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Resumo
Cada vez mais estudos têm demonstrado evidência científica que a DPOC não se
encontra apenas limitada ao aparelho respiratório, sendo atualmente considerada como
uma doença clinicamente heterogénea com uma importante repercussão sistémica.
Demonstrou-se a presença de uma resposta inflamatória crónica generalizada em
doentes com DPOC, marcada pela presença de manifestações sistémicas e múltiplas
comorbilidades que traduzem pior prognóstico e condicionam um importante grau de
incapacidade com declínio progressivo na qualidade de vida. Deste modo, torna-se
necessário avaliar o doente numa perspetiva global, salientando-se o papel
preponderante dos programas de Reabilitação Respiratória neste contexto, surgindo cada
vez mais interesse na utilização de métodos de avaliação da capacidade de exercício
funcional e da participação nas atividades de vida diária. Neste enquadramento, o Short
Physical Performance Battery Test, inicialmente desenvolvido em contexto geriátrico,
apresenta-se atualmente como um método promissor para um estudo integrado do
doente com DPOC com capacidade de mobilidade reduzida e limitações funcionais
importantes. Uma vez que a sua aplicação em contexto particular de DPOC é
relativamente recente, a presente revisão da literatura pretende reunir a melhor evidência
científica atualmente disponível para confirmar a validade e fidedignidade do mesmo
nesta população de doentes.
Palavras-chave: Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC); Short Physical
Performance Battery Test (SPPB); Reabilitação Respiratória; testes funcionais;
incapacidade funcional;
O trabalho final exprime a opinião do autor e não da FML.
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Abstract
Increasing scientific evidence suggests that COPD is not only confined to the respiratory
system, instead, it is currently perceived as a clinical heterogeneous disease with an
important systemic repercussion. It has been demonstrated the presence of a generalized
chronic inflammatory response in patients with COPD, marked by the presence of
systemic manifestations and multiple comorbidities which represent worse prognosis
and lead to an important grade of disability, with consequent decline in patient’s quality
of life. Therefore, there is a need to evaluate the patient in a global perspective, with
particular emphasis on the preponderant role of Pulmonary Rehabilitation programs,
emerging an increasing interest in the use of assessment methods that evaluate the
functional exercise capacity and the participation in daily life activities. In this regard,
the Short Physical Performance Battery Test, initially developed in geriatric context,
presents now as a promising method for the comprehensive study of the patient with
COPD with reserved mobility capacity and important functional limitations. Since its
application in the particular context of COPD is relatively new, the present literature
review aims to gather the best scientific evidence currently available to determine the
validity and reliability of this method in this particular population of patients.
Key-words: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD); Short Physical
Performance Battery Test (SPPB); Pulmonary Rehabilitation; functional tests; functional
disability.
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ÍNDICE
Resumo .............................................................................................................................. 1 Abstract .............................................................................................................................. 2
Índice ................................................................................................................................. 3 Abreviaturas....................................................................................................................... 4
I. Introdução..................................................................................................................... 5 II. Enquadramento Teórico ............................................................................................ 6
1. Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica .............................................................................. 6
1.1. Definição......................................................................................................................... 6
1.2. Contexto Epidemiológico ............................................................................................... 6
2. DPOC – Uma doença Sistémica .......................................................................................... 7
2.1. Inflamação Sistémica...................................................................................................... 7
2.2. Manifestações Extrapulmonares e Comorbilidades........................................................ 8
2.3. Intolerância ao Esforço na DPOC................................................................................... 9
2.4. Incapacidade Funcional e Compromisso das AVD ...................................................... 12
3. Reabilitação Respiratória ................................................................................................. 16
4. Testes de Avaliação Funcional na DPOC........................................................................ 18
III. Revisão da Literatura .................................................................................................. 20
5. SPPB como Método de Avaliação Funcional em DPOC............................................... 20
5.1. Short Physical Performance Battery ........................................................................ 20
5.2. Objetivos .................................................................................................................. 22
5.3. Metodologia ............................................................................................................. 22
5.4. Resultados ............................................................................................................... 23
5.5. Discussão.................................................................................................................. 27
IV. Conclusão.................................................................................................................. 31
Referências Bibliográficas ............................................................................................... 32 Anexos ............................................................................................................................. 38
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Abreviaturas
AVD – Atividades de Vida Diária
ATS – American Toracic Society
DALYs – Disability-Adjusted Life Years
CAT – COPD Assessment Test
DPOC- Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
ERS – European Respiratory Society
GBD – Global Burden of the Disease
GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
ICF – International Classification of Functioning, Disability and Health
MRC- Modified Research Council
OMS – Organização Mundial de Saúde
RR – Reabilitação Respiratória
SPPB – Short Physical Performance Battery
SGRQ – St. George’s Respiratory Questionnaire
SWT – Shuttle Walking Test
4MGS – 4 Meter Gait Speed Test
5STS – 5 Sit-to-Stand Test
6MWT – 6 Minute Walking Test
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I. Introdução
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é uma doença crónica amplamente
prevalente nos dias de hoje, constituindo uma importante causa de mortalidade e
morbilidade em todo mundo,1 Atualmente é considerada a 3ª causa de morte a nível
mundial6, representando uma importante causa de incapacidade e limitação funcional,
associada a um declínio significativo da qualidade de vida.1,5,6
A sua história natural assenta na progressão e irreversibilidade de sintomas à medida que
se estabelecem danos permanentes a nível pulmonar,1,3,8 pelo que a realização de um
diagnóstico precoce e implementação de um plano terapêutico adequado revestem-se de
grande importância para impedir a progressão da doença e minimizar o seu impacto na
qualidade de vida dos doentes.
Apesar de se tratar de uma patologia que afeta primariamente o aparelho respiratório,
evidências crescentes têm demonstrado que a DPOC apresenta um amplo envolvimento
sistémico,3,10,11 traduzindo-se num largo espectro de manifestações extra-pulmonares,11-
15 associadas, frequentemente, ao aparecimento de comorbilidades1,11-17 que limitam a
atividade física destes doentes18-22 e condicionam a sua participação nas atividades de
vida diária.23-26, 28
Assim, o tratamento da DPOC prevê atualmente uma intervenção global, assente em
estratégias de cessação tabágica, controlo farmacológico e implementação de programas
de reabilitação respiratória1. Estes últimos têm assumido nos últimos anos um papel de
relevo na abordagem terapêutica da doença, uma vez que, demonstraram ser a medida
mais eficaz para melhorar a dispneia, aumentar a tolerância ao exercício físico e
restaurar a qualidade de vida nestes doentes,1,35,36 contribuindo para a redução da
limitação funcional associada. Assim, de modo a definir um plano de reabilitação
respiratória adaptado às necessidades de cada doente, é fundamental a aplicação de
testes funcionais que permitam estudar o grau de limitação física e funcional, e que
consigam avaliar, de forma fidedigna, a evolução clínica e capacidade de resposta ao
tratamento.38,41,42,43 Assim, o presente trabalho pretende realizar uma revisão da
literatura comparando os principais testes atualmente disponíveis para avaliar a
capacidade funcional, incidindo particularmente o seu objeto de estudo no papel do
Short Physical Peformance Battery (SPPB) enquanto teste funcional num contexto de
doentes com DPOC, com múltiplas comorbilidades e mobilidade reduzida.
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II. Enquadramento Teórico
1. Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
1.1. Definição De acordo com a Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2017),
a DPOC define-se atualmente como uma “doença comum, prevenível e tratável,
caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação do fluxo aéreo, devido
a alterações das vias aéreas e/ou dos alvéolos, geralmente causadas por exposição
significativa a partículas ou gases nocivos”.1 A sua etiologia associa-se
predominantemente ao fumo do tabaco, responsável por 90% dos casos, podendo
associar-se também a outros fatores de risco importantes como poluentes atmosféricos,
exposição ocupacional, infeções de repetição, reatividade brônquica, entre outros.1,2
Fisiopatologicamente, a DPOC caracteriza-se pelo desenvolvimento de inflamação
crónica das vias aéreas, com consequente estreitamento brônquico e destruição do
parênquima alveolar que condicionam, a longo prazo, alterações nas trocas gasosas.3,8,9
Numa fase inicial, os principais sintomas reportados pelos doentes são a dispneia de
esforço e a tosse crónica com expetoração,1,4 que limitam e condicionam
progressivamente a capacidade funcional dos doentes, com declínio significativo da
qualidade de vida.4
1.2. Contexto Epidemiológico Estimativas apontadas pelo Global Burden of the Disease (GBD) indicam que a DPOC
assume-se como uma doença atual e prevalente, afetando cerca de 251 milhões de
pessoas em todo o mundo.5 A doença associa-se a uma elevada taxa de morbilidade e
mortalidade, tendo sido responsável por 2-6% do número de anos vividos com
incapacidade (Disability Adjusted Life Years - DALY) e 3,17 milhões de mortes em
2015, o equivalente a 5% das mortes a nível global nesse mesmo ano.5 De acordo com o
GBD, a DPOC é já considerada a terceira causa de morte em todo o mundo, algo que a
OMS tinha previsto que ocorresse apenas no ano de 2030.6
Em Portugal, estima-se que a doença afete cerca de 800 000 pessoas, com uma
prevalência de 14,2% em indivíduos com quarenta ou mais anos.7
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2. Envolvimento Sistémico na DPOC
2.1. Inflamação Sistémica
A patogénese da DPOC está relacionada com o desenvolvimento de uma resposta
inflamatória crónica anormal nas vias aéreas e nos pulmões, em resposta à inalação de
partículas e/ou gases nocivos, que condiciona a limitação progressiva e irreversível do
fluxo aéreo.1 Verifica-se um aumento do número de células inflamatórias nas vias aéreas
periféricas e parênquima pulmonar que resulta em libertação de citocinas pró-
inflamatórias e de fatores de crescimento, os quais contribuem para amplificar a resposta
inflamatória e induzir alterações estruturais nas vias aéreas, respectivamente.3,8
Concomitantemente, existe também evidência que o stress oxidativo desempenha um
papel importante na patogénese da DPOC3,9 em detrimento de um desequilíbrio entre a
formação de radicais livres e a perda de capacidade antioxidante.8,9
De acordo com a recente evidência científica, estes mecanismos inflamatórios não se
limitam às vias aéreas e pulmões, verificando-se uma importante resposta inflamatória
sistémica em doentes com DPOC,3,8-12 particularmente quando a doença é severa ou
quando ocorrem exacerbações da mesma.3,8 Num estudo que mediu 6 marcadores
inflamatórios sistémicos (proteína C reativa, IL-6, CXCCl8, fibrinogénio, TNF-alfa,
leucócitos), cerca de 70% dos doentes com DPOC demonstraram elevação significativa
de parâmetros inflamatórios, e destes, 16% demonstraram sinais inflamação
persistente10. Outro estudo permitiu ainda concluir que doentes com evidência de
inflamação crónica associam-se a pior prognóstico com aumento da mortalidade e
exacerbações mais frequentes.3
Neste contexto, é ainda relevante notar que o próprio fumo do tabaco, principal fator de
risco para DPOC, só por si, pode induzir elevação de parâmetros inflamatórios no
organismo (por exemplo leucocitose), porém, demonstrou-se que o grau de inflamação é
superior nos doentes com DPOC.3,11
Até à data, ainda não foi possível estabelecer uma correlação direta entre inflamação
sistémica e local, permanecendo incerto se a origem da inflamação sistémica provém da
libertação de mediadores inflamatórios a nível pulmonar (hipótese “Spill-over”,
defendida pela maioria dos autores)3,11 ou se as próprias manifestações pulmonares são
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consequência de uma doença inflamatória sistémica com envolvimento multiorgão.3,8,11
No entanto, atualmente, pensa-se que o estado inflamatório sistémico pode estar na base
das diversas manifestações extrapulmonares observadas na DPOC, podendo contribuir
para o início ou agravamento das comorbilidades associadas à doença.3,8,11-13
2.2. Manifestações Extrapulmonares e Comorbilidades na DPOC
Os doentes com DPOC apresentam frequentemente manifestações sistémicas da
doença10-12 como disfunção muscular periférica,14 desnutrição e perda de peso,15 ou
perda de equilíbrio,16 manifestando também comorbilidades1,11-13 importantes,
nomeadamente, doenças cardiovasculares, diabetes, síndrome metabólico, osteoporose,
cancro do pulmão, depressão ou ansiedade, SAOS, entre outras.1,11-13,17
Apesar de serem frequentemente subdiagnosticadas e subtratadas11, estas influenciam
negativamente a progressão da doença, associando-se a pior prognóstico1 com risco
aumentado de hospitalização e morte,11 refletindo-se num importante impacto
socioeconómico.6,13 As comorbilidades estão presentes na grande maioria dos doentes
com DPOC, presentes em cerca de 94% dos doentes, dos quais 46% apresentam três ou
mais comorbilidades.18
Na DPOC de gravidade ligeira ou moderada, as principais causas de morte são o cancro
do pulmão e doenças cardiovasculares, representando até dois terços das mortes nestes
doentes, sendo que a insuficiência respiratória só se torna predominante em estádios
mais avançados da doença.13
Atualmente, de acordo com a evidência disponível, a relação entre inflamação sistémica
e o aparecimento de manifestações extrapulmonares parece ser relativamente aceite por
vários autores, no entanto, até ao momento, permanece ainda pouco claro se a
coexistência da DPOC com outras doenças surge apenas como resultado da
multimorbilidade associada a um processo natural de envelhecimento ou se existe uma
via fisiopatológica comum que conduz ao aparecimento das várias comorbilidades na
DPOC.11-13
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2.3. Intolerância ao esforço na DPOC
A intolerância ao esforço na DPOC começa a estar presente logo em fases iniciais da
doença, mesmo em doentes que apresentam obstrução ligeira do fluxo aéreo,19,20,22
agravando com o tempo através de um ciclo vicioso caracterizado por exacerbação de
sintomas, redução dos níveis de atividade física e descondicionamento físico.22,24
Quando comparados com controlos saudáveis, os doentes com DPOC demonstraram
níveis de atividade física significativamente inferiores, apresentando uma redução de
cerca de 50% nos minutos de atividade física moderada por dia.19,21 A redução da
capacidade física está associada a um aumento da mortalidade por todas as causas em
DPOC e da morbilidade, incluindo um aumento nas readmissões hospitalares,22,23 tendo
sido identificada como o maior indicador de sobrevida na doença estável.22
Clinicamente, a dispneia constitui o principal sintoma limitante que leva os doentes a
reduzir os seus níveis de atividade física e participação nas AVD.19,20,25 Evidências
demonstraram que níveis superiores de dispneia na escala MRC modificada associam-se
a níveis inferiores de atividade física nos doentes com DPOC.19,26 Também a fadiga
muscular tem sido reportada pelos doentes como causa importante de limitação física e
funcional.19,20,25
Fisiopatologicamente, a etiologia da intolerância ao exercício físico na DPOC tem uma
natureza multifatorial, podendo ser atribuída à diminuição da função pulmonar,
nomeadamente através da alteração da mecânica respiratória e anomalias das trocas
gasosas, mas também a manifestações sistémicas como a disfunção muscular periférica,
perda de equilíbrio e disfunção cardiovascular.19,20,25 Também as perturbações do
humor, como ansiedade ou depressão, frequentemente presentes na DPOC, associaram-
se a menor atividade física de acordo com alguns estudos.19, 22, 25
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2.3.1. Mecanismos de intolerância ao esforço na DPOC
a) Alteração da Mecânica Respiratória
Durante o exercício, nos doentes com DPOC verifica-se um desequilíbrio entre uma
diminuição da capacidade ventilatória e um aumento do trabalho ventilatório.20,27
Por um lado verifica-se uma importante limitação da capacidade de ventilação máxima,
resultante quer da obstrução do fluxo aéreo, quer de um fenómeno de hiperinsuflação
dinâmica.19,20,26 Estudos demonstraram uma associação positiva entre maior inatividade
física e o declínio do FEV1 e aparecimento de hiperinsuflação dinâmica.19,20 Esta última,
avaliada por um aumento da capacidade funcional residual ou pelo volume pulmonar no
final da expiração, é o resultado de um fenómeno de ‘air trapping’ originado pela
limitação ao fluxo expiratório perante um tempo expiratório reduzido pelo aumento da
ventilação com o esforço.19,27
b) Anomalias das trocas gasosas
Por outro lado, demonstrou-se que, nos doentes com DPOC, há um aumento do trabalho
ventilatório em detrimento de anomalias nas trocas gasosas, com consequente aumento
do consumo de oxigénio e diminuição da pressão arterial de oxigénio, comparativamente
com controlos saudáveis.19,27 Nos doentes com DPOC, a dessaturação com o esforço é
uma característica da doença avançada, sendo a hipoxemia responsável por aumentar a
ventilação pulmonar, seja diretamente através do estímulo de quimioreceptores
periféricos, seja indiretamente através do estímulo dos corpos carotídeos perante a maior
produção de ácido láctico decorrente do metabolismo anaeróbio durante o exercício
físico19,20. No entanto, o estímulo hipóxico nestes doentes é insuficiente para
desencadear uma compensação por alcalose respiratória, verificando-se uma hipoxemia
arterial com acidose metabólica. Demonstrou-se que o uso de oxigénio suplementar
durante o exercício físico, quer em doentes hipoxémicos, quer em doentes não
hipoxémicos, permite treinos de maior intensidade por reduzir a frequência respiratória
e, consequentemente, a hiperinsuflação dinâmica.23
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c) Disfunção dos músculos periféricos
Estruturalmente, a disfunção muscular periférica em doentes com DPOC resulta de um
desequilíbrio entre maior degradação proteica e menor atividade anabólica,
manifestando-se através de fraqueza, atrofia muscular e redistribuição de fibras
musculares, com aumento do percentual de fibras do tipo II. Concretamente, assume
uma etiologia multifatorial, pensando-se que pode ser o resultado de uma combinação da
resposta inflamatória crónica, stress oxidativo, caquexia, défice nutricional,
corticoterapia crónica e limitação progressiva da atividade física.19,27 Salienta-se o papel
da última, uma vez que assume uma estreita relação com a disfunção do músculo-
esquelético. Por um lado, esta desenvolve-se com a progressão da doença, associando-
se, em grande parte, ao desuso muscular decorrente de maior inatividade física por parte
dos doentes. Por outro lado, as próprias alterações estruturais e funcionais que afetam o
músculo-esquelético, como diminuição da força, da endurance muscular e limitação da
mobilidade, agravam o descondicionamento físico, gerando-se assim um ciclo
vicioso.19,27 Nos doentes com DPOC verifica-se uma produção aumentada de ácido
láctico com o exercício físico decorrente da fadiga muscular o que, como referido
anteriormente, contribui para aumentar a sobrecarga ventilatória, exacerbando a
sensação de dispneia.23
d) Limitação Cardiovascular
Também a presença de comorbilidades concomitantes atua como fator limitante da
atividade física dos doentes, com particular enfoque na doença cardiovascular. Nos
doentes com DPOC, em detrimento de um estado de hipoxemia crónica, verifica-se um
aumento da resistência vascular pulmonar, o que condiciona um aumento da pós-carga
com consequente hipertrofia e falência do ventrículo direito.20 Por sua vez, este pode
conduzir progressivamente a uma falência do ventrículo esquerdo, instalando-se um
estado de baixo débito cardíaco incapaz de suprir as necessidades do organismo,
associado a sintomas limitantes como dispneia de esforço e intolerância ao exercício
físico, que agravam a incapacidade funcional dos doentes.19,20,27 Alguns autores
defendem ainda que a própria hiperinsuflação dinâmica pode condicionar o retorno
venoso por aumento da pressão intratorácica, diminuindo deste modo as pressões de
enchimento e agravando o estado de baixo débito cardíaco.20
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2.4. Incapacidade funcional e compromisso das Atividades de Vida Diária
A incapacidade funcional define-se pela presença de dificuldade, ou impossibilidade, de
um indivíduo realizar normalmente as suas atividades de vida diária (AVD) em função
de uma condição de saúde, associando-se a maior risco de hospitalização,
institucionalização e morte.28
As AVD são consideradas atividades submáximas que o sujeito desempenha
habitualmente no seu dia-a-dia29 e encontram-se evidentemente reduzidas nos doentes
com DPOC.30 Quando se procurou quantificar objetivamente as AVD em doentes com
DPOC, verificou-se que estes passam menos tempo de pé ou a andar no seu dia-a-dia
quando comparados com controlos saudáveis na mesma faixa etária.30
Neste contexto, torna-se pois essencial fazer a distinção entre três conceitos intimamente
relacionados: Capacidade Máxima de Exercício; Capacidade de Exercício Funcional;
Desempenho Funcional31 (figura 1).
a) Capacidade Máxima de Exercício
Corresponde à resposta fisiológica máxima de um indivíduo durante a atividade física
(por exemplo o consumo máximo de oxigénio) ou à capacidade máxima das estruturas
do organismo em cumprirem a sua função (por exemplo a contração máxima do
músculo esquelético).
A medição da capacidade máxima de exercício deve ser feita de forma objetiva, em
contexto laboratorial com medição de variáveis cardiorrespiratórias, sendo esta
particularmente útil para quantificar a tolerância ao exercício físico dos doentes e
identificar fatores precipitantes; prescrever um plano de treino adequado; avaliar a
resposta ao tratamento; prever o prognóstico, nomeadamente, exacerbações,
hospitalizações e mortalidade. Os principais testes que medem a capacidade de exercício
são os testes ergométricos incrementais em bicicleta ou passadeira para medir a
tolerância máxima ao exercício.
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b) Capacidade de Exercício Funcional
Define-se como a capacidade máxima de um indivíduo para realizar uma dada atividade
funcional, num ambiente controlado.
Os principais testes disponíveis neste contexto são os testes de caminhada por serem de
baixo custo e por se considerar serem bons indicadores da capacidade funcional no dia-
a-dia do doente, como por exemplo o teste de caminhada de 6 minutos (6 Minute
Walking Test - 6MWT) ou o teste de marcha incremental progressiva (Incremental
Shuttle Walking Test - ISWT).
c) Desempenho Funcional
Refere-se à capacidade do indivíduo participar nas suas AVD, no contexto do seu
quotidiano, não requerendo, geralmente, níveis de exercício máximos. A avaliação do
desempenho funcional não pode ser feita em ambiente laboratorial controlado, pelo
contrário, deve ser feita tendo em conta o contexto físico, social, ambiental e
ocupacional que condiciona o doente no dia-a-dia. Assim, os melhores métodos para
estudar o desempenho funcional são a realização de questionários (por exemplo o
London Chest Activity of Daily Living); ou a quantificação da atividade física diária
através de sensores de movimento que detetam a totalidade de movimentos produzidos a
partir dos músculos esqueléticos.
Figura 1 – Conceitos de avaliação funcional. Adaptado de Functional Tests in Chronic Obstructive Pulmonary
Disease, Part 1: Clinical Relevance and Links to the International Classification of Functioning, Disability and
Health. Annals ATS 2017.
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Neste contexto, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda a utilização da
International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF). Aprovada em
2001, esta classificação procura estudar e compreender as várias dimensões e
mecanismos de incapacidade, funcionalidade e saúde, através de um sistema de
codificação global e linguagem padronizada que facilita a comunicação entre
profissionais de saúde.31,32
Esta baseia-se num modelo psicossocial que avalia a experiência de saúde do indivíduo
como um todo, não se limitando apenas aos aspetos fisiopatológicos da doença.31,32
Assim, a ICF concebe a funcionalidade e a incapacidade de uma pessoa como uma
interação dinâmica entre 5 domínios diferentes: Funções e estruturas do corpo;
Atividade; Participação; Fatores ambientais; Fatores Pessoais31 (figura 2).
O domínio da função e estruturas do corpo corresponde às funções anatómicas e
fisiológicas dos vários sistemas do organismo. Défices neste domínio são considerados
deficiências, sendo exemplos a obstrução do fluxo aéreo, fraqueza muscular ou
disfunção cardiovascular, presentes frequentemente nos doentes com DPOC.
O domínio de atividade descreve a capacidade do indivíduo realizar tarefas concretas e
isoladas. Os défices neste domínio são considerados limitações, ou seja, descrevem a
incapacidade do sujeito realizar determinadas atividades num ambiente controlado,
como por exemplo subir degraus ou levantar ou transferir objetos.
O domínio da participação refere-se à capacidade de envolvimento e integração do
indivíduo em situações da vida diária, sendo perdas deste domínio consideradas como
restrições da participação. Estas manifestam uma redução da capacidade do indivíduo
interagir e desempenhar as suas funções em sociedade, destacando-se alguns exemplos
como a integração no emprego ou em atividades de lazer.
Já no domínio dos fatores ambientais, avalia-se o ambiente físico e social, no qual se
desenvolve a vida do sujeito. Estes são fatores externos aos indivíduos e podem ter uma
influência positiva ou negativa sobre o seu desempenho, interagindo assim com os
restantes domínios.
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Por fim o domínio dos fatores pessoais diz respeito às características inerentes ao
próprio individuo, sejam elas psicológicas, sociais ou culturais, incluindo todos os
aspetos que caracterizam o indivíduo que não estão relacionados com uma condição de
saúde como idade, etnia, raça, carácter, hábitos, comportamentos, estilo de vida, entre
outros.
Assim, numa tentativa de aplicar e adaptar este modelo da ICF no contexto de doenças
obstrutivas pulmonares, das quais a DPOC é uma das doenças mais representativas,
surgiu, em 2004, um consenso formal baseado em evidência científica e opinião de
peritos, o ICF Comprehensive Core Set for Obstructive Pulmonary Diseases.33
No contexto de DPOC, verificou-se que as deficiências mais comuns no domínio de
função e estruturas do corpo incluem: a disfunção do sistema respiratório e intolerância
ao exercício físico em 100% dos casos; a disfunção cardiovascular em 83% dos casos; a
disfunção muscular e alteração da estrutura do tronco em 50% dos casos.31, 34
Destacou-se ainda que as mais frequentes limitações e restrições nos domínios das
atividades e participação, afetam as seguintes tarefas: andar e movimentar-se em 100%
dos casos, prosseguir com a rotina normal e realizar tarefas domésticas em 58% e vestir-
se em 50% dos casos.31,34
Figura 2 – Modelo de funcionalidade e incapacidade proposto pela Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde da Organização Mundial de Saúde. Adaptado de World Health Organization. Towards a
common language for functioning, disability and health ICF. International Classification. 2002.
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3. Reabilitação Respiratória
Atualmente, o tratamento da DPOC assenta em três grandes pilares: Estratégias de
cessação tabágica, medidas de controlo farmacológico e programas de Reabilitação
Respiratória (RR).1 Estes últimos têm sido um importante alvo de estudo ao longo dos
últimos anos, destacando-se pelos seus benefícios, sendo, atualmente, considerados uma
das medidas terapêuticas mais custo-efetivas.1,35 De facto, demonstraram ser a medida
mais eficaz para melhorar a dispneia, a intolerância ao exercício físico e a qualidade de
vida dos doentes1,36 (grau de evidência A, GOLD 2017), assim como demonstraram
reduzir a mortalidade e readmissões hospitalares em doentes com história recente de
exacerbação1,36 (grau de evidência B, GOLD, 2017). De acordo com a evidência
científica, a RR demonstrou ser eficaz para todos os estádios de gravidade da DPOC,38
tendo mostrado, no entanto, particularmente maior eficácia na doença moderada a
severa,1,20 concretamente nos estádios GOLD B-D.1
A Sociedade Torácica Americana (ATS) e Sociedade Respiratória Europeia (ERS)
definiram inicialmente, em 2006, a RR como uma “intervenção global e
multidisciplinar, baseada na evidência, dirigida a doentes sintomáticos com doença
respiratória crónica, com frequente diminuição das atividades de vida diária. Integrada
no tratamento individualizado do doente, a Reabilitação Respiratória é desenhada para
reduzir sintomas, otimizar o estado funcional, aumentar a participação social e reduzir
os custos em saúde através da manutenção ou reversão das manifestações sistémicas da
doença.”35
Embora esta definição seja ainda clinicamente relevante e amplamente utilizada, carece
de algum rigor científico, não enfatizando, por exemplo, a importância da educação e
modificação de comportamentos num contexto de RR.35 Deste modo, de acordo com a
ATS/ERS, a definição de RR foi recentemente reformulada, definindo-se atualmente
como uma “intervenção integrada, baseada numa avaliação detalhada de cada doente,
seguida de terapêuticas individualizadas, que incluem, mas não se limitam a, exercício
físico, educação e modificação de comportamentos, desenhada para melhorar a
condição física e psicológica dos doentes com DPOC e promover a adesão a longo
prazo de comportamentos promotores de saúde.”35
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Cada programa deve basear-se em sessões de exercício físico supervisionadas e
conjugadas com um programa educacional, orientado por uma equipa multidisciplinar
composta por um pneumologista, fisiatra, enfermeiro de reabilitação e fisioterapeuta.
Quando possível, poderão igualmente integrar a equipa outros profissionais como
psicólogo, nutricionista, assistente social ou terapeuta ocupacional.1 O treino de
exercício físico assume-se como um dos componentes centrais dos programas de RR,
incluindo treino de endurance e/ou de força, durante um período de 6 a 8 semanas para
melhores resultados custo/eficácia.1,36
Essencialmente, os diversos benefícios da RR têm sido atribuídos à sua capacidade de
atuar nos efeitos sistémicos da doença, contribuindo para a regressão de sintomas e
manutenção ou mesmo otimização dos níveis fisiológicos, psicológicos, sociais e
ocupacionais do doente, melhorando a qualidade de vida global e reduzindo a
morbimortalidade, a dependência associada aos cuidados de saúde e os custos
associados.37
Assim, de modo a cumprir os objetivos da RR e obter melhores resultados, é
fundamental que cada intervenção seja o mais individualizada possível, devendo ser
feita uma avaliação integrada que identifique os objetivos, necessidades e limitações de
cada doente, associada a medidas de evicção/modificação de fatores de risco, apoio
psicossocial, aconselhamento nutricional e tratamento das comorbilidades
concomitantes.1
! ")!
4. Testes de Avaliação da Capacidade Funcional
De modo a identificar precocemente o impacto da doença e investigar a eficácia clínica
dos programas de Reabilitação Respiratória, torna-se necessário fazer uma avaliação
integrada e centrada no doente, procurando estudar a sua capacidade funcional e avaliar
de que modo é que esta interfere nas AVD. Para tal, destaca-se a necessidade de
aplicação de testes funcionais, isto é, testes submáximos que pretendem simular o
desempenho funcional necessário para o doente realizar as suas AVD. Estes testes
devem constituir métodos simples e práticos, facilmente reprodutíveis e aplicáveis na
prática clínica, contrastando com os testes cardiorrespiratórios, testes máximos que
avaliam a capacidade máxima de exercício do indivíduo em ambiente controlado.24, 39, 42,
Neste contexto, alguns dos testes atualmente mais utilizados, quer na prática clínica quer
em âmbito de investigação, são os testes de caminhada, nomeadamente, o Teste de
Caminhada de 6 minutos (6 Minute Walking Test - 6MWT) e o Shuttle Walking Test
(SWT).47
O 6MWT possui um elevado nível de validade apoiado por um amplo espectro de
evidência científica42,43, tratando-se de um método simples e facilmente reprodutível que
avalia o desempenho do indivíduo de forma global.41,42 O teste consiste em avaliar a
distância percorrida pelo doente durante um período de 6 minutos, ao percorrer
continuamente um trajeto plano de, pelo menos, 30 metros, demarcado nas extremidades
para indicar o ponto de retorno. Uma particularidade deste teste é que a velocidade é
determinada e controlada pelo próprio doente, que poderá reduzir ou adaptar a
intensidade às suas necessidades, sendo por isso considerado um teste submáximo e,
consequentemente, um bom indicador do nível de exercício funcional na realização das
AVD.39-44
Por outro lado, o SWT inclui 2 variantes: um teste progressivo (ISWT - incremental
shuttle walk test) e um teste de endurance (ESWT - endurance shuttle walk test).45 Este
prevê que o doente caminhe uma distância de 10 metros ao longo de uma pista plana,
demarcada por 2 cones. Durante o teste, uma sinalização sonora assinala o tempo em
que o indivíduo deve percorrer a distância de um cone ao outro.
! "*!
No ISWT a velocidade imposta ao doente vai aumentando progressivamente até o
doente reportar a presença de sintomas limitantes ou ser incapaz de alcançar o cone por
duas vezes consecutivas.45 O ISWT é atualmente considerado um instrumento válido e
confiável para avaliar a capacidade máxima de exercício em doentes com DPOC, sendo
particularmente útil numa avaliação inicial, para determinar a intensidade do plano de
treino a prescrever ao doente.45
Por outro lado, mais recentemente, surgiu o ESWT, um teste não incremental, que
impõe ao doente uma velocidade constante, determinada pela intensidade alcançada no
ISWT quando este atinge 85% do seu pico de consumo máximo de O2 (VO2 pico).45 Este
teste demonstrou boa reprodutibilidade e sensibilidade para avaliar as mudanças após
programas de reabilitação respiratória,39,42,45,46 sendo considerado uma forma útil de
avaliar a capacidade máxima através de um nível de intensidade submáxima.45
Assim, quer o 6MWT, quer o SWT, têm demonstrado um bom grau de validade,
fiabilidade e reprodutibilidade para avaliar de forma objetiva a capacidade de exercício
em doentes com DPOC. No entanto, deve notar-se que ambos os testes são de
caminhada, pelo que implicam que o doente tenha algum grau de mobilidade preservada
e seja capaz de realizar um determinado esforço deambulatório, o que nem sempre é
possível numa população envelhecida de doentes com DPOC que apresenta várias
comorbilidades, como doenças cardiovasculares, respiratórias, ortopédicas, que podem
condicionar francamente a capacidade de andar e mobilidade dos indivíduos.
Deste modo, tem havido um crescente interesse no estudo de outros testes capazes de
avaliar e combinar outros domínios da capacidade funcional para além da marcha,
nomeadamente testes inicialmente desenhados para populações idosas que
demonstraram bons resultados quando adaptados à avaliação de doenças respiratórias
crónicas.31,39 Neste contexto, o Short Physical Performance Battery test (SPPB)
apresenta-se como uma nova alternativa promissora para um estudo global e integrado
do doente com DPOC.
! #+!
III. Revisão da Literatura
5. SPPB como método de avaliação da capacidade funcional na DPOC
5.1. Short Physical Performance Battery Test (SPPB)
O Short Physical Performance Battery (SPPB), proposto por Jack M. Guralnik em 1994,
compreende uma bateria articulada de testes destinada a avaliar a capacidade funcional
dos membros inferiores, concretamente o equilíbrio, a marcha e a força.48,49
Por se tratar de um método válido, simples, económico e facilmente reprodutível, o
SPPB tem sido um crescente alvo de estudo na avaliação da capacidade funcional,
destacando-se a sua particular relevância em contexto geriátrico, onde foi inicialmente
estudado e onde tem vindo a ser mais utilizado.49,50 No entanto, apesar de ser um teste já
amplamente reconhecido e utilizado com bons resultados em doentes idosos saudáveis
ou fragilizados, a sua utilização no contexto de DPOC é relativamente recente, existindo
ainda escassa evidência da sua aplicação nesta população de doentes.61,62
Consiste em três testes distintos: 1) teste de equilíbrio estático (Standing Balance test);
2) teste de velocidade da marcha (4 Meter Gait Speed Test - 4MGS); 3) teste de sentar-
levantar (5 Sit-toStand test - 5STS).49
O primeiro avalia o equilíbrio estático em três posições (pés unidos, semi-tandem e
tandem); o segundo avalia a velocidade da marcha, quantificando-se o tempo que o
doente leva a percorrer quatro metros ao seu ritmo normal; por fim, o terceiro, avalia o
tempo em que o doente consegue levantar-se e sentar-se de uma cadeira, por cinco vezes
consecutivas. Assim, de acordo com o tempo despendido para a realização de cada
prova, é atribuída uma pontuação de 0 a 4 para cada teste, sendo calculado no final o
score total, que poderá variar entre 0 a 12,47 sendo que o doente poderá receber a
seguinte classificação de acordo com a pontuação: 0 a 3 pontos: incapacidade; 4 a 6
pontos: baixo desempenho; 7 a 9 pontos: desempenho moderado e 10 a 12 pontos: bom
desempenho.
! #"!
De seguida descrevem-se os procedimentos necessários à realização de cada prova:
a) Teste de Equilíbrio Estático – Standing Balance Test
No teste de equilíbrio, o doente é instruído a manter-se de pé durante 10 segundos em 3
posições distintas: de pé com os pés juntos; semi-tandem (de pé, com um pé
parcialmente à frente); tandem (de pé com um pé totalmente à frente do outro). Nas duas
primeiras posições o paciente recebe 1 ponto caso consiga manter-se na posição durante
os 10 segundos e 0 caso não consiga. Na terceira posição, o indivíduo recebe 2 pontos
caso consiga manter a posição durante 10 segundos, 1 se mantiver a posição por 3 a 9,99
segundos e 0 para um tempo menor que 3 segundos ou caso não consiga realizar o
teste.48
b) Teste de Velocidade da Marcha – 4 Minute Gait Speed Test (4MGS)
No teste de velocidade da marcha, pede-se primeiro ao doente que caminhe, em passo
habitual, uma distância de 4 metros, demarcada por fitas fixas ao chão. Seguidamente, é
feita uma segunda avaliação dando as mesmas instruções ao doente, considerando-se
posteriormente a velocidade superior. Nota 0 é atribuída ao participante que não
conseguir completar o teste, nota 1 se o tempo for maior do que 8,7 segundos, nota 2 se
o tempo for de 6,21 a 8,7 segundos, nota 3 se o tempo for de 4,82 a 6,2 segundos e, por
fim, nota 4 se o tempo for menor do que 4,82 segundos.48
c) Teste de Sentar-Levantar – 5 Sit-to-Stand Test (5STS)
Para o teste de sentar-levantar, é solicitado ao paciente que se levante e se sente de uma
cadeira cinco vezes consecutivas, o mais rápido que conseguir. Se o paciente não
conseguir levantar-se as 5 vezes ou completar o teste em tempo maior que 60 segundos:
0 pontos. Se o tempo do teste for de 16,7 seg ou mais: 1 ponto. Tempo do teste de 13,7 a
16,69 seg: 2 pontos. Tempo do teste de 11,2 a 13, 69 seg: 3 pontos, e por fim, tempo do
teste menor do que 11,19 seg: 4 pontos.48
! ##!
5.2. Objetivos
O objetivo deste capítulo consiste em reunir a melhor evidência cientifica atualmente
disponível relacionada com o SPPB, procurando investigar a sua eficácia clínica como
indicador da capacidade de resposta ao tratamento, bem como demonstrar o seu grau de
validade, fidedignidade e reprodutibilidade numa população de doentes com DPOC.
5.3. Metodologia
Para a realização do presente estudo foi feita uma Revisão da Literatura através de
pesquisa na base de dados PubMed. As palavras chave utilizadas foram: Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (COPD); Short Physical Performance Battery Test
(SPPB); functional evaluation; functional tests; disability; minimal clinically important
difference; validity; reliability.
Foram considerados para inclusão nesta Revisão: Estudos Observacionais, Ensaios
Clínicos Randomizados, Meta-análises, Revisões Sistemáticas e Revisões Não
Sistemáticas. Foram incluídos estudos com uma janela temporal de 10 anos,
compreendidos entre o período 2009-2019, apenas escritos em inglês ou português.
Entre um total de 649 estudos referentes ao SPPB, apenas 13 preencheram critérios com
conteúdo consistente com os objetivos propostos pelo presente trabalho, ou seja, estudos
destinados a avaliar o SPPB numa população de doentes com DPOC. De acordo com a
pesquisa realizada e com base nos estudos selecionados, destaca-se que, até à data, não
foi possível identificar nenhuma Revisão Sistemática ou Meta-análise.
! #$!
5.4. Resultados
Autor
Amostra
Objetivos/Metodologia
Resultados/Conclusões
Eisner et al, 2008 1202
- Analisar o impacto da disfunção pulmonar
no risco de limitações físicas em doentes
adultos com DPOC, entre os 45 e 60 anos.
- Avaliar através de regressão linear a
associação entre disfunção pulmonar (FEV1)
e função dos membros inferiores (SPPB),
capacidade de exercício submáxima
(6MWT), equilíbrio estático (Functional
Reach Test), força do músculo esquelético
(dinamometria) e questionários de auto-
avaliação de limitação funcional.
- Demonstrou-se uma associação estatisticamente
significativa entre maior declínio do FEV1 e valores
inferiores no SPPB, no 6MWT, menor força do
músculo esquelético de membros superiores e
inferiores, bem como, maior limitação funcional
avaliada por questionários.
- Apenas o teste de equilíbrio estático não
demonstrou uma relação estatisticamente
significativa.
- Conclui-se que com o declínio da função
pulmonar que acompanha a progressão da doença,
aumenta o risco de limitação funcional em doentes
com DPOC.
Eisner et al, 2011 1051
- Estudar se o desenvolvimento de disfunção
extrapulmonar e de limitações físicas
funcionais determinam maior risco de
incapacidade futura em doentes com DPOC.
- Mediu-se a incapacidade através do Valued
Life Activities Scale, a disfunção não
respiratória através da composição corporal
(avaliada pela impedância bioelétrica) e da
força muscular (dinamometria), e as
limitações funcionais através da capacidade
funcional de membros inferiores (SPPB),
capacidade de exercício submáxima
(6MWT), défice de equilíbrio (Functional
Reach Test), dispneia de esforço (escala de
dispneia MRC) e função cognitiva (Mini
Mental State Examination).
- Verificou-se que as medidas de disfunção
extrapulmonar e limitações
aumentaram significativamente o risco de
incapacidade em doentes com DPOC.
- Conclui-se que a disfunção não respiratória e as
limitações funcionais apresentam valor preditivo de
incapacidade prospetiva em doentes com DPOC,
independente da disfunção respiratória.
! #%!
Choi et al. 2012 518
- Determinar a eficácia do SPPB como valor
preditivo do declínio da função pulmonar em
doentes idosos.
- Estabelecer uma comparação entre a função
pulmonar (FEV1, FVC e FEV1/FVC) entre 2
grupos, um com SPPB >10 e outro com SPPB
!10.
- Verificou-se uma diminuição significativa da
função pulmonar no grupo com SPPB !10,
independentemente do sexo.
- Conclui-se que pior desempenho no SPPB se
associou a maior declínio da função pulmonar,
salientando-se o potencial valor preditivo do SPPB
para deteção precoce de disfunção pulmonar.
da Silva et al, 2013 25
- Avaliar o desempenho físico funcional de
membros inferiores de doentes com DPOC
sob oxigenoterapia domiciliar por meio do
SPPB.
- Correlacionar o SPPB com marcadores
multidimensionais de gravidade da DPOC
através do índice de BODE.
- Verificou-se que o score total do SPPB se
correlacionou negativamente com o índice de
BODE;
- Conclui-se que quanto pior o desempenho
funcional dos membros inferiores no teste SPPB,
menor o espaço percorrido no 6MWT, maior a
dispneia em AVD e, consequentemente, maior o
índice BODE de gravidade da DPOC.
Patel et al, 2014 109
- Determinar que características fenotípicas
de DPOC se associam a alterações no SPPB.
- Estratificar os doentes em dois grupos com
base no score do SPPB, um com SPPB " 10 e
outro com SPPB <10.
- Medir a função pulmonar (FEV1), a dispneia
(escala MRC de dispneia), a qualidade de
vida (St. George’s Respiratory
Questionnaire), a força do músculo
quadricípite, a área transversal do reto
femoral, a distância do 6MWT, a massa livre
de gordura e o nº de passos diários.
- Observou-se que o grupo de doentes com SPPB
<10 apresentava fraqueza e atrofia dos músculos
locomotores, com maior proporção de fibras
musculares tipo II, bem como menores resultados
no 6MWT.
- Concluiu-se que o SPPB constitui um método
simples e válido para detetar um fenótipo de DPOC
caracterizado por disfunção muscular periférica dos
membros inferiores e incapacidade funcional.
Bernabeu-Mora et
al, 2015
137
-Determinar a validade clínica do SPPB e dos
seus 3 subcomponentes (standing balance,
4MGS, 5STS) para a identificação precoce de
limitação da mobilidade em doentes com
DPOC.
- O SPPB e o 5STS demonstraram boa capacidade
discriminativa das limitações de mobilidade em
doentes com DPOC, destacando-se o seu potencial
como testes de deteção precoce de limitação da
mesma.
! #&!
Carrington et al,
2015 88
- Medir o score do SPPB e do 4MGS, antes e
depois de 8 semanas de reabilitação
respiratória (RR) em doentes com DPOC e
com score de 5 na escala MRC de dispneia.
- Concluiu-se que, em doentes com dispneia severa,
o SPPB aumenta significativamente com a RR, no
entanto este demonstrou ser menos responsivo
quando comparado com o seu subcomponente, o
4MGS
Iwakura et al,
2015
12
- Investigar a eficácia do uso do SPPB como
ferramenta para avaliar a atividade física em
doentes idosos com DPOC estável.
- Correlacionar o score do SPPB com
medição de diferentes variáveis: FEV1,
6MWT, força do músculo quadricípite, One
Leg Standing test (OLS), avaliação do nº de
passos/dia, COPD Assessment Test (CAT),
IMC e escala de dispneia MRC.
- Verificou-se que o score do SPPB se
correlacionou significativamente com o nº de
passos/dia, com a escala MRC, com o teste OLS e
com o 6MWT.
- Não se verificou uma correlação significativa para
as restantes variáveis.
- Concluiu-se que o SPPB se associa à capacidade
de exercício, dispneia e equilíbrio em doentes
idosos, podendo ser considerado um método
simples e prático de avaliação em contexto clínico
ou domiciliar.
Medina-Mirapeix
et al, 2016 30
- Avaliar a fiabilidade interobservador do
SPPB e da dinamometria manual para medir a
força isométrica muscular em doentes com
DPOC
- Demonstrou-se boa fiabilidade interobservador no
SPPB, bem como nos seus subcomponentes 5STS e
4MGS.
Bernabeu-Mora et al, 2017
137
- Comparar isoladamente os 3 testes do SPPB
(standing-balance, 4MGS e 5STS).
-Discriminar os seus principais determinantes
funcionais, psicológicos e fatores
relacionados com o estado de saúde.
- A força do músculo quadricípite associou-se
positivamente com os 3 testes.
- A capacidade de exercício avaliada pelo TC6M
correlacionou-se positivamente com o 4MGS e
5STS.
- A função pulmonar não se correlacionou com
nenhum dos testes.
- O 4MGS correlacionou-se positivamente com
fatores psicológicos, avaliados através da escala de
depressão.
- O 5STS correlacionou-se positivamente com o
estado de saúde avaliado através do questionário
CAT.
! #'!
Medina-Mirapeix
et al, 2018 110
- Analisar o impacto do declínio da função
pulmonar (FEV1) na capacidade funcional em
doentes idosos com DPOC, avaliada através
do SPPB, 6MWT, força muscular e
questionários de mobilidade
- Concluiu-se que níveis inferiores de FEV1 se
correlacionaram significativamente com níveis
inferiores no score do SPPB, no TC6M e nos
questionários, mas não com a força muscular.
Larson et al, 2018 45
- Avaliar alterações no score do SPPB antes e
após 4 semanas de Reabilitação Respiratória
- Demonstrou-se uma melhoria nos scores do
SPPB, do 4MGS e no 5STS após 4 semanas de RR
(variação média 1.2 ± 1.7 pontos,
p < 0.001)
Fermont et al,
2018 714
- Investigar se a substituição do 6MWT pelo
SPPB na componente de exercício do índice
de BODE pode alterar o valor preditivo do
mesmo para prever a mortalidade em doentes
com DPOC
- Verificou-se que níveis superiores no índice de
BODE, associado quer ao 6MWT, quer ao SPPB,
apresentaram de forma similar aumento do risco da
mortalidade
-Assume-se o SPPB enquanto potencial substituto
do 6MWT na componente de exercício no índice de
BODE
! #(!
5.5. Discussão
O SPPB tem-se destacado por constituir um método prático, económico e facilmente
reprodutível em diferentes contextos da prática clínica, passível de ser realizado por um
só observador num espaço limitado.49,71Ao longo dos últimos anos, tem demonstrado ser
um teste válido e fiável55,56 em contexto geriátrico, com resultados consistentes,
nomeadamente com um elevado valor preditivo de perda de mobilidade e incapacidade
com compromisso das AVD,49 hospitalização,50 duração de internamento51 e morte.52,53
Demonstrou ainda ser útil na previsão do risco de deterioração clínica em doentes idosos
internados em contexto agudo.54 Deste modo, o SPPB tem sido considerado uma
ferramenta útil e importante na avaliação da capacidade funcional, existindo um
crescente interesse no estudo da sua eficácia em contexto particular de DPOC.
De acordo com a evidência disponível, o SPPB foi aplicado pela primeira vez em
doentes com DPOC por Eisner et al (2008), num estudo de coorte prospetivo que
englobou uma amostra de 1202 doentes, entre os 40 e 65 anos, em que se procurou
comparar e estudar as alterações iniciais no desempenho físico de doentes com DPOC
com um grupo de controlo.57 Verificou-se que, o declínio da função pulmonar,
evidenciado pela diminuição do FEV1, se correlacionou com um largo espectro de
limitações funcionais nos doentes com DPOC, incluindo limitação funcional de
membros inferiores, objetivada pelo SPPB, mas também menor capacidade de exercício
submáxima, avaliada pelo 6MWT, diminuição da força muscular e limitação das AVD.
Preconizou-se que, o impacto da disfunção respiratória na limitação das AVD poderia
ser explicado, numa fase inicial, pelo seu efeito nas manifestações sistémicas da doença.
Em anos subsequentes, noutro estudo conduzido por Eisner et al (2011) demonstrou-se o
valor preditivo do SPPB para avaliar o risco de incapacidade futura em doentes com
DPOC58, destacando-se ainda o trabalho de Choi et al (2012) que salienta o potencial
valor preditivo do SPPB para prever o risco de declínio da função pulmonar mesmo em
fases iniciais da doença.59 Mais recentemente, é também relevante o estudo de Medina-
Mirapeix et al (2018) que, de forma semelhante ao trabalho de Eisner et al, procurou
investigar o impacto da redução da função pulmonar nas manifestações sistémicas da
doença, desta vez, numa população de doentes idosos com DPOC, entre os 60 e os 80
anos60. De forma geral, os resultados do estudo demonstraram-se coerentes com os
! #)!
anteriores, demonstrando uma correlação positiva entre o declínio do FEV1 e maior
limitação da mobilidade, evidenciada por resultados inferiores no SPPB, no 6MWT e em
questionários. A força muscular foi a única variável de estudo que não se demonstrou
consistente com os resultados anteriores, não tendo demonstrado relação com o FEV1.
Os autores do estudo apontam que uma das razões pode prender-se com a idade
avançada da população em estudo, assumindo que o maior determinante da redução da
força muscular neste caso seria a sarcopenia relacionada com a idade, em vez do
declínio da função pulmonar.60
Paradoxalmente, noutro estudo, conduzido por Patel et al (2014), conclui-se que o SPPB
constitui um método válido para identificar disfunção muscular periférica dos membros
inferiores e capacidade funcional de exercício, independentemente do FEV1.
Estratificando os doentes com base no score do SPPB, verificou-se que, para níveis
inferiores, os doentes apresentavam fraqueza e atrofia dos músculos locomotores, bem
como menores resultados no 6MWT, realçando-se a importância deste método para
identificar precocemente doentes com DPOC com envolvimento sistémico,
particularmente com disfunção muscular periférica dos membros inferiores61. Estes
resultados demonstraram-se consistentes com os estudos iniciais de Guralnik et al
(1995), que identificaram o SPPB como um método válido para avaliação funcional das
extremidades inferiores em doentes idosos.49,50
Relativamente à capacidade do SPPB predizer a limitação da mobilidade e da atividade
física em doentes com DPOC, destaca-se o estudo transversal conduzido por Bernabeu-
Mora et al (2015) que demonstrou evidência da validade do SPPB e de um dos seus
subcomponentes, 5STS, para avaliar a mobilidade em doentes com DPOC62. Também
outros autores, Iwakura et al (2015)63 e Benson et al (2018)64, confirmaram a relevância
deste teste na avaliação da limitação da atividade física em doentes com DPOC.
Mais recentemente, num novo estudo do mesmo autor, Bernabeu-Mora et al (2018),
procurou-se investigar e compreender de que forma os diferentes testes que compõem o
SPPB se articulam, tendo-se identificado os principais determinantes de cada um
isoladamente.68 A força do músculo quadricípite foi considerada um determinante
preponderante para os 3 testes68, resultado sobreponível com estudos anteriores e
expectável numa bateria de testes destinada a avaliar a capacidade funcional dos
! #*!
membros inferiores.47,48,61 Por outro lado, a intolerância ao esforço associou-se apenas ao
4MGS e ao 5STS. Os autores sugerem que o teste de equilíbrio se correlaciona menos
com a capacidade funcional uma vez que constitui uma tarefa mais complexa e
dependente de muitos outros fatores, nomeadamente coordenação entre sistemas
neuromotores.68 Outro achado do estudo, foi a ausência de correlação entre função
pulmonar avaliada pelo FEV1 com qualquer um dos testes, o que parece apoiar as
considerações de Patel et al Por fim, a avaliação do estado clínico através do
questionário CAT demonstrou associação apenas com o 5STS, o que os autores
defendem que pode prender-se com o facto deste teste requerer maior demanda
ventilatória, sendo por isso melhor para predizer um agravamento do estado clínico.68
Outros autores ainda procuraram analisar o SPPB quanto ao seu potencial como método
de avaliação de prognóstico e gravidade na DPOC. Um estudo procurou estabelecer uma
correlação entre o SPPB e os marcadores de gravidade da DPOC, tendo-se demonstrado
que um score inferior do mesmo se correlacionou com menor espaço percorrido no
6MWT, maior dispneia na escala MRC e, consequentemente, um maior índice de
BODE65. No entanto, deve salientar-se que este estudo incluiu uma amostra bastante
reduzida, com apenas 25 doentes. Mais recentemente, num estudo de maior dimensão,
que reuniu cerca de 714 doentes da coorte Evaluation of the Role of Inflammation
Chronic Airways disease (ERICA), Fermont et al (2018) investigaram uma alternativa
ao índice de BODE atualmente utilizado, substituindo o 6MWT pelo SPPB na
componente de exercício66. Demonstrou-se que, a substituição no índice de BODE não
altera o valor preditivo do mesmo para prever a mortalidade em doentes com DPOC,
evidenciando-se mais uma vez a utilidade deste método como uma ferramenta prática
para avaliar a capacidade de exercício funcional, com eventual valor prognóstico
relevante66.
Relativamente à capacidade de reprodutibilidade deste teste, note-se ainda o estudo de
Medin-Mirapex et al (2016) no qual se documentou uma boa fiabilidade interobservador
para o SPPB e para os seus subcomponentes, 4MGS e o 5STS. A fiabilidade foi
questionável para o teste de equilíbrio, recomendando-se o uso do score total do SPPB67.
Por fim, relativamente à aplicação deste teste em contexto de Reabilitação Respiratória
para avaliar a eficácia ao tratamento, realçam-se os estudos de Carrington et al (2015) e
! $+!
Larsson et al (2018).69,70 O primeiro avaliou os resultados do SPPB e do seu
subcomponente, o 4MGS, antes e depois de um programa de Reabilitação Respiratória
de 8 semanas69 e o segundo quantificou os resultados no SPPB, 4MGS e 5STS, antes e
depois de programa de 4 semanas.70 Coerentemente, em ambos os estudos verificou-se
uma melhoria clinicamente significativa no score do SPPB, assim como nos seus
subcomponentes, 4MGS e 5STS. No estudo de Larsson et al (2018) os autores
evidenciam ainda que não se estabeleceu uma associação significativa entre alterações
no SPPB e alterações no 6MWT ao longo do período de estudo. Os autores sugerem que
estes resultados podem ser sustentados pelo facto do SPPB representar melhor a força
muscular inferior, não tanto a capacidade de exercício, como defendido inicialmente por
Patel et al. salientando ainda que é possível detetar um ganho de força em fases mais
iniciais, enquanto que os efeitos na endurance geralmente podem levar alguns meses.
Deste modo concluem que o SPPB pode constituir uma ferramenta importante para
complementar o 6MWT, uma vez que cada um destes testes avalia diferentes aspetos da
capacidade funcional (força vs. endurance, respetivamente).70
Assim, conclui-se que o estudo e aplicação do SPPB em contexto de doentes com
DPOC, apesar de relativamente recente, tem demonstrado resultados bastante positivos e
consistentes com estudos anteriores em contexto geriátrico. Salienta-se o seu potencial
valor preditivo para detetar precocemente incapacidade funcional, disfunção muscular
periférica dos membros inferiores, limitação da mobilidade e atividade física, declínio
da função pulmonar e prognóstico, destacando-se ainda a boa capacidade de resposta
face a programas de reabilitação respiratória. Realça-se, no entanto, que a evidência
documentada é ainda recente e relativamente escassa, havendo algumas discrepâncias
entre alguns autores, pelo que um aprofundamento de investigação nesta área parece ser
necessário.38 Não obstante, uma vez que este constitui um método simples, prático,
económico, com eficácia documentada e boa reprodutibilidade em diferentes contextos
clínicos, a sua aplicação como método de avaliação funcional em doentes com DPOC
parece ser benéfica, particularmente em doentes idosos com várias comorbilidades e
com capacidade funcional reduzida, para os quais os testes convencionais de caminhada
(6MWT ou SWT) podem não constituir os métodos de avaliação mais adequados.
! $"!
IV. Conclusão
Face às evidências atuais, a DPOC deve ser entendida como uma condição clínica
complexa e heterogénea, marcada por um amplo envolvimento sistémico com
manifestações extrapulmonares e comorbilidades associadas que induzem um
importante grau de limitação física, funcional e psicológica na vida dos doentes. Cada
vez mais, torna-se fundamental avaliar o doente com DPOC numa perspetiva global,
otimizando o tratamento através de uma abordagem multidisciplinar, da qual se salienta
o papel de relevo que assume a Reabilitação Respiratória.
Para avaliar a sua eficácia clínica, torna-se fundamental a utilização na prática clínica de
testes funcionais e definição de novos outcomes centrados no doente que avaliem, não só
a função pulmonar, mas também a capacidade de exercício funcional e de realização das
AVD dos doentes. Neste contexto, os testes atualmente mais utilizados são os testes de
caminhada como o 6MWT ou o SWT, no entanto, nem todos os doentes com DPOC têm
a capacidade de mobilidade preservada, necessária para a realização dos mesmos.
Tem, assim, existido um crescente interesse no estudo e investigação de novos testes
funcionais, capazes de avaliar os vários domínios de incapacidade dos doentes,
destacando-se o papel preponderante do Short Physical Performance Battery test
(SPPB). Inicialmente desenvolvido e aplicado em contexto geriátrico, este apresenta-se
atualmente como uma nova alternativa promissora para um estudo global e integrado do
doente com DPOC com comorbilidades e limitações funcionais importantes. No entanto,
apesar de progressivamente vir a demonstrar bons resultados, assumindo-se o seu
potencial enquanto indicador de valor preditivo da capacidade funcional em doentes
com DPOC, a sua aplicação neste contexto é ainda recente, pelo que se salienta a
necessidade de mais estudos nesta área.
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