena:1. FT4 merupakan major circulating

determinant dari sekresi TSH2. FT3 yang rendah berperan kecil

pada diagnosis hipotiroid3. Adanya penyakit non-tiroid yang

kadarnya FT3 rendah4. Beberapa penderita

hipotiroidisme kadar FT3 normal

TES FUNGSI TIROID (TFT)TES FUNGSI TIROID (TFT)

- Bertujuan menentukan status tiroid : eutiroid / bukan- Fungsi tiroid : kemampuan kel. Tiroid memproduksi

hormon tiroid.- Status tiroid : merupakan refleksi efek hormon tiroid

di jaringan- Umumnya fungsi dan status tiroid berkorelasi baik,

kecuali pada sindroma resistensi hormon tiroid- Status tiroid dipengaruhi oleh:

- Fungsi tiroid - Konversi T 4 – T3- Bioavailabilitas hormon di jaringan / reseptor.- Interaksi T3 dengan reseptor.

- TFT:- 1895 : Basal Metabolisme Rate- 1940 : Radio Active Iodine Uptake- 1960 : Pengukuran T4- 1970 : T3, T4, TSH- Recent : FT4, FT3, TsHs

Tes pada kecurigaan adanya disfungsi Tes pada kecurigaan adanya disfungsi tiroidtiroid

1. TSHS : TSH sensitif artinya dapat mengukur kadar TSH kurang dari 0,1 m IU/L- Pengukuran TSH yang tidak sensitif sudah ditinggalkan karena pada kadar TSH normal tidak terukur (dulu: berguna untuk diagnose hipotiroid dimana TSH )

2. FT4 : - T4 dalam keadaan bebas - tidak terikat pada TBG/TBA/TBPA

T3 20% dari kel. Tiroid 80% dari konversi T4 T3mengapa FT4 dipilih untuk menentukan status tiroid?

* FT4 dapat masuk sel dan kemudian dikonversi menjadi T3 yang kemudian berikatan dengan reseptor nukleus - memulai efek

* FT4 berperan utama dalam mekanisme umpan balik tiroid-hipofise-berkorelasi dengan TSH perifer.

* FT3 sebagian besar ekstra seluler FT4 sebagian besar intra seluler

Tiroid

T4 T3

20%

Terikat ProteinTerikat Protein Pembuluh darah

O,02% 0,3%

FT4 FT3

80% deiodinasiT4 T3

TSHberkorelasi Sel termasuk

sel tirotrof hipofise

TSHSTSHS Menggambarkan sumbu hipotalamus – hipofise – tiroid Bila sumbu tsb intak maka kadar TSH serum menggambarkan

kerja hormon tiroid pada sel tirotrof ( yang menghasilkan TSH)

Kerja/efek hormon tiroid pada sel tirotrof sama dengan thd sel jaringan lain TSH = status tiroid

Perubahan FT4 menyebabkan perubahan sekresi TSH 10 kali. Kadar TSH tidak dapat digunakan untuk monitor hipertiroid

paska pengobatan. Kadar FT4 sudah kembali normal ttp TSHs masih rendah perlu waktu bbrp bulan.

Kapan Perlu Pemeriksaan Kapan Perlu Pemeriksaan FT3FT3

1. TSH rendah dan FT4 normal membedakan hipertiroidisme subklinis dan T3 tirotoksikosis

2. Mendiagnosis amiodarone –inducced thyrotoxicosis tidak dapat didasarkan pada pemeriksaan FT4 saja karena pemberian amiodaron dapat menimbulkan enthyroid hyperthyroxinemia

3. Mengetahui ratio T3:T4 untuk meramalkan adanya remisi pada pengobatan penyakit Grave.

4. Pemberian antitiroid pada tirotoksikosis dimana FT4 normal tetapi klinis masih hipertiroid kemungkinan adanya ekses T3.

Hubungan perubahan FT4 dan TSH adalah log-linear

perubahan sedikit saja dari FT4 dapat menghasilkan perubahan yang nyata dari TSH

TSH menunjukkan status tiroid sejauh hipotalamus dan hipofise intak TSH FT4 N : Pemberian dopamin

Tes yang dianjurkan oleh Tes yang dianjurkan oleh American Thyroid AssociationAmerican Thyroid Association

1. Pemeriksaan TSHS dan FT42. TSH & FT4 hipotiroid primer3. TSH < 0,1 m U/L & FT4

tirotoksikosis

Indikasi Tes TRHIndikasi Tes TRHSetelah dapat mengukur TSH sensitif ( pada kadar yang < 0,1 m U/L) sudah tidak banyak digunakan.Indikasi :Membedakan :TSH – dependent thyrotoxicosis dimana test TRH tidak menaikkan TSH danResistensi hormon tiroid dimana tes TRH menaikkan TSH

TSH meningkatTSH meningkat

Free T4 menurunFree T4 menurun

Hipotiroidisme primerHipotiroidisme primer

TSHs FT4TSHs FT4

Hipotiroidi primer

Dengan struma Tanpa struma

AntibodiAntitiroid

AntibodiAntitiroid

Positif- Tiroiditis

- Hashimoto

Negatif- Dishormongenesis

- Def. Yodium- Obat

Positif-Tiroiditis

- Hashimoto

Negatif- Paska I 131

- Tiroidektomi- Kretinisme

atoritik

TSH meningkatTSH meningkat

Free T4 Free T4 meningkatmeningkat

Tumor hipofise yang memproduksi TSHTumor hipofise yang memproduksi TSH

Resistensi hormon Resistensi hormon tiroidtiroidPengobatan dengan T4 yang Pengobatan dengan T4 yang intermiten /tidak patuhintermiten /tidak patuh

TSH meningkatTSH meningkat

Free T4 normalFree T4 normal

Hipotiroidisme subklinikHipotiroidisme subklinik

HIPOTIROIDISME SUBKLINISHIPOTIROIDISME SUBKLINISTSH FT4 NORMAL

Prevalensi peningkatan TSH pada Framingham Study usia > 60 th: laki-laki : 8,2% / perempuan : 16,9%

Penyebab : - Seperti pada etiologi hipotiroidisme- Tiroiditis autoimun kronis

( Hashimoto)- Hipertiroidisme yang telah mendapat pengobatan

Pengaruh HS- Kardiovaskuler : bradikardi

kardiomagali(disertai adanya penyakit jantung)

- Profil : Lemak LDL HDL

TSH normal TSH normal Free T4 rendahFree T4 rendah

Sick Euthyroid SyndromeSick Euthyroid SyndromeHipotiroidisme sekunderHipotiroidisme sekunder

Efek obatEfek obat

Kelainan dapat di hipotalamus (TRH ) atau di hipofise (TSH )

Penyebab utama adalah tumor hipofise , Sheeho’s syndrome, metastase

Umumnya menyebabkan kekurangan hampir semua hormon hipofise hypogonadisme , hypocorticoslism, hypothyroidisme

Gejala hipotiroidisme biasanya ringan ok adanya sejumlah TSH yang tidak dipengaruhi hormon tiroid TSH normal FT 4

TSH FT4

HIPOTIROIDISME SEKUNDERHIPOTIROIDISME SEKUNDER

Sick Euthyroid SyndromeSick Euthyroid Syndrome

Perubahan pengaturan , trasport dan metabolisme hormon tiroid yang terjadi akibat sakit berat atau trauma fisik

Perubahan dapat berupa :- TSH normal - FT4 - TSH - FT4

Infus dopamin / glukokortikoid TSH - TSH - FT4 prognose jelek

TSH normal Free T4 meningkat

Resistensi hormon tiroidResistensi hormon tiroidPengobatan dengan T4 yang Pengobatan dengan T4 yang intermiten atau tidak patuhintermiten atau tidak patuh

Euthyroid HyperthyroxinemiaEuthyroid Hyperthyroxinemia

Eutiroid tetapi T4 atau FT4 meningkat

1. T4 meningkat FT4 normal - kehamilan TBG meningkat- obat estrogen , clofibrate

2. T4 dan FT4 meningkat- resistensi hormon tiroid- obat : amiodaron, amphethamin

3. T4 normal FT4 meningkat- penyakit berat

TSH rendahTSH rendahFree T4 rendahFree T4 rendah

Hipotiroidisme sekunderHipotiroidisme sekunder(hipofise/hipotalamus)(hipofise/hipotalamus)

Sick Euthyroid SyndromeSick Euthyroid Syndrome Tirotoksikosis yang mendapat Tirotoksikosis yang mendapat obat anti tiroidobat anti tiroid Pengobatan dengan T3Pengobatan dengan T3

TSH rendahTSH rendahFree T4 normalFree T4 normal

Hipertiroidisme subklinis / penyakit tiroid autoimun T3 Tirotoksikosis Pengobatan dengan T4

Hipertiroidisme SubklinisHipertiroidisme SubklinisTSH FT 4 N & FT3 NTSH FT 4 N & FT3 N

Prevalensi 0,7 – 6.0%, tergantung - Umur- Kriteria

TSH yang rendah pada follow-up 50% kembali normal hanya sebagian kecil berkembang overt Hypertiroidisme

Penyebab seperti penyebab tirotoksikosis - Grave’s disease ssd pengobatan- Thyroid hormon replacement / suppressive therapy

toxic multinoduler goiter

- Toxic nodule Pengaruh hipertiroid subklinis

OsteoporosisAtrium fibrilasi : terapi supresi TSH diturunkan

sampai 0,1 –0,3 m U/L< 0,1 resiko AF

TSH rendahFree T4 meningkat

Hipertiroidisme Hipertiroidisme Pengobatan dengan T4Pengobatan dengan T4

TES LABORATORIUM PENYAKIT TIROIDTES LABORATORIUM PENYAKIT TIROID

TSHS

NORMAL

FT4

RENDAH

RENDAH tinggiTINGGI RENDAH NORMAL normal RENDAH TINGGI NORMAL

FT4 FT4

TINGGI

Hipotiroid sek.S.E.S.

Pengobatan T3Antitiroid pada

tirotolsikosis

FT3

NORMAL TINGGI

Hipertiroid subklinis Tirotoksikosis T3

S.E.SHipotiroid Sek

Efek obat

Hipertiroid Pemb. T4

Eutiroid

Resisten horman tPengobatan T4

intermiten

Hipotiroid primer Hipotiroidsubklinis /

kompensata

Hipertiroid sek.Resisten hoermon

Pengobatan T4 intermiten

We need peace on

earth

terima kasih