TERAPI CAIRAN

TERAPI CAIRAN

Dr. Hj. Endang Melati Maas, SpAn KIC KAP

Dep. Anestesiologi dan Terapi Intensif RSMH Palembang /Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya2014

CAIRAN TUBUHTubuh manusia sebagian besar terdiri dari air.Air dan zat-zat yang terlarut didalamnya (cairan tubuh) menjadi pengangkut zat makanan ke semua sel tubuh dan mengeluarkan bahan sisa dari dalamnya untuk menunjang berlansungnya kehidupan.Jumlah air tubuh berberbeda-beda, tergantung pada usia, jenis kelamin, dan banyak atau sedikitnya lemak.

TERAPI CAIRANTujuan Terapi Cairan :Untuk mengganti kekurangan air dan elektrolitUntuk memenuhi kebutuhan air dan elektrolitUntuk mengatasi syokUntuk mengatasi kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan (terutama pada massa perioperatif)

KESEIMBANGAN CAIRANDalam keadaan normal, jumlah cairan dan elektrolit selalu dalam keseimbangan, artinya intake (asupan) air dan elektrolit akan dikeluarkan dalam jumlah yang sama. Intake air dan elektrolit berasal dari minuman dan makanan yang dikonsumsi sehari-hari serta dari hasil oksidasi dalam tubuh.

Air dikeluarkan dari tubuh dalam bentuk urin, tinja maupun insensible water loss atau pengeluaran yang tidak dirasa seperti keringat dan pernapasan.

Jika terjadi gangguan keseimbangan/homeostasis air dan elektrolit, harus segera diberikan terapi untuk mengembalikan kseimbangan air dan elektrolit tersebut, dalam hal ini dilakukan terapi cairan.

Perbandingan CES dan CIS:Pada orang dewasa1 : 2Pada kanak2 : 3

IntraselulerPlasmaInsterstisielEkstraselulerTrans seluler

CAIRAN TRANS SELULERCairan otakCairan pencernaanCairan pleuraCairan perikardiumCairan peritoniumCairan persendian

FISIOLOGI KESEIMBANGAN CAIRANJumlah cairan yang terdapat dalam tubuh manusia sekitar 60% dari berat badan dimana cairan ini terdapat pada berbagai jaringan di dalam tubuh secara tidak merata.Pada laki-laki komposisi lemak lebih sedikit dibandngkan dengan wanita, maka kandungan cairan di dalam tubuhnya lebih banyak.Pada wanita, cairan yang terdapat di dalam tubuhnya sekitar 50%.Dengan bertambahnya usia, persentasi total cairan akan menurun. Hal ini disebabkan oleh penurunan massa otot yang progresif sehingga tulang jaringan ikat mempunyai persentasi terbesar.

BB 70 kg caira 60% 40% ICV; 20% ECV

Intrasel vol.(ICV) 28L40%

Na 5 mEq/L

ECF14L20%---> PV 7%

Na 140 mEq/LInterstisialFluid = ECV PV11 LSDMPV2L3L

Volume Darah 5 LTotal air tubuh 42 L

ISI CAIRAN TUBUHZat bukan ion: protein, ureum, kreatinin

Zat ion (garam-garam)- Kation: Na, K, Mg, Ca (+ lain)- Anion: HCO3-, PO4-, asam organikKomponen ini disebut CAIRAN ELEKTROLIT

Mili Equivalent per Liter = mEq/LRumus

k= valensi

Konsentrasi cairan elektrolit dihitung dalam:Contoh:Larutan NaCl 0.9% = 155 mEq/L

Berarti:155 mEq/L Na+155 mEq/L Cl-

Rumatan rutin harus diberikan selain mengganti cairan yang hilang karena hal-hal lain.

Contoh: kebutuhan cairan rutin setiap jam untuk berat 25kg ialah:(10x4) + (10x2) + (5x0) = 65 mL/jamBerat badanKebutuhan/ kg/ jamSampai 10 kg4 mL10 20 kg+ 2 mL>20 kg+ 1 mL

Untuk menghitung jumlah cairan infus yang dibutuhkan agar dapat mengganti volume intravaskuler yang hilang, dapat dipakai rumus sebagai berikut.

Pv= volume plasmaVd= Volume distribusi

Volume vaskuler yang hilang = volume infus x Pv / Vd

Contoh:misalnya terjadi perdarahan akut sebanyak 500 ml harus diganti dengan RL (Ringer Laktat). Berat badan pasien 70kg, maka RL didistribusikan ke ECF, intravaskuler, dan interstisial.

Vol. ECF + 20% x BB terdiriVol. Interstisial15% x BBVol. Intravaskuler5% x BB

Pv= volume plasma = volume intravaskuler= 5% x 70= 3500

Vd= ECF (karena RL didistribusikan dalam ECF) = 14.000500= volume infus x 3.500 / 14.000Vol. infus (RL)= 2.000 L

IVVIFV ICVKRISTALOID

IVV IFV ICV

KOLID IVV IFV ICV

IVV :Volume intravaskularIFC :Volume IntertisialICV:Volume Intraseluler Kristaloid terutama meningkat IFV relatif terhadap IVV Koloid terutama terbatas dalam ruang intravaskular

Misal:Berapa banyak D5% yang diperlukan untuk meningkatkan PV sebesar 2L?Cairan tubuh total 42 LPV= 3L PV 2L= 3L/42L PV= 83/4= 28L

Berapa banyak cairan yang diperlukan bila memakai 0,9% NaCl?(VV = vol. Ekstraseluler 14 L) PV 2L= 3L/14L PV = 28/3= 9L

Berapa banyak 5% albumin yang diperlukan?Vd = PV PV 2 L = 3L/3L PV= 6L/3L= 2 L

PV = volume infus (Pv/Vd) PV = perubahan PV yang diharapkanVd= volume distribusi cairan infus

KOREKSI HIPERNATREMIANormal TBW x 140 = TBW sekarang x Na+ plasma sekarang

Misal pria 70 kg. Na plasma sekarang 160 mEq. TBW pria 60%. Berapakah defisit air?

(60% x 70) x 140= TBW sekarang x 160TBW sekarang= 36,75Defisit air= TBW (normal sekarang)= (60% x 70) 36,75= 42 36,75= 5,25 L

Koreksi hipokalemia biasanya lebih aman per oral, sedangkan hiperkalemia jarang terjadi pada faal ginjal baik. Ginjal normal sanggup mengeluarkan K+ 500 mEq/hari.

Hipernatremia sering terjadi disebabkan karena defisit air murni, masukan kurang atau keluaran berlebihan.

KOREKSI HIPONATREMIAWanita berat badan 80 kg. Na+ sekarang 118 mEq/L. Na+ yang diinginkan 130 mEq/L. TBW wanita 50%. Na+ yang diperlukan ialah (50% x 80) x (130-118) = 480 mEq.Koreksi dapat dilakukan dengan NaCl 0,9% atau 3%.1 Liter NaCl 0,9% mengandung 154 mEq Na+.Jadi, diperlukan (480 : 154) = 3,12 liter NaCl 0,9%.Infus NaCl 0,9% isotonis hanya akan mengisi ruang ekstrasel. NaCl tak dapat masuk ruang intrasel karena untuk measuk diperlukan pompa Na+. Infus NaCl 0,45% hipotonis akan mendorong air dari ekstra ke intrasel. Sebaliknya infus NaCl 3% hieprtonik akan menarik air dari intra ke ekstrasel.Defisit Na+ = TBW x (Na+ diinginkan) (Na+ sekarang)

Hypovolemia and shock

Decreased blood volumeDecreased cardiac outputDecreased oxygen deliveryImpaired macrosirculation

VasoconstrictionInadequate perfusionErytrocyte aggregationImpaired microsirculation

Tissue ischemia

Organ failure

BowelKidneyEndotoxinreleaseSeptic shock

Pada syok, tujuan resusitasi cairan adalah untuk mengembalikan perfusi jaringan dan pengiriman oksigen ke sel sehingga mengurangi iskemia jaringan dan kemungkinan kegagalan organ.

Titik akhir terapi yang dipilih harus mempertimbangkan bukti adanya perbaikan dalam aliran jaringan, perfusi jaringan, dan bahaya atau kerugian bila terapi tersebut diteruskan.

Salah satu tantangan terbesar bagi klinikus adalah memperkirakan cukup tidaknya curah jantung.

JENIS CAIRANCAIRAN KRISTALOIDCAIRAN KOLOID

CAIRAN KRISTALOID Cairan kristaloid dibagi atas cairan elektrolit (NaCl, RL,dll) dan non-elektrolit (desktrose,dll). Cairan kristaloid dapat dibagi menjadi beberapa jenis, yaitu untuk :Cairan PemeliharaanTujuannya untuk mengganti kehilangan air pada tubuh lewat urine, fases, paru, dan keringat. Cairan yang hilang dengan cara ini sedikit sekali mengandung elektrolit, maka sebagian cairan pengganti adalah cairan yang hipotonik.

2) Cairan PenggantiTujuannya adalah mengganti kehilangan air dalam tubuh yang disebabkan oleh proses patologis misal (diare, muntah, kolera dll). Cairan ini pengganti Digunakan sebagai cairan isotonik, misalnya dextrose 5% dalam ringer laktat (RL) dan NaCl 0,9%.

3) Cairan untuk tujuan khususAdalah cairan kristaloid yang digunakan khusus, misalnya Natrium Bikarbonat 7,5%, NaCl 3%, Hipertonik sodium laktat dll.

CAIRAN KOLOIDCairan koloid adalah cairan yang mengandung partikel onkotik dan karenanya mengahasilkan tekanan onkotik. Koloid memiliki BM lebih besar dari 35.000 dalton.Tujuan terapi koloid adalah untuk mengganti kehilangan cairan Intravaskuler.

Jenis cairan koloid1) Koloid alamiah Ex : Albumin manusia, Pasteurised plasma protein.2) Koloid Buatan Ex : Gelatin, Dekstran, Hydroxyethyl Starch (HES).

Lamanya suatu cairan koloid bertahan di dalam pembuluh darah di pengaruhi oleh Berat Molekul(BM) koloid tersebut. Semakin besar BM semakin lama bertahan dalam pembuluh darah karena koloid dengan BM yang besar semakin sulit dipecah. Di sisi lain, semakin besar BM, semakin besar efek negatif bagi ginjal mengingat molekul yang harus di filtrasi juga semakin besar. Semakin besar BM, semakin besar pula pengaruh buruk pada trombosit dan penurunan faktor pembekuan, sehingga penggunaan koloid dengan BM tinggi dapat berisiko terjadinya perdarahan.

HES (Hydroxy Ethyl Starch)HES atau kanji hidroxy ethil merupakan suatu polimer sintetik yang terbuat dari hidroksilasi amilopektin dari jenis jagung tertentu.Amilopektin ini terdiri darisatuan glukosa, molekulnya mirip dengan karbohidrat dalam tubuh manusia yaitu glikogen. Molekul HES mirip dengan zat endogen, HES lebih jarang menimbulkan reaksi alergi. Molekul amilopektin dihidroisa oleh alpa amilase.

HES digolongkan berdasarkan BM-nya, yaitu:Low molecule : BM < 200.000Medium molecule: 200.000 < - BM < 400.000High molecule : BM > 400.000

Lamanya HES bertahan didalam tubuh darah dipengaruhi sedikitnya oleh 3 hal, yaitu :Berat Molekul (BM)Derajat Subtitusi (ds)Ratio C2:C6

Berat Molekul (BM)Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, semakin besar BM suatu HES akan semakin lama bertahan dalam pembuluh darah.Hanya HES dengan BM 100.000-300.000 Dalton yang memiliki efek penyumpal (sealing effect) untuk menutup kebocoran plasma.

B. Derajat Subtitusi (ds)Derajat subtitusi pada HES berarti beberapa banyak gugus hidroksi ethyl untuk setiap 10 molekul glukosa.Misalnya : HES dengan ds = 0,5 berarti HES yang memiliki 5 gugus hidroksi ethyl untuk setiap 10 unit glukosa. Semakin besar ds suatu koloid, semakin lama pula ds dalam pembuluh darah, karena gugus hidroksi ethyl sulit dipecah. Seperti halnya BM, ds yang besar dihubungkan dengan makin banyaknya efek buruk pada trombosit.

C. Rasio C2:C6Gugus hidroksi ethyl melekat pada satu sama lain dengan ikatan eter terutama pada unit glukosa C-2 dan lebih sedikit pada C3 dan C6. Banyak gugus yang melekat pada C2 disebut Rasio C2:C6. Semakin besar rasio C2:C6 suatu koloid semakin lambat degradasi enzimatik yang terjadi sehingga koloid tersebut semakin lama bertahan dalam pembuluh darah. Besarnya rasio C2:C6 tidak mempengaruhi trombosit, sehingga koloid yang dikembangkan dengan rasio tersebut dianggap bertahan lama dalam pembuluh darah dengan efek samping yang minimal.

II. GELATINGelatin terbuat dari hidrolisis kalogen sapi sehingga lebih sering menimbulkan reaksi alergi dibanding koloid lain. Gelatin tidak berpengaruh pada sistem koagulasi maka tidak ada pembatasan dosis, disamping itu gelatin dapat diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal bahkan pada pasien yang mengalami homodialisis.

III. DEKSTRAN Dekstran merupakan polisakarida yang dihasilkan dari permentasi sukrose. Dekstran untuk penggunaan klinis tersedia dalam dekstran 70 (BM 70.000) dan dekstran 40 (BM 40.000)dalam larutan NaCl atau RL. Dekstran 40 bersifat anti sludging yang artinya mampu menurunkan disagregasi sel dan perlengketan trombosit sehingga memperbaiki aliran dalam pembuluh darah kecil.Pemberian dekstran lebih dari 1 Liter dapat mengganggu hemostasis seperti terjadinya disfungsi trombosit, penurunan fibrinogen dan faktor VIII sehingga berisiko perdarahan.

PRINSIP PEMILIHAN CAIRANJenis cairan yang akan digunakan untuk resusitasi harus disesuaikan dengan kebutuhan, misalnya :Untuk mengisi intravaskuler dipilih cairan koloidUntuk mengisi interstisial dipilih cairan kristaloidUntuk mengisi interseluler dipilih cairan kristaloid dan dekstrose

TERAPI CAIRAN RUMATAN

CAIRAN RUMATAN

Untuk resusitasi digunakan cairan pengganti seperti normal saline, ringer asetat/ringer laktat yang bersifat isotonik.

Diberikan dengan jumlah besar dan kecepatan tinggi (20-30 mL/kg/jg) cairan ini digunakan pada keadaan emergensi untuk menggantikan kehilangan akut.

Produk-produk siap pakai juga sudah lama dikenalkan yakni larutan-larutan KAEN dan larutan DGAA (larutan setengah Darrow).Larutan KAEN dan DGAA memiliki kandungan kalium yang cukup untuk memelihara kebutuhan homeostasis.

Cairan rumatan telah berevolusi dari sekedar mengandung elektrolit basal (Na dan K dll) juga dilengkapi dengan mikromineral, asam amino dan glukosa.

Sampai saat ini masih banyak persepsi di antara para klinisi terhadap terapi cairan, antara lain:Terapi cairan yang sebetulnya penting dianggap sebagai pelengkap terapi saja. Jika pasien bisa diselamatkan dari resusitasi, peran produk tersebut tidak terlalu ditonjolkan. Namun, jika pasien mengalami penyulit, yang pertama disalahkan adalah produk cairan tersebut.RL & normal saline yang sebenarnya merupakan cairan pengganti, digunakan juga untuk indikasi rumatan secara luas.Memberikan 2 L D5%/hari dianggap wajar-wajar saja. Banyak dokter yang tidak mengetahui bahwa D5 tersebut sebenarnya hanya air bebas dan bisa mengakibatkan atau memperberat hiponatremia.

Terapi cairan rumatan secara rasional

Berbagai keadaan bisa dialami oleh pasien rawat inap dan ini sering tidak disadari oleh dokter

Mayoritas pasien sudah berada dalam keadaan dehidrasi moderat, namun hemodinamik masih baikPasien mungkin sudah berhari-hari di rumah dengan asupan air yang kurangDemam tinggi ini menyebabkan peningkatan insensible water loss

Asupan oral kurang karena pasien terlalu lemah untuk pengunyah dan lidah terasa pahit karena keringJam makan yang kakuAnorexia (tidak napsu makan), nausea (mual), atau stresKesadaran menurun

TUJUAN TERAPI RUMATAN

Memenuhi kebutuhan air dan elektrolit harian untuk homeostasis.Mencegah gangguan elektrolit dan asam basaMembantu proses enzimatik & sintesis proteinMemacu penyembuhanMendukung terapi primer

Ciri-ciri larutan rumatan yang unggul

Fungsi dan Dosis Anjuran Air dan ElektrolitFungsi ASPEN AminofluidAir (mL)Komponen sel dan kompartemen cairan tubuh lain, pengatur suhu, pelarut, pelumas30-40 mL/kg2000Na(mEq) Bersama klorida mempertahankan volume dan osmolaritas darah, mengatur muatan listrik di neuromuscular junction dan mempengaruhi asam-basa1-2 mEq/kg70K(mEq)Kepekaan neuromuskular (neuromuscular excitability), sintesis protein dan kolagen, proses enzimatik dalam produksi energi sel. Bersama Na dan K memelihara irama jantung. Bagian dari sistem dapar tubuh untuk mengatur asam-basa.1-2 mEq/Kg40

Cl (mEq)Bersama natrium memelihara osmolaritas cairan ekstrasel (ECF). Memelihara imbangan cairan. Memelihara asam-basa. Pertukaran oksigen dan CO2 disel darah merah, komponen getah lambung.Sesuai kebutuhan untuk memelihara asam-basa70Mg (mEq)Sangat penting untuk sistem enzim. Aktivitas neuromuskular. Esensial untuk metabolisme ATP,Na, K pump. Sekresi hormon paratiroid dan fungsi jantung.8-2010Ca(mEq)Pertumbuhan gigi dan tulang, fungsi neuromuskular, pembekuan darah, asam basa dan aktivasi enzim tertentu.10-1510P(mmol)Esensial untuk metabolisme nutrien. Ko-faktor dalam berbagai sistem enzim. Komponen ATP.20-4020

Zinc merupakan trace element yang dikandung dalam AminofluidFungsiEkskresi UrineAminofluidZincMemacu penyembuhan jaringan.Zinc perlu untuk pembentukan kolagen, yang merupakan bahan penting untuk penyembuhan dan perbaikan jaringan.Zinc juga memiliki aktivitas imunitas selular. Dibutuhkan untuk metabolisme nutrien dan sintesis asam nukleat (DNA dan RNA.7.6 mikromol/hari10 micromol/L

Mengapa dalam larutan rumatan ada BCAA (Branch Chained Amino Acids) ?

Leucine, isoleucine dan valine merupakan asam amino rantai cabang dan merupakan asam amino yang terbanyak diteliti.

Ada dua sistem di hipotalamus Melanocortin (Proopiomelanokortin) merupakan sistem saraf serotoninergik. Jia Melanocortin dirangsang maka akan terjadi anoreksia (tidak napsu makan.). Kebalikannya NPY bersifat prophagic artinya jika dirangsang mka napsu makan akan meningkat. Interaki kedua sistem inilh yang mengatur imbangasupan dan pemakaian energi.

Pada banyak pnyakit sistemik, sitokin akan diproduksi oleh sel darah putih, dan ini akan merangsang pembentukan serotonin dan merangsang melanocortn=in. Efek perangsangan ini adalah anoreksia. Seroronin berasal dari triptofan. Triptofan masuk e dalam sistem saraf pusat melalui saluran yang sama dengan BCAA. Jadi, triptofan bersaing dengan BCAA. Ada bukti bahwa peningkatan triptofan di otak akan menyebabkan central fatigue.

Pemberian BCAA (leusin, iseusin, valin) akan memblok masuknya triptofan, disusul dengan penurunan seroonin, kemudian napsu makan akan meningkat.

Bagaimana larutan rumatan berbeda dengan nutrisi parenteral ?

MONITORING DAN KOMPLIKASI POTENTIALMonitoring adalah hal terpenting dalam rantai terapi cairan rumatan. Bila tersedia fasilitas lab, idealnya diperiksa panel elektrolit dan metabolik (Na+, K+, Cl-, HCO3-, BUN, glucose, creatinine) sebelum memberikan cairan.

Pada kasus yang cukup serius atau berat paling tidak harus diperiksa Na+ dan K+. Tidak sesuai untuk memberikan cairan natrium rendah (hipotonik) ke pasien dengan hiponatremia.Tidak tepat jika cairan dengan natrium tinggi (misal NS) diberikan kepada pasien dengan hipernatremiaLarutan rumatan bisa digabung dengan larutan pengganti (Asering, RL, normal saline) atau produk nutrisi parenteral.

TERIMA KASIH