Terapi Kombinasi Clopidogrel dan Aspirin Pada Pasien Dengan

Stroke Minor Akut atau Transient Ischemic Attack (TIA)

ABSTRAK

Latar Belakang

Serangan stroke biasanya muncul pada beberapa minggu pertama setelah

terjadinya Transient Ischemic Attack (TIA). Terapi kombinasi dengan clopidogrel

dan aspirin mungkin memberikan perlindungan yang lebih besar terhadap

serangan stroke yang berikutnya daripada terapi aspirin saja.

Metode

Pada sampel random, double-blind, kontrol placebo dilakukan di 114 pusat

di Cina, Secara acak pada 5170 pasien dalam waktu 24 jam setelah serangan TIA

diberikan terapi kombinasi dengan clopidogrel dan aspirin (clopidogrel pada dosis

awal 300 mg, diikuti 75 mg perhari diberikan selama 90 hari, ditambah aspirin

dengan dosis 75 mg perhari untuk 21 hari pertama) atau diberikan terapi placebo

dikombinasi kan dengan aspirin (75 mg perhari selama 90 hari). Semua peserta

menerima label aspirin dengan dosis yang ditentukan oleh dokter dari 75-300 mg

pada hari 1. Hasil primer adalah stroke (iskemik atau hemoragik) selama 90 hari

masa tindak lanjut dalam analisis pengobatan. Perbedaan perlakuan dinilai dengan

penggunaan model Cox Proportional hazards, dengan pusat studi sebagai efek

random.

Hasil

Stroke terjadi pada 8,2 % dari pasien dalam kelompok clopidogrel-aspirin,

dibandingkan dengan 11,7% dari mereka dalam kelompok aspirin (rasio hazard,

0,68; interval kepercayaan 95%, 0,57-0,81; P <0,001) Sedang atau berat

perdarahan terjadi pada tujuh pasien (0,3%) pada kelompok clopidogrel-aspirin

dan delapan pasien (0,3%) pada kelompok aspirin (P = 0,73); tingkat stroke

hemoragik adalah 0,3% pada masing-masing kelompok.

Kesimpulan

Pasien dengan TIA atau stroke ringan yang dapat diobati dalam waktu 24

jam setelah timbulnya gejala, kombinasi clopidogrel dan aspirin lebih unggul

daripada aspirin saja untuk mengurangi risiko stroke pada 90 hari pertama dan

tidak meningkatkan risiko perdarahan . (Didanai oleh Departemen Ilmu dan

Teknologi Republik Rakyat Cina;. Nomor KESEMPATAN ClinicalTrials.gov,

NCT00979589)

Transient Ischemic Attack (TIA) dan stroke iskemik akut ringan yang

umum sering menyebabkan kelumpuhan. Di Cina, ada sekitar 3 juta stroke

baru setiap tahun, dan sekitar 30% dari mereka mengalami stroke iskemik

kecil. 1,2Insiden TIA di Cina belum ditentukan, tetapi berdasarkan kejadian di

negara-negara lain, mungkin lebih dari 2 juta per tahun angka kejadian

TIA di China. 3-5 Faktor risiko stroke terjadi setelah TIA atau stroke minor

memiliki angka kejadian yang tinggi, sekitar 10 sampai 20% dari pasien

mengalami stroke dalam waktu 3 bulan setelah kejadian

indeks; kebanyakan stroke ini terjadi 2 hari pertama setelah serangan TIA. 5-8

              Pencegahan stroke telah mapan. Namun, aspirin adalah satu-satunya agen

antiplatelet yang telah dipelajari pada fase akut stroke, di mana manfaatnya

sederhana. 9,10 Aspirin dan clopidogrel sinergis menghambat agregasi

platelet, 11,12dan terapi ganda dapat mengurangi risiko kejadian iskemik berulang

pada pasien dengan sindrom koroner akut. 13,14 percobaan skala

besar pencegahan sekunder kejadian iskemik setelah Stroke belum menunjukkan

manfaat dari kombinasi clopidogrel dan aspirin. 15-17 Namun, percobaan tidak

berhenti terlalu cepat, periode risiko tinggi setelah stroke, mereka termasuk

beberapa pasien dengan stroke parah, dan mereka termasuk jika ada beberapa

pasien dengan TIA. Tiga uji coba kecil percobaan telah menunjukkan

kecenderungan ke arah manfaat dari terapi kombinasi dan masalah keselamatan

minimal pada pasien dengan stroke ringan atau TIA. 18-20

Dalam Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute Nondisabling

Cerebrovascular Events (CHANCE) percobaan untuk menguji hipotesis bahwa 3

bulan pengobatan dengan kombinasi clopidogrel dan aspirin akan mengurangi

risiko stroke berulang, dibandingkan dengan aspirin saja, antara pasien dengan

risiko tinggi akut TIA atau kecil stroke iskemik.

 

METODE

 

STUDI PENGAWASAN

 

Kami melakukan penelitian ini sesuai dengan protokol dan rencana

analisis statistik, yang tersedia dengan teks lengkap artikel ini di

NEJM.org. Sidang ini dirancang oleh tiga penulis dan diawasi oleh komite

eksekutif, yang memiliki akses penuh ke data. Pengumpulan data dan

entri dilakukan oleh staf di Tiantian Clinical Trial dan Pusat Penelitian Stroke, di

mana Analisis data dilakukan. Salah satu penulis memiliki akses penuh ke

database independen untuk pertanyaan tentang analisis. Semua anggota komite

menulis berkontribusi dan menyetujui draf awal naskah ini, yang disiapkan tanpa

editorial profesional bantuan. Yang pertama dan terakhir penulis

membuat keputusan untuk mengirimkan naskah untuk publikasi. Semua penulis

bertanggung jawab untuk akurasi dan kelengkapan data dan kesetiaan laporan ini

kepada protokol penelitian. Tidak ada perjanjian kerahasiaan antara sponsor studi

(Departemen Ilmu dan Teknologi dari Republik Rakyat Cina) dan para

peneliti. Tidak ada iklan dukungan untuk penelitian ini.

Semua peserta atau kuasa hukum mereka disediakan persetujuan

tertulis. Kesempatan protokol telah disetujui oleh komite etik di setiap pusat

penelitian. Clopidogrel dan pencocokan plasebo dibeli dari Sanofi-Aventis, yang

tidak memiliki peran lain dalam penelitian ini.

 

STUDI POPULASI

Pasien berikut memenuhi krteria inklusi memiliki syarat: usia 40 tahun

atau lebih; diagnosa dari stroke iskemik ringan akut atau TIA; dan kemampuan

untuk memulai obat studi dalam waktu 24 jam setelah onset gejala, yang

didefinisikan sebagai titik di mana pasien dilaporkan tidak lagi menjadi dalam

kondisi normal. Stroke ringan akut didefinisikan dengan skor 3 atau kurang pada

saat pengacakan pada National Institutes of Health Skala Stroke (NIHSS, skor

berkisar dari 0 sampai 42, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan defisit

yang lebih besar). TIA didefinisikan sebagai iskemia otak fokal dengan

resolusi gejala dalam waktu 24 jam setelah onset ditambah sedang hingga tinggi

risiko stroke kambuh (Didefinisikan sebagai skor ≥ 4 pada saat pengacakan pada

ABCD, 2 yang menilai risiko Stroke berdasarkan usia, tekanan darah, klinis fitur,

durasi TIA, dan ada atau tidaknya diabetes; skor berkisar 0-7, dengan tinggi skor

menunjukkan risiko jangka pendek yang lebih besar).

Semua pasien dengan kemungkinan neurologi klinis selama tindak lanjut

periode menjalani computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging

(MRI) kepala. Pasien dikeluarkan jika mereka memiliki salah satu dari berikut:

perdarahan; kondisi lain, seperti alformation vaskular, tumor, abses, atau

noniskemik otak utama lainnya penyakit; Gejala terisolasi sensorik (misalnya,

mati rasa), perubahan visual yang terisolasi, atau pusing terisolasi atau vertigo

tanpa bukti infark akut pada awal CT atau MRI kepala; skor lebih dari 2 pada

skala Rankin yang dimodifikasi (Skor berkisar dari 0 [tidak ada gejala] sampai 6

[kematian]) sesaat sebelum terjadinya indeks stroke iskemik atau TIA,

menunjukkan cacat sedang atau lebih buruk pada awal; skor NIHSS dari 4 atau

lebih di pengacakan; indikasi yang jelas untuk terapi antikoagulasi (dianggap

jantung sumber embolus, seperti fibrilasi atrium atau katup jantung prostetik) atau

kontraindikasi untuk clopidogrel atau aspirin; sejarah perdarahan

intrakranial; persyaratan diantisipasi untuk jangka panjang Obat antiplatelet

nonstudy atau nonsteroidal obat antiinflamasi yang mempengaruhi fungsi

trombosit; Terapi heparin atau terapi antikoagulan oral dalam waktu 10 hari

sebelum pengacakan; gastrointestinal perdarahan atau operasi besar dalam 3 bulan

sebelumnya; revaskularisasi direncanakan atau kemungkinan (Setiap angioplasty

atau pembuluh darah operasi) dalam waktu 3 bulan setelah screening (jika

klinis ditunjukkan, pencitraan pembuluh darah itu harus dilakukan sebelum

pengacakan, bila memungkinkan); berencana pembedahan atau pengobatan

intervensi yang membutuhkan penghentian obat studi; TIA atau stroke

ringan disebabkan oleh angiography atau operasi; atau non kardiovaskuler yang

parah hidup berdampingan kondisi, dengan kehidupan harapan kurang dari 3

bulan. Wanita usia subur yang tidak bisa memakai kontrasepsi dan tidak

didokumentasikan tes kehamilan negatif dan pasien yang menerima obat yang

diteliti lainnya atau perangkat yang dikecualikan (lihat Tabel S1 di Lampiran

Tambahan, tersedia di NEJM.org). Tidak ada pasien yang termasuk dalam

penelitian ini diobati dengan trombolisis sekitar waktu pengacakan.

 

STUDI DESAIN

CHANCE dilakukan secara random, double-blind, placebo uji klinis

terkontrol dilakukan pada 114 pusat klinis di Cina; rincian dasar pemikiran untuk

studi dan desain telah diterbitkan sebelumnya. 21 Pasien yang memenuhi kriteria

pendaftaran secara acak ditugaskan untuk salah satu dari dua kelompok perlakuan

dengan menggunakan double-blind, double-dummy desain. Penelitian ini

memanggil pasien ke dalam sistem otomatis yang secara acak nomor sesuai

dengan kit obat yang tersimpan di lokasi penelitian, dan obat-obatan dalam

kit diberikan kepada pasien.

Kedua kelompok menerima open-label aspirin pada Hari 1 (dengan dosis

berkisar 75-300 mg, pada kebijaksanaan dokter yang merawat). Pasien secara

acak mendapatkan kelompok clopidogrel- aspirin menerima dosis 300 mg

clopidogrel pada hari 1, diikuti dengan dosis 75 mg per hari hari 2 sampai 90,

aspirin dengan dosis 75 mg per hari pada hari 2 sampai 21, dan plasebo aspirin

pada hari 22 sampai 90. Pasien secara acak mendapat kelompok aspirin menerima

plasebo versi clopidogrel pada hari 1 sampai 90 dan aspirin dengan dosis 75 mg

per hari pada hari 2 melalui 90. Pengacakan dikelompokkan berdasarkan ke pusat

klinis dan interval antara onset gejala dan pendaftaran (<12 jam vs 12 sampai 24

jam). Tujuan utamanya adalah untuk menilai efek dari dua rejimen

pengobatan terhadap kejadian stroke dalam 90 hari pertama setelah stroke ringan

akut atau berisiko tinggi TIA.

 

STUDI HASIL

Hasil efikasi primer adalah ketika stroke baru (iskemik atau hemoragik)

pada 90 hari. Iskemik stroke didefinisikan sebagai infark fokal akut otak atau

retina dengan salah satu dari berikut: tiba-tiba defisit neurologis fokal

baru, dengan bukti klinis atau pencitraan infark berlangsung 24 jam atau lebih dan

tidak disebabkan penyebab nonischemic (yaitu, tidak terkait dengan otak infeksi,

trauma, tumor, kejang, metabolisme parah penyakit, atau penyakit neurologis

degeneratif);defisit neurologis fokal baru berlangsung selama kurang dari 24 jam

dan tidak disebabkan oleh nonischemic menyebabkan tetapi disertai bukti

neuroimaging infark otak baru; atau cepat memburuk dari ada defisit neurologis

fokal berlangsung lebih dari 24 jam dan tidak disebabkan oleh

nonischemic Penyebab, disertai dengan perubahan iskemik baru MRI atau CT

otak dan jelas berbeda dari indeks acara iskemik. Stroke hemoragik

adalah didefinisikan sebagai ekstravasasi akut darah ke dalam parenkim otak atau

ruang subarachnoid dengan terkait gejala neurologis. Stroke berulang itu dianggap

menonaktifkan jika skor pada skala Rankin yang dimodifikasi adalah 2 atau lebih.

Hasil keselamatan utama adalah peristiwa pendarahan moderateto-berat,

menurut Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for

Occluded Coronary Arteries (GUSTO) definisi. 22 perdarahan berat adalah

didefinisikan sebagai perdarahan fatal atau intracranial atau perdarahan lain yang

menyebabkan sistem hemodinamik bahwa darah yang diperlukan atau

penggantian cairan, dukungan inotropik, atau intervensi bedah. Perdarahan

moderat didefinisikan sebagai perdarahan yang diperlukan transfusi darah tapi

tidak menyebabkan system hemodinamik yang membutuhkan intervensi. 22

Hasil efikasi sekunder kunci termasuk kejadian klinis vaskular baru

(stroke iskemik, hemoragik stroke, infark miokard, atau pembuluh

darah kematian), dianalisis sebagai hasil gabungan dan juga hasil sebagai

individu. Kematian pembuluh darah adalah didefinisikan sebagai kematian akibat

stroke (iskemik atau hemoragik), perdarahan sistemik, infark miokard, gagal

jantung kongestif, emboli paru, kematian mendadak, atau

aritmia. Kemanjuran Hasil juga dianalisis sesuai dengan sudah

ditentukan subkelompok.

Semua dilaporkan efikasi dan keamanan hasil yang dikonfirmasi oleh

panitia ajudikasi sentral yang menyadari tugas studi-kelompok. Para anggota

komite diklasifikasikan ischemic stroke subtipe berdasarkan tersedia

diagnostik studi. Sebuah data dan pemantauan keamanan papan yang anggotanya

dipilih oleh sponsor adalah untuk memastikan keselamatan pasien

selama penelitian, dengan penilaian periodik yang telah ditentukan keselamatan

dan aturan berhenti.

 

ANALISIS STATISTIK

Kami menghitung bahwa dari 5100 sampel pasien akan memberikan

dukungan 90% untuk mendeteksi risiko relatif pengurangan 22% dalam kelompok

clopidogrel-aspirin, dengan dua sisi tipe I error dari 0,05, dengan asumsi tingkat

kejadian dari 14% pada kelompok aspirin dan Tingkat keseluruhan 5% dari

penarikan (didefinisikan sebagai ketidak patuhan minum obat). 21

Tidak ada pasien menarik diri antara waktu pengacakan dan

administrasi dosis pertama obat studi; semua analisis yang berdasarkan populasi

pasien yang menjalani pengacakan. Kami membandingkan baseline karakteristik

pasien dalam dua studi kelompok. Proporsi digunakan untuk kategoris variabel,

dan median dengan rentang interkuartil digunakan untuk variabel

kontinyu. Waktu untuk pengacakan dihitung sebagai rata-rata

kelompok. Perbedaan antara kelompok-kelompok studi di tingkat stroke (iskemik

atau hemorrhagic) selama periode tindak lanjut 90 hari dinilai dengan

penggunaan dari Cox proportional hazard model dengan pooled pusat studi (≥ 20

pasien) sebagai efek acak.

Rasio hazard dengan interval kepercayaan 95% dilaporkan. Ketika ada

beberapa peristiwa o f jenis yang sama, waktu untuk acara pertama digunakan

dalam model. Data dari pasien yang tidak memiliki kegiatan selama penelitian

disensor pada saat pemutusan studi atau kematian. Kami menggunakan

pendekatan ini untuk memaksimalkan informasi tergantung waktu dalam

persidangan sambil mempertahankan kemudahan interpretasi risiko. Untuk

masing-masing model, yang proporsional-bahaya asumsi dinilai dengan menguji

interaksi antara pengobatan dan waktu. Selain itu, kami menilai apakah efek

pengobatan berbeda dalam subkelompok prespecified tertentu dengan menguji

efek pengobatan dari subkelompok interaksi dengan penggunaan Cox

model. Semua tes dua sisi, dan nilai P dari 0,05 dianggap untuk menunjukkan

signifikansi statistik. Semua analisa statistik dilakukan dengan menggunakan

perangkat lunak SAS, versi 9.0 (SAS Institute).

HASIL

PASIEN STUDI DAN TINDAK LANJUT

Antara Oktober 2009 dan Juli 2012, total 41.561 pasien dengan stroke atau TIA

diputar di 114 situs klinis; 5170 pasien yang terdaftar, dengan 2584 secara acak

dibagi untuk clopidogrel yang - kelompok aspirin dan 2586 untuk kelompok

aspirin. Alasan paling umum untuk pengecualian tertunda presentasi (26,4% dari

pasien yang diskrining); moderat atau stroke berat (10,4%); perdarahan

intrakranial (7,0%); berisiko rendah TIA, didefinisikan sebagai skor <4

pada ABCD 2(6,5%); atau kontraindikasi clopidogrel atau aspirin (6,0%)

(Gambar. S3 di Tambahan Lampiran). Kedua kelompok skor dengan baik tentang

karakteristik dasar (Tabel 1). Usia rata-rata adalah 62 tahun, dan 33,8% dari

pasien adalah perempuan. Sebanyak 65,7% dari pasien memiliki riwayat

hipertensi, 21,1% memiliki diabetes, dan 43,0% adalah perokok atau

mantan. Waktu rata-rata dari awal stroke ringan kualifikasi atau TIA untuk

pengacakan adalah 13 jam. Acara indeks adalah TIA pada 1445 pasien

(27,9%). Sebanyak 36 pasien (0,7%) - 20 di kelompok clopidogrel - aspirin dan

16 pada kelompok aspirin - mangkir-up; 165 pasien (6,4%) di kelompok

clopidogrel - aspirin dan 146 (5,6%) pada kelompok aspirin sebelum penelitian

berakhir pengobatannya dihentikan(Gambar S3 dalam Lampiran.).

 

HASIL PRIMARY

Stroke terjadi pada 212 pasien (8,2%) pada kelompok clopidogrel -

aspirin, dibandingkan dengan 303 pasien (11,7%) pada kelompok aspirin (rasio

hazard, 0,68; 95% confidence interval [CI], 0,57-0,81; P <0,001 ) (Tabel 2 dan

Gambar. 1). Stroke berat yang terjadi pada 135 pasien (5,2%) di kelompok

clopidogrel - aspirin dan 177 (6,8%) pada kelompok aspirin (rasio hazard, 0,75;

95% CI, 0,60-0,94; P = 0,01). Stroke iskemik terjadi pada 204 pasien (7,9%) pada

clopidogrel - kelompok aspirin dan 295 (11,4%) pada kelompok aspirin (rasio

hazard, 0,67; 95% CI, 0,56-0,81; P <0,001). Stroke hemoragik terjadi pada 8

pasien di masing-masing dua kelompok studi (0,3% masing-masing kelompok).

KUNCI SEKUNDER DAN HASIL EFIKASI LAIN

 

Hasil komposit kejadian penyakit vaskular terjadi pada 216 pasien (8,4%)

pada kelompok clopidogrel - aspirin, dibandingkan dengan 307 pasien (11,9%)

pada kelompok aspirin (rasio hazard, 0,69; 95% CI, 0,58-0,82; P < 0.001) (Tabel

2, dan Gambar. S4 dalam Lampiran Tambahan). Kematian dari berbagai penyebab

terjadi pada 0,4% dari pasien dalam setiap kelompok. Kematian pembuluh darah

(termasuk kematian akibat stroke hemoragik) terjadi pada 6 pasien (0,2%) di

kelompok clopidogrel - aspirin dan 5 (0,2%) pada kelompok aspirin. TIA terjadi

pada 39 pasien (1,5%) di kelompok clopidogrel - aspirin dan 47 (1,8%) pada

kelompok aspirin (P = 0,36).

 

BLEEDING EVENTS

Sedang atau berat perdarahan, seperti yang didefinisikan oleh sarana

kriteria GUSTO, terjadi pada tujuh pasien (0,3%) di kelompok clopidogrel -

aspirin dan dalam delapan (0,3%) pada kelompok aspirin (P = 0,73) (Tabel

2). Tingkat peristiwa perdarahan adalah 2,3% di kelompok clopidogrel - aspirin

dibandingkan dengan 1,6% pada kelompok aspirin (rasio hazard, 1,41; 95% CI,

0,95-2,10; P = 0,09) (Tabel 2).

Subkelompok

Penurunan tingkat stroke dan dikombinasikan kejadian vaskular sekunder

dengan clopidogrel dan aspirin konsisten di semua sub kelompok utama (Gbr. 2,

dan Gambar. S5 dalam Lampiran Tambahan). Tidak ada interaksi yang signifikan

dalam salah satu dari 11 sub kelompok yang telah ditetapkan (P> 0,10

untuk semua perbandingan).

 

KESELAMATAN

Efek samping terjadi pada proporsi yang sama pasien dalam dua kelompok

(5,8% dalam kelompok clopidogrel - aspirin dan 5.0% di

aspirin kelompok). Proporsi pasien dengan serius efek samping juga sama (1,0%

dan 0,8% di clopidogrel - aspirin dan aspirin kelompok, masing-masing) (Tabel

S4 dalam Tambahan Lampiran).

 

PEMBAHASAN

Dalam uji coba skala besar yang melibatkan pasien dengan berisiko tinggi

TIA atau stroke iskemik ringan, kami menemukan bahwa penambahan

clopidogrel untuk aspirin dalam 24 jam setelah onset gejala mengurangi

risiko Stroke berikutnya oleh 32,0%, dibandingkan dengan aspirin saja. Angka

kejadian selama periode awal ini yang sangat tinggi, dan clopidogrel

dikaitkan dengan pengurangan risiko absolut dari 3,5 persen poin, setara dengan

nomor diperlukan untuk mengobati dari 29 pasien untuk mencegah satu stroke

selama periode 90 hari. Terapi kombinasi dengan clopidogrel dan aspirin,

dibandingkan dengan aspirin saja, adalah tidak terkait dengan peningkatan

insiden perdarahan, meskipun ada mengkhawatirkan Kecenderungan perdarahan

keseluruhan ke arah yang lebih peristiwa dengan terapi kombinasi.

Hasil uji coba kami berbeda dari uji coba lain terapi kombinasi dengan

clopidogrel dan aspirin setelah iskemik serebral peristiwa. 7,8,17 Satu penjelasan

yang mungkin adalah bahwa, tidak seperti uji coba sebelumnya, percobaan kami

menargetkan populasi yang berisiko sangat tinggi untuk iskemia berulang dan

beresiko rendah untuk perdarahan. Percobaan sebelumnya termasuk pasien

dengan lebih parah stroke dibandingkan uji coba kami lakukan, dan mereka tidak

mendaftarkan pasien dalam jam pertama setelah indeks stroke ringan atau TIA, di

mana risiko iskemia berulang sangat tinggi. Ini mungkin menjelaskan mengapa uji

coba lain tidak menunjukkan pengurangan risiko kejadian iskemik tetapi tidak

menunjukkan peningkatan risiko perdarahan.

Dalam penelitian kami, kurva untuk kelangsungan hidup bebas Stroke

yang sangat curam di beberapa pertama hari, di mana kurva mewakili kelompok

perlakuan menyimpang secara dramatis. Selanjutnya, tingkat stroke yang

sama. Ini menunjukkan bahwa kebutuhan untuk pengacakan dalam waktu 24 jam

setelah timbulnya gejala, dengan hampir setengah pasien yang terdaftar dalam

waktu 12 jam (dan diperlakukan tak lama kemudian), adalah penting. Meskipun

kita tidak melihat perbedaan relatif pada hasil efikasi antara pasien secara acak

ditugaskan untuk studi kelompok dalam 12 jam dan mereka ditugaskan

setelah interval yang lebih panjang, angka kejadian mutlak yang lebih tinggi di

antara orang-orang yang terdaftar dalam 12 jam. Dalam praktek klinis,

pengobatan dengan clopidogrel dan aspirin sesegera mungkin setelah onset gejala

kemungkinan akan menghasilkan Manfaat mutlak terbesar, karena acara

iskemik Tarif tertinggi di jam awal setelah gejala muncul.

Percobaan kami dilakukan sepenuhnya di Cina, a negara dengan sekitar

150 sampai 250 kematian stroke per 100.000 orang per tahun, yang lima kali lebih

tinggi tingkat di Amerika Serikat. 23 Meskipun alat diagnostik dan terapi yang

umum digunakan di Amerika Serikat dan Eropa tersedia di sebagian besar rumah

sakit di China, beberapa pasien tidak mampu tingkat perawatan. 24,25 praktek

pencegahan sekunder juga kurang ketat di China, di mana tingkat pengobatan

hipertensi, diabetes, dan hiperlipidemia rendah, seperti yang ditunjukkan pada

populasi penelitian kami (Tabel S3 dalam Lampiran Tambahan). Selain itu,

distribusi stroke subtipe di Cina berbeda dengan lebih negara berkembang; Cina

memiliki insiden yang lebih tinggi besar-arteri intrakranial aterosklerosis 25 dan

prevalensi yang lebih tinggi dari polimorfisme genetik yang mempengaruhi

metabolisme clopidogrel. 26 The trombosit Berorientasi Penghambatan di New

TIA dan minor Stroke Iskemik (POINT) trial (ClinicalTrials.gov nomor,

NCT00991029), disponsori oleh National Institutes of Health, yang mirip dengan

uji coba kami, sekarang mendaftarkan pasien di lokasi terutama di Amerika

Serikat. 27 TITIK trial menilai loading yang lebih tinggi dosis clopidogrel (600

mg) dan sempit window time (pengobatan dalam 12 jam setelah onset gejala)

daripada yang digunakan dalam penelitian kami.

Beberapa kondisi klinis umum meniru TIA, termasuk kejang, migrain,

perifer vertigo, sinkop, dan kecemasan. 28 Untuk meminimalkan risiko

mendaftarkan pasien dengan meniru TIA, kita dikecualikan semua pasien dengan

sensorik terisolasigejala, perubahan visual yang terisolasi, atau terisolasi pusing

atau vertigo tanpa bukti akut infark pada awal CT atau MRI kepala. Selain itu,

pendaftaran pasien dengan TIA terbatas pada orang-orang dengan skor ABCD

tinggi 2 (≥ 4) untuk meningkatkan kemungkinan bahwa mantra Were karena TIA

benar dan untuk memastikan bahwa kami mendaftarkan pasien yang berisiko

tinggi untuk kejadian iskemik berikutnya. 29 Risiko selanjutnya stroke pada

sidang tinggi untuk r inipopulasi pasien, menunjukkan bahwa strategi

kami berhasil. Temuan kami mungkin tidak berlaku untuk populasi lain pasien

dengan ischemic peristiwa.

 

Sebagai kesimpulan, penelitian kami menunjukkan bahwa di antara pasien

dengan risiko tinggi TIA atau iskemik ringan Stroke yang awalnya terlihat dalam

waktu 24 jam setelah onset gejala, pengobatan dengan clopidogrel ditambah

aspirin selama 21 hari, diikuti oleh clopidogrel sendiri untuk total 90 hari, lebih

unggul aspirin sendirian dalam mengurangi risiko stroke

berikutnya peristiwa. Kombinasi clopidogrel dengan aspirin tidak menyebabkan

peristiwa lebih perdarahan dipopulasi pasien ini dibandingkan aspirin saja.