i

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Iffa Nurain Binti Kadir

NIM : C 111 08 783

Nama : Juliarwon Putra

NIM : C 111 09 284

Judul Referat : Tes Keseimbangan

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Desember 2013

Pembimbing :

dr. Lisa Retno Dewi

ii

DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN ...................................................................... i

DAFTAR ISI ............................................................................................... ii

I. PENDAHULUAN .............................................................................. 1

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI ALAT VESTIBULER .......................... 2

III. PATOFISIOLOGI ALAT VESTIBULER ........................................... 5

IV. PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN ................................................. 6

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................. 17

1

TES KESEIMBANGAN

I. PENDAHULUAN Keseimbangan yang normal membutuhkan : (a) informasi sensorik

yang akurat dari mata, reseptor proprioseptif, dan labirin vestibular; (b) koordinasi dari informasi tersebut dalam otak; dan (c) motor output yang normal dari sistem saraf pusat kepada sistem muskuloskeletal. Kesalahan dari salah satu hal diatas dapat menyebabkan ketidakseimbangan.(1)

Alat vestibuler (alat keseimbangan) terletak di telinga dalam (labirin), terlindung oleh tulang yang paling keras yang dimiliki oleh tubuh. Labirin

secara umum adalah telinga dalam, tetapi secara khusus dapat diartikan sebagai alat keseimbangan.(2)

Gambar 1 - Komponen sensorik dan motorik dari keseimbangan.(1)

Sistem vestibuler, yang didefinisikan sebagai pendeteksi gerakan vestibular perifer dan berkaitan dengan struktur sistem saraf pusat, mendeteksi pergerakan dan mengubah pergerakan itu menjadi informasi yang dapat digunakan oleh sistem saraf pusat untuk menghasilkan refleks

2

motorik yang sesuai atau memfasilitasi proses kompleks seperti koordinasi kepala, mata, dan pergerakan anggota tubuh, atau megubah persepsi seseorang terhadap orientasinya di dunia.(3)

Sistem vestibular, seperti juga sistem auditorik, mengubah stimuli fisik menjadi sinyal neuron, hanya saja sistem vestibular mendeteksi akselerasi linear dan angular, bukan suara.(3)

Gambar 2 Input dan output dari vestibular nuklei (4)

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI ALAT VESTIBULER Telinga terdiri dari 3 bagian : telinga luar, tengah, dan telinga dalam.

Bagian telinga luar dan tengah mentransmisikan getaran suara yang ada di udara ke telinga dalam sambil mengamplifikasi energi suara tersebut

selama prosesnya. Telinga dalam merupakan tempat dari 2 sistem sensorik yang berbeda; cochlea yang memiliki reseptor untuk mengkonversi gelombang suara menjadi impuls saraf, dan aparatus vestibular, yang penting dalam sensasi keseimbangan.(4)

3

Gambar 3 Anatomi Telinga(4)

Sistem vestibular terdiri dari 5 organ sensori yang berbeda : 3 kanalis semi-sirkularis yang sensitif terhadap perubahan kecepatan angular (rotasi kepala) dan dua otolit yang sensitif terhadap perubahan kecepatan linear (seperti pergerakan kendaraan atau elevator).(5)

Aparatus vestibular mendeteksi perubahan posisi dan pergerakan dari kepala. Seperti cochlea, semua komponen dari aparatus vestibular memiliki

endolymph dan dikelilingi oleh perilymph. Selain itu, sama dengan organo corti, setiap komponen vestibular memiliki sel rambut yang merespon deformasi mekanikal yang dipicu oleh pergerakan tertentu dari endolymph.(4)

Kanalis semi-sirkularis merupakan alat keseimbangan dinamik, mendeteksi gerakan berputar atau akselerasi dan deselerasi angular dari

kepala, seperti ketika mulai atau berhenti berputar, jungkir balik, atau memutar kepala, sehingga kemana saja arah gerakan kepala, asal gerakan itu membentuk putaran, maka gerakan tersebut akan tertangkap oleh salah satu, dua, atau oleh ketiga kanalis semi-sirkularis bersama-sama. Pada manusia, kss horizontal fungsinya paling dominan dibandingkan dengan

4

kanalis yang lain. Hal ini sesuai dengan hidup manusia yang banyak bergerak horizontal.(2, 4)

Gambar 4 Aparatus vestibularis (4)

Sel-sel rambut reseptor pada setiap kanalis semi-sirkularis terletak di ampulla, bagian yang menebal di bagian bawah kanal. Sel-sel rambut tersebut melekat pada cupula, yang menonjol ke arah endolymph. Kupula akan bergoyang sesuai dengan gerakan cairan endolymph.(4)

Gambar 5 Sel-sel rambut reseptor (4)

5

Organ-organ otolit, yang disebut utrikulus dan sakulus merupakan alat keseimbangan statik. Alat ini terangsang oleh gerak percepatan atau perlambatan yang lurus arahnya, dan juga oleh gravitasi. Utrikulus mendeteksi : (1) perubahan posisi kepala yang menjauh dari medan vertikal dan (2) akselerasi dan deselerasi linear horizontal. Sakulus mendeteksi : (1) perubahan posisi kepala yang menjauh dari medan horizontal dan (2)akselerasi dan deselerasi linear vertikal.(2, 4)

Gambar 6 Pergerakan kanalis semi-sirkularis (4)

III. PATOFISIOLOGI ALAT VESTIBULER

Rangsangan normal akan selalu menimbulkan gangguan vertigo, misalnya pada tes kalori. Rangsangan abnormal dapat pula menimbulkan gangguan vertigo bila terjadi kerusakan pada sistem vestibularnya, misalnya orang dengan paresis kanal akan merasa terganggu bila naik

6

perahu. Rangsangan normal dapat pula menimbulkan vertigo pada orang yang normal, bila situasinya berubah, misalnya dalam ruangan tanpa bobot.(2)

Sistem vestibular sangat sensitif terhadap perubahan konsentrasi O2 dalam darah, oleh karena itu perubahan aliran darah yang mendadak dapat menimbulkan vertigo. Vertigo tidak akan timbul jika hanya ada perubahan konsentrasi O2 saja, tetapi harus ada faktor lain yang menyertainya, misalnya sklerosis pada salah satu dari arteri auditiva interna, atau salah satu arteri tersebut terjepit. Dengan demikina, bila ada perubahna konsentrasi O2, hanya satu sisi saja yang mengadakan penyesuaian, akibatnya terdapat perbedaan elektropotensial antara vestibular kiri dan kanan. Akibatnya akan terjadi serangan vertigo.(2)

Pada kasus-kasus patologi vestibular, refleks motorik yang tergantung pada input dari sistem vestibular terganggu. Refleks vestibulo-okular yang berperan dalam menjaga stabilitas objek pada retina selama pergerakan kepala. Gangguan fisiologis dapat menyebabkan nistagmus

dan/atau pada pergerakan mata yang terganggu sebagai respon terhadap pergerakan kepala dengan konsekuensi hilangnya ketajaman penglihatan.(6)

Nistagmus merupakan pergerakan bolak balik yang sangat cepat dari mata dengan komponen cepat dan lambat. Arah nistagmus umumnya dinamakan sesuai dengan komponen cepatnya.(6)

IV. PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN Mengetes keseimbangan merupakan sebuah hal yang kompleks

karena berbagai variasi dari sistem sensorik yang terlibat dalam persepsi keseimbangan. Tes dibagi menjadi 2 kelompok besar; tes yang mengaktivasi refleks vestibulo-okular (contoh: electronystagmogram dan tes rotasi) dan tes keseimbangan umum (posturografi).(7) A. Tes Kobrak

Posisi pasien tidur telentang, dengan kepala fleksi 30 O, atau duduk

dengan kepala ekstensi 60 O. Digunakan semprit 5 atau 10 ml, ujung jarum disambungkan dengan kateter. Perangsangan dilakukan dengan

7

mengalirkan air es (0 OC), sebanyak 5 ml, selama 20 detik. Nilai dihitung dengan mengukur lama nistagmus, dihitung sejak mulai air dialirkan sampai nistagmus berhenti. Nilai normal 120-150 detik. Nilai yang kurang dari 120 detik mengindikasikan adanya parese kanal.(2)

B. Tes Kalori Bitermal

Nistagmus yang dihasilkan dari tes kalori merupakan pergerakan konveksi endolymph dalam kanalis semi-sirkularis horizontal. Mekanisme pergerakan konveksi ini berdasar pada air hangat dan air dingin pada MAE, menyebabkan perubahan suhu dari 1 sisi kanalis

horizontal ke yang lainnya. Perubahan suhu ini menyebabkan perbedaan densitas endolymph dalam kanal.(6)

Pada cara ini dipakai 2 macam air, dingin dan panas. Dingin 30 OC, panas 44 OC. Volume air yang dialirkan kedalam liang telinga masing-masing 250 ml, dalam waktu 40 detik. Setelah air dialirkan, dicatat lama nistagmus yang timbul. Pada tiap-tiap selesai pemeriksaan (telinga kiri atau kanan atau air dingin atau air panas) pasien diistirahatkan selama 5 menit (untuk menghilangkan pusingnya).(2) Rumus : Sensitivitas L R : (a+c) - (b+d) =

8

C. Electronystagmography (ENG) ENG gunanya untuk memonitor gerakan bola mata. Prinsipnya

sederhana saja, yaitu bahwa kornea mata itu bermuatan positif. Muatan positif ini sifatnya sama dengan muatan positif listrik atau magnet yang

selalu mengimbas daerah sekitarnya.(2, 7) Dengan meletakkan elektroda pada kulit kantus lateral mata kanan

dan kiri, maka kekuatan muatan kornea kanan dan kiri bisa direkam. Rekaman muatan ini disambungkan pada galvanometer. Bila muatan kornea kanan sama dengan kiri, galvanometer akan menunjukkan angka nol (di tengah). Jadi kesimpulannya jarum galvanometer akan bergerak sesuai dengan gerak bola mata. Dengan demikian, nistagmus yang terjadi bisa dipantau dengan baik.(2, 7)

Gambar 7 ENG (8)

D. Videonystagmography / Videooculography VNG atau disebut juga VOG belakangan menjadi cara yang dipilih

untuk merekam pergerakan mata selama tes vestibular. VOG

9

memberikan keuntungan dibandingkan dengan tes EOG konvensional karena pengukurannya akurat. Komponen utama dari sistem VOG adalah sebuah kamera video infrared sensitif yang terhubung dengan komputer untuk menentukan posisi mata.(9)

Gambar 8 VNG (8)

E. Tes Nistagmus Spontan

Nylen memberikan kriteria dalam menentukan kuatnya nistagmus ini. Bila nistagmus spontan ini hanya timbul ketika mata melirik searah dengan nistagmusnya, maka kekuatan nistagmus itu sama dengan Nylen-1. Bila nistagmus timbul sewaktu mata melihat ke depan, maka disebut Nylen 2, dan bila nistagmus tetap ada meskipun mata melirik berlawanan arah dengan arah nistagmus, maka kekuatannya disebut

Nylen 3.(2)

Bila terdapat nistagmus spontan, maka harus dilakukan tes hiperventilasi. Caranya ialah pasien diminta mengambil nafas cepat dan

dalam selama satu menit, dan sejak mulai setengah menit terakhir direkam. Bila terdapat perbedaan 7 derajat perdetik maka berarti tes hiperventilasi positif. Tes valsava caranya adalah dengan menahan nafas selama 30 detik, dan sejak mulai menahan nafas itu direkam, dan interpretasi sama dengan hiperventilasi.(2)

10

F. Tes Nistagmus Posisi

Teknik ini disebut juga perasat Dix-Hallpike. Tes ini dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV). Caranya adalah, mula-mula pasien duduk, kemudian kepalanya dimiringkan 45 O ke salah satu sisi, dan dengan cepat dibaringkan kedalam posisi supinasi sampai kepala menggantung di

ujung meja periksa. Pemeriksaan diulang pada sisi yang lain.(2, 10) Pada setiap posisi nistagmus diperhatikan, terutama pada posisi

akhir. Nistagmus yang terjadi dicatat masa laten, dan intensitasnya. Juga ditanyakan kekuatan vertigo secara subjektif. Tes posisi ini dilakukan berkali-kali dan diperhatikan ada tidaknya kelelahan. Dengan tes posisi ini dapat diketahui kelainan sentral atau perifer. Pada kelainan

perifer akan ditemukan masa laten dan terdapat kelelahan dan vertigo biasanya terasa berat. Pada kelainan sentral sebaliknya, yaitu tidak ada masa laten, tidak ada kelelahan, dan vertigo ringan saja.(2)

Gambar 9 Manuver Dix-Hallpike (10)

Sebagai contoh, misalnya jika BPPV terjadi pada kanalis semi-sirkularis posterior kiri, maka manuver ini akan menginduksi terjadinya

11

nistagmus seperti crescendo-descendo, yang menurut penderita seperti berlawanan arah jarum jam ke telinga kiri dan dahi. Ketika pasien dikembalikan ke posisi duduk, maka arah nistagmusnya akan berhenti.(10)

Salah satu batasan dari manuver Dix-Hallpike adalah tidak dapat dilakukan pada pasien dengan penyakit servikal yang membatasi

ekstensi kepala atau gangguan tulang belakang yang melarang perubahan posisi pasien yang cepat menjadi posisi kepala menggantung. Pada pasien-pasien tersebut, manuver sidelying Bojrab-Calvert dapat dilakukan. Manuver ini memungkinkan pemosisian kanalis semi-

sirkularis posterior yang sama seperti manuver Dix-Hallpike, tanpa

kepala menggantung.(8)

Gambar 10 Manuver sidelying Bojrab-Calvert (8)

Manuver Bojrab-Calvert dimulai dengan pasien dalam posisi duduk, menghadap pemeriksa. Kepala diputar 45 O ke kanan sehingga pinna berada dalam garis tegak lurus terhadap permukaan meja. Pemeriksa memegang kepala pada posisi tersebut sambil pasien

12

berbaring dengan bahunya dengan kepala bersandar di meja periksa. Posisi ini ditahan selama kurang lebih 20 detik sambil gerakan ata dieprhatikan. Kemudian pasien dikembalikan ke posisi duduk. Dan diulang pada posisi yang berbeda. Sama dengan manuver Dix-Hallpike,

posisi telinga dimana nistagmus terjadi dianggap sebagai sisi yang sakit.(8)

G. Tes Rotasi Ada 2 macam uji rotasi. Salah satunya dengan menempatkan

subjek di atas kursi yang diletakkan pada pusat aksis rotasi dari suatu motor torque. Bila subjek duduk tegak dengan memiringkan kepala 30 O ke bawah, maka kanalis horizontalis dapat dirangsang secara

maksimum. Gerakan leher dicegah sehingga rotasi akan menggerakkan tubuh dan kepala bersamaan. Rotasi dapat dilakukan dalam 1 arah dengan percepatan konstan dalam waktu singkat (mis., 18 detik) atau secara osilatorik (mis. Sinusiod). Untuk percepatan konstan dilakukan pengukuran amplitudo dan lamanya respons, sedangkan untuk ruang sinusoid diukur fase serta hasil yang didapat.(11)

Tes diatas disebut juga sebagai Rotary Chair Test. Tes ini berguna untuk membantu menentukan apakah gejala yang pasien alami karena gangguan pada telinga dalam atau pada otak. Pergerakan mata direkam

oleh elektroda kecil yang mirip dengan yang digunakan pada tes ENG. Tes ini memungkinkan pengukuran terhadap respon dari pergerakan

kepala yang kecepatannya hampir sama dengan kegiatan sehari-hari.(12)

H. Posturografi

Karena keseimbangan merupakan kombinasi antara sensasi

vestibular, penglihatan, dan proprioseptif, telah dirancang beberapa jenis posturografi untuk mengevaluasi fungsi keseimbangan secara umum. Yang paling sering digunakan saat ini adalah Computerized Dynamic Posturography.Pasien yang menjadi kandidat tes ini adalah pasien dengan gangguan keseimbangan yang tidak diketahui

13

penyebabnya, riwayat sering jatuh, riwayat trauma kepala, atau pusing yang terus menerus walaupun tanpa adanya kegiatan, juga yang suspek malignansi.(7)Tes ini mengevaluasi seberapa baiknya pasien dapat menggunakan sistem visual, vestibular, dan sensorik selama

keseimbangan.(12)

Gambar 11 Computerized Dynamic Posturography(12)

Subjek berdiri diatas panggung yang mengukur gaya yang ditimbulkan masing-masing kaki, dan posisi kepala serta panggul diukur. Pengujian dilakukan dalam beberapa kondisi; penglihatan normal dengan subjek berdiri diatas panggung terfiksasi, tanpa penglihatan (kegelapan total), tanpa gerakan pergelangan kaki (panggung bergerak bersama subjek agar sudut pergelangan kaki tetap konstan dan dengan demikian mencegah rangsangan reseptor sendi dan otot), dan dengan konflik visual (lapangan pandangan atau drum yang mengelilingi subjek bergerak bersama subjek sementara ia bergoyang ke depan dan ke belakang). Subjek dengan gangguan fungsi vestibularis mengalami kesukaran besar saat panggung dan lapangan pandang keduanya

14

bergerak bersama subjek. Pada kondisi ini terjadi konflik visual : masukan penglihatan dan proprioseptif tidak menangkap gerakan apapun, sementara kenyataannya tubuh bergerak ke depan dan ke belakang. Pada subjek normal, sistem vestibularis memiliki suatu rujukan inersia untuk menyelesaikan konflik ini dan postur tubuh dipertahankan. Namun hal ini tidak dapat dilakukan subjek dengan cacat vestibuli.(11)

I. Tes Kontrol Postural

Tes Kontrol Postural terdiri dari : (1) tes Romberg, (2) Pastpointing test, (3) Tandem Gait test, dan (4) Fukuda Stepping test. Tes kontrol postural memiliki sensitivitas dan spesifitas sedang dalam mengidentifikasi lesi.

Goyangan berlebih ke satu sisi pada tes Romberg, deviasi ke satu sisi pada pastpointing test, atau rotasi ke salah satu sisi pada Fukuda stepping test mengindikasikan adanya lesi parese pada labirin di sisi tesebut atau lesi iritatif pada arah yang berlawanan.(13) - Romberg Test

Selama tes Romberg, yang digunakan untuk mengetahui gangguan vestibuler, pasien diminta untuk berdiri tegak dengan kaki rapat, mata terbuka kemudian dengan mata tertutup (untuk mengeliminasi input visual). Normalnya, tidak ada pergerakan badan atau jatuh ke salah satu sisi. Pada vestibulopati perifer unilateral, pasien mengalami deviasi perlahan lahan ke arah lesi.(13, 14)

Tes Romberg dapat dibuat menjadi lebih sensitif dengan : Manuver Jendrassik : Pasien diminta menarik kedua tangan ke

arah yang berlawanan dengan jari jari yang saling melekat, menghasilkan peningkatan relaksasi kuskular pada anggota tubuh bagian bawah.(14)

Tandem Romberg test : meminta pasien untuk berdiri dengan heel-to-toe position dan dengan tangan yang dilipat di depan

dada. Tes ini sangat sulit dan hanya sedikit orang tua yang dapat melakukannya.(13, 14)

15

Tes dorong : pasien dibuat kehilangan keseimbangan dengan dorongan anterior-posterior diikuti oleh dorongan lateral.

Variasi tes ini sering digunakan jika pasien dicurigai pura-pura sakit.(14)

Pemeriksa dapat mengganggu konsentrasi pasien dengan cara menggambar angka pada lengan bawah pasien jika dicurigai kelainan psikologis atau pura-pura sakit.(14)

Gambar 12 Tes Romberg (15)

Pada gambar diatas, input sensorik dari mata dihalangi. Hal ini dapat mengakibatkan miring atau jatuh pada pasien dengan kehilangan proprioseptif dari persendian atau gangguan vestibular perifer.(15)

- Pastpointing Test

Pasien dan pemeriksa berdiri saling berhadapan; mereka kemudian merentangkan tangan ke depan dengan jari telunjuk saling menyentuh satu sama lain. Pasien diminta mengangkat tangannya dan menyentuhkan kembali jari telunjuknya dengan jari telunjuk

16

pemeriksa yang diam. Pasien melakukan gerakan ini 3 kali dengan mata terbuka, kemudian diulangi dengan mata tertutup. Deviasi ke satu sisi termasuk abnormal.(13)

- Tandem Gait Test Pasien diminta melakukan langkah tandem. Individu yg sehat dapat melakukan 10 langkah tanpa deviasi. Pasien dengan gangguan vestibular akan gagal melakukan tes ini.(13)

- Fukuda Stepping Test

Pasien diminta untuk jalan ditempat dengan mata tertutup. Setelah 50 langkah, jika ada rotasi > 30Oke 1 sisi disebut abnormal.(13)

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Ludman H. Vertigo, in : Ludman H, Bradly PJ. ABC of Ear, Nose, and Throat Fifth Edition. Blackwell Publishing. USA. 2007. pp. 40.

2. Hadjar E. Gangguan Keseimbangan, dalam : Soepardi EA, Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 1997. pp. 75-79.

3. Newlands SD, Wall C. Vestibular Function and Anatomy, in : Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD. Head & Neck Surgery Otolaryngology 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2006.

4. Sherwood L. Human Physiology : From Cells to Systems, Seventh Edition. Books/Cole Cengeage Learning. USA. 2010. Chapter 6. pp. 213, 215, 224-25, 227-28.

5. Lysakowski A. Anatomy of Vestibular End Organs and Neural Pathways, in : Cummings CW, et al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery Fourth Edition. Elsevier. USA. 2005. Chapter 138.

6. Hullar TE, Minor LB. Vestibular Physiology and Disorders of the Labyrinth, in: Glasscook ME, Gulya AJ. Glasscook-Shambaugh Surgery of the Ear Fifth Edition. BC Decker. USA. 2003. pp. 83, 94.

7. Staecker H. Testing Balance and The Vestibular System, in : Van De Water TR, Staecker H. Otolaryngology Basic Science and Clinical Review. Thieme. New York. 2006. pp. 415, 419.

8. Bojrab DI, Kaot MB. Vestibular Testing, in : Glasscook ME, Gulya AJ. Glasscook-Shambaugh Surgery of the Ear Fifth Edition. BC Decker. USA. 2003. pp. 202, 208-09.

9. Wuyts FL, et al. Vestibular Function Testing. Lippincott Williams & Wilkins. 2007. pp. 19-20.

10. Brandt T, Strupp M. General Vestibular Testing. Elsevier. Clinical Neurophysiology 116. 19 August 2004. pp. 416.

11. Anderson JH, Levine SC. Sistem Vestibularis, dalam : Adams GL, BOIES LR, Higler PA. BOIES Buku Ajar Penyakit THT Edisi III. Penerbit Buku Kedokteran ECG. Jakarta. 1997. pp. 43-44.

18

12. Robinson BS. Common Vestibular Function Test. American Physical Therapy Association, Section on Neurology. USA. pp. 2.

13. Lalwani AK. Current Diagnosis and Treatment Otolaryngology Head and Neck Surgery Second Edition. McGraw Hill Publishing, Lange. New York. 2007. Chapter 46.

14. Dejardin S. The Clinical Investigation of Static and Dynamic Balance. B-ENT. 2008. Suppl 8, 29.

15. Dhillon RS, East CA. An Illustrated Colour Test Ear, Nose, and Throat and Head and Neck Surgery Second Edition. Churchill Livingstone. UK. 1999. pp. 20.