Alitretinoin UNTUK PENGOBATANEksim Tangan Ditulis Oleh :Thomas Raja John MKennaAnton B Ale!an"ro##De$artemen Dermatolog%&Uni'ersit% (os$itals o# )eiester&)eiester Ro%al *n#irmar%& )eiester& UKA+straksiChronic hand eczema (penyakit eksim tangan yang sudah parah) adalah kondisi yang biasa danterkadang terjadi padamanusia. Alitretinoin, a 9-cis-retinoic acid dan pan-retinoic acid agonistadalahtemuanpengobatanyangbaru, tersistemasi secaraefektifdanmerupakanalternatifpengobatan lain untuk penyakit ini. anggapan A !jelas! atau !hampir jelas! dapat dicapai padasetengah dari pasien dalam kurun "aktu#$ minggu pengobatan.%eskipun itu,tingkatremisiyanglebihtinggi dapat diperolehdengandurasipengobatanyanglebihlama. Alitretinoinmemilikiciri yangkeseluruhannyamemilikiefeksampingyangtidakenak& 'amun,khususpasien "anita yang hamil, merekaharus mengikuti program pencegahan kehamilan yang ketatdikarenakan efek teratogenik pada obat ini. (ata kunci) dermatitis, toktino, CC*)atar +elakang+ksim atau dermatitis adalah istilah luas untuk menggambarkan kondisi kulit terinflamasi, yangmungkin kering, merah, gatal, dan bersisik. ,ermatitis adalah penyakit kulit yang paling umumyang mempengaruhi tangan. -enyakit eksim tangan jika sudah parah ini biasanya mempengaruhisekitar#.-9.dari populasihingga/0.dari orang-orangahli pundapatberisikoterkena,semisalpekerja di pelayanan kesehatan, penata rambut,petugas kebersihan, koki, atau merekayangbekerjadi industri manufaktur. -enderitaC1+yangsudahparahdapat mempengaruhikondisi hiduppasiendengantingkat yangsamaseperti asmadanpsoriasis. ,ermatitisjugamempengaruhi besar kecilnya masalah perekonomian hingga dapat menyebabkan kerugian yangsignifikan pada hilangnya produktifitas.2eberapa penyebab penyakit eksim tangan ini dinilaimultifaktorial (mempunyai banyak faktor).ermasukfaktordermatitisatopik, dermatitispadakontakiritan, dandermatitispadakontakalergi. Ada sejumlah alergen yang umum, termasuk logam seperti nikel dan kromium,zat terbuatdari karet, plastik, resin, biocides, penga"et, dan "e"angian. iritasi yang umum meliputi pelarutorganik, deterjen, dan air itu sendiri.,an juga harus diingat bah"a baik iritan dan dermatitispada kontak alergi lebih sering terjadi pada indi3idu yang atopik.Ada banyak subtipeyang ada pada penyakit eksim tangan, dengan berbagai prosentase yangber3ariasiklinishinggadapat membuat diagnosis tepatyangmenantang. 4elainklasifikasiberdasarkan etiologi, C1+ dapat diklasifikasikan tergantung pada lokalisasi dan morfologi& yangterakhir termasuk 3ariasihiperkeratosis dan pompholy5sedangkan secara keseluruhan,terdapattujuhsubdiagnosisberbedayangtelahdisepakati dalampembelajaranilmudermatologis di+ropa baru-baru ini.D*AGNO,A,iagnosis C1+ biasanya klinis, yang didasarkan pada pengalaman termasuk pengalaman pribadidan pengalaman keluarga , faktor pekerjaan, hobi, dan produk pera"atan kulit yang digunakan.-emeriksaanfisikpunharus mencakuppemeriksaanmenyeluruhmengenaipenampilandanpenyalurandermatitis padatangan, sertabagiantubuhlainnyayangterkenaeksim. 4ecarakhusus, kakijugaharusditeliti denganseksama, karenakakidapat jugaerkenapadapasiendengan berbagai jenis C1+.-emeriksaan penting yang perlu dipertimbangkan adalah timbulnya bakteri yang terinfeksi. 6nfeksi jamur kulit harus diobati "alaupun hanya satu kaki atau tangan yang terinfeksi. ,iagnosanyatermasuk psoriasis, infeksi dermatofit, kudis, lichen planus, dermatomiositis, pitiriasis rubra pilaris, atau mikosis fungides. 7ika diagnosis sedang dicaritahu, kemungkinan biopsi kulit dapat diberikan. -engujian bagian-bagian tubuh lainnya dianjurkan jika alergi kontakpada dermatitis ini berjenis lambat. 4tandard penobatan +ropa adalah yang paling sering digunakan di +ropa pada khususnya atau di tempat lain di dunia, sedangkan Amerika 8tara menggunakan standard mereka sendiri. 4elain itu, produk pun harus diuji. 7ika dermatitis tipe 6 yang bereaksi persensitifdiasumsikan, radioallergosorbent atau test pada kulit harus diberikan kepada pasien.Pera-atan umum stan"ar4eperti penyakit kronis yang lainnya, ada pendekatan tiap tahap untuk menganalisanya. -era"atan kulit merupakan hal terpenting, yang meliputi pencegahan atasiritasi umum, menghentikan produk pera"atan kulit yang mungkin iritasi (misalnya, krim berair), serta perlengkapanperlindungan pribadi lainnya seperti sarung tangan. 4arung tangan yang terbuat dari plastik atau bahan poli3inil klorida yang lebih baik yang terbuat dari karet dapat disarankan agar terhindar dari bahan kimia akselerator. angan harus dilindungi dengan baik oleh pelembap dengan sering oleh emolien yang cocok, terutama setelah mencuci tangan. -elembab pengganti sabun harus secara rutin digunakan dibantu dengan salep yang biasanya lebih disukai untuk krim dan lotion.1al ini sangat penting untuk mendiagnosa apakah pasien menderita dermatitis kontak iritan atau dermatitis kontak alergi, dan yang terakhir dan sangat penting adalah untuk menentukan secara tepat alergen yang berhubungan satu sama lain. -asien harus cermat dididik untuk menghindari alergen tersebut di hari kemudian, karena bahkan jumlah yang sangat kecil dari zat ini dapat memicu dermatitis kontak alergi.(ortikosteroid topikaldigunakan sebagailangkah berikutnya.4epertiemolien,saleplebihdisukai daripadakrim,karenapeningkatanpenyerapandankeefekti3itasannya.Cukupampuhjika kortikosteroidtopicalsecara rutin digunakan,hanya saja kadarkortikosteroidtopikalyangterlalu sering harus ditingkatkan untuk persiapan yang sangat kuat. 4elain itu, aplikasi di ba"ahoklusi juga dapat membuat kortikosteroid topikal lebih efektif.4ayangnya,eksimtanganyangresistendanampunterhadapkortikosteroidtopikalsekalipunmempunyai efeksampingjangkapanjang,sepertiatrofikulit,jadi pasienharusmembatasipenggunaannya juga untuk pengobatan jangka panjang. 6nhibitor kalsineurin topikal (tacrolimussendimentataupimecrolimuskrim)dapatdigunakansebagaiterapipemeliharaan,tetapipadaumumnyamerekalebihefektifbiladigunakanpada"ajahdandaerahlipatankulitlainnyadibandingkan dengan tangan dan kaki.9ototerapi dicadangkan sebagai pengobatan alternati3ekedua untuk C1+. -soralen ultra3iolet A(-8:A) telah terbuktilebih unggul8:2.;renzray,jenis radiasipengiondangkal,juga telahdigunakanuntuk mengobatidermatitistangan.%eskipundosis tinggi;renziradiasitelahdikaitkandengan perkembangankanker kulitnonmelanoma,terapi;renz-ray masihdianggapaman oleh beberapa pihak ber"enang bila diberikan sesuai dengan aturan pemakaian. 7ikalangkah-langkahtersebuttidak cukup,terapidapat jugadianjurkan.*atihan-latihanjangkapendekkortikosteroidkadang-kadangdigunakanuntukakutflare-up,meskipunefeksampingpenggunaanobatobatan itu tidak cocok untukdigunakanjangka panjang.(hususnya,kortikosteroid oralbiasanya bertindaklebih cepat darikortikosteroidtopikal,dan dengandemikian dapatsangat berguna untuk memba"aC1+di ba"ah kendali yangcepat.4ejumlahagensistemiksteroid-sparingtelah digunakanuntuk eksimtangan,termasukazathioprine,cyclosporine,danmethotre5ate&'amun,satu-satunyaterapisistemiksaat iniberlisensiuntukdigunakanpada penyakitC1+adalahalitretinoin.-erlu dicatatbah"aazathioprine,methotre5ate,dansiklosporin, berbeda denganalitretinoin,alitretinoinadalah obat-obatimunosupresif,danjikadigunakanjangkapanjangdapat meningkatkanrisikokulitkanker.ketiga obattersebutjuga dapat menyebabkanpenekanansumsum tulang,selain ituazathioprinedanmethotre5ateyang hepatotoksik sedangkan obatsiklosporindapat menyebabkan gangguanginjalire3ersibel.4elain itu,metotreksatadalah obatteratogenik.AlitretinoinMekanisme tin"akan . #armako"inamikAlitretinoin (asam 9-cis-retinoic) adalah retinoid endogen yang berhubungan dengan 3itamin A.mengikat asam retinoat intraseluler reseptor A ( bulan setelah pera"atanmereka,karena risikopenerimamenjadi"anitahamil.4ecara keseluruhan,karenapotensi efeksamping, populasi target ideal untuk alitretinoin mungkin nonatopi pasien laki-laki non-obesitasdenganC1+.*NTERAK,* OBATAlitretinoindimetabolismeolehsitokromp$A0/A$(CB-/A$) . Clehkarenaitu, inhibitorCB-/A$, seperti ketocon-azol, dapat meningkatkan kadar plasma alitretinoin. 4elain itu,alitretinoinmengurangi konsentrasi plasmadari sim3astatin. 'amundalamprakteknya, efekketerkaitan tampak kecil.4uplemen 3itamin A dan retinoid lainnya tidak harus diambil dalamhubungannya dengan alitretinoin, karena risiko hiper3itaminosis A. 6nteraksi obat dengankontrasepsi hormonal juga harus diperhitungkan jika mereka sedang digunakan. (arena interaksiretinoidlainnya dengantetrasiklinmenyebabkanjinakintrakranial hyperten-sion, tetrasiklintidak boleh digunakan dalam kombinasi dengan alitretinoin.B*A/AAlitretinoin biaya D $>>,$/ untuk satu pak /0/0 kapsul mg. Cleh karena itu, program pera"atan E bulan biaya D #,$EF.AF.BUKT* KEBER(A,*)AN%anfaat Alitretinoin dalam studi +ksim angan ,ermatitis yang sudah parah(2AC1) adalahtahap 666 pada fase pertamaalitretinoin.1al tersebut dipilih secara acak, ganda, multicenter, kontrol plasebo yang menyelidiki keamanan dan kemanjuran alitretinoin. 4ebanyak >.0/# pasien dengan refractory parah C1+ di >>> klinik dermatologi ra"at jalan yang dipilih secara acak-tercatat dalam angka >) # dengan plasebo, >0 mg, atau /0 mg C, alitretinoin lisan sampai #$ minggu. 4emua pasien diberitahu untuk menerapkan emolien secara sering, tetapi tidak ada obat lain untuk C1+ diizinkan. 4emua responden ditindaklanjuti selama lebih #$ minggu untuk menilai kekambuhan, bila tidak ada tambahan peridzinnan. ujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menilai respon terhadap pengobatan, dengan tanggapan yang memuaskan menjadi baik !jelas! atau !hampir jelas! pada penilaian global dokter (-;A) dengan keseluruhan alat C1+. -ercobaan jelas menunjukkan bah"a hingga $F. dari pasien mencapai status yang jelas atau hampir-jelas dibandingkan dengan >@. untuk plasebo (-, 0,00>), sampai dengan @A. pengurangan median dalam tanda-tanda dan gejala penyakit. ). anggapan itu terbukti setelah # bulan pengobatan, dan mencapai sebuah pencapaiantinggi setelah E bulan pengobatan. -asien dengan semua jenis eksim menja"ab& 'amun, respon ber3ariasi tergantung pada jenis C1+) hiperkeratotik $9., ujung jariabel > 0 mg /0 mg -lacebo($>F=n) ($09=n) (#0A=n)-enilaian umum ,okter7elas/9 (9,/.) 90 (##,0.) E (#,9)1ampir jelas @E (>F,#.) >0A (#A,@) #F (>/,@.)7elas atau hampir jelas>>A (#@,A.) >9A ($@,@.) /$ (>E,E.)-erbandingan dengan plasebo 0.00$=- -, 0,00> 'A4ingkatan) 'A, tidak berlaku.$$., dan //. pompholy5 (respon didefinisikan sebagai -;A jelas atau hampir jelas, dan kategori untuk jenis C1+ tidak saling eksklusif). Gaktu rata-rata untuk kambuh, didefinisikan sebagai kekambuhan @A. dari tanda-tanda dan gejala a"al, adalah A,A bulan dengan tidak adanya obat antieczema. 'amun, dua-pertiga dari pasien yang mencapai status yang jelas atau hampir-jelas masih dalam remisi E bulan kemudian.4ebuah placebo terkontrol yang acak kedua dilakukan pada >>@ pasien dengan C1+ berat yang sebelumnya menanggapi pengobatan dalam studi 2AC1 dan yang kambuh dalam #$ minggu tindak lanjut period. -asien yang semula diperlakukan dengan alitretinoin diacak baik alitretinoinmereka dosis sebelumnya atau plasebo dalam rasio #) > selama >#-#$ minggu. -asien yang telah menanggapi plasebo dalam percobaan 2AC1 dialokasikan untuk kelompok plasebo lagi. 4eperti dalam studi 2AC1, pasien menggunakan emolien secara teratur, dan tidak ada pera"atan lain untuk C1+ diizinkan. ,emikian pula dengan studi 2AC1, hasil sidang didefinisikan sebagai -;A !jelas! atau !hampir jelas!. (eseluruhan hasil penelitian menunjukkan bah"a penafsiran ditoleransi dengan baik dan efektif, dengan tingkat respons tertinggi dilihat dengan dosis /0 mg dan efek samping sama dengan yang di studi pertama.4ebuah percobaan label terbuka juga dilakukan untuk mempelajari pengobatan diperpanjang dengan uji coba selama >#-#$ minggu pada oral alitretinoin /0 mg pada pasien yang tidak menanggapi terapi a"al di percobaanl.>E 2AC1 -ada akhir studi 2AC1, pasien yang eksim itu dinilai sebagai ringan, sedang, atau berat sesuai dengan -;A mereka yang memenuhi syarat untuk uji coba ini. 4emua #$/ pasien menerima /0 mg alitretinoin, terlepas pengobatan mereka pada percobaan 2AC1. ,alam percobaan diperpanjang pengobatan, >E tingkat respon -;A adalah A0. dan /9. pada pasien yang telah mengambil >0 mg dan /0 mg alitretinoin, masing-masing, dalam sidang 2AC1 a"al. 4tudi setan-didemonstrasikan bah"a ini proporsi yang signifikan dari pasien yang a"alnya gagal untuk menanggapi baik >0 atau /0 mg alitretinoin bisamasih mendapatkan keuntungan dari kursus diperpanjang pengobatan untuk lebih lanjut >#-#$ minggu. ,alam uji coba ini, alitretinoin ditemukan dapat ditoleransi dengan baik selama $F minggu.ersebut di atas double-blind ahap percobaan 666 menunjukkan alitretinoin dapat ditoleransi dengan baik dan efektif dalam pengobatan C1+. 'amun, karena uji coba ini double-buta, itu tidak mungkin untuk menggunakan dosis fleksibel untuk meminimalkan efek samping, seperti biasanya akan terjadi dalam praktek klinis. 4ebuah studi open-label menilai keamanan dan kemanjuran alitretinoin pada pasien dengan C1+ berat yang tidak responsif terhadap kortikosteroid topikal mempelajari #$9 pasien dengan C1+ berat yang tidak responsif terhadap topikal corticoster-oids.>@ %ereka diberi alitretinoin /0 mg C, a"alnya sampai #$ minggu, tetapi pengurangan dosis terjadi pada >E,A. pasien dan gangguan dosis >A,@. dari pasien, masing-masing, karena efek samping atau perubahan pemantauan tes. 4ebuah -;A !jelas! atau !hampir jelas! dilaporkan pada $E,E. pasien, yang mirip dengan uji buta tersebut. 1asil skala analog 3isual dan skala kategoris untuk pruritus juga memberikan bukti yang mendukung untuk keberhasilan alitretinoin.he occata (octinoH di eksim tangan kronis yang parah - terapi pada studi obser3asional) studiobser3asional terbuka noninter3entional dirancang untuk menyelidiki penggunaan alitretinoin dalam pengobatan C1+ ba"ah !kehidupan nyata! kondisi praktek medis di ;ermany.>F 4ebanyak EF0 pasien diobati dengan alitretinoin sesuai ringkasan karakteristik produk sampai #$ minggu. 4ekali lagi, -;A, didefinisikan sebagai !jelas! atau !hampir jelas!, adalah penilaian hasil utama dari respon. 4ecara total, AE,@. dari pasien merespon terhadap pengobatan, dengan hanya 3ariasi kecil dalam bentuk morfologi yang berbeda. 1iperkeratosis C1+ menunjukkan tingkat tertinggi respon (A9,#.), diikuti oleh dermatitis ujung jari (A#,#.) dan 3esikular C1+ ($@,9.).PEDOMAN N*0Ehe 'ational 6nstitute for 1ealth dan -era"atan +5cellence ('6C+) memberikan buku panduan mengenai teknologi-penilaian untuk pengobatan C1+ dengan alitretinoinpada bulan Agustus #009,>9 Alitretinoin direkomendasikan oleh '6C+ untuk digunakan dalam C1+ yang tidak menanggapi steroid topikal poten. ingkat keparahan C1+ didefinisikan sebagai berat pada -;Adalam kombinasi dari kualitas hidup nilai indeks ,ermatol-ogy dari >A atau lebih. '6C+ merekomendasikan untukmenghentikan pengobatan jika>) ada respon yang memadai,#) masih ada penyakit berat pada ># minggu pengobatan, atau/) respon yang memadai belum tercapai oleh #$ minggu. Alitretinoin harus ditentukan hanyaoleh dermatologists atau dokter dengan pengalaman mengelola C1+ dan pemantauanretinoid sistemik.Penggunaan lisensi alitretinoin %ang matiAlitretinoin juga telah dilaporkan dapat membantu kondisi dermatologis lain di luar C1+. 4erangkaian kasus pada tujuh pasien menunjukkan bah"a alitretinoin mungkin efektif untukmengobati berjera"at palmoplantar psoriasis. iga seri kasus kecil memberikan bukti a"al bah"a alitretinoin mungkin juga efektif dalam pengobatan sel- kulit lymphoma. A dikendalikan lebih besar penelitian diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan a"al tersebut. %enurut laporan kasus, alitretinoin sistemik juga mungkin efektif dalam lichen planus, penyakit 1ailey-1ailey , pitiriasis rubra pilaris, penyakit ,arier, alopesia areata, dan membedah selulitis dari scalp.,*MPU)ANC1+ adalah kondisi kulit pada umumnya yang dapat menekan dan melemahkan kondisi pasien secara signifikan. 4ementara pera"atan yang baik, sering menggunakan emolien, danketepatan penggunaan steroid topikal sebagai bagian penting dari mengatur kondisi pasien, sejumlah pengobatan sistemik juga diperlukan oleh pasien. -engujian harus dipertimbangkan pada pasien yang gagal pada topikal cor-ticosteroids. -8:A photochemotherapy mungkin efektif, tetapi seringnya sulit bagi pasien untuk menerima, karena kebutuhan untuk melakukan perjalanan ke rumah sakit. 4elain itu, C1+ sering kambuh cepat setelah -8:A. -era"atan imunosupresif tua (cyclosporine, azathioprine, methotre5ate) mungkin efektif, tetapi memiliki -oten-tially mengancam kehidupan efek samping, termasuk tulang penekanan sumsum dan gangguan ginjal dan hati. Alitretinoin, suatu agonis asam-asam reseptor 9-cis-retinoic pan-retinoic adalah obat sistemik hanya saat ini berlisensi untuk C1+. !7elas! atau status !hampir jelas! dapat dicapai dalam setengah dari pasien yang diobati sampai #$ minggu. #-#$ minggu. Alitretinoin memiliki keseluruhanefek samping yang menguntungkan, dan memberikan pilihan pengobatan lain. 2agaimana pernah, karena dengan semua retinoid, alitretinoin sangat teratogenik, dan pasienperempuan yang berisiko hamil harus mengikuti program pencegahan kehamilan yang ketat serupa dengan isotretinoin.PENUTUPA2A adalah direktur dari kelompok khusus ,ermatologi jaringan penelitian local yang komprehensif *'/ 7anJ9eb$(>))@J9.E. 9)@/JF0. F. ;ranlund 1, +rkko -, +riksson +, @,#>-dipropionate in the treatment of se3ere chronic hand eczema. Acta,erm :enereol. >99E&@E)/@>J/@E. 9. 2erth-7ones 7, ak"ale A, an +, et al. Azathioprine in se3ere adult atopic dermatitis) adouble-blind, placebo-controlled, crosso3er trial. 2r 7 ,ermatol. #00#&>$@)/#$J//0. >0. %eggitt 47, ;ray 7C, AE)/$EJ/A>.>#. *e3in AA, 4turzenbecker *7, (azmer 4, et al. 9-cis @@). #009. A3ailable from) http)??""". nice.org.uk?A>@@. Accessed 9ebruary #@,#0>$.#0. 6rla ', 'a3arini AA, Ba"alkar '. Alitretinoin abrogates innate inflam-mation inpalmoplantar pustular psoriasis. 2r 7 ,ermatol. #0># 'o3&>E@(A))>>@0J>>@$.#>. 6rla ', 'a3arini AA, Ba"alkar '. Alitretinoin abrogates innate inflammation inpalmoplantar pustular psoriasis. 2r 7 ,ermatol. #0>#&>E@)>>@0J>>@$.##. Coors +A, 3on den ,-. reatment of # patients "ith mycosis fungoides "ith alitretinoin.7 Am Acad ,ermatol. #0>#&E@)e#EAJe#E@.#/. %otschenbacher4, 2uder(, ;oebeler%, (erstan A. Combinedoral alitretinoinandnarro"band8:2treatment ofcutaneouscell lymphoma) fa3ourableresponseaftermultiple ineffecti3e systemic therapies. +ur 7 ,ermatol. #0>##)F0/JF0$.#$. %olin 4, E>)>$#0J>$##.#A. (olios A;, %arIues %+, ;ubler C, et al. Cral, esophageal and cutaneous lichen ruberplanus controlled "ith alitretinoin) case report and re3ie" of the literature. ,ermatology.#0>/#E)/0#J/>0.#E. 4Nrdy%, /&E9) e>0AJe>0E. #F. *etulM :,1erzinger , /&>E9)@09J@>0./0. (olesnik%, ;ollnick1, 2onnekoh2. Completeremissionof alopeciaareataundertreatment of chronic hand eczema "ith alitretinoin. +ur 7 ,ermatol. #0>//)>>0J>>>./>. -rasad 4C, 2ygum A. 4uccessful treatment "ith alitretinoin of dissecting cellulitis of thescalp in keratitis-ichthyosis-deafness syndrome. Acta ,erm :enereol. #0>/&9/)$@/J$@$./#. 4chmitt-1offmann A1, > Apr&/E 4uppl #)$J>>.