BAB I

PENDAHULUAN

Air merupakan unsur vital untuk makhluk hidup. Kira-kira 55-60% dari berat badan

orang dewasa terdiri atas air, dan pada bayi dan anak total air tubuh lebih tinggi lagiyakni

80% pada bayi baru lahir dan 70% pada anak. Dalam keadaan sehat, tubuh memiliki

mekanisme keseimbangan atau homeostasis yang mengatur asupan dan pengeluaran air.

Sebagai contoh, jika kita kurang minumair maka produksi air kemih akan berkurang untuk

menjaga kadar air tubuh dalam batas-batas normal. Juga, jika tubuh kekurangan air setelah

olah raga maka kita akan merasa haus dan minum. Ini adalah mekanisme kompensasi tubuh.(1)

Terapi cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti cairan tubuh dalam

batas-batas fisiologis dengan cairan kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander)

secara intravena. Tujuan utama terapi cairan perioperatif adalah untuk mengganti defisit pra

bedah, selama pembedahan dan pasca bedah dimana saluran pencernaan belum berfungsi

secara optimal disamping untuk pemenuhan kebutuhan normal harian. Terapi dinilai berhasil

apabila pada penderita tidak ditemukan tanda-tanda hipovolemik dan hipoperfusi atau tanda-

tanda kelebihan cairan berupa edema paru dan gagal nafas

Terapi cairan meliputi penggantian kehilangan cairan, memenuhi kebutuhan air,

elektrolit dan nutrisi untuk membantu tubuh mendapatkan kembali keseimbangan normal dan

pulihnya perfusi ke jaringan, oksigenasi sel, dengan demikian akan mengurangi iskemia

jaringan dan kemungkinan kegagalan organ.

1

BAB II

PEMBAHASAN

II.1. Komposisi dan Distribusi Cairan Tubuh

Kandungan air pada saat bayi lahir sekitar 75% berat badan, usia 1 bulan 65%,

dewasa pria 60% dan wanita 50%, sisanya ialah zat padat seperti protein, lemak,

karbohidrat dan lain-lainnya. (2)

Air yang merupakan 60% dari berat tubuh dipisahkan oleh membran sel menjadi

cairan intraseluler yang berjumlah 40% dan cairan ekstraseluler yang berjumlah 20% dari

berat tubuh. Cairan ekstraseluler dipisahkan oleh dinding kapiler menjadi cairan intravaskuler

yang berjumlah 5% dan cairan interstitial (antar sel) yang berjumlah 15%. Cairan antarsel

khusus disebut cairan transelular misalnya cairan serebrospinal, cairan persendian,

cairan peritoneum dan lain-lainnya. (2)

Cairan interstisial 15%

Intravaskuler (5%) Dinding kapiler

Membran sel Cairan intraseluler 40%

Gambar 1. Distribusi cairan tubuh

Kandungan air dalam tiap organ tidak seragam seperti terlihat pada tabel 1 di bawah

ini.

Jaringan Persentase Air Jaringan Persentase Air

2

Otak 84 Kulit 72

Ginjal 83 Hati 68

Otot lurik 76 Tulang 22

Lemak 10

Tabel 1. Kandungan air dalam tiap jaringan

Air melintasi membran sel dengan bebas, namun transport elektrolit dan zat-zat lain

terbatas. Zat-zat makromolekul seperti protein plasma tidak bisa melintasi dinding kapiler,

tetapi zat-zat mikromolekul seperti air, elektrolit dan asam amino bisa melintas dengan

mudah. Volume cairan intraseluler dua kali lebih banyak dari pada cairan ekstraseluler.

Perubahan-perubahan dalam volume darah sirkulasi mengurangi cairan ekstraseluler, namun

dikompensasi oleh cairan intraseluler. Baik cairan intraseluler maupun ekstraseluler

memainkan peran penting dalam mendukung kehidupan. Cairan intraseluler terlibat dalam

proses-proses metabolik yang mengubah nutrien menjadi energi, sementara cairan

ekstraseluler mempertahankan sistem sirkulasi, mengangkut nutrien ke dalam sel, dan

membuang zat sisa. (2)

- Cairan intraselular

Cairan yang terkandung di antara sel disebut cairan intraselular. Pada orang dewasa,

sekitar duapertiga dari cairan dalam tubuhnya terdapat di intraselular (sekitar 27 liter rata-

rata untuk dewasa laki-laki dengan berat badan sekitar 70 kilogram), sebaliknya pada bayi

hanya setengah dari berat badannya merupakan cairan intraselular3.

- Cairan ekstraselular

Cairan yang berada di luar sel disebut cairan ekstraselular. Jumlah relatif cairan

ekstraselular berkurang seiring dengan usia. Pada bayi baru lahir, sekitar setengah dari

cairan tubuh terdapat di cairan ekstraselular. Setelah usia 1 tahun, jumlah cairan

ekstraselular menurun sampai sekitar sepertiga dari volume total. Ini sebanding dengan

sekitar 15 liter pada dewasa muda dengan berat rata-rata 70 kg.3

Cairan ekstraselular dibagi menjadi: 3

o Cairan Interstitial

3

Cairan yang mengelilingi sel termasuk dalam cairan interstitial, sekitar 11- 12 liter

pada orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam volume interstitial. Cairan ini

membentuk empat perlima dari kompartemen cairan ekstrasel. Cairan interstitial yang

kadang-kadang dikenal sebagai cairan jaringan merupakan cairan yang membasahi

sel-sel jaringan. 3

o Cairan Intravaskular

Merupakan cairan yang terkandung dalam pembuluh darah (contohnya volume

plasma). Rata-rata volume darah orang dewasa sekitar 5-6L dimana 3 liternya

merupakan plasma, sisanya terdiri dari sel darah merah, sel darah putih dan platelet.3

o Cairan transeluler

Merupakan cairan yang terkandung diantara rongga tubuh tertentu seperti

serebrospinal, perikardial, pleura, sendi sinovial, intraokular dan sekresi saluran

pencernaan. Pada keadaan sewaktu, volume cairan transeluler adalah sekitar 1 liter,

tetapi cairan dalam jumlah banyak dapat masuk dan keluar dari ruang transeluler.3

Menurut Collins kebutuhan cairan perhari, seperti yang ditunjukan dalam table berikut:

Caloric Needs Water Needs

Cal/kg Cal/Total MI/100cal MI/kg

Infant 125 1000-2000 100-150 150

Children 100 1500-2000 100-150 150

Adolescents 80 2200-3000 125 100

Adult

   Bed rest 20-25 1600 90 25

   Non sweating 30 2100 90-125 30

   Sweating 35 3500 144 40-50

   Work 45 3000-5000 125-150 60

Keseimbangan cairan masuk dan keluar.

Cairan Masuk Cairan Keluar

- Minuman        : 800-1700 ml- Makanan         : 500-1000 ml- Hasil oksidasi : 200-300 ml

- Urin     : Normal > 0,5 – 1 ml/kg/jam- Feses   : 1 ml/hari

- IWL

: Dewasa : 15 ml/kg/hari

: Anak     : (30 – usia(th)) ml/kg/hari

4

II.2 Fisiologi Cairan Tubuh

Cairan tubuh didistribusikan ke dalam 2 komponen utama, yaitu cairan intraselular

dan ekstraseluler serta 1 kompartemen tambahan yaitu kompartemen transelular. Cairan dapat

berpindah-pindah secara bebas sampai terjadi keseimbangan sehingga konsentrasi zat-zat

terlarut dalam nilai osomalaritas di kedua kompartemen utama dipertahankan. Jumlah

cairan/air tubuh total atau Total Body Water (TWB) adalah 60% x berat badan, terdiri dari

cairan intrasel (ICF) 40% dan cairan ekstrasel (ECF) 20%. Cairan ekstrasel terdiri dari cairan

interstitial (ICF) 15% dan cairan intravaskular (IVF) 5% x berat badan. Cairan intravaskular

(5% BB) adalah plasma sel darah merah 3%. Jadi terdapat darah 8% BB atau kira-kira sama

dengan 65-70 ml/kg berat badan pada laki-laki dan 55-65 ml/kg pada wanita. Total cairan

tubuh bervariasi menurut umur, berat badan dan jenis kelamin.2

Air tubuh total maksimal pada saat lahir, kemudian berkurang secara progresif dengan

bertambahnya umur. Air tubuh total pada laki-laki lebih banyak daripada perempuan dan

pada orang kurus (650 ml/kg BB) lebih banyak daripada yang gemuk (300-400 ml/kg BB).3

Distribusi cairan di dalam kompartemen diatur oleh osmosalitas, distribusi Natrium

dan distribusi koloid terutama albumin. Osmosalitas dikontrol oleh intake cairan dan regulasi

ekskresi air oleh ginjal.

Ada 2 jenis bahan yang terlarut didalam cairan tubuh, yaitu :

a. Elektrolit

Molekul yang pecah menjadi partikel bermuatan listrik yaitu kation dan anion, yang

dinyatakan dalam mEq/I cairan. Tiap kompartemen mempunyai komposisi elektrolit

tersendiri. Komposisi elektrolit plasma dan interstisial hampir sama, kecuali didalam

interstisial tidak mengandung protein.

Elektrolit juga merupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan dan menghantarkan arus

listrik. Elektrolit dibedakan menjadi ion positif (kation) dan ion negatif (anion). Jumlah

kation dan anion dalam larutan adalah selalu sama (diukur dalam miliekuivalen).3

5

Tabel kandungan elekrolit dalam cairan tubuh

mEq/l Plasm

a

Interstitial Interselular

Katio

n

Na 142 114 15

K 4 4 150

Ca 5 2,5 2

Mg 3 1,5 27

Anion Cl 103 114 1

HCO3 27 30 10

HPO4 2 2 100

SO4 1 1 20

Asam organik 5 5 0

Protein 16 0 63

Total 154 152 194

o Kation

Kation utama dalam cairan ekstraselular adalah sodium (Na+), sedangkan kation utama

dalam cairan intraselular adalah potassium (K+). Suatu sistem pompa terdapat di dinding

sel tubuh yang memompa keluar sodium dan potassium ini.

o Anion

Anion utama dalam cairan ekstraselular adalah klorida (Cl-) dan bikarbonat (HCO3 -),

sedangkan anion utama dalam cairan intraselular adalah ion fosfat (PO4 3-). Karena

kandungan elektrolit dalam plasma dan cairan interstitial pada intinya sama maka nilai

elektrolit plasma mencerminkan komposisi dari cairan ekstraseluler tetapi tidak

mencerminkan komposisi cairan intraseluler.3

1. Natrium

Natrium sebagai kation utama didalam cairan ekstraseluler dan paling berperan di

dalam mengatur keseimbangan cairan. Kadar natrium plasma: 135-145mEq/liter. Eksresi

natrium dalam urine 100-180mEq/liter, faeces 35mEq/liter dan keringat 58mEq/liter.

Kebutuhan setiap hari = 100mEq (6-15 gram NaCl). Natrium dapat bergerak cepat antara

ruang intravaskuler dan interstitial maupun ke dalam dan keluar sel. Apabila tubuh banyak 6

mengeluarkan natrium (muntah,diare) sedangkan pemasukkan terbatas maka akan terjadi

keadaan dehidrasi disertai kekurangan natrium. Kekurangan air dan natrium dalam plasma

akan diganti dengan air dan natrium dari cairan interstitial. Apabila kehilangan cairan terus

berlangsung, air akan ditarik dari dalam sel dan apabila volume plasma tetap tidak dapat

dipertahankan terjadilah kegagalan sirkulasi.4

Kadar natrium dalam tubuh dapat dikontrol melalui pengaturan GFR. Pada setiap

konsentrasi Na+ plasma, setiap perubahan GFR akan mengubah jumlah Na+ yang di

filtrasi. GFR secara sengaja diubah untuk mengubah jumlah garam dan cairan yang di

filtrasi sebagai bagian dari respon refleks baroreseptor umum untuk mengubah tekanan

darah. Arteriol aferen yang memasok darah ke ginjal mengalami konstriksi sebagai bagian

dari vasokonstriksi umum untuk menaikkan tekanan darah. Akibatnya GFR menurun dan

jumlah Na+ dan cairan yang menyertainya yang difiltrasi juga berkurang. Akibtanya

ekskresi garam dan cairan juga berkurang.

Reabsorbsi natrium juga dikontrol oleh sistem renin-angiotensin-aldosteron. Faktor

utama yang mengontrol tingkat reabsorbsi Na+ di tubulus distal dan saluran pengumpul

adalah renin-angiotensin-aldosteron,yang mendorong reabsorbsi Na+, sehingga terjadi

retensi Na+. Pada gilirannya akan meningkatkan retensi osmotik H2O dan menyebabkan

ekspansi volume plasma serta peningkatan tekanan darah arteri.(3)

2. Kalium

Kalium merupakan elektrolit yang terpenting di dalam cairan intraseluler. Sebagian

besar K terdapat dalam sel (150 mEq/L). Pembedahan menyebabkan katabolisme jaringan

dan mobilisasi kalium pada hari-hari pertama dan kedua. Kebutuhan akan kalium cukup

diatasi dengan kebutuhan rutin saja sekitar 0,5 mEq/kgBB/hari. Kemampuan ginjal

menahan kalium sangat rendah. Kadar kalium dalam plasma hanya 2% dari total K tubuh,

sehingga kekurangan K jarang terdeteksi. Fungsi K ialah merangsang saraf otot,

menghantarkan impuls listrik, membantu utilisasi O2, asam amino, glikogen dan

pembentukan sel. Kadar K serum normalnya 3-5 mEq/L. Hipokalemia menyebabkan

keletihan otot, lemas, kembung, ileus paralitik, gangguan irama jantung. Konsentrasi K

dalam infus sebaiknya <40 mEq/L atau kecepatan pemberian <20 mEq/jam. (2) Kalium

memiliki pengaruh kuat terhadap jantung sehingga perlu hati-hati dalam pemberiannya.

Karena kalium diekskresikan dalam urin, kation ini juga harus diberikan dengan hati-hati

pada pasien dengan disfungsi ginjal. Berat atom K = 39 dengan jumlah muatan listrik 1. 1

gram KCl = K 13 mEq. (4)

7

3. Kalsium

Kalsium dapat dalam makanan dan minuman, terutama susu, 80-90% dikeluarkan

lewat faeces dan sekitar 20% lewat urine. Jumlah pengeluaran ini tergantung pada intake,

besarnya tulang, keadaan endokrin. Metabolisme kalsium sangat dipengaruhi oleh

kelenjar-kelenjar paratiroid, tiroid, testis, ovarium, da hipofisis. Sebagian besar (99%)

ditemukan didalam gigi dan + 1% dalam cairan ekstraseluler dan tidak terdapat dalam sel.4

4. Magnesium

Magnesium ditemukan di semua jenis makanan. Kebutuhan untuk pertumbuhan + 10

mg/hari. Dikeluarkan lewat urine dan faeces. 4

5. Karbonat

Asam karbonat dan karbohidrat terdapat dalam tubuh sebagai salah satu hasil akhir

daripada metabolisme. Kadar bikarbonat dikontrol oleh ginjal. Sedikit sekali bikarbonat

yang akan dikeluarkan urine. Asam bikarbonat dikontrol oleh paru-paru dan sangat

penting peranannya dalam keseimbangan asam basa.4

b. Non elektrolit

Molekul yang tetap, tidak berubah menjadi partikel-partikel. Merupakan zat seperti

glukosa dan urea yang tidak terdisosiasi dalam cairan. Zat lainya termasuk penting adalah

kreatinin dan bilirubin.

II.3 Mekanisme Regulasi Tubuh

Ada dua mekanisma utama yang mengatur air tubuh yaitu pengaturan volume osmoler

dan pengaturan volume non osmoler.

a. Pengaturan osmoler

o Sistem osmoreseptor anti diuretic hormone (ADH)

Pada saat volume cairan intravaskuler berkurang, osmolaritas meningkat, mengakibatkan

pelepasan impuls dari osmoreseptor dihipotalamus anterior yang meransang pituitary

posterior untuk melepas ADH. Penurunan volume cairan intravaskuler juga meransang pusat

haus yang juga menstimulasi pelepasan ADH. ADH mengakibatkan reabsorbsi Na dan air

pada tubulus kolektivus, sehingga menaikkan volume cairan intravaskuler. Peningkatan

8

volume cairan intravaskuler akan memberikan umpan balik ke hipotalamus dan pusat haus

sehingga volume cairan intravaskuler dipertahankan tetap.

o Sistem rennin aldosteron

Saat volume cairan intravaskuler berkurang, macula densa akan melepaskan rennin yang

berperan dalam pembentukan angiotensin I. Dengan converting enzyme angiotensi I diubah

menjadi angiotensin II yang merupakan vasokonstriktor kuat, menstimulasi korteks adrenal

untuk mengeluarkan aldosteron, yang mengakibatkan reabsorbsi air dan Na sehingga

sirkulasi meningkat.

b. Pengaturan non osmoler

Semua respon hemodinamik akan mempengaruhi reflek kardiovaskuler, yang juga

akan mengatur volume cairan dan pengeluaran urin. Jika terjadi hipovolemia, reflek

intratorak, reflekreseptor presor ekstratorak dan respon iskemik pusat akan mengaktifkan

mekanisme hipotalamik dan sistem nervus simpatis

II.4 Pergerakan Air

Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung secara:

a. Osmosis

Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran semipermeabel

(permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih

tinggi hingga kadarnya sama. Seluruh membran sel dan kapiler permeabel terhadap air,

sehingga tekanan osmotik cairan tubuh seluruh kompartemen sama. Membran

semipermeabel ialah membran yang dapat dilalui air (pelarut), namun tidak dapat dilalui

zat terlarut misalnya protein.2

Tekanan osmotik plasma darah ialah 285+ 5 mOsm/L. Larutan dengan tekanan

osmotik kira-kira sama disebut isotonik (NaCl 0,9%, Dekstrosa 5%, Ringer laktat).

Setiap keadaan yang menyebabkan penambahan atau pengurangan H2O bebas

menyebabkan perubahan osmolaritas CES. Jika terjadi defisit H2O bebas di CES, zat

terlarut menadi semakin pekat, dan osmolaritas CES secara abnormal akan meningkat

( hipertonis). Jika terdapat H2O bebas di CES, zat terlarut menjadi terlalu encer dan

osmolaritas CES menjadi terlalu rendah ( hipotonis ). (4)

9

b. Difusi

Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan bergerak dari

konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Tekanan hidrostatik pembuluh

darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut. Jadi difusi

tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik.2

c. Pompa Natrium Kalium

Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa ion natrium

keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari luar ke

dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk mencegah keadaan hiperosmolar

di dalam sel. 2

10

II.5 Kebutuhan Cairan Tubuh

Homeostasis cairan tubuh yang normalnya diatur oleh ginjal dapat berubah oleh stres

akibat operasi, kontrol hormon yang abnormal, atau pun oleh adanya cedera pada paru-paru,

kulit atau traktus gastrointestinal.Pada keadaan normal, seseorang mengkonsumsi air rata-rata

sebanyak 2000-2500 ml per hari, dalam bentuk cairan maupun makanan padat dengan

kehilangan cairan ratarata 250 ml dari feses, 800-1500 ml dari urin, dan hampir 600 ml

kehilangan cairan yang tidak disadari (insensible water loss) dari kulit dan paru-paru.3

Kepustakaan lain menyebutkan asupan cairan didapat dari metabolisme oksidatif dari

karbohidrat, protein dan lemak yaitu sekitar 250-300 ml per hari, cairan yang diminum setiap

hari sekitar 1100-1400 ml tiap hari, cairan dari makanan padat sekitar 800-100 ml tiap hari,

sedangkan kehilangan cairan terjadi dari ekskresi urin (rata-rata 1500 ml tiap hari, 40-80 ml

per jam untuk orang dewasa dan 0,5 ml/kg untuk pediatrik), kulit (insensible loss sebanyak

rata-rata 6 ml/kg/24 jam pada rata-rata orang dewasa yang mana volume kehilangan

bertambah pada keadaan demam yaitu 100-150 ml tiap kenaikan suhu tubuh 1 derajat celcius

pada suhu tubuh di atas 37 derajat celcius dan sensible loss yang banyaknya tergantung dari

tingkatan dan jenis aktivitas yang dilakukan), paru-paru (sekitar 400 ml tiap hari dari

insensible loss), traktus gastointestinal (100-200 ml tiap hari yang dapat meningkat sampai 3-

6 L tiap hari jika terdapat penyakit di traktus gastrointestinal), third-space loses.3

Tabel Keseimbangan Cairan Harian Dewasa Sehat

Masukan (ml/24 jam) Keluaran (ml/24 jam)

Tampak Tak tampak Tampak Tak tampak

Minum 1200 Air kemih 1200

Makan - 1000 Tinja - 100

Hasil

oksidasi

- 300 Keringat - 800

1200 1300 Paru 400

Total 1200 1300 Total 1200 1300

II.6 Perubahan Cairan Tubuh

 

Dehidrasi

11

Defisit volume cairan ekstraselular merupakan perubahan cairan tubuh yang paling

umum terjadi pada pasien bedah 

Dehidrasi biasanya disertai hipertonisitas, atau keseimbangan negatif H20 bebas.

Dehidrasi disertai hipertonisitas dapat terjadi melalui 3 cara utama : (1) isufisiensi asupan

H20 seperti yang mungkin terjadi pada saat perjalanan di gurun atau ada kesulitan menelan .

(2) pengeluaran H20 yang berlebihan, misal pada berkeringat berlebihan, muntah atau diare

(walaupun pada keadaan tersebut baik H2O maupun zat terlarut keluar, namun jumlah H2O

yang keluar relatif lebih banyak sehingga zat terlarut yang tertinggal menjadi lebih pekat. (3)

diabetes insipidus, suatu penyakit yang ditandai oleh defisiensi vasopresin (hormon

antidiuretik), hormon yang meningkatkan permeabilitas tubulus distal dan pengumpul

terhadap H2O sehingga meningkatkan konservasi air dengan mengurangi pengeluaran air

melalui urin. Pasien diabetes insipidus biasanya menghasilkan urin encer 20 liter sehari

dimana pada orang normal hanya menghasilkan 1,5 liter sehari.

Dehidrasi ialah kekurangan air dalam tubuh yang dapat dikategorikan menjadi

dehidrasi ringan (kurang dari 5%), dehidrasi sedang (5 sampai 10%), dan dehidrasi berat

(lebih dari 10%). Sifat dehidrasi dapat berupa isotonik (kadar Na dan osmolaritas serum

normal), hipotonik atau hiponatremik (kadar Na kurang dari 130mmol/L atau osmolaritas

serum kurang dari 275 mOsm/L), atau dapat juga hipertonik atau hipernatremik (kadar Na

lebih dari 150 mmol/L atau osmolaritas serum lebih dari 295 mOsm/L).

Table Pedoman WHO untuk Menilai Dehidrasi

Klinis Dehidrasi ringan

(5%)

Dehidrasi sedang (5-

10%)

Dehidrasi berat

(>10%)

Keadaan umum Baik, kompos mentis Gelisah, rewel, lesu Letargik, tak sadar

12

Mata cekung, kering Normal Cekung Sangat cekung

Air mata Ada Kering Kering sekali

Mulut/lidah kering Lembab Kering Sangat kering,

pecah-pecah

Haus Minum normal Haus Tak bias minum

Turgor Baik Jelek Sangat jelek

Nadi Normal Cepat Cepat sekali

Tekanan darah Normal Turun Turun sekali

Air kemih Normal Kurang, oliguria Kurang sekali

Cara rehidrasi :

A.Nilai status rehidrasi (sesuai tabel di atas), banyak cairan yang diberikan (D) =

derajatdehidrasi (%) x BB x 1000 cc

B.Hitung cairan rumatan (M) yang diperlukan

C.Pemberian cairan :

6 jam I = ½ D + ¼ M atau 8 jam I = ½ D + ½ M

 18 jam II = ½ D + ¾ M atau 16 jam II = ½ D + ½ M

Overhidrasi

Overhidrasi biasanya berhubungan dengan hipotonisitas CES, yaitu terdapat kelebihan

H2O bebas. Apabila terdapat kesimbangan positif H2O bebas, konsentrasi CES akan lebih

rendah (encer) dar normal. Biasanya, setiap kelebihan H2O segera diekskresikan melalui

urin,sehingga umumnya hipotonisitas tidak terjadi. Namn hipotonisitas dapat muncul melalui

3 cara : (1) para pasien gagal ginjal yang tidak dapat mengeksresikan urin encer akan

13

mengalami hipotonisitas apabila mereka mengkonsumsi H2O lebih banyak daripada zat

terlarut. (2) hipotonisitas sementara dapat terjadi pada orang sehat apabila yang bersangkutan

meminum air dalam waktu singkat dengan jumlah banyak, sehingga ginjal tidak cukup cepat

megeluarkan H2O tambahan tersebut. (3) hipotonisitas dapat terjadi apabila kelebihan H2O

tanpa zat terlarut diretensi di dalam tubuh akibat sekresi vasopresin yang tidak sesuai.

Vasopresin dapat meningkat sebagai respons terhadap nyeri, infeksi akut, trauma, dan situasi

stress lainnya. Gejala pada overhidrasi mencakup kebingungan, iritabilitas, letargi, nyeri

kepala, pusin bergoyang, muntah, mengantuk, dan pada kasus yang parah, bahkan kejang,

koma dan kematian.

II.7 Macam-macam Cairan Intravena

Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti defisit cairan dalam batas-

batas fisiologis dengan cairan kristaloid atau koloid secara intravena. Pembedahan dengan

anestesia memerlukan puasa pada saat sebelum dan sesudah prosedur pembedahan. Terapi

cairan parenteral diperlukan untuk mengganti defisit cairan saat puasa sebelum dan sesudah

prosedur pembedahan, mengganti kebutuhan rutin saat prosedur pembedahan, mengganti

perdarahan yang terjadi dan mengganti cairan pindah ke ruang ketiga.

Cairan didalam tubuh dalam keadaan normal seharusnya mencukupi, ianya biasa

didapatkan dari makanan dan minuman. Dalam waktu 24 jam, air dan elektrolit bisa keluar

lewat air kemih, tinja, keringat dan uap air pernafasan. Sekiranya terjadi ketidakseimbangan

cairan didalam tubuh, akibat puasa lama, kerana pembedahan salur cerna, perdarahan banyak,

syok hipovolemik, anoreksia berat, mual muntah yang masal dan lain-lain, maka dibutuhkan

terapi cairan untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Antara lain tujuan terapi cairan sendiri

adalah :

1. Mengganti kekurangan air dan elektrolit.

2. Memenuhi kebutuhan tubuh

3. Mengatasi syok

4. Mengatasi kelainan yang ditimbulkan kerana terapi yang diberikan

5. Sebagai tambahan untuk memasukkan obat dan zat makanan secara rutin

6. Dapat juga untuk menjaga keseimbangan asam-basa

14

Pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga. Untuk menggantinya

sangat tergantung dengan besar-kecilnya prosedur pembedahan

Tabel Kebutuhan Cairan Tambahan Berdasarkan Derajat Trauma

Derajat Trauma Jaringan Kebutuhan Cairan Tambahan

Minimal (contoh: herniorrhaphy) 0–2 mL/kg

Moderate (contoh: cholecystectomy) 2–4 mL/kg

Severe (cotoh: bowel resection) 4–8 mL/kg

Idealnya, kehilangan darah harus digantikan dengan cairan kristaloid ataupun cairan

koloid untuk menjaga volume intravascular pada titik di mana bahaya yang ditimbulkan pada

keadaan anemia melebihi resiko dari prosedur transfusi. Pada titik tersebut, kehilangan darah

yang lebih lanjut digantikan dengan transfusi sel darah merah untuk menjaga konsentrasi

hemoglobin atau hematokrit. Pada kebanyakan pasien, titik tersebut terjadi pada saat

hemoglobin mencapai angka 7 dan 8 g/dL, atau hematocrit mencapai angka 21–24%. Pada

pasien lanjut usia dan pasien dengan kelainan kardio-pulmoner yang signifikan, angka

hemoglobin 10 g/dL umum digunakan. Batasan yang lebih tinggi dapat bermanfaat jika

diperkirakan kehilangan darah yang cepat terus berlangsung5.

1. Cairan Kristaloid

Cairan yang mengandung zat dengan BM rendah (< 8000 Dalton) dengan atau tanpa

glukosa. Tekanan onkotik rendah, sehingga cepat terdistribusi ke seluruh ruang

ekstraselular.

Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF).

Keuntungan dari cairan ini antara lain harga murah, tersedia dengan mudah di setiap

pusat kesehatan, tidak perlu dilakukan cross match, tidak menimbulkan alergi atau syok

anafilaktik, penyimpanan sederhana dan dapat disimpan lama.

Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid) ternyata

sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume

15

intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit.

Beberapa penelitian mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan

kristaloid akan masuk ruang interstitiel sehingga timbul edema perifer dan paru serta

berakibat terganggunya oksigenasi jaringan dan edema jaringan luka, apabila seseorang

mendapat infus 1 liter NaCl 0,9%. Penelitian lain menunjukkan pemberian sejumlah

cairan kristaloid dapat mengakibatkan timbulnya edema paru berat. Selain itu, pemberian

cairan kristaloid berlebihan juga dapat menyebabkan edema otak dan meningkatnya

tekanan intra kranial.

Karena perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana kristaloid akan lebih

banyak menyebar ke ruang interstitiel dibandingkan dengan koloid maka kristaloid

sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitiel. Larutan Ringer

Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan

walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler.

Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami metabolisme di hati

menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%,

tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik (delutional

hyperchloremic acidosis) dan menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan

klorida.

1. Ringer laktat

Cairan paling fisiologis jika sejumlah volume besar diperlukan. Banyak

digunakan sebagai replacement therapy, antara lain untuk syok hipovolemik, diare,

trauma, luka bakar. Laktat yang terdapat di dalam RL akan dimetabolisme oleh hati

menjadi bikarbonat untuk memperbaiki keadaan seperti metabolik asidosis.

Kalium yang terdapat di dalam RL pula tidak cukup untuk maintenance

sehari-hari, apalagi untuk kasus defisit kalium. RL juga tidak mengandung glukosa

sehingga bila akan dipakai sebagai cairan maintenance harus ditambah glukosa

untuk mencegah terjadinya ketosis.

2. Ringer

Komposisinya mendekati fisiologis tetapi bila dibandingkan dengan RL ada

beberapa kekurangan, seperti:

16

Kadar Cl- terlalu tinggi, sehingga bila dalam jumlh besar dapat menyebabkan

asidosis dilusional dan asidosis hiperkloremia.

Tidak mengandung laktat yang dapat dikonversi menjadi bikarbonat untuk

memperingan asidosis.

Dapat digunakan pada keadaan dehidrasi dengan hiperkloremia, muntah-

muntah dan lain-lain.

3. NaCl 0,9% (normal saline)

Dipakai sebagai cairan resusitasi (replacement therapy) terutama pada kasus:

Kadar Na+ yang rendah

Keadaan di mana RL tidak cocok untuk digunakan seperti pada alkalosis,

retensi kalium

Cairan pilihan untuk kasus trauma kepala

Dipakai untuk mengencerkan sel darah merah sebelum transfusi

Tetapi ia memiliki beberapa kekurangan iaitu:

Tidak mengandung HCO3-

Tidak mengandung K+

Kadar Na+ dan Cl- relatif lebih tinggi sehingga dapat terjadi asidosis

hiperkloremia, asidosis delusional dan hipernatremia.

4. Dextrose 5% dan 10%

Digunakan sebagai cairan maintenance pada pasien dengan pembatasan intake

natrium atau cairan pengganti pada pure water deficit. Penggunaan perioperatif

untuk:

Berlangsungnya metabolisme

Menyediakan kebutuhan air

Mencegah hipoglikemia

Mempertahankan protein yang ada, dibutuhkan minimal 100g karbohidrat

untuk mencegah dipecahnya kandungan protein tubuh

Menurunkan level asam lemak bebas dan keton

Mencegah ketosis, dibutuhkan minimal 200g karbohidrat

17

Cairan infus mengandung dextrose, khususnya dextrose 5% tidak boleh diberikan

pada pasien trauma kapitis (neuro trauma). Dextrose dan air dapat berpindah secara

bebas ke dalam sel otak. Sekali berada dalam sel otak, dextrose akan dimetabolisme

dengan sisa air yang menyebabkan edema otak.

Larutan Tonisitas

(mosml/L)

Na+

(mEq/L)

Cl-

(mEq/L)

K+

(mEq/L)

Ca2+

(mEq/L)

Glukosa

(mEq/L)

Laktat

(mEq/L)

D5 Hipotonis

(253)

- - - - 50 -

Normal

Saline

Isotonis

(308)

154 154 - - - -

D5

1/4NS

Isotonis

(330)

38,5 38,5 - - 50 -

D5

1/2NS

Hipertonis

(407)

77 77 - - 50 -

D5NS Hipertonis

(561)

154 154 - - 50 -

Ringer

Laktat

Isotonis

(273)

130 109 4 3 - 28

D5 RL Hipertonis

(525)

130 109 4 3 50 28

2. Cairan Koloid

Cairan yang mengandung zat dengan BM tinggi (> 8000 Dalton), misal: protein.

Tekanan onkotik tinggi, sehingga sebagian besar akan tetap tinggal di ruang

intravaskuler.

Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut plasma substitute´

atau plasma expander´. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat

molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung

18

bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu

koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok

hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan

kehilangan protein yang banyak (misal luka bakar). Kerugian dari plasma expander yaitu

mahal dan dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (walau jarang) dan dapat menyebabkan

gangguan pada cross match.

Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid:

1. Koloid Alami yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan 2,5%).

Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60°C selama 10 jam untuk

membunuh virus hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein plasma selain

mengandung albumin (83%) juga mengandung alfa globulin dan beta

globulin.Prekallikrein activators (Hageman’s factor fragments) seringkali terdapat

dalam fraksi protein plasma dibandingkan dalam albumin. Oleh sebab itu

pemberian infuse dengan fraksi protein plasma seringkali menimbulkan hipotensi

dan kolaps kardiovaskuler.

2. Koloid Sintesis yaitu:

a. Dextran. Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan

Dextran 70(Macrodex) dengan berat molekul 60.000-70.000 diproduksi oleh

bakteri Leuconostocmesenteroides B yang tumbuh dalam media sukrosa.

Walaupun Dextran 70 merupakan volume expander yang lebih baik

dibandingkan dengan Dextran 40, tetapi Dextran 40 mampu memperbaiki

aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat menurunkan kekentalan

(viskositas) darah. Selain itu Dextran mempunyai efek anti trombotik yang

dapat mengurangiplatelet adhesiveness, menekan aktivitas faktor VIII,

meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran darah. Pemberian Dextran

melebihi 20 ml/kgBB/hari dapat mengganggucro match, waktu perdarahan

memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Dextran dapat menimbulkan reaksi

anafilaktik yang dapat dicegah yaitu dengan memberikan Dextran 1 (Promit)

terlebih dahulu.

b. Hydroxylethyl Starch (Heta starch). Tersedia dalam larutan 6% dengan berat

molekul 10.000 ± 1.000.000, rata-rata 71.000, osmolaritas 310 mOsm/L dan

tekanan onkotik 30 30 mmHg. Pemberian 500 ml larutan ini pada orang

normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam waktu 2 hari dan sisanya 64%

19

dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat menimbulkan reaksi

anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar serum amilase ( walau jarang).Low

molecullar weight Hydroxylethyl starch (Penta-Starch) mirip Heta starch,

mampu mengembangkan volume plasma hingga 1,5 kali volume yang

diberikan dan berlangsung selama 12 jam. Karena potensinya sebagai plasma

volume expander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak

mengganggu koagulasi maka Penta starch dipilih sebagai koloid untuk

resusitasi cairan pada penderita gawat.

c. Gelatin Larutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat

molekul rata-rata 35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang. Ada 3 macam

gelatin, yaitu:

Modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell)

Urea linked gelatin

Oxypoly gelatin, merupakan plasma expanders dan banyak digunakan pada

penderita gawat. Walaupun dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (jarang)

terutama dari golonganurea linked gelatin.

II.8 Terapi Cairan Resusitasi

Terapi cairan resusitasi ditujukan untuk menggantikan kehilangan akut cairan tubuh

atau ekspansi cepat dari cairan intravaskuler untuk memperbaiki perfusi jaringan. Misalnya

pada keadaan syok dan luka bakar. Terapi cairan resusitasi dapat dilakukan dengan

pemberian infus Normal Saline (NS), Ringer Asetat (RA), atau Ringer laktat (RL) sebanyak

20 ml/kg selama 30-60 menit. Pada syok hemoragik bisa diberikan 2-3 l dalam 10 menit.

Larutan plasma ekspander dapat diberikan pada luka bakar, peningkatan sirkulasi kapiler

seperti MCI, syok kardiogenik, hemoragik atau syok septik. Koloid dapat berupa gelatin

(hemaksel, gelafunin, gelafusin), polimer dextrose (dextran 40, dextran 70), atau turunan

kanji (haes, ekspafusin)

Jika syok terjadi :

o Berikan segera oksigen

o Berikan cairan infus isotonic RA/RL atau NS

o Jika respon tidak membaik, dosis dapat diulangi

Pertimbangan dalam resusitasi cairan :

20

1. Medikasi harus diberikan secara iv selama resusitasi

2. Perubahan Na dapat menyebabkan hiponatremi yang serius. Na serum harus

dimonitor, terutama pada pemberian infus dalam volume besar.

3. Transfusi diberikan bila hematokrit < 30

4. Insulin infus diberikan bila kadar gula darah > 200 mg%

5. Histamin H2-blocker dan antacid sebaiknya diberikan untuk menjaga pH lambung 7,0

II.9 Terapi Cairan Rumatan

Terapi rumatan bertujuan memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi. Diberikan

dengan kecepatan 80 ml/jam. Untuk anak gunakan rumus 4:2:1, yaitu :

4 ml/kg/jam untuk 10 kg pertama

2 ml/kg/jam untuk 10 kg kedua

1 ml/kg/jam tambahan untuk sisa berat badan

Terapi rumatan dapat diberikan infus cairan elektrolit dengan kandungan karbohidrat

atau infus yang hanya mengandung karbohidrat saja. Larutan elektrolit yang juga

mengendung karbohidrat adalah larutan KA-EN, dextran + saline, DGAA, Ringer's dextrose,

dll. Sedangkan larutan rumatan yang mengandung hanya karbohidrat adalah dextrose 5%.

Tetapi cairan tanpa elektrolit cepat keluar dari sirkulasi dan mengisi ruang antar sel sehingga

dextrose tidak berperan dalam hipovolemik.Dalam terapi rumatan cairan keseimbangan

kalium perlu diperhatikan karena seperti sudah dijelaskan kadar berlebihan atau kekurangan

dapat menimbulkan efek samping yang berbahaya. Umumnya infus konvensional RL atau NS

tidak mampu mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian. Infus KA-EN dapat mensuplai

kalium sesuai kebutuhan harian.Pada pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang

ketiga, ke ruang peritoneum, ke luar tubuh. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya

pembedahan, yaitu :

6-8 ml/kg untuk bedah besar misalnya laparotomi

4-6 ml/kg untuk bedah sedang

2-4 ml/kg untuk bedah kecil misalnya debridement,FAM

21

2.10 Terapi Cairan Perioperatif

Ada beberapa faktor yang harus diperhatikan dan menjadi pegangan pemberian

cairan perioperatif, yaitu :

1. Kebutuhan Normal Cairan Dan Elektrolit Harian

Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan elektrolit utama

Na+=1-2 mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari. Kebutuhan tersebut merupakan

pengganti cairan yang hilang akibat pembentukan urine, sekresi gastrointestinal, keringat

(lewat kulit) dan pengeluaran lewat paru atau dikenal dengan insensible water losses.

Cairan yang hilang ini pada umumnya bersifat hipotonus (air lebih banyak dibandingkan

elektrolit).

2. Defisit Cairan Dan Elektrolit Pra Bedah

Hal ini dapat timbul akibat dipuasakannya penderita terutama pada penderita bedah

elektif (sektar 6-12 jam), kehilangan cairan abnormal yang seringkali menyertai penyakit

bedahnya (perdarahan, muntah, diare, diuresis berlebihan, translokasi cairan pada

penderita dengan trauma), kemungkinan meningkatnya insensible water loss akibat

hiperventilasi, demam dan berkeringat banyak. Sebaiknya kehilangan cairan pra bedah

ini harus segera diganti sebelum dilakukan pembedahan.

3. Kehilangan Cairan Saat Pembedahan

a. Perdarahan

Secara teoritis perdarahan dapat diukur dari :

Botol penampung darah yang disambung dengan pipa penghisap darah (suction

pump).

Dengan cara menimbang kasa yang digunakan sebelum dan setelah pembedahan.

Kasa yang penuh darah (ukuran 4x4 cm) mengandung 10 ml darah, sedangkan

tampon besar (laparatomy pads) dapat menyerap darah100-10 ml.

Dalam praktek jumlah perdarahan selama pembedahan hanya bisa ditentukan

berdasarkan kepada taksiran (perlu pengalaman banyak) dan keadaan klinis penderita

yang kadang-kadang dibantu dengan pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit

berulang- ulang (serial). Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit lebih

menunjukkan rasio plasma terhadap eritrosit daripada jumlah perdarahan. Kesulitan

penaksiran akan bertambah bila pada luka operasi digunakan cairan pembilas (irigasi)

dan banyaknya darah yang mengenai kain penutup, meja operasi dan lantai kamar bedah.

b. Kehilangan Cairan Lainnya

22

Pada setiap pembedahan selalu terjadi kehilangan cairan yang lebih menonjol

dibandingkan perdarahan sebagai akibat adanya evaporasi dan translokasi cairan internal.

Kehilangan cairan akibat penguapan (evaporasi) akan lebih banyak pada pembedahan

dengan luka pembedahan yang luas dan lama. Sedangkan perpindahan cairan atau lebih

dikenal istilah perpindahan ke ruang ketiga atau sequestrasi secara masif dapat berakibat

terjadi defisit cairan intravaskuler. Jaringan yang mengalami trauma, inflamasi atau

infeksi dapat mengakibatkan sequestrasi sejumlah cairan interstitial dan perpindahan

cairan ke ruangan serosa (ascites) atau ke lumen usus. Akibatnya jumlah cairan ion

fungsional dalam ruang ekstraseluler meningkat. Pergeseran cairan yang terjadi tidak

dapat dicegah dengan cara membatasi cairan dan dapat merugikan secara fungsional

cairan dalam kompartemen ekstraseluler dan juga dapat merugikan fungsional cairan

dalam ruang ekstraseluler.

2. Gangguan Fungsi Ginjal

Trauma, pembedahan dan anestesia dapat mengakibatkan:

Laju Filtrasi Glomerular (GFR = Glomerular Filtration Rate) menurun.

Reabsorbsi Na+ di tubulus meningkat yang sebagian disebabkan oleh meningkatnya

kadar aldosteron.

Meningkatnya kadar hormon anti diuretik (ADH) menyebabkan terjadinya retensi

air dan reabsorpsi Na+ di duktus kolektivus (collecting tubules) meningkat.

Ginjal tidak mampu mengekskresikan ‘free water´ atau untuk menghasilkan urin

Penatalaksanaan Terapi

1. Cairan Pra Bedah

Status cairan harus dinilai dan dikoreksi sebelum dilakukannya induksi anestesi

untuk mengurangi perubahan kardiovaskuler dekompensasi akut. Penilaian status cairan

ini didapat dari :

Anamnesa : Apakah ada perdarahan, muntah, diare, rasa haus. Kencing terakhir,

jumlah dan warnya.

Pemeriksaan fisik. Dari pemeriksaan fisik ini didapat tanda-tanda obyektif dari status

cairan, seperti tekanan darah, nadi, berat badan, kulit, abdomen, mata dan mukosa.

Laboratorium meliputi pemeriksaan elektrolit, BUN, hematokrit, hemoglobin dan

protein.

23

Defisit cairan dapat diperkirakan dari berat-ringannya dehidrasi yang terjadi.

Pada fase awal pasien yang sadar akan mengeluh haus, nadi biasanya meningkat

sedikit, belum ada gangguan cairan dan komposisinya secara serius. Dehidrasi pada

fase ini terjadi jika kehilangan kira-kira 2% BB (1500 ml air).

Fase moderat, ditandai rasa haus. Mukosa kering otot lemah, nadi cepat dan lemah.

Terjadi pada kehilangan cairan 6% BB.

Fase lanjut/dehidrasi berat, ditandai adanya tanda shock cardiosirkulasi, terjadi pada

kehilangan cairan 7-15 % BB. Kegagalan penggantian cairan dan elektrolit biasanya

menyebabkan kematian jika kehilangan cairan 15 % BB atau lebih.

Cairan preoperatif diberikan dalam bentuk cairan pemeliharaan, pada dewasa 2

ml/kgBB/jam. Atau 60 ml ditambah 1 ml/kgBB untuk berat badan lebih dari 20 kg. Pada

anak-anak 4 ml/kg pada 10 kg BB I, ditambah 2 ml/kg untuk 10 kgBB II, dan ditambah 1

ml/kg untuk berat badan sisanya. Kecuali penilaian terhadap keadaan umum dan

kardiovaskuler, tanda rehidrasi tercapai ialah dengan adanya produksi urine 0,5-1

ml/kgBB.

2. Cairan Selama Pembedahan

Terapi cairan selama operasi meliputi kebutuhan dasar cairan dan penggantian sisa

defisit pra operasi ditambah cairan yang hilang selama operasi. Berdasarkan beratnya

trauma pembedahan dikenal pemberian cairan pada trauma ringan, sedang dan berat. Pada

pembedahan dengan trauma ringan diberikan cairan 2 ml/kg BB/jam untuk kebutuhan

dasar ditambah 4 ml/kg BB/jam sebagai pengganti akibat trauma pembedahan. Cairan

pengganti akibat trauma pembedahan sedang 6 ml/kg BB/jam dan pada trauma

pembedahan berat 8 ml/kg BB/jam.

Cairan pengganti akibat trauma pembedahan pada anak, untuk trauma pembedahan

ringan 2 ml/kg BB/jam, sedang 4 ml/kgBB/jam dan berat 6 ml/kgBB/jam.

Pemilihan jenis cairan intravena tergantung pada prosedur pembedahan dan perkiraan

jumlah perdarahan. Perkiraan jumlah perdarahan yang terjadi selama pembedahan sering

mengalami kesulitan., dikarenakan adanya perdarahan yang sulit diukur/tersembunyi

yang terdapat di dalam luka operasi, kain kasa, kain operasi dan lain-lain. Dalam hal ini

cara yang biasa digunakan untuk memperkirakan jumlah perdarahan dengan mengukur

jumlah darah di dalam botol suction ditambah perkiraan jumlah darah di kain kasa dan

kain operasi. Satu lembar duk dapat menampung 100 – 150 ml darah, sedangkan untuk

kain kasa sebaiknya ditimbang sebelum dan setelah dipakai, dimana selisih 1 gram 24

dianggap sama dengan 1 ml darah. Perkiraan jumlah perdarahan dapat juga diukur dengan

pemeriksaan hematokrit dan hemoglobin secara serial.

Pada perdarahan untuk mempertahankan volume intravena dapat diberikan kristaloid

atau koloid sampai tahap timbulnya bahaya karena anemia. Pada keadaan ini perdarahan

selanjutnya diganti dengan transfusi sel darah merah untuk mempertahankan konsentrasi

hemoglobin ataupun hematokrit pada level aman, yaitu Hb 7 – 10 g/dl atau Hct 21 – 30%.

20 – 25% pada individu sehat atau anemia kronis.

Kebutuhan transfusi dapat ditetapkan pada saat prabedah berdasarkan nilai hematokrit

dan EBV. EBV pada neonatus prematur 95 ml/kgBB, fullterm 85 ml/kgBB, bayi 80

ml/kgBB dan pada dewasa laki-laki 75 ml/kgBB, perempuan 85 ml/kgBB.

Beberapa pendapat mengenai penggantian cairan akibat perdarahan adalah sebagai

berikut :

Berdasar berat-ringannya perdarahan :

Perdarahan ringan, perdarahan sampai 10% EBV, 10 – 15%, cukup diganti dengan

cairan elektrolit.

Perdarahan sedang, perdarahan 10 – 20% EBV, 15 – 30%, dapat diganti dengan

cairan kristaloid dan koloid.

Perdarahan berat, perdarahan 20 – 50% EBV, > 30%, harus diganti dengan transfusi

darah.

Klasifikasi Shok Akibat Perdarahan :

Intravenous fluid replacement in haemorrhagic shock

25

Class I (haemorrhage 750 ml (15%))  Class II (haemorrhage 800-1500 ml (15-30%))  Class III (haemorrhage 1500-2000 ml (30-40%))   Class IV (haemorrhage 2000 ml (48%))

2.5 l Ringer-lactate solution or 1.0 L polygelatin  1.0 l polygelatin plus 1.5 L Ringer-lactate solution  

1.0. l Ringer-lactate solution plus 0.5 l whole blood or 0.1-1.5 l equal volumes of concentrated red cells and polygelatin  1.0 l Ringer-lactate solution plus 1.0 l polygelatin plus 2.0 l whole  blood or 2.0 l equal volumes of concentrated red cells and polygelatin or hestastarch

Jumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung berdasarkan kebutuhan dasar

ditambah dengan kehilangan cairan akibat pembedahan. Untuk menggantinya tergantung

besar kecilnya pembedahan, yaitu:

- 6-8 ml/kg untuk bedah besar

- 4-6 ml/kg untuk bedah sedang

- 2-4 ml/kg untuk bedah kecil

Pada prinsipnya kecepatan pemberian cairan selama pembedahan adalah dapat menjamin

tekanan darah stabil tanpa menggunakan obat vasokonstriktor, dengan produksi urin

mencapai 0,5-1 ml/kgBB/jam.

Pemberian cairan saat operasi berlangsung:

a. pemberian cairan pada jam pertama operasi :

(kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 50% X kebutuhan cairan puasa)

b. pemberian cairan pada jam kedua operasi :

(kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 25% X kebutuhan cairan puasa)

c. pemberian cairan pada jam ketiga operasi :26

(kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 25% X kebutuhan cairan puasa)

d. Pemberian cairan pada jam keempat operasi :

(kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi

3. Cairan Paska Bedah

Terapi cairan paska bedah ditujukan untuk :

Memenuhi kebutuhan air, elektrolit dan nutrisi.

Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan lambung, febris).

Melanjutkan penggantian defisit prabedah dan selama pembedahan.

Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan.

Nutrisi parenteral bertujuan menyediakan nutrisi lengkap, yaitu kalori, protein dan

lemak termasuk unsur penunjang nutrisi elektrolit, vitamin dan trace element.

Pemberian kalori sampai 40 – 50 Kcal/kg dengan protein 0,2 – 0,24 N/kg. Nutrisi

parenteral ini penting, karena pada penderita paska bedah yang tidak mendapat nutrisi

sama sekali akan kehilangan protein 75 – 125 gr/hari. Hipoalbuminemia

menyebabkan edema jaringan, infeksi dan dehisensi luka operasi, terjadi penurunan

enzym pencernaan yang menyulitkan proses realimentasi.

2.11 Teknik Pemberian

Untuk pemberian terapi cairan dalam waktu yang singkat dapat digunakan vena-vena

di punggung tangan, sekitar pergelangan tangan, lengan bawah atau daerah kubiti. Pada

pasien anak dan bayi sering digunakan daerah punggung kaki, depan mata kaki dalam,

atau pada daerah kepala. Pada pasien neonatus, dapat juga digunakan akses vena

umbilikalis.

Penggunaan jarum anti karat atau kateter vena berbahan plastic anti trombogenik pada

vena perifer biasanya perlu diganti setiap 1 sampai 3 hari untuk menghindari infeksi dan

macetnya tetesan. Pemberian cairan infus lebih lama dari 3 hari, sebaiknya menggunakan

kateter berukuran besar dan panjang yang ditusukan pada vena femoralis, vena kubiti,

vena subklavia, vena jugularis eksterna atau interna yang ujungnya sedekat mungkin

dengan atrium kanan atau di vena cava inferior atau superior.

27

2.12 Transfusi

Respon tubuh terhadap perdarahan tergantung pada volume, kecepatan, dan lama

perdarahan. Keadaan pasien sebelum perdarahan akan berpengaruh pada respon yang

diberikan. Pada orang dewasa sehat, perdarahan 10% jumlah volume darah tidak

menyebabkan perubahan tanda-tanda fisiknya. Frekuensi nadi, tekanan darah, sirkulasi

perifer dan tekanan vena sentral tidak berubah. Reseptor dalam jantung akan mendeteksi

penurunan volume ini dan menyebabkan pusat vasomotor menstimulasi sistem saraf simpatik

yang selanjutnya menyebabkan vasokonstriksi.

Penurunan tekanan darah pada ujung arteri kapiler menyebabkan perpindahan cairan ke

dalam ruang interstitial berkurang. Penurunan perfusi ginjal menyebabkan retensi air dan ion

Na+. Hal ini menyebabkan volume darah kembali normal dalam 12 jam. Kadar protein

plasma cepat menjadi normal dalam waktu 2 minggu, kemudan akan terjadi hemopoesis

ekstra yang menghasilkan eritrosit. Proses kompensasi ini sangat efektif sampai perdarahan

sebanyak 30%.

Pada perdarahan yang terjadi di bawah 50% atau hematokrit masih di atas 20%, darah

yang hilang masih dapat diganti dengan cairan koloid atau kombinasi koloid dengan

kristaloid yang komposisinya sama dengan darah yaitu Ringer Laktat. Namun bila kehilangan

darah > 50%, biasanya diperlukan transfusi. Untuk mengganti darah yang hilang dapat

digunakan rumus dasar transfusi darah, yaitu:

V = (Hb target – Hb inisial) x 80% x BB

Macam-macam transfusi darah: (8)

1. Darah Lengkap/ Whole Blood (WB)

Diberikan pada penderita yang mengalami perdarahan akut, syok hipovolemik, bedah

mayor dengan perdarahan >1500 ml. Darah lengkap ada 3 macam, yaitu:

a) Darah segar

Yaitu darah yang baru diambil dari donor sampai <48 jam sesudah pengambilan (2).

Keuntungan pemakaian darah segar ialah faktor pembekuannya masih lengkap

termasuk faktor labil (V dan VIII) dan fungsi eritrosit masih relatif baik. Kerugiannya

sulit diperoleh dalam waktu yang tepat karena untuk pemeriksaan golongan, reaksi

silang dan transportasi diperlukan waktu lebih dari 4 jam dan resiko penularan

penyakit relatif banyak.

28

b) Darah Baru

Yaitu darah yang disimpan < 6 hari sesudah diambil dari donor. Faktor pembekuan

disini sudah hampir habis, dan juga dapat terjadi peningkatan kadar kalium, amonia,

dan asam laktat.

c) Darah Simpan

Darah yang disimpan antara 6-35 hari. Keuntungannya mudah tersedia setiap saat,

bahaya penularan lues dan sitomegalovirus hilang. Sedang kerugiaannya ialah faktor

pembekuan terutama faktor V dan VIII sudah habis. Kemampuan transportasi oksigen

oleh eritrosit menurun yang disebabkan karena afinitas Hb terhadap oksigen yang

tinggi, sehingga oksigen sukar dilepas ke jaringan. Hal ini disebabkan oleh penurunan

kadar 2,3 DPG. Kadar kalium, amonia, dan asam laktat tinggi.

2. Packed Red Cell

PRC berasal dari darah lengkap yang disedimentasikan selama penyimpanan, atau

dengan sentrifugasi putaran tinggi. Sebagian besar (2/3) dari plasma dibuang.(1) Satu

unit PRC dari 500 ml darah lengkap volumenya 200-250 ml dengan kadar hematokrit 70-

80%, volume plasma 15-25 ml, dan volume antikoagulan 10-15 ml. Mempunyai daya

pembawa oksigen dua kali lebih besar dari satu unit darah lengkap. Waktu penyimpanan

sama dengan darah lengkap.

Secara umum pemakaian PRC ini dipakai pada pasien anemia yang tidak disertai

penurunan volume darah, misalnya pasien dengan anemia hemolitik, anemia hipoplastik

kronik, leukemia akut, leukemia kronik, penyakit keganasan, talasemia, gagal ginjal

kronis, dan perdarahan-perdarahan kronis yang ada tanda “oksigen need” (rasa sesak,

mata berkunang, palpitasi, pusing, dan gelisah). PRC diberikan sampai tanda oksigen

need hilang. Biasanya pada Hb 8-10 gr/dl.

Untuk menaikkan kadar Hb sebanyak 1 gr/dl diperlukan PRC 4 ml/kgBB atau 1 unit

dapat menaikkan kadar hematokrit 3-5 %.

Keuntungan transfusi PRC dibanding darah lengkap :

29

1. Kemungkinan overload sirkulasi menjadi minimal

2. Reaksi transfusi akibat komponen plasma menjadi minimal.

3. Reaksi transfusi akibat antibodi donor menjadi minimal.

4. Akibat samping akibat volume antikoagulan yang berlebihan menjadi minimal.

5. Meningkatnya daya guna pemakaian darah karena sisa plasma dapat dibuat

menjadi komponen-komponen yang lain.

Kerugian PRC adalah masih cukup banyak plasma, lekosit, dan trombosit yang

tertinggal sehingga masih bisa terjadi sensitisasi yang dapat memicu timbulnya

pembentukan antibodi terhadap darah donor. Untuk mengurangi efek samping komponen

non eritrosit maka dibuat PRC yang dicuci (washed PRC). Dibuat dari darah utuh yang

dicuci dengan normal saline sebanyak tiga kali untuk menghilangkan antibodi. Washed

PRC hanya dapat disimpan selama 4 jam pada suhu 4oC, karena itu harus segera

diberikan.

3. Leukosit/Granulosit konsentrat

Diberikan pada penderita yang jumlah leukositnya turun berat, infeksi yang tidak

membaik/ berat yang tidak sembuh dengan pemberian antibiotik, kualitas Leukosit

menurun. Komponen ini dibuat dari seorang donor dengan metode pemutaran melalui

hemonetic –30. Dengan alat ini darah dari donor dilakukan pemutaran terus-menerus,

memisahkan dan mengumpulkan buffy coat yang banyak mengandung granulosit

limfosit dan platelet kemudian dicampur dengan larutan sitrat sebagai antikoagulan yang

akhirnya dilarutkan dalam plasma.

Indikasi :

1. Penderita neutropenia dengan febris yang tinggi yang gagal dengan antibiotik

2. Anemia aplastik dengan lekosit kurang dari 2000/ml

3. Penyakit-penyakit keganasan lainnya.

Kapan saat yang tepat untuk pemberian transfusi granulosit, masih belum pasti.

Umumnya para klinisi menganjurkan pemberian transfusi granulosit pada penderita

30

neutropenia dengan panas yang tinggi dan gagal diobati dengan antibiotik yang adekuat

lebih dari 48 jam. Efek pemberian transfusi granulosit tampak dari penurunan suhu

badan penderita terjadi pada 1-2 jam setelah transfusi.

4. Trombosit

Diberikan pada penderita yang mengalami gangguan jumlah atau fungsi trombosit.

Komponen ini didapat dari darah segar dengan metode pemutaran dengan waktu tertentu,

sehingga akhirnya didapat konsentrat platelet yang volumenya 25-40 ml/unit yang berisi

minimal 5,5×1010 platelet dan beberapa sel darah merah yang tercampur di dalamnya

bersama plasma untuk mempertahankan pH di atas 6 selama waktu penyimpanan.

Dengan satu unit konsentrat platelet biasanya akan menaikkan jumlah platelet sebesar

9.000-11.000 /m3 luas badan. Sehingga untuk keadaan trombositopenia yang berat

dibutuhkan sampai 8-10 unit.

5. Plasma biasa dan Plasma Segar Beku

Dari 250 ml darah utuh diperoleh 125 ml plasma. Plasma banyak digunakan untuk

mengatasi gangguan koagulasi yang tidak disebabkan oleh trombositopenia, mengganti

plasma yang hilang, defisiensi imunoglobulin dan overdosis obat antikoagulans

(warfarin,dsb).(12) Plasma tersedia dalam berbagai bentuk sediaan sebagai berikut :

Plasma segar (Fresh Plasma)

Dari darah utuh segar (<6 jam). Berisi semua faktor pembekuan (juga faktor labil) dan

trombosit. Harus diberikan dalam 6 jam.

Plasma Segar Beku (Fresh Frozen Plasma)

Didapat dari pemisahan darah segar (darah donor kurang dari 6 jam) dengan metode

pemutaran, kemudian dibekukan dan disimpan pada temperatur –30oC. Karena dibuat

dari darah segar, maka hampir semua faktor-faktor pembekuan masih utuh selama

penyimpanan –30oC kecuali trombosit. Tapi bila disimpan pada temperatur 4oC, maka

31

semua faktor pembekuan yang labil itu akan rusak menjadi plasma biasa. Kriteria

pemberian Fresh Frozen Plasma :

a. Perdarahan menyeluruh yang tidak dapat dikendalikan dengan jahitan bedah

atau kauter.

b. Peningkatan PT atau PTT minimal 1,5 kali dari normal.

c. Hitung trombosit lebih besar dari 70.000/mm3 (untuk menjamin bahwa

trombositopenia bukan merupakan penyebab perdarahan).

ASA merekomendasikan pemberian FFP dengan mengikuti petunjuk berikut :

a. Segera setelah terapi warfarin

b. Untuk koreksi defisiensi faktor koagulasi yang mana untuk faktor yang spesifik

tidak tersedia.

b. Untuk koreksi perdarahan mikrovaskuler sewaktu terjadi peningkatan >1,5

kali nilai normal PT atau PTT

d. Untuk koreksi perdarahan sekunder mikrovaskuler yang meningkat akibat

defisiensi faktor koagulasi pada pasien yang ditransfusi lebih dari satu unit

volume darah dan jika PT dan PTT tidak dapat diperoleh saat dibutuhkan.

e. FFP sebaiknya diberikan dalam dosis yang diperhitungkan mencapai suatu

konsentrasi plasma minimum 30% (biasanya tercapai dengan pemberian 10-15

ml/kg), kecuali setelah pemberian warfarin yang mana biasanya cukup antara

5-8 ml/kg.

f. FFP dikontraindikasikan untuk peningkatan volume plasma atau konsentrasi

albumin.

2. Plasma biasa (Plasma Simpan)

Mengandung faktor stabil fibrinogen, albumin, dan globulin. Didapat dari dari darah

lengkap yang telah mengalami penyimpanan. Dari 250 cc darah lengkap diperoleh 125

cc plasma. Dapat bertahan selama 2 bulan pada suhu 4oC. Indikasi :

a. Untuk mengatasi keadaan shok (sebelum darah datang).

32

b. Memperbaiki volume sirkulasi darah.

c. Mengganti protein plasma yang hilang pada luka bakar yang luas.

d. Mengganti dan menambah jumlah faktor-faktor tertentu yang hilang misalnya

fibrinogen, albumin, dan globulin.

Plasma diberikan pada kehilangan plasma misalnya dengue hemoragik fever, atau

luka bakar yang luas. Dosis pemberian tergantung keadaan klinis. Umumnya diberikan

10-15 ml/kgBB/hari. Hati-hati pada orang tua, karena kemungkinan terjadinya payah

jantung atau overload sirkulasi. Indikasi ini sekarang tidak dianjurkan lagi karena lebih

aman menggunakan terapi larutan koloid atau albumin yang bebas resiko transmisi

penyakit.

II.12.1. Komplikasi Transfusi

1) Reaksi Hemolitik(2)

Kekerapan 1:6000 akibat destruksi eritrosit donor oleh antibodi resipien dan

sebaliknya.Jika jumlah transfusi <5% volum darah, reaksi tak begitu gawat. Pada pasien

sadar ditandai oleh demam, menggigil, nyeri dada,panggul dan mual. Pada pasien dalam

anestesi ditandai oleh demam, takikardi tak jelas asalnya, hipotensu, perdarahan

merembes di daerah operasi, syok, spasme bronkus dan selanjutnya Hb-uria, ikterus, dan

“renal shut down”.

2) Infeksi(2)

- Virus : hepatitis, HIV-AIDS, CMV

- Bakteri : stafilokok, yesteria, citrobakter

- Parasit : malaria

3) Lain-lain(2)

Demam, urtikaria, anafilaksis, edema paru non kardial, purpura, intoksikasi sitrat,

hiperkalemia, asidosis.

II.12.2. Penanggulangan Reaksi Transfusi(2)

a. Hentikan transfusi

33

b. Naikkan tekanan darah dengan koloid, kristaloid, jika perlu tambah vasokonstriktor,

inotropik.

c. Berikan oksigen 100%

d. Diuretika manitol 50 mg atau furosemid (lasix) 10-20 mg

e. Antihistamin

f. Steroid dosis tinggi

g. Jika perlu ‘exchange transfusion’

h. Periksa analisa gas dan pH darah

BAB III

KESIMPULAN

Air merupakan komponen utama dari seluruh cairan yang berada dalam tubuh. Air

dalam tubuh terbagi kedalam dua kelompok besar, yaitu yang berada pada ruang intraselular,

serta yang berada pada ruang ektraselular. Tujuan utama terapi cairan perioperatif adalah

untuk mengganti defisit pra bedah, selama pembedahan dan pasca bedah diamana saluran

pencernaan belum berfungsi secara optimal disamping untuk pemenuhan kebutuhan normal

harian.

Terapi cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti milieu interiur dalam

batas-batas fisiologis. Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal

yang umum terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-faktor preoperatif,

perioperatif dan postoperatif. Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35

ml/kgBB/hari dan elektrolit utama Na+=1-2 mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari.

Selama pembedahan dapat terjadi kehilangan cairan melalui perdarahan dan kehilangan

cairan lainnya, seperti translokasi internal dan evaporasi. Terapi cairan perioperatif meliputi

pemberian cairan prabedah, selama bedah dan pasca bedah. Cairan yang dapat digunakan

yaitu kristaloid (tanpa tekanan onkotik), koloid (memiliki tekanan onkotik) dan darah.

Transfusi Darah adalah proses pemindahan darah dari seseorang yang sehat (donor) ke

orang sakit (resipien) yang diberikan secara intravena melalui pembuluh darah. Darah yang

dipindahkan dapat berupa darah lengkap dan komponen darah.

34

Tujuan transfusi darah adalah meningkatkan kemampuan darah dalam mengangkut

oksigen,memperbaiki volume darah tubuh,memperbaiki kekebalan,memperbaiki masalah

pembekuan.

Transfusi darah diperlukan saat tubuh kehilangan banyak darah, misalnya pada

kecelakaan, trauma atau operasi pembedahan yang besar, penyakit yang menyebabkan

terjadinya perdarahan, juga penyakit yang menyebabkan kerusakan sel darah dalam jumlah

besar, misal anemia hemolitik atau trombositopenia.

DAFTAR PUSTAKA

1. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Edisi kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi

Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta. 2009.

2. Guyton AC, Hall JE.Textbook of medical physiology. 9th ed. Pennsylvania:

W.B.saunders company; 1997.

3. Sherwood Lauralee. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi 2. Jakarta. EGC .2001

4. Sekarsari, R, Preventing a Peripheral IV Infection, RS Jantung Harapan Kita Jakarta, Presentasi,11 Mei 2002

5. Heitz U, Horne MM. Fluid, electrolyte and acid base balance. 5th ed. Missouri:Elsevier-

mosby; 2005.

6. Mulyono, I., Jenis-jenis Cairan, dalam Symposium of Fluid and Nutrition Therapy in

Traumatic Patients, Bagian Anestesiologi FK UI/RSCM, Jakarta.

7. Tuck JP, Gosling P, Lobo DN, et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid

Therapy for Adult Surgical Patients. GIFTASUP. 7 March 2011. Available at :

http://www.bapen.org.uk/pdfs/bapen_pubs/giftasup.pdf. Accessed on october 19th, 2012.

8. Kaswiyan U. Terapi cairan perioperatif. Bagian Anestesiologi dan Reanimasi. Fakultas

Kedokteran Unpad/ RS. Hasan Sadikin. 2000

9. Sunatrio S. Resusitasi cairan. Jakarta: Media aesculapius;2000:1-58.

35

10. Davies SC, brozovic M. Transfusi Sel darah Merah. Dalam Contreras M, Ed. Petunjuk

Penting transfusi (ABS of Transfusion) Edisi ke-2. Alih Bahasa Oswari. Jakarta: EGC, 9-

14

36