Seorang wanita kulit hitam berusia 47 tahun mengalami perdarahan menstrual berat dan anemia defisiensi besi. Dia mengeluhkan nokturia dan frekuensi berkemih. Kolonoskopi negatif. Ultrasonografi menunjukkan pembesaran uterus dengan tiga fibroid uterus. Dia mengaku tidak merencanakan kehamilan. Bagaimana kasus ini di evaluasi dan ditatalaksana?

Masalah Klinis

Fibroid rahim (leiomioma atau mioma) adalah neoplasma jinak yang sangat umum dari rahim. Prevalensi seumur hidup fibroid melebihi 80% di antara perempuan kulit hitam dan pendekatan 70% pada wanita kulit putih. Dalam sebuah penelitian menggunakan screening ultrasonografi, 51% dari wanita premenopause menerima diagnosis baru fibroid.

Fibroid dapat menyebabkan perdarahan menstruasi berat atau berkepanjangan dan anemia yang dihasilkan pada wanita usia reproduksi. Perdarahan-Fibroid terkait juga bisa terjadi pada wanita menopause, tetapi perdarahan pada populasi ini harus segera evaluasi untuk penyebab yang lebih mengkhawatirkan dari gejala ini, termasuk hiperplasia endometrium dan karsinoma. Fibroid besar dan rahim yang membesar juga dapat mengakibatkan "massal" gejala, termasuk usus dan disfungsi kandung kemih dan tonjolan perut. Menstruasi yang menyakitkan, nyeri panggul nonsiklik, infertilitas, keguguran berulang dan juga dapat gejala fibroid, tetapi banyak fibroid tetap asimtomatik. Pada wanita dengan fibroid simptomatik, perdarahan menstruasi berat menyelesaikan menopause, dan kebanyakan wanita dengan gejala yang berhubungan dengan leiomioma massal akan memiliki beberapa susut fibroid dan meredakan gejala setelah waktu ini.

Bertambahnya usia sampai dengan menopause dan ras kulit hitam merupakan faktor risiko utama untuk fibroid. Tingkat rawat inap di mana fibroid adalah diagnosis debit sekitar tiga kali lebih tinggi dan tingkat uterus-sparing miomektomi (operasi pengangkatan fibroid) hampir tujuh kali lebih tinggi di antara perempuan kulit hitam sebagai kalangan perempuan kulit putih. Perempuan kulit hitam juga melaporkan secara signifikan lebih parah gejala fibroid dan lebih gangguan dari aktivitas sehari-hari.

Kedua faktor reproduksi dan lingkungan mempengaruhi risiko fibroid. Peningkatan paritas dikaitkan dengan penurunan risiko, mungkin melalui penghapusan fibroid baru jadi sebagai rahim involutes post partum. Menarche dini dan penggunaan kontrasepsi oral sebelum 16 tahun berhubungan dengan peningkatan risiko, sedangkan penggunaan kontrasepsi suntik progestin saja dikaitkan dengan penurunan risiko. Data pengamatan menunjukkan bahwa faktor makanan, termasuk peningkatan konsumsi buah, sayuran, dan produk susu rendah lemak, berkaitan dengan penurunan risiko. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa indeks massa tubuh yang tinggi merupakan faktor risiko. Mutasi genetik tertentu juga telah dikaitkan dengan fibroid pembentukan.

Kunci Poin Klinis

Fibroid uterus

Fibroid uterus yang umum pada wanita usia reproduksi; mereka sangat umum di kalangan perempuan kulit hitam dan lebih sering dikaitkan dengan gejala parah pada wanita kulit hitam dibandingkan pada wanita kulit putih.

Histerektomi memberikan perawatan yang paling efektif untuk fibroid dan menghilangkan risiko pembentukan fibroid baru, tetapi tidak diterima oleh banyak wanita dan sering lebih invasif daripada pengobatan alternatif.

Pilihan antara pilihan uterus-sparing dipandu oleh ukuran, jumlah, dan lokasi fibroid, gejala wanita, dan di mana dia berada dalam rentang kehidupan reproduksinya.

Pada kebanyakan wanita di antaranya fibroid submukosa ditemukan menjadi penyebab perdarahan, miomektomi histeroskopi adalah terapi lini pertama dan menghasilkan pemulihan yang cepat dengan efek menguntungkan pada kehamilan masa depan.

Pada wanita dengan perdarahan menstruasi berat yang tidak memiliki fibroid submukosa, terapi medis yang efektif termasuk kontrasepsi hormonal (termasuk alat kontrasepsi levonorgestrel-releasing), asam traneksamat, dan obat anti-inflammatory drugs.

Pada wanita dengan gejala yang berhubungan dengan leiomioma massal, pengobatan intervensi yang alternatif untuk histerektomi meliputi miomektomi, embolisasi uterus-arteri, fokus operasi USG, dan ablasi frekuensi radio.

Strategi dan Bukti

Diagnosa

Fibroid rahim sering dicurigai pada wanita premenopause ketika rahim yang membesar atau massa yang teraba saat pemeriksaan panggul atau ketika dia melaporkan perdarahan menstruasi berat. Ultrasonografi adalah tes konfirmasi standar karena dapat dengan mudah dan murah membedakan fibroid dari rahim hamil atau massa adneksa.

Kebutuhan untuk pencitraan lebih lanjut tergantung pada temuan klinis pada pasien. Pada wanita dengan perdarahan menstruasi yang berat, pemeriksaan ultrasonografi setelah infus garam ke dalam rongga endometrium dapat mengidentifikasi luasnya fibroid intrakaviter (sebagaimana didefinisikan menurut Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri [FIGO] Klasifikasi fibroid sistem, di mana jenis fibroid berkisar 0-8, dengan angka yang lebih rendah menunjukkan kedekatan yang lebih besar untuk endometrium) (Gambar. S1 di Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org).

Magnetic Resonance Imaging (MRI) dengan kontras gadolinium dapat memberikan informasi tentang devascularized (merosot) fibroid dan hubungan fibroid ke endometrium dan serosa permukaan. Hubungan ini mempengaruhi pilihan antara pilihan pengobatan uterus-sparing.

Meskipun pencitraan ultrasonografi panggul pada interval tahunan sering direkomendasikan untuk surveilans penyakit, tidak ada bukti berkualitas tinggi mendukung praktek ini. Bukti terbatas pada kursus alami penyakit menunjukkan bahwa baik pertumbuhan substansial dan regresi substansial yang normal; dalam satu studi yang ada interval 6 bulan antara pemeriksaan MRI, perubahan ukuran fibroid berkisar antara 89% penyusutan pertumbuhan 138%, dengan rata-rata pertumbuhan 9%. Selain itu, fibroid dapat memiliki ledakan pertumbuhan, dan sebagian besar, tapi tidak semua, pedoman menyarankan bahwa pertumbuhan yang cepat dari fibroid bukan merupakan indikasi untuk pengobatan.

Pada wanita dengan perdarahan berat menstruasi, tingkat keparahan perdarahan, konsekuensi potensi, dan menyebabkan selain fibroid harus dinilai. Pengujian pada pasien ini harus mencakup jumlah darah lengkap dan skrining untuk disfungsi tiroid. Skrining karena dapat mencakup evaluasi untuk gangguan koagulasi (terutama penyakit von Willebrand jika perdarahan berat tanggal untuk menarche atau jika pasien memiliki pribadi atau keluarga sejarah yang bersangkutan) dan biopsi endometrium jika perdarahan tidak teratur terjadi atau pasien memiliki faktor risiko hiperplasia endometrium (obesitas , anovulasi kronis, atau penggunaan estrogen tanpa terapi progestin).

Baru-baru ini, telah ada perdebatan mengenai prevalensi kanker rahim terdiagnosis antara perempuan dengan "diduga leiomioma jinak." Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa meskipun risiko kanker rahim apa di antara wanita dengan fibroid dianggap yang tengah menjalani histerektomi minimal invasif dengan morcellation adalah sekitar 1 kasus per 300 perempuan, kalangan perempuan muda dari 40 tahun, risiko adalah sekitar 1 kasus per 1.500 perempuan dan kalangan perempuan 40 sampai 44 tahun, sekitar 1 kasus per 1.100 perempuan. Faktor risiko untuk leiomyosarcoma, kanker yang paling menyerupai fibroid, termasuk riwayat iradiasi panggul, penggunaan tamoxifen, dan sindrom genetik langka. Dalam beberapa kasus, biopsi endometrium atau temuan MRI menunjukkan diagnosis, tetapi tidak ada bentuk pengujian pra operasi definitif dapat mengesampingkan sarkoma; semua wanita yang menjalani pengobatan untuk uterine dianggap membutuhkan konseling tentang risiko, meskipun rendah, bahwa jaringan rahim mungkin berisi kanker.

Pengobatan

Meskipun prevalensi tinggi fibroid dan biaya perawatan kesehatan AS terkait tahunan melebihi $34 miliar ada beberapa percobaan acak untuk memandu pengobatan. Selain itu, karena ukuran, jumlah, lokasi, dan presentasi klinis fibroid sangat bervariasi di antara wanita, terapi harus diarahkan ke berbagai manifestasi klinis (Gbr. 1).

Sifat gejala menginformasikan pilihan terapi. Tidak ada bukti untuk mendukung pengobatan rutin fibroid tanpa gejala.

Histerektomi

Histerektomi tetap menjadi pilihan pengobatan untuk wanita yang telah menyelesaikan subur. Ini adalah satu-satunya pengobatan yang mencegah masalah umum pembentukan fibroid baru (yang biasanya disebut kekambuhan) dan juga memperlakukan penyakit penyerta, termasuk adenomiosis dan neoplasia serviks. Data pengamatan menunjukkan bahwa wanita yang telah menjalani histerektomi memiliki peningkatan kualitas hidup selama 1 sampai 10 tahun ke depan.

Rute histerektomi termasuk perut, vagina, dan laparoskopi (termasuk robot) pendekatan. Histerektomi vaginal dikaitkan dengan komplikasi yang lebih sedikit, tetapi ukuran rahim myomatous dapat melarang pendekatan ini pada beberapa perempuan. Studi menunjukkan bahwa pendekatan endoskopi berhubungan dengan morbiditas menurun. Namun, manfaat ini harus ditimbang terhadap risiko penyebaran kanker terdiagnosis ketika kekuasaan morcellation digunakan untuk spesimen penghapusan, mengingat kekhawatiran tentang penyebaran peritoneal dan efeknya pada kelangsungan hidup. Meskipun besarnya risiko ini masih diperdebatkan, bimbingan terbaru dari Food and Drug Administration (FDA) merekomendasikan membatasi penggunaan kekuasaan morcellation untuk histerektomi pada wanita premenopause yang tidak kandidat untuk reseksi en bloc dan konseling semua wanita tentang risiko kekuasaan morcellation .

Efek samping yang umum pada pasien yang menjalani histerektomi. Secara khusus, satu studi menunjukkan bahwa di antara wanita dengan asuransi Medicaid yang menjalani histerektomi abdominal, ada hingga risiko 28% dari komplikasi medis atau bedah (seperti kehilangan besar darah, komplikasi luka, dan episode demam) dan risiko 10% dari transfusi.

Meskipun tingkat histerektomi menurun, prevalensi seumur hidup histerektomi adalah 45% di kalangan wanita AS. Histerektomi account untuk hampir tiga perempat dari semua prosedur fibroid, dan tingkat bervariasi secara signifikan sesuai dengan wilayah geografis. Kepedulian telah mengangkat mengenai berlebihan dari prosedur ini.

Uterus-hemat Intervensi

Pedoman profesional mendukung menyesuaikan terapi dengan preferensi wanita; Terapi uterus-conserving harus menjadi pilihan yang tersedia bagi perempuan bahkan jika tidak ada rencana untuk melahirkan anak. Di Amerika Serikat, perempuan kulit hitam khususnya telah dilaporkan menghargai uterus-sparing dan terapi kesuburan-sparing. Meskipun miomektomi adalah pilihan tradisional, ada pilihan lain untuk perawatan medis dan intervensi. Tingkat keparahan gejala yang disebabkan oleh fibroid pertama harus dinilai sebelum alternatif yang tepat untuk histerektomi dapat ditentukan (Gbr. 2).

Terapi Isolated Heavy untuk Perdarahan Haid

Bagi perempuan di antaranya perdarahan menstruasi berat adalah satu-satunya gejala, data yang terbatas dari percobaan acak mendukung efektivitas terapi medis, termasuk asam traneksamat dan alat kontrasepsi levonorgestrel-releasing (IUD). Asam traneksamat, agen antifibrinolytic oral yang diambil hanya selama menstruasi berat, hasil penurunan perdarahan dan meningkatkan kualitas hidup dengan efek samping minimal. Meskipun mekanisme kerjanya menimbulkan kekhawatiran tentang risiko trombosis, asosiasi ini belum terlihat dalam studi klinis. Ini tidak boleh digunakan bersamaan dengan kontrasepsi oral. The AKDR-LNG efektif menurunkan perdarahan menstruasi dan menyediakan kontrasepsi; Namun, tingkat pengusiran IUD pada wanita dengan fibroid submukosa mungkin tinggi (12% dalam satu seri kasus).

Data pengamatan mendukung penggunaan kontrasepsi oral untuk mengurangi perdarahan menstruasi pada wanita dengan fibroid. Sebuah meta-analisis dari percobaan acak menyimpulkan bahwa obat anti-inflamasi nonsteroid, dibandingkan dengan plasebo, penurunan nyeri haid dan perdarahan menstruasi berat, tapi mereka kurang efektif dalam mengurangi perdarahan dari asam traneksamat atau AKDR-LNG.

Bagi kebanyakan wanita di antaranya fibroid submukosa dengan komponen intrakaviter besar (FIGO jenis 0 dan 1) ditemukan menjadi penyebab perdarahan, miomektomi histeroskopi adalah yang terbaik pilihan terapi (Gbr. 3). Prosedur rawat jalan ini memungkinkan kembali untuk bekerja dalam beberapa hari dan meningkatkan potensi kehamilan klinis (kehamilan di mana detak jantung janin dapat divisualisasikan dengan cara ultrasonografi), meskipun data yang kurang untuk menunjukkan bahwa hal ini terkait dengan peningkatan tingkat kelahiran hidup.

Bagi wanita yang telah menyelesaikan subur, ablasi endometrium, yang menggunakan panas, dingin, atau cara mekanis untuk menghancurkan endometrium, adalah pilihan lain untuk mengurangi perdarahan menstruasi. Pada wanita dengan fibroid submukosa yang diklasifikasikan sebagai FIGO tipe 0 melalui 2, ablasi dapat dikombinasikan dengan miomektomi histeroskopi, dengan waktu pemulihan yang mirip dengan miomektomi histeroskopi saja tetapi dengan peningkatan efektivitas. Kontrasepsi diperlukan setelah ablasi, karena kehamilan berikutnya pada wanita yang telah menjalani ablasi mungkin melibatkan peningkatan risiko komplikasi (misalnya, kehamilan ektopik, plasentasi abnormal, dan prematuritas).

Terapi untuk Gejala Massal

Pada wanita dengan baik gejala terisolasi terkait dengan leiomioma massal atau gejala massal terkait dengan perdarahan menstruasi yang berat, pengurangan ukuran rahim myomatous merupakan hasil penting. Kedua pilihan medis dan intervensi yang tersedia.

Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis menginduksi amenore dan menyebabkan penurunan yang signifikan dalam volume uterus. GnRH agonis terutama digunakan sebelum operasi dengan terapi besi bersamaan untuk mengurangi anemia, memfasilitasi operasi kurang invasif, atau keduanya. Penggunaan jangka panjang dari agonis GnRH dengan penggunaan bersamaan senyawa steroid gonad menipiskan gejala menopause dan keropos tulang telah dipelajari. Namun, agonis GnRH yang terutama diindikasikan untuk penggunaan jangka pendek (2 sampai 6 bulan) ketika ada tujuan terapi yang jelas seperti operasi terjadwal atau ketika menopause adalah baru jadi.

Obat-obatan yang memodulasi aksi progesteron adalah pengobatan alternatif. Percobaan acak telah menunjukkan bahwa progesteron-reseptor modulator mifepristone dan ulipristal asetat mengurangi gejala fibroid dan mengurangi volume yang fibroid. Di luar Amerika Serikat, ulipristal asetat disetujui untuk 3 bulan terapi pra operasi; di Amerika Serikat, obat ini tidak disetujui untuk pengobatan fibroid dan tidak tersedia dalam dosis yang cukup untuk indikasi ini. Data keamanan jangka panjang kurang untuk menunjukkan bahwa modulator progesteron tidak meningkatkan risiko kelainan endometrium. Akhirnya, inhibitor aromatase dan steroid androgenik telah terbukti berkhasiat dalam pengobatan fibroid, tapi bukti yang ada terbatas tidak mendukung penggunaan klinis mereka.

Sehubungan dengan opsi intervensi, miomektomi dengan cara laparotomi atau laparoskopi dapat dilakukan untuk mengobati satu atau lebih fibroid dan dapat mengurangi massal dan gejala perdarahan dan melestarikan kesuburan. Komplikasi yang terkait dengan miomektomi dan pemulihan setelah prosedur ini mirip dengan yang terkait dengan histerektomi. Daya morcellation dapat digunakan dengan miomektomi laparoskopi; panduan keselamatan terbaru mengenai kekuatan morcellation dengan histerektomi juga berlaku untuk tenaga morcellation dengan miomektomi, meskipun perempuan yang menjalani miomektomi cenderung lebih muda dan beresiko lebih rendah untuk leiomyosarcoma.

Kebanyakan pedoman mendukung miomektomi bedah sebagai pilihan yang lebih disukai untuk pengobatan simtomatik fibroid intramural dan subserosa pada wanita yang ingin memiliki kehamilan berikutnya. Meskipun demikian, miomektomi perut menganugerahkan risiko substansial terhadap kesuburan, termasuk risiko 3 sampai 4% dari konversi intraoperatif dengan histerektomi dan pengembangan sering adhesi pascaoperasi. Data yang kurang dari penelitian efektivitas komparatif mengenai kesuburan pada wanita yang telah menerima terapi untuk fibroid. Sejak fibroid intramural itu sendiri terkait dengan peningkatan risiko infertilitas dan kehamilan komplikasi, dan miomektomi tidak mengurangi risiko itu, pengobatan fibroid intramural asimtomatik tidak dianjurkan. Kekambuhan fibroid juga umum; setidaknya 25% dari wanita yang telah menjalani miomektomi memerlukan pengobatan tambahan.

Embolisasi uterus-arteri adalah teknik radiologi intervensi invasif minimal yang telah ditunjukkan dalam percobaan acak untuk menghasilkan kualitas hidup yang sama dengan yang setelah operasi, dengan tetap rumah sakit lebih pendek dan kurang waktu untuk dimulainya kembali kegiatan biasa (Gbr. 4). Seperti histerektomi, embolisasi adalah terapi rahim global; karena kebanyakan fibroid dipasok oleh arteri uterina, tidak ada pengambilan keputusan mengenai yang fibroid untuk mengobati. Tingkat komplikasi utama setelah embolisasi adalah sama dengan yang setelah operasi, tapi embolisasi dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari komplikasi kecil dan kebutuhan untuk intervensi bedah tambahan (biasanya histerektomi). Dalam serangkaian kasus dan multisite besar pendaftar, komplikasi umum termasuk demam ringan dan nyeri (konstelasi gejala yang disebut sindrom postembolization) dan pengusiran vagina fibroid. Kontraindikasi mutlak untuk embolisasi termasuk kehamilan, diduga kanker, dan infeksi aktif. Wanita dengan fibroid merosot tidak mendapatkan manfaat dari embolisasi.

Kekhawatiran tentang keselamatan kehamilan masa depan dan fungsi ovarium terganggu saat membatasi penggunaan yang lebih luas dari embolisasi. Meskipun pengiriman sukses setelah embolisasi telah dilaporkan dalam seri kasus, uji coba secara acak membandingkan miomektomi dengan embolisasi menunjukkan tingkat pengiriman secara signifikan lebih tinggi dan tingkat keguguran lebih rendah setelah miomektomi. Namun, uji coba secara acak membandingkan embolisasi dengan histerektomi tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan terhadap cadangan ovarium 12 sampai 24 bulan setelah prosedur. Selain itu, review sistematis dari 15 percobaan acak dan studi kohort prospektif menunjukkan bahwa hilangnya fungsi ovarium setelah embolisasi terjadi terutama pada wanita yang lebih tua dari 45 tahun.

MRI-dipandu operasi USG terfokus adalah terapi-fibroid tertentu yang menggunakan ablasi termal ultrasound untuk mengobati fibroid. Serangkaian kasus telah menunjukkan penurunan gejala selama 5 tahun setelah ablasi termal, namun data percobaan kurang untuk membandingkannya dengan alternatif. Efek samping yang jarang namun termasuk luka bakar pada kulit dan neuropati panggul reversibel. Serangkaian kasus yang melibatkan 51 perempuan yang menjadi hamil setelah prosedur ini menunjukkan tingkat tinggi berhasil atau berkelanjutan (misalnya, kehamilan di luar 20 minggu pada saat hasil dilaporkan) kehamilan, namun data yang kurang untuk menginformasikan risiko kehamilan dan hasil.

Baru-baru ini, sebuah perangkat radiofrequency ablation telah disetujui oleh FDA untuk kehancuran fibroid selama laparoskopi. Dalam uji coba secara acak satu pusat membandingkan prosedur ini dengan miomektomi laparoskopi, ablasi mengakibatkan kerugian signifikan kurang darah dan rawat inap lebih pendek, namun data jangka panjang, termasuk data mengenai kehamilan berikutnya, diperlukan. Baik pendekatan ini juga operasi USG terfokus saat ini banyak tersedia.

Area Ketidakpastian

Beberapa percobaan acak telah membandingkan berbagai terapi untuk fibroid, dan data yang kurang untuk menginformasikan strategi pencegahan. Namun, pendaftaran baru-baru ini selesai pada uji coba secara acak membandingkan embolisasi fibroid dengan operasi USG terfokus pada populasi AS (jumlah ClinicalTrials.gov, NCT00995878). Selain itu, registry multisite besar pasien yang berencana untuk menerima pengobatan untuk uterine (www.compare-uf.org/) baru-baru ini didanai oleh Pasien-Centered Hasil Penelitian Institute dan Badan Kesehatan Penelitian dan Kualitas. Studi perawatan untuk fibroid harus mencakup perhatian terhadap hasil reproduksi berikutnya dan efek modifikasi sesuai dengan variabel klinis, termasuk ras.

Data Calon diperlukan mengenai hasil jangka panjang dari berbagai perawatan, termasuk histerektomi. Data pengamatan menunjukkan tingkat yang lebih tinggi dari kematian akibat penyebab apapun pada wanita yang telah menjalani ooforektomi bilateral dengan histerektomi daripada di antara wanita yang telah menjalani histerektomi dengan konservasi ovarium. Data yang kurang mengenai hasil jangka panjang pada wanita yang telah menjalani histerektomi dibandingkan dengan kontrol berbasis populasi, bertingkat sesuai dengan indikasi untuk histerektomi.

Pedoman

Pedoman yang paling komprehensif dan terakhir untuk pengobatan wanita dengan fibroid rahim adalah pedoman nasional Perancis. Eropa Menopause dan Andropause Masyarakat baru ini diterbitkan pedoman untuk manajemen yang sebagian besar sesuai dengan pedoman Perancis tetapi kurang eksplisit dalam gradasi dari evidence.20 Ulasan ini adalah sebagian besar konsisten dengan dua pedoman ini. Pedoman dari American College of Obstetricians dan Gynecologists dan American Society for Reproductive Medicine mendahului banyak Pedoman studies.18,19 kunci terbaru dari Inggris juga tersedia (www.nice.org.uk/guidance/conditions-and-diseases/gynaecological-conditions/endometriosis-and-fibroids).

Kesimpulan dan Rekomendasi

Wanita dalam sketsa memiliki gejala fibroid yang menjamin intervensi. Karena dia tidak ingin hamil, histerektomi dengan konservasi ovarium adalah sebuah pilihan, tetapi alternatif untuk histerektomi juga harus dibahas. Mengingat gejala yang berhubungan dengan leiomioma massal selain perdarahan menstruasi berat, serta beberapa fibroid dan pembesaran uterus sederhana, saya akan merekomendasikan embolisasi, fokus operasi USG, atau ablasi frekuensi radio jika tersedia. Meskipun tidak ada data dari percobaan acak untuk membandingkan pilihan, prosedur ini, dibandingkan dengan histerektomi, akan diantisipasi untuk menghasilkan pemulihan yang cepat dan risiko komplikasi yang rendah. Mereka juga mungkin akan memberikan manajemen yang efektif sampai menopause, yang akan diharapkan dalam 3 tahun ke depan atau lebih. Saya ingin menasihati dia tentang risiko dan manfaat yang terkait dengan masing-masing pilihan dan menghormati otonominya dalam memilih antara perawatan ini.